Сепсис на сортировке: распознать и действовать

Женщина 74 лет доставлена в приёмное отделение дочерью. Жалоба расплывчата: "слабая со вчерашнего дня, почти не говорит". Два дня назад жаловалась на жжение при мочеиспускании. При сортировке медсестра измеряет частоту дыхания 23 в минуту, сатурацию 95 на комнатном воздухе, систолическое давление 104, пульс 108 и температуру 37,9 градуса. Кожа на коленях имеет сетчатый рисунок, а наполнение капилляров занимает около четырёх секунд. Пациентка отвечает, но не может назвать день недели, и дочь уверяет, что это новое. Сцена вымышленная и написана для обучения.

В этом тексте ситуация используется как сценарий клинического рассуждения для сестринской работы при сортировке. Ловушка в том, чтобы прочитать "слабость" как жалобу низкого приоритета, увидеть "нормальное" давление и отправить пациентку в зал ожидания. Сепсис часто приходит именно так, с незаметным видом и без высокой температуры. Текст не заменяет протокол вашего учреждения. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете эту задачу: рано заметить, что мелкие подсказки указывают на тяжёлое заболевание.

Главные пункты

• Сепсис — это опасная для жизни дисфункция органов, вызванная нерегулируемым ответом на инфекцию.
• Многие пациенты, у которых развивается септический шок, поступают на сортировку без гипотензии и с неспецифическими жалобами.
• qSOFA не следует использовать как единственный инструмент сортировки при сепсисе.
• Шкалы с большим числом параметров, такие как NEWS, выявляют больше пациентов с сепсисом, чем qSOFA.
• При высокой вероятности или возможном шоке антимикробный препарат нужно давать немедленно, в идеале в течение часа с момента распознавания.
• Посевы, включая посевы крови, берут до антимикробного препарата, когда это не задерживает начало лечения.

Почему это сценарий рассуждения

Сортировка — первый фильтр приёмного отделения, и медсёстры за несколько минут решают, кто ждёт и кто проходит. При сепсисе это решение весит очень много, потому что каждый час на счету. В исследовании с более чем 49 тысячами пациентов в больницах Нью-Йорка каждый лишний час до завершения трёхчасового пакета и каждый лишний час до антибиотика были связаны с более высокой скорректированной внутрибольничной смертностью, с отношением шансов 1,04 за час (Seymour и соавторы, 2017). Эффект кажется небольшим за час, но накапливается за долгое ожидание.

Проблема в том, что сепсис не приходит с ярлыком. У пациентки из сцены нет гипотензии, нет высокой температуры, и она пришла из-за "слабости". Однако у неё учащённое дыхание, частый пульс, сетчатая кожа, замедленное наполнение капилляров и новая спутанность сознания. Каждая подсказка по отдельности незаметна. Вместе они образуют картину, которая требует немедленных действий.

Чему учит сцена

Сцена тренирует три привычки. Первая — подозревать инфекцию, когда жалоба неспецифична, особенно у пожилых. Вторая — использовать чувствительный инструмент сортировки, а не полагаться на одну шкалу с низкой чувствительностью. Третья — действовать параллельно: предупредить, взять анализы, обеспечить доступ и подготовить одновременно. В посте о принятии клинических решений обсуждается, как действовать при неполной информации.

Что такое сепсис сегодня

Консенсус Sepsis-3 определил сепсис как опасную для жизни дисфункцию органов, вызванную нерегулируемым ответом организма на инфекцию (Singer и соавторы, 2016). Дисфункция органов выявляется по повышению на 2 балла или более по шкале SOFA (Singer и соавторы, 2016). Септический шок — это подгруппа с нарушениями кровообращения и обмена веществ, достаточно тяжёлыми, чтобы значительно повысить смертность; его выявляют по потребности в вазопрессоре для поддержания среднего артериального давления на уровне 65 мм рт. ст. или выше и лактату выше 2 ммоль/л, несмотря на адекватный объём (Singer и соавторы, 2016). Такое сочетание связано с внутрибольничной смертностью выше 40 процентов (Singer и соавторы, 2016).

Тот же консенсус предложил qSOFA как быстрый сигнал у постели больного: частота дыхания 22 и более, изменение психического состояния и систолическое давление 100 и менее (Singer и соавторы, 2016). У пациентов с подозрением на инфекцию и как минимум двумя из этих критериев была выше вероятность плохого исхода (Seymour и соавторы, 2016). qSOFA был валидирован для прогнозирования исхода, а не для сортировки тех, у кого есть сепсис, и это различие меняет его использование на практике.

