Острый радиационный синдром: триаж по лимфоцитам

Мужчина 41 года работает оператором промышленного облучателя на кобальте-60, который стерилизует медицинские материалы. В одно утро во время техобслуживания система, убирающая источник в защитный бассейн, отказывает, и он заходит в зал облучения примерно на две минуты, прежде чем замечают сигнал тревоги. Через час у него начинается рвота. Он приезжает в приёмное отделение через три часа после облучения с тошнотой, усталостью, слегка покрасневшей кожей лица и кистей и температурой 37,8 °C. Давление 128/78 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 104 в минуту. Первый анализ крови показывает лейкоциты 13,1 × 10⁹/л, нейтрофилы 11,2 × 10⁹/л и лимфоциты 1,4 × 10⁹/л. Его личный дозиметр остался в шкафчике раздевалки. Сцена вымышленная и написана для обучения.

В этом тексте клиническая картина служит сценарием для отработки клинического мышления у студентов и медицинских работников. Тема — сортировка острого радиационного синдрома в первые часы и дни, когда доза ещё неизвестна. Подсказок три: время до рвоты, падение лимфоцитов в серийных анализах крови и исследования биодозиметрии. Текст также показывает начальную тактику и регуляторный статус цитокинов, одобренных для гематопоэтического субсиндрома. Он не заменяет протокол вашего учреждения и связь с референсным центром по радиационным авариям вашей страны. Если вы играете случай дня в NEXO, вы узнаете эту задачу: решать по подсказкам, которые поступают поочерёдно.

Главное

• Ранняя рвота говорит о высокой дозе, но она неспецифична и её нужно читать вместе с другими данными.
• Падение лимфоцитов в серийных анализах крови — одна из первых объективных подсказок о полученной дозе.
• Анализ крови каждые 9–12 часов в первые дни, если подозревается доза 5 Гр и более.
• Анализ на дицентрические хромосомы остаётся эталоном биодозиметрии, но занимает дни.
• В США четыре цитокина имеют одобренное показание при гематопоэтическом субсиндроме, все — по Animal Rule.
• В Европе ни один из этих цитокинов не имеет одобренного показания при радиационном облучении.

Почему это сценарий для отработки мышления

Острый радиационный синдром встречается редко, и почти ни один врач приёмного отделения не видит такого пациента за всю карьеру. Поэтому мышление нужно тренировать заранее. Болезнь проходит четыре фазы: продром, латентный период, разгар болезни и выздоровление или смерть (DiCarlo и соавторы, 2011). При дозах выше примерно 6 Гр латентный период может быть коротким или отсутствовать (DiCarlo и соавторы, 2011). Проблема в том, что в первые часы почти всегда не хватает самой важной информации — дозы. Врач должен оценить её по клиническим признакам и по простым анализам, повторённым во времени.

Мужчина из сцены собирает подсказки, указывающие на значительное облучение: рвота в течение часа, ранняя эритема, небольшая лихорадка и лейкоцитоз с нейтрофилией. Но у каждой из этих подсказок есть пределы. Пост о признаках, симптомах и анамнезе помогает выстроить хронологию облучения, а пост о принятии клинических решений напоминает, что каждое обследование должно менять какое-то решение.

Чему учит сцена

Сцена тренирует пять привычек. Первая — записывать точное время облучения, потому что все инструменты оценки дозы отсчитывают время от него. Вторая — записывать время первой рвоты. Третья — брать серийные анализы крови в назначенное время. Четвёртая — рано отправлять образец на биодозиметрию методом цитогенетики. Пятая — начинать тактику, не дожидаясь подтверждённой дозы, когда данные уже указывают на высокий риск.

Что здесь не рассматривается

Текст посвящён внешнему облучению без радиоактивного загрязнения тела. Закрытый источник кобальта-60 облучает работника, но не делает его радиоактивным, и он не представляет опасности для бригады, которая его принимает. Внутреннее загрязнение цезием-137 и лечение берлинской лазурью — тема второго текста этой серии. Пост о диагностической неопределённости помогает справляться с отсутствием дозы в первые часы.

