Прогностическое мышление: что после диагноза

Ординатор ставит диагноз, записывает код, и дочь пациента спрашивает в коридоре: "А теперь, доктор, сколько ему осталось?". Диагноз ответил на вопрос, что у пациента есть. Вопрос дочери — о другом: что будет дальше. Этот второй вопрос требует собственного рассуждения, которое в вузе обычно проходят вскользь: прогностического рассуждения.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Это руководство показывает, что такое прогностическое рассуждение, почему оно осталось в тени диагноза, что говорят исследования о точности медицинских прогнозов и как тренировать этот шаг со студенческой скамьи.

Главное

• Прогностическое рассуждение — это оценка вероятного течения состояния после диагноза и изложение этой оценки с присущей ей неопределённостью.
• Анализ изданий классического учебника показывает, что прогноз утратил место, когда диагноз и лечение набрали вес.
• В исследовании с врачами, направлявшими пациентов на паллиативную помощь, большинство прогнозов выживаемости оказались слишком оптимистичными.
• Прогнозы ошибаются в величине, но соблюдают порядок: тот, кто, по мнению врача, проживёт меньше, действительно склонен прожить меньше.
• Изложение оценки в вероятностях и сценариях помогает сообщить, что известно и что неизвестно.

Что такое прогностическое рассуждение

Три вопроса, три рассуждения

Перед пациентом врач отвечает на три вопроса, идущих один за другим. Первый — диагностический: что у него? Второй — терапевтический: что делать? Третий — прогностический: что будет дальше, с тем, что будет сделано, и без него? Все три опираются друг на друга, но у каждого своя логика.

Диагностическое рассуждение работает с гипотезами и с тем, как каждый данный меняет список. Руководство по клиническому рассуждению на клиническом цикле показывает этот путь. Терапевтическое рассуждение взвешивает пользу и вред — тема руководства по принятию клинических решений. Прогностическое рассуждение смотрит вперёд: при данном диагнозе, у данного человека, в данном контексте каково наиболее вероятное течение и насколько широк диапазон возможностей.

Что входит в оценку прогноза

Прогностическая оценка соединяет три слоя. Первый — естественная история состояния, то, что обычно происходит с теми, у кого такой диагноз. Второй — человек: возраст, функциональность, другие состояния, поддержка дома. Третий — время: прогноз меняется по мере развития состояния и требует пересмотра.

У прогностического рассуждения есть и результат, которого нет у диагноза: интервал. Сказать "шесть месяцев" менее честно, чем сказать "вероятно, от нескольких месяцев до года, с наибольшей вероятностью около шести". Интервал — часть ответа.

Прогноз — не только выживаемость

Вопрос дочери в коридоре — о времени жизни, но прогноз охватывает гораздо больше: шанс восстановить ходьбу после перелома, время до возвращения к работе, риск повторной госпитализации, вероятность нежелательного эффекта. Однако большая часть исследований точности прогнозов проведена по выживаемости в паллиативной помощи, поэтому цифры в этом руководстве взяты из этого контекста.

Почему прогноз исчез из учебников

Эллипсис прогноза

Николас Кристакис проанализировал, как одно и то же заболевание, крупозная пневмония, описывалось в изданиях классического учебника внутренних болезней, выходивших между 1892 и 1988 годами (Christakis, 1997). Автор назвал "эллипсисом прогноза" процесс, в котором тема теряла явное место в этих текстах (Christakis, 1997).

Он указывает на две силы. Первая — появление эффективного лечения: чем больше терапия набирает вес в ведении болезни, тем меньше присутствует прогноз, в обратном соотношении между двумя клиническими действиями (Christakis, 1997). Вторая — изменение самого медицинского мышления, которое перешло от взгляда, сосредоточенного на человеке, к взгляду, сосредоточенному на диагнозе, где прогноз казался встроенным в название болезни (Christakis, 1997).

Что это оставляет студенту

Если прогноз, кажется, идёт вместе с диагнозом, то никто не учит ему как отдельному рассуждению. Студент учится доходить до названия болезни и находит прогноз в строке резюме, как данные для заучивания. На практике пациент хочет знать, что произойдёт с ним, а не со средним человеком с той же болезнью.

Насколько точно врачи предсказывают

Слишком оптимистичные прогнозы

В проспективном исследовании в пяти амбулаторных службах паллиативной помощи Чикаго 343 врача оценили выживаемость 468 пациентов на момент направления (Christakis и Lamont, 2000). Только 20% прогнозов уложились в пределы 33% от реальной выживаемости, 63% были слишком оптимистичными и 17% слишком пессимистичными (Christakis и Lamont, 2000). В среднем врачи завышали выживаемость в 5,3 раза (Christakis и Lamont, 2000).

Два результата того же исследования важны для тех, кто учится. Врачи из верхнего квартиля по опыту были наиболее точными (Christakis и Lamont, 2000). И точность падала по мере того, как отношения с пациентом становились длительнее, а последний контакт — недавнее, что говорит о том, что эмоциональная близость смещает оценку в оптимистичную сторону (Christakis и Lamont, 2000).