Как сепсис попадает на сортировку

Сепсис редко выглядит как в учебнике. В исследовании сортировки в крупном отделении неотложной помощи в США среди пациентов, у которых развился септический шок с потребностью в вазопрессорах, 60 процентов поступили без гипотензии на сортировке и 56 процентов поступили с неспецифическими жалобами, такими как слабость, падение или изменение поведения (Filbin и соавторы, 2018). Авторы пришли к выводу, что сортировка нуждается в низком пороге для подозрения на инфекцию (Filbin и соавторы, 2018).

Признаки, которые часто появляются

• Частота дыхания выше обычной, иногда как единственное изменение.
• Учащённый пульс без очевидной причины.
• Новая спутанность, сонливость или возбуждение, о которых сообщают те, кто знает пациента.
• Холодная, мраморная кожа или замедленное наполнение капилляров.
• Сниженный диурез за последние часы.
• Вероятный очаг: моча, лёгкие, живот, кожа, катетер.
• Температура высокая, нормальная или низкая, так как отсутствие лихорадки не исключает сепсис.

В данном случае дочь приносит две ценные информации: симптомы со стороны мочевыводящих путей два дня назад и изменение поведения. Спросить у сопровождающего "она ведёт себя не как обычно?" — часть сортировки. Пост о признаках, симптомах и истории показывает, как читать эти подсказки.

Инструменты сортировки: что видит каждый

Международное руководство 2021 года не рекомендует использовать qSOFA в качестве единственного инструмента сортировки для сепсиса или септического шока по сравнению с SIRS, NEWS или MEWS (Evans и соавторы, 2021). Причина — низкая чувствительность. В метаанализе 26 исследований с более чем 62 тысячами пациентов с подозрением на сепсис qSOFA имел наибольшую специфичность и наименьшую чувствительность для смертности, критерии SIRS имели противоположную картину, а NEWS занял промежуточное положение (Wang и соавторы, 2022).

Инструмент	Чувствительность для смертности	Специфичность для смертности
qSOFA	0,46	0,82
SIRS	0,82	0,24
NEWS	0,73	0,52

Источник таблицы: метаанализ (Wang и соавторы, 2022). Значения агрегированы и варьируются в зависимости от условий и используемого порога.

NEWS и qSOFA в отделении неотложной помощи

В швейцарском исследовании пациентов, доставленных скорой помощью с подозрением на инфекцию, чувствительность для выявления сепсиса составила 86 процентов для NEWS 5 и более и 34 процента для qSOFA 2 и более (Durr и соавторы, 2022). Другое швейцарское исследование в догоспитальной помощи и на сортировке выявило низкую чувствительность qSOFA, критериев SIRS и самого определения сепсиса для выявления инфицированных пациентов с риском осложнений (Tusgul и соавторы, 2017). Быстрый систематический обзор инструментов сортировки в неотложной помощи пришёл к выводу, что доказательств пока недостаточно для рекомендации конкретного инструмента (De Silva и соавторы, 2023).

Пациентка из сцены иллюстрирует проблему. У неё частота 23 и новая спутанность, поэтому она набирает 2 критерия по qSOFA. Если бы спутанность осталась незамеченной, у неё было бы 1, и оценка была бы "отрицательной". По NEWS частота 23 даёт 2, сатурация 95 даёт 1, систолическое 104 даёт 1, пульс 108 даёт 1, температура 37,9 даёт 0, а новая спутанность даёт 3, в сумме 8 баллов (Holland и Kellett, 2023). Согласно таблице ответов Royal College of Physicians, 7 баллов и более требуют экстренной оценки (Holland и Kellett, 2023).

Оценка поддерживает, подозрение решает

Ни один инструмент не заменяет вопрос "может ли это быть инфекция?". Исследование Filbin и соавторов показало, что добавление клинического подозрения на инфекцию к жизненным показателям сортировки повысило специфичность сортировки без большого снижения чувствительности (Filbin и соавторы, 2018). Медсестра, которая спрашивает об очаге и фиксирует подозрение, делает любую оценку полезнее.

Дифференциальный диагноз на сортировке

Слабость, спутанность сознания и тахикардия у пожилого человека имеют множество причин. Сепсис с урологическим очагом — основная гипотеза в этом случае, но при сортировке нужно помнить и об остальных, чтобы собрать нужные данные.

Гипотеза	Подсказки в пользу	Что проверяет медсестра
Сепсис с урологическим очагом	Жжение при мочеиспускании, спутанность сознания, тахипноэ	Вид мочи, диурез, боль в пояснице
Пневмония	Кашель, одышка, низкая сатурация	Аускультация, характер дыхания
Обезвоживание	Мало пьёт, сухие слизистые	Приём жидкости за последние дни, приём диуретиков
Гипогликемия	Спутанность сознания, потливость	Немедленное измерение глюкозы крови
Инсульт	Очаговый дефицит, нарушение речи	Сила, симметрия лица, время начала
Действие лекарства	Сонливость, новое лекарство	Список лекарств и недавние изменения

В посте о дифференциальной диагностике по подсказкам показано, как упорядочить этот список, когда времени мало.