Опубликованные случаи, похожие на эту сцену

В Китае в 2008 году работник подвергся воздействию источника кобальта-60 и получил оценённую дозу 14,5 Гр (Guo и соавторы, 2014). У него была частая рвота, покраснение лица и лихорадка 38,9 °C через 30 минут после облучения, а лимфоциты упали до нуля за 45 часов (Guo и соавторы, 2014). Ему пересадили стволовые клетки периферической крови с несовместимостью по HLA и мезенхимальные клетки, но он умер от полиорганной недостаточности (Guo и соавторы, 2014). В Южной Корее у работника неразрушающего контроля развилась панцитопения после использования источников без защиты (Ahn и соавторы, 2018). Его дозиметр показывал 120 мЗв за месяц, но анализ хромосомных аберраций дал оценку 1191 мЗв (Ahn и соавторы, 2018). Разница показывает, что дозиметр измеряет только то, что прошло через него, а не реальную дозу для тела, когда его не используют или он остаётся вне пучка.

Продром: что говорит рвота и о чём она молчит

Что показывает кривая рвоты

После облучения количество, тяжесть и время до рвоты связаны с дозой, мощностью дозы и частью тела, подвергшейся облучению (REMM, время до рвоты). В целом чем выше поглощённая доза, тем тяжелее состояние и тем быстрее начинается рвота (REMM, время до рвоты). Инструмент REMM, который поддерживает Департамент здравоохранения США, использует алгоритм института радиобиологии вооружённых сил США для оценки дозы по времени до рвоты (REMM, время до рвоты).

Почему одна рвота вводит в заблуждение

Сам REMM предупреждает, что рвота не специфична для радиационного облучения, особенно у младенцев и детей (REMM, время до рвоты). Она появляется при травме, психологическом стрессе и химических и биологических угрозах (REMM, время до рвоты). Само по себе время до рвоты даёт неточную оценку дозы, но в начале может быть единственной доступной клинической информацией (REMM, время до рвоты). Поэтому его нужно читать вместе с другими признаками и с биодозиметрией (REMM, время до рвоты). При аварии с множеством людей тревога может вызвать рвоту у тех, кто не получил значимой дозы.

Другие признаки продрома

Инструмент REMM для ведения острого радиационного синдрома оценивает состояние по системам, включая кровь, кожу, кишечник и нервную систему (REMM, ведение острого радиационного синдрома). Консенсус по негемопоэтическим органам напоминает, что кожа, кишечник, лёгкие и нервная система тоже могут отказать при высоких дозах (Dainiak и соавторы, 2011b). У мужчины с места событий сочетание рвоты в течение часа, эритемы и лихорадки указывает на высокую дозу, и тактика начинается с этой гипотезы. Консенсус 2018 года предлагает профилактику тошноты и рвоты антагонистом 5-HT3, когда предполагаемая доза превышает 2 Гр, как слабую рекомендацию (Dainiak, 2018).

Лимфоциты: кривая, которая помогает оценить дозу

Почему лимфоциты падают первыми

Лимфоциты относятся к наиболее чувствительным к радиации клеткам, и их абсолютное число в крови падает предсказуемо после общего облучения тела. REMM описывает норму примерно от 1,35 до 3,5 × 10⁹/л (REMM, кинетика лимфоцитов). При дозах 2–4 Гр падение занимает около 4–6 дней; при 4–6 Гр — около 2–4 дней (REMM, кинетика лимфоцитов). Предел обнаружения метода — около 1 Гр (REMM, кинетика лимфоцитов). Важна скорость падения, а не отдельное значение. REMM приводит пример: число 1,0 × 10⁹/л на восьмой день соответствует примерно 0,8 Гр, тогда как то же число в первый день соответствует примерно 10 Гр (REMM, кинетика лимфоцитов). Этот пример нужен только для иллюстрации понятия.

Когда брать анализ

Если предполагаемая доза составляет 5 Гр или более, REMM рекомендует общий анализ крови с лейкоцитарной формулой каждые 9–12 часов в течение 2–3 дней, а затем каждые 24 часа до девятого дня (REMM, кинетика лимфоцитов). Если она меньше 5 Гр — каждые 24 часа в течение 9 дней (REMM, кинетика лимфоцитов). Инструмент принимает результаты подсчёта за срок до 11 дней и использует модели Гуськовой и Гоанса (REMM, кинетика лимфоцитов). У мужчины из этой сцены первый подсчёт 1,4 × 10⁹/л через три часа ещё близок к норме, и сам по себе он ничего не говорит. Второй подсчёт через 12 часов уже может показать наклон кривой.