Ошибаются в величине, верно улавливают порядок

Систематический обзор объединил 1 563 пары прогноза и реальной выживаемости у пациентов с терминальной стадией рака (Glare et al., 2003). Медиана прогноза составила 42 дня, а реальная: 29 дней; прогноз оказался точным в пределах недели в 25% пар и завышенным как минимум на четыре недели в 27% (Glare et al., 2003).

Тем не менее прогноз и реальная выживаемость шли вместе: после преобразования у них была корреляция 0,60 (Glare et al., 2003). Авторы резюмируют так: прогнозы различают, но не откалиброваны (Glare et al., 2003). Иными словами, врач обычно знает, кто в худшем состоянии, но ошибается в том, сколько времени у каждого осталось.

Это различие между различением и калибровкой проявляется и в диагностике. Руководство по калибровке уверенности показывает, как оно применяется к правильности собственной гипотезы.

Ни одна группа специалистов не выделилась

Более поздний обзор включил 42 исследования прогнозирования выживаемости в паллиативной помощи, с пациентами с раком и без него (White et al., 2016). Точность оценок по категориям варьировала от 23% до 78% между исследованиями (White et al., 2016). Четыре исследования, в которых просили давать оценки в форме вероятности, например «шанс быть живым через месяц», показали лучшие результаты, со статистикой C от 0,74 до 0,78 (White et al., 2016). И ни одна профессиональная группа не была последовательно точнее других (White et al., 2016).

Практический вывод касается формата: думать о вероятности исхода в определённый срок, как правило, работает лучше, чем пытаться угадать точное число дней.

Простые инструменты прогнозирования

Вопрос-сюрприз

Вопрос-сюрприз — один из самых простых инструментов: «Я бы удивился, если бы этот пациент умер в ближайшие двенадцать месяцев?». Он был придуман, чтобы указать, кому может понадобиться паллиативная помощь. Систематический обзор с метаанализом объединил 16 исследований и 11 621 пациента, ответивших на этот вопрос (Downar et al., 2017).

Для смерти в период от шести до восемнадцати месяцев чувствительность составила 67,0%, а специфичность: 80,2% (Downar et al., 2017). Положительная прогностическая ценность составила 37,1%, а отрицательная: 93,1% (Downar et al., 2017). Результаты были хуже при заболеваниях, не связанных с раком, и авторы отнесли вопрос к слабым или умеренным предикторам (Downar et al., 2017).

Чему учат эти числа

Вопрос-сюрприз лучше подходит для исключения, чем для подтверждения: когда врач отвечает «удивился бы», пациент почти всегда остаётся жив в указанный срок. Когда он отвечает «не удивился бы», вероятность смерти возрастает, но большинство пациентов всё ещё живы к концу периода. Читать чувствительность, специфичность и прогностические ценности — та же работа, что и в диагностике, только применённая к будущему исходу. Руководство по предтестовой вероятности объясняет эти показатели.

Шкалы и модели

Существуют прогностические шкалы для многих ситуаций: от интенсивной терапии до онкологии. Они помогают, потому что дают опору на популяцию, похожую на базовую частоту в диагностике. Но обзор Глэйра и коллег показал, что добавление к клиническому впечатлению таких данных, как функциональный статус и симптомы, повысило точность лишь немного (Glare et al., 2003). Шкала — это отправная точка, а размышление о человеке по-прежнему необходимо.

Как сообщить о неопределённом прогнозе

Сделать неопределённость явной

В статье об обучении неопределённости отмечается, что она обычно присутствует неявно, скорее подразумевается, чем проговаривается, и авторы выступают за открытое обсуждение её на всех уровнях обучения (Moulder et al., 2023). Авторы напоминают, что разговор с пациентом о диагностической и прогностической неопределённости — центральная часть совместного решения (Moulder et al., 2023).

У неопределённости до диагноза есть собственное руководство: диагностическая неопределённость. В прогнозе к ней добавляется другая: даже при верном диагнозе будущее каждого человека различается.

Лучший случай, худший случай, наиболее вероятный случай

Обзор прогноза в хирургической онкологии описывает два приёма для ситуаций неопределённости: представить лучший случай, худший случай и наиболее вероятный случай, а также предложить период лечения с определённым сроком для повторной оценки (Fahy, 2019). Оба заменяют единственное число картой возможностей, что согласуется с тем, что исследования показывают о точности предсказаний.

Пример фразы

Сравните два ответа на вопрос дочери. Первый: «У него около шести месяцев». Второй: «Судя по тому, что я вижу сегодня, скорее всего, у него несколько месяцев. Может быть меньше, если ближайшие недели окажутся тяжёлыми, или больше, если он хорошо ответит на лечение. Будем пересматривать это вместе на каждом приёме». Второй длиннее, но он точнее отражает то, что знает врач.

Как тренировать прогностическое мышление

Закройте диагноз и задайте третий вопрос

В каждом случае, который вы изучаете, после постановки диагноза напишите одну строку: «что я ожидаю, что произойдёт с этим человеком через месяц и через год?». Привычка простая и возвращает прогноз в рассуждение.