Действия медсестры в первый час

Рекомендации 2021 года относят сепсис и септический шок к неотложным состояниям и советуют начинать лечение и инфузионную терапию немедленно (Evans и соавторы, 2021). Для медсестры это означает параллельные действия, всегда в соответствии с протоколом учреждения и назначениями команды.

Сообщить и изменить приоритет

При подозрении на сепсис и NEWS 8 пациентка повышается в приоритете и переводится в зону с мониторингом. Врачебная команда извещается немедленно. Если в учреждении есть протокол сепсиса, его открывают в этот момент, и время распознавания фиксируется, потому что именно от него отсчитывается первый час.

Доступ, анализы и посевы

• Установить венозный доступ крупного калибра, а при требовании протокола — второй доступ.
• Взять лактат, так как рекомендации предлагают измерять лактат у взрослых с подозрением на сепсис (Evans и соавторы, 2021).
• Взять посевы, включая посевы крови, до введения антимикробного препарата, при условии что это не вызовет существенной задержки, определяемой как менее 45 минут (Evans и соавторы, 2021).
• Взять мочу на анализ и посев при урологическом очаге.
• Измерить глюкозу крови.

Антимикробный препарат в нужное время

Взрослым с возможным шоком или высокой вероятностью сепсиса рекомендации советуют немедленное введение антимикробного препарата, в идеале в течение часа после распознавания (Evans и соавторы, 2021). Взрослым с возможным сепсисом без шока рекомендуется быстрая оценка инфекционной или неинфекционной причины и, если подозрение сохраняется, антимикробный препарат в течение трёх часов после распознавания (Evans и соавторы, 2021). Пациентка из сцены с признаками гипоперфузии и спутанностью сознания относится к первой группе. Медсестра готовит антимикробный препарат сразу после назначения и фиксирует точное время введения.

Говорить ясно

Звонок врачебной команде должен укладываться в минуту и заканчиваться чёткой просьбой. Помогает структурированный формат. Для пациентки из сцены медсестра может сказать: "Я медсестра сортировки. У меня женщина 74 лет с подозрением на сепсис с урологическим очагом и NEWS 8. По словам дочери, у неё новая спутанность сознания, частота дыхания 23, пульс 108, систолическое 104, сетчатый рисунок кожи на коленях и наполнение капилляров около четырёх секунд. Она уже в палате с мониторингом, венозный доступ установлен, я взяла лактат и посевы крови. Мне нужно, чтобы вы осмотрели её сейчас и назначили антимикробный препарат и объём жидкости."

Последняя фраза — самая важная. Сказать, что вам нужно и в какой срок, не даёт осмотру отложиться на потом. Стоит также вслух назвать время распознавания сепсиса, потому что отсчёт первого часа идёт от него, и все в палате должны это знать.

Переоценивать, пока ждёшь

Между звонком и приходом врача медсестра не ждёт без дела. Она повторно считает частоту дыхания за целую минуту, проверяет сатурацию, наблюдает, улучшается или ухудшается спутанность сознания, измеряет диурез при наличии катетера и отмечает наполнение капилляров. Если систолическое падает ниже 100 или пациентка становится более сонливой, новая информация немедленно передаётся команде, потому что меняет срочность. Каждое измерение фиксируется со временем, что позволяет увидеть тенденцию и оценить, даёт ли лечение эффект.

Объём жидкости и вазопрессор

Для пациентов с гипоперфузией, вызванной сепсисом или септическим шоком, руководство предлагает не менее 30 мл/кг внутривенного кристаллоида в первые три часа реанимации, со слабой рекомендацией и доказательствами низкого качества (Evans и соавторы, 2021). Для пациентки массой 60 кг это соответствует не менее 1800 мл. Назначение делает врач. Задача медсестры — вводить в предписанном темпе, повторно оценивать дыхание, сатурацию и аускультацию во время инфузии и сообщать при появлении признаков перегрузки.

Если давление не отвечает, руководство рекомендует в качестве начальной цели среднее артериальное давление 65 мм рт. ст. у взрослых с септическим шоком на вазопрессорах (Evans и соавторы, 2021), норадреналин как препарат первой линии (Evans и соавторы, 2021) и начало вазопрессора через периферическую вену вместо ожидания центрального доступа (Evans и соавторы, 2021). Когда вазопрессор вводится через периферическую вену, медсестра часто осматривает место пункции, потому что экстравазация может повредить ткани.