Пределы кинетики

Метод не подходит при частичном облучении тела и при внутреннем загрязнении, и он не был валидирован у детей (REMM, кинетика лимфоцитов). Ожоги и травма сами по себе тоже могут снижать лимфоциты (DiCarlo и соавторы, 2011). Вначале нейтрофилы могут расти, и этот ранний гранулоцитоз может ввести в заблуждение того, кто смотрит только на общее число лейкоцитов (REMM, ведение острого радиационного синдрома). Именно это происходит у мужчины из этой сцены: 13,1 × 10⁹/л лейкоцитов выглядят как инфекция или стресс, но важный показатель находится в строке лимфоцитов.

В таблице показано, как REMM оценивает степень угнетения кроветворной системы в первые недели.

Степень	Лимфоциты (× 10⁹/л)	Нейтрофилы (× 10⁹/л)	Тромбоциты (× 10⁹/л)	Источник
H1	1,5 или более	2 или более	100 или более	(REMM, ведение острого радиационного синдрома)
H2	1,5–1	2–1	100–50	(REMM, ведение острого радиационного синдрома)
H3	1–0,5	1–0,5	50–20	(REMM, ведение острого радиационного синдрома)
H4	Менее 0,5	Менее 0,5 или начальный гранулоцитоз	Менее 20	(REMM, ведение острого радиационного синдрома)

Дифференциальный диагноз и обследования

Дифференциальный диагноз при поступлении

Прежде чем поставить диагноз острого радиационного синдрома, стоит исключить состояния, которые его имитируют. Рвота с лихорадкой и лейкоцитозом может быть гастроэнтеритом, пищевым отравлением или химическим воздействием на том же рабочем месте. Эритема может быть термическим или химическим ожогом. Тревога после тревожного сигнала может вызывать тошноту и рвоту. История входа в помещение с открытым источником меняет вес этих гипотез, но врач должен подтвердить воздействие у того, кто управляет оборудованием, и у ответственного за радиационную защиту. Пост о дифференциальном диагнозе показывает, как сохранять гипотезы открытыми.

Биодозиметрия по цитогенетике

Анализ дицентрических хромосом в лимфоцитах — эталон для оценки дозы, но для него нужна культура лимфоцитов в течение 48 часов (Aryankalayil и соавторы, 2023). При частичном облучении тела распределение дицентриков между клетками помогает понять, что доза была неравномерной, а при оценённой дозе 2 Гр или более анализ расширяют до 50 метафаз (Prasanna и соавторы, 2010). REMM объединяет три инструмента оценки дозы: время до рвоты, кинетику лимфоцитов и дицентрики (REMM, три инструмента биодозиметрии). Их следует применять вместе.

Новые маркеры

Маркеры РНК и метаболитов меняются за часы, до того как будет готов цитогенетический анализ (Aryankalayil и соавторы, 2023). Экспрессия гена FDXR была повышена в крови пациентов, получавших лучевую терапию, уже после первой фракции, с дозовым эффектом (O'Brien и соавторы, 2018). Это исследовательские инструменты, пока не применяемые в скрининге рутинно. В вооружённых силах нужны быстрые методы, которые можно выполнять рядом с местом событий для скрининга большого числа людей (Flood и соавторы, 2016).

Обследования при поступлении

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, с указанием времени забора.
• Повтор общего анализа крови каждые 9–12 часов, если предполагается доза 5 Гр или более.
• Кровь для анализа дицентрических хромосом, в пробирке, которую запросит референсная лаборатория.
• Биохимия, электролиты и функция почек.
• Раннее типирование HLA на случай, если будет рассматриваться трансплантация стволовых клеток.
• Фотография кожи с датой и временем для наблюдения за эритемой.

Типирование HLA нужно проводить рано, потому что лимфоциты могут исчезнуть за несколько дней, и без них анализ становится трудным. Пост о диагностической паузе помогает помнить об этом заборе, пока окно не закрылось.

Тактика в первые 72 часа

Где должен находиться пациент

REMM использует категории ответа системы METREPOL для выбора места оказания помощи (REMM, ведение острого радиационного синдрома). В категории 1 пациент может наблюдаться амбулаторно; в категории 2 — в стационаре с компонентами крови; в категории 3 — в гематологическом отделении с обратным изолятором, интенсивной терапией и цитокинами; в категории 4 — в специализированном центре с трансплантацией стволовых клеток (REMM, ведение острого радиационного синдрома). Мужчину из этой сцены с рвотой в течение часа и ранней эритемой следует рано перевести в гематологический центр с опытом ведения аплазии. В США сеть лечения радиационных поражений существует, чтобы обеспечить такую пиковую мощность (DiCarlo и соавторы, 2021).