Записывайте предсказание в вероятностях

Предпочитайте «высокая вероятность быть дома через две недели» вместо «скоро выпишут». Исследования с оценками в вероятностях показали лучшие результаты (White et al., 2016), а такой формат заставляет вас думать о сроке.

Проверяйте предсказание позже

На стажировке записывайте предсказания о пациентах, которых ведёте: длительность госпитализации, ответ на лечение, необходимость повторной госпитализации. Возвращайтесь к ним позже. Это тот же принцип, что и тетрадь ошибок: без сравнения предсказания с тем, что произошло, никто не узнает, в какую сторону ошибается.

Не доверяйте оптимизму того, кто знает пациента

Точность падала тем сильнее, чем дольше были отношения между врачом и пациентом (Christakis и Lamont, 2000). Когда вы привязываетесь к пациенту, попросите оценку у коллеги, который знает его меньше. Руководство по метапознанию предлагает другие способы следить за собственным суждением.

Обсудите прогноз с преподавателем

Представляя случай, включите фразу о прогнозе и спросите мнение преподавателя. Разговор показывает, что добавляет опыт, поскольку в исследовании Christakis и Lamont более опытные врачи были точнее (Christakis и Lamont, 2000).

Прогноз и случай дня в NEXO

В NEXO каждый случай ведёт к диагнозу за не более чем шесть подсказок, а близость по МКБ-10 в пяти уровнях показывает, насколько каждая гипотеза оказалась далека от ответа. Это хорошая отправная точка для третьего вопроса: решив случай дня, напишите одной строкой течение, которое вы ожидаете для этого человека, и обсудите с группой.

Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной, а Архив на экране Режимов собирает предыдущие случаи для тех, кто хочет повторить упражнение. Как открываются режимы, описано на странице экономики NEXO, а руководство что такое NEXO объясняет всю игру.

Если вы координируете факультет, лигу или ординатуру и хотите использовать один и тот же случай, чтобы обсудить с группой диагностику и прогноз, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи, интересующиеся клиническим мышлением, могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, которые рецензируют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое прогностическое мышление?

Это оценка вероятного течения состояния после диагноза, с лечением и без него, и выражение этой оценки с присущей ей неопределённостью.

Часто ли врачи правильно предсказывают прогноз?

В паллиативной помощи большинство прогнозов выживаемости было слишком оптимистичным, и лишь один из пяти оказался близок к реальной выживаемости (Christakis и Lamont, 2000).

Если прогнозы ошибаются, зачем они нужны?

Они передают порядок: тот, кто, по мнению врача, проживёт меньше, как правило, и живёт меньше, даже если число дней указано неверно (Glare et al., 2003).

Что такое вопрос-сюрприз?

Это вопрос себе: удивился бы я, если бы пациент умер в ближайшие двенадцать месяцев. Мета-анализ отнёс его к слабым или умеренным предикторам (Downar et al., 2017).

Как сообщить прогноз, не обещая слишком многого?

Используйте сценарии: лучший случай, худший случай и наиболее вероятный случай, с датой переоценки (Fahy, 2019).

Как NEXO может войти в тренировку прогноза?

Кейс дня заканчивается на диагнозе, с максимум шестью подсказками и близостью по МКБ-10. Используйте этот финал как отправную точку и напишите свой прогноз течения кейса.

Чек-лист прогностического рассуждения

1. Закройте диагноз и задайте третий вопрос: что произойдёт?
2. Разделите слои: естественное течение, человек и время.
3. Пишите в вероятностях и с определённым сроком.
4. Дайте интервал, а не единственное число.
5. Опирайтесь на популяцию и корректируйте под человека.
6. Не доверяйте оптимизму, когда хорошо знаете пациента.
7. Сообщайте в сценариях и отмечайте, когда переоценивать.
8. Проверьте потом, что произошло, и запишите, в какую сторону ошиблись.

Хотите начать с первого вопроса? Сыграйте кейс дня в NEXO.

Источники

1. Christakis NA. The ellipsis of prognosis in modern medical thought. Soc Sci Med. 1997. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9004366/
2. Christakis NA, Lamont EB. Extent and determinants of error in doctors' prognoses in terminally ill patients: prospective cohort study. BMJ. 2000. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10678857/
3. Glare P, Virik K, Jones M, Hudson M, Eychmuller S, Simes J, Christakis N. A systematic review of physicians' survival predictions in terminally ill cancer patients. BMJ. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12881260/
4. White N, Reid F, Harris A, Harries P, Stone P. A Systematic Review of Predictions of Survival in Palliative Care: How Accurate Are Clinicians and Who Are the Experts? PLoS One. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27560380/
5. Downar J, Goldman R, Pinto R, Englesakis M, Adhikari NK. The "surprise question" for predicting death in seriously ill patients: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28385893/
6. Moulder G, Harris E, Santhosh L. Teaching the science of uncertainty. Diagnosis (Berl). 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36087299/
7. Fahy BN. Prognostication in oncology. J Surg Oncol. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30883779/