Перфузия: на что смотреть помимо давления

Артериальное давление — поздний маркер. У пациентки на сцене систолическое 104, значение, которое не привлекает внимания, но уже видны мраморность кожи и замедленное наполнение капилляров. Руководство предлагает использовать время наполнения капилляров для управления реанимацией при септическом шоке как дополнение к другим показателям перфузии (Evans и соавторы, 2021). В одном комментарии по теме наполнение капилляров описано как возможное звено между макроциркуляцией и микроциркуляцией, поскольку оно быстро реагирует на изменения потока (Hernández и соавторы, 2020).

Как измерять наполнение капилляров

На практике медсестра нажимает на подушечку пальца или на кожу над костью примерно на десять секунд, отпускает и считает время до возвращения цвета, при хорошем освещении и тёплой руке. Значение нужно записывать и повторять, потому что динамика важна так же, как и число. Сравнение с измерением час назад помогает увидеть, работает ли реанимация.

Другие признаки перфузии

• Психический статус в сравнении с обычным.
• Почасовой диурез, с катетером, если команда укажет.
• Температура и цвет конечностей.
• Мраморность кожи на коленях и её распространение.
• Повторный лактат согласно протоколу.

Лактат следует интерпретировать в клиническом контексте, поскольку другие причины тоже могут его повышать, как напоминает само руководство (Evans и соавторы, 2021).

Пошаговое рассуждение в случае

Первое, подозрение: пожилая женщина со слабостью, новой спутанностью и недавними симптомами со стороны мочевыводящих путей. Инфекция входит в список с самого начала.

Второе, признаки: частота 23, сатурация 95, систолическое 104, пульс 108, температура 37,9. NEWS в сумме 8 с учётом новой спутанности.

Третье, перфузия: мраморность кожи и наполнение капилляров около четырёх секунд указывают на гипоперфузию, несмотря на приемлемое давление.

Четвёртое, приоритет: пациентку переводят в палату мониторинга и немедленно уведомляют медицинскую команду, с регистрацией времени распознавания.

Пятое, параллельные действия: венозный доступ, лактат, гемокультуры, моча, гликемия.

Шестое, лечение: антимикробный препарат назначен и введён как можно раньше, в идеале в первый час, и кристаллоид согласно назначению, с повторной оценкой во время инфузии.

Седьмое, повторная оценка: жизненные показатели, психический статус, диурез и наполнение капилляров повторяют и записывают с указанием времени.

Частые ошибки

Первая ошибка — низкий приоритет нечёткой жалобы. Слабость и спутанность у пожилых могут быть единственной формой проявления сепсиса.

Вторая ошибка — ждать гипотензии. Многие пациенты, у которых разовьётся шок, поступают с нормальным давлением.

Третья ошибка — полагаться на отрицательный qSOFA. Чувствительность низкая, и руководство рекомендует не использовать его в одиночку.

Четвёртая ошибка — задерживать антимикробный препарат в ожидании трудного забора культур. Забор не должен задерживать его более чем на 45 минут.

Пятая ошибка — не регистрировать время распознавания и каждого действия. Без него невозможно узнать, был ли соблюдён первый час.

Шестая ошибка — вводить объём без повторной оценки. Именно медсестра первой видит признаки перегрузки.

Пост о диагностической паузе показывает, как остановиться и пересмотреть картину перед окончательным выводом, а пост о диагностической неопределённости обсуждает, как решать, когда данные ещё не складываются.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед первой гипотезой спросите, может ли инфекция объяснить картину. При каждой подсказке спрашивайте, меняет ли она срочность или только фокус. После результата запишите, какая незаметная подсказка указывала на тяжесть.

Три упражнения со случаями

Найдите очаг. Для каждого случая с лихорадкой или спутанностью сознания скажите, каким был бы наиболее вероятный инфекционный очаг и что вы собрали бы.

Рассчитайте две шкалы. Сложите qSOFA и NEWS одного и того же пациента и сравните, что каждая сказала бы на сортировке.

Составьте первый час. Перечислите по порядку сестринские действия, которые вы выполнили бы параллельно.

Пост о симуляции оказания помощи показывает, как тренировать оценку пациента, а пост о межпрофессиональном клиническом мышлении обсуждает, как сестринское дело и медицина вместе строят решение.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического мышления, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Что такое сепсис по Sepsis-3?

Угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная нерегулируемым ответом хозяина на инфекцию, выявляемая повышением на 2 балла и более по SOFA (Singer и соавторы, 2016).

Можно ли использовать qSOFA для сортировки при сепсисе?

Не как единственный инструмент. Рекомендации 2021 года не советуют такое использование по сравнению с SIRS, NEWS или MEWS (Evans и соавторы, 2021).

За какое время должен быть введён антимикробный препарат?

При возможном шоке или высокой вероятности сепсиса — немедленно, в идеале в течение часа с момента распознавания. При возможном сепсисе без шока — после быстрой оценки, в течение трёх часов, если подозрение сохраняется (Evans и соавторы, 2021).

Нужно ли брать гемокультуру до антимикробного препарата?