Цитокины

Консенсус Всемирной организации здравоохранения 2011 года рассмотрел пять аварий с документированным применением цитокинов, включая Гоянию, Токай-муру, Хэнань, Стамбул и Гилян (Dainiak и соавторы, 2011). Среди получивших более 5 Гр выжил 1 из 3 пролеченных пациентов; при дозе ниже 5 Гр выжили 14 из 15 (Dainiak и соавторы, 2011). Группа истолковала находку как возможную пользу, когда кровь — единственный критический орган в состоянии недостаточности (Dainiak и соавторы, 2011). Консенсус 2018 года с участием 34 специалистов из 12 стран рекомендует G-CSF или GM-CSF при снижении нейтрофилов ниже 0,5 × 10⁹/л как сильную рекомендацию (Dainiak, 2018).

REMM рекомендует начинать цитокин, когда вероятная доза составляет 2 Гр или более, когда нейтрофилы достигают 0,5 × 10⁹/л или ниже, или при радиации с травмой или ожогом (REMM, миелоидные цитокины). Там же сказано, что отсутствие анализа крови не должно задерживать введение цитокина (REMM, миелоидные цитокины). Инструкция к Neupogen указывает 10 мкг/кг один раз в сутки подкожно, как можно раньше после предполагаемого или подтверждённого облучения в дозе выше 2 Гр (инструкция к Neupogen от 07/2026). REMM рекомендует продолжать филграстим, пока нейтрофилы не превысят 1 × 10⁹/л в трёх анализах крови подряд или 10 × 10⁹/л после надира (REMM, миелоидные цитокины). Инструкция к Neulasta указывает две дозы по 6 мг подкожно с интервалом в неделю для взрослых и детей с массой тела 45 кг и более, а ниже этого — дозу по массе тела (инструкция к Neulasta от 08/2026). Инструкция к Leukine указывает 7 мкг/кг в сутки при массе выше 40 кг, 10 мкг/кг при массе от 15 до 40 кг и 12 мкг/кг при массе ниже 15 кг (инструкция к Leukine от 05/2022). Инструкция к Nplate указывает однократную дозу 10 мкг/кг подкожно, как можно раньше после облучения выше 2 Гр (инструкция к Nplate от 02/2025).

Инфекция, кровь и трансплантация

Консенсус 2018 года предлагает фторхинолон для профилактики начиная с 2–4 суток как слабую рекомендацию и не рекомендует рутинные стимуляторы эритропоэза (Dainiak, 2018). Он предлагает рассматривать трансплантацию стволовых клеток, когда цитокин не даёт эффекта в течение 2–3 недель и нет недостаточности других органов, также как слабую рекомендацию (Dainiak, 2018). Китайский случай показывает предел трансплантации, когда доза слишком высока и другие органы отказывают (Guo и соавторы, 2014). Компоненты крови применяются по обычной практике ведения пациентов с аплазией в вашем учреждении.

Регуляторный статус: FDA и EMA

Как были одобрены цитокины

Неэтично подвергать людей облучению, чтобы испытать лекарство. Поэтому FDA использует Animal Rule от 2002 года, которая позволяет одобрять препараты для тяжёлых состояний, вызванных радиацией, на основании исследований на животных (DiCarlo и соавторы, 2018). Все четыре одобрения для гематопоэтической субсиндрома использовали этот путь, и рандомизированных исследований на людях нет (REMM, миелоидные цитокины). Программа американского института инфекционных болезней финансирует разработку этих контрмер для национального стратегического запаса (Rios и соавторы, 2014).

Таблица суммирует даты, сверенные с письмами об одобрении, инструкциями и Drugs@FDA 24 октября 2026 года.

Препарат	Первое одобрение FDA	Показание при остром радиационном синдроме	Текущая инструкция	EMA
Neupogen (филграстим)	20/02/1991	30/03/2015 (письмо об одобрении Neupogen)	07/2026 (инструкция Neupogen от 07/2026)	Нет централизованного разрешения
Neulasta (пэгфилграстим)	31/01/2002	13/11/2015 (письмо об одобрении Neulasta)	08/2026 (инструкция Neulasta от 08/2026)	Разрешение от 22/08/2002, только нейтропения при химиотерапии (страница Neulasta на сайте EMA)
Leukine (сарграмостим)	05/03/1991	29/03/2018 (письмо об одобрении Leukine)	05/2022 (инструкция Leukine от 05/2022)	Нет централизованного разрешения
Nplate (ромиплостим)	22/08/2008	28/01/2021 (письмо об одобрении Nplate)	02/2025 (инструкция Nplate от 02/2025)	Разрешение от 04/02/2009, только иммунная тромбоцитопения (страница Nplate на сайте EMA)

Ситуация в Европе

В EMA Nplate получил положительное заключение 20/11/2008 и разрешение 04/02/2009, с показаниями только при иммунной тромбоцитопении, на странице, обновлённой 15/10/2025 (страница Nplate на сайте EMA). Neulasta получил заключение 30/05/2002 и разрешение 22/08/2002, только для нейтропении при химиотерапии, на странице, обновлённой 08/12/2025 (страница Neulasta на сайте EMA). Neupogen и Leukine не имеют централизованного разрешения. В Европе применение при радиологической аварии было бы вне инструкции или зависело бы от национальных правил. Пост о межпрофессиональном клиническом мышлении напоминает о роли фармации в этом решении.

Как NEXO помогает тренировать это мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, и вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10. Острый радиационный синдром — хорошее упражнение, потому что доза почти никогда не известна в начале и каждый анализ крови меняет оценку. Пост об обучении на основе клинических случаев объясняет, почему такой формат закрепляет знания.

Три упражнения со случаями

Измените время. Скажите, что изменится, если первая рвота случилась бы через шесть часов, а лимфоциты оставались бы нормальными на второй день.

Измените геометрию. Скажите, что изменится, если бы только рука оказалась рядом с источником, и почему кинетика лимфоцитов теряет ценность.

Измените пациента. Скажите, какой была бы доза Leukine для ребёнка весом 30 кг.

Пост о симуляции приёма помогает тренировать командную работу при поступлении, а пост о клиническом ухудшении в отделении помогает распознать ухудшение в фазе развёрнутой болезни.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, страница для исследователей объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах кураторство и создатели, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Опасен ли для персонала пациент, облучённый закрытым источником?

Нет. Тот, кто только подвергся облучению, не становится радиоактивным. Ситуация меняется при загрязнении радиоактивным материалом.

Исключает ли нормальный анализ крови при поступлении тяжёлое облучение?

Нет. В первые часы лимфоциты могут быть нормальными, а нейтрофилы могут повышаться (REMM, ведение острого радиационного синдрома). Важна кривая (REMM, кинетика лимфоцитов).

Нужно ли ждать анализа на дицентрики, чтобы начать цитокин?

Нет. REMM указывает, что отсутствие анализа крови не должно задерживать цитокин, когда вероятная доза высока (REMM, миелоидные цитокины).

Достаточно ли личного дозиметра, чтобы узнать дозу?

Нет. В корейском случае дозиметр показывал 120 мЗв, а цитогенетика оценила 1191 мЗв (Ahn и соавторы, 2018).

Есть ли у цитокинов показания в Европе?

Нет для радиации. Страницы Nplate и Neulasta на сайте EMA содержат только другие показания (страница Nplate на сайте EMA) (страница Neulasta на сайте EMA).

Итоговый чек-лист

• Я записал время облучения и время первой рвоты.
• Я уточнил у радиационной защиты, было ли только облучение или также загрязнение.
• Я взял анализ крови с лейкоцитарной формулой и отметил следующие часы забора.
• Я отправил кровь на анализ на дицентрики.
• Я запросил типирование HLA до того, как закончатся лимфоциты.
• Я оценил степень поражения крови, кожи и кишечника.
• Я рассмотрел цитокин, не дожидаясь подтверждённой дозы.
• Я позвонил в референсный центр и спланировал перевод.

Хотите потренировать мышление с последовательными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Ahn JS, Moon JD, Kang W, et al. Acute radiation syndrome in a non-destructive testing worker: a case report. Ann Occup Environ Med. 2018. PMID 30263125.
2. Amgen. NEUPOGEN® (филграстим), раствор для инъекций, для подкожного или внутривенного введения. Инструкция пересмотрена в 07/2026. Официальный источник.
3. Amgen. NEULASTA® (пегфилграстим), раствор для инъекций, для подкожного введения. Инструкция пересмотрена в 08/2026. Официальный источник.
4. Amgen. NPLATE® (ромиплостим), порошок для приготовления раствора для инъекций, для подкожного введения. Инструкция пересмотрена в 02/2025. Официальный источник.
5. Aryankalayil M, Bylicky MA, Chopra S, et al. Biomarkers for Biodosimetry and Their Role in Predicting Radiation Injury. Cytogenet Genome Res. 2023. PMID 37285811.
6. Dainiak N. Medical management of acute radiation syndrome and associated infections in a high-casualty incident. J Radiat Res. 2018. PMID 29509947.
7. Dainiak N, Gent RN, Carr Z, et al. First global consensus for evidence-based management of the hematopoietic syndrome resulting from exposure to ionizing radiation. Disaster Med Public Health Prep. 2011. PMID 21987000.
8. Dainiak N, Gent RN, Carr Z, et al. Literature review and global consensus on management of acute radiation syndrome affecting nonhematopoietic organ systems. Disaster Med Public Health Prep. 2011. PMID 21986999.
9. DiCarlo AL, Cassatt DR, Dowling WE, et al. Challenges and Benefits of Repurposing Products for Use during a Radiation Public Health Emergency: Lessons Learned from Biological Threats and other Disease Treatments. Radiat Res. 2018. PMID 30160600.
10. DiCarlo AL, Homer MJ, Coleman CN. United States medical preparedness for nuclear and radiological emergencies. J Radiol Prot. 2021. PMID 34153947.
11. DiCarlo AL, Maher C, Hick JL, et al. Radiation injury after a nuclear detonation: medical consequences and the need for scarce resources allocation. Disaster Med Public Health Prep. 2011. PMID 21402810.
12. European Medicines Agency. Neulasta | European Medicines Agency (EMA). Проверено 24/10/2026. Официальный источник.
13. European Medicines Agency. Nplate | European Medicines Agency (EMA). Проверено 24/10/2026. Официальный источник.
14. Flood AB, Ali AN, Boyle HK, et al. Evaluating the Special Needs of The Military for Radiation Biodosimetry for Tactical Warfare Against Deployed Troops: Comparing Military to Civilian Needs for Biodosimetry Methods. Health Phys. 2016. PMID 27356061.
15. Food and Drug Administration. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Письмо об одобрении BLA 103353/S-5183 (Neupogen), 30/03/2015. Официальный источник.
16. Food and Drug Administration. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Письмо об одобрении BLA 125031/S-180 (Neulasta), 13/11/2015. Официальный источник.
17. Food and Drug Administration. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Письмо об одобрении BLA 103362/S-5240 (Leukine), 29/03/2018. Официальный источник.
18. Food and Drug Administration. BLA 125268/S-167. Письмо об одобрении Nplate, 28/01/2021. Официальный источник.
19. Guo M, Dong Z, Qiao J, et al. Severe acute radiation syndrome: treatment of a lethally 60Co-source irradiated accident victim in China with HLA-mismatched peripheral blood stem cell transplantation and mesenchymal stem cells. J Radiat Res. 2014. PMID 23979075.
20. O'Brien G, Cruz-Garcia L, Majewski M, et al. FDXR is a biomarker of radiation exposure in vivo. Sci Rep. 2018. PMID 29330481.
21. Partner Therapeutics. LEUKINE® (сарграмостим), порошок для приготовления раствора для инъекций, для подкожного или внутривенного введения. Инструкция пересмотрена в 05/2022. Официальный источник.
22. Prasanna PG, Moroni M, Pellmar TC. Triage dose assessment for partial-body exposure: dicentric analysis. Health Phys. 2010. PMID 20065689.
23. Radiation Emergency Medical Management. About Lymphocyte Depletion Kinetics. Проверено 24/10/2026. Официальный источник.
24. Radiation Emergency Medical Management. About Time to Onset of Vomiting. Проверено 24/10/2026. Официальный источник.
25. Radiation Emergency Medical Management. Dose Estimator for Exposure: 3 Biodosimetry Tools. Проверено 24/10/2026. Официальный источник.
26. Radiation Emergency Medical Management. Managing Acute Radiation Syndrome (ARS). Проверено 24/10/2026. Официальный источник.
27. Radiation Emergency Medical Management. Myeloid Cytokines for Treatment of Acute Exposure to Myelosuppressive Doses of Radiation. Проверено 24/10/2026. Официальный источник.
28. Rios CI, Cassatt DR, Dicarlo AL, et al. Building the strategic national stockpile through the NIAID Radiation Nuclear Countermeasures Program. Drug Dev Res. 2014. PMID 24648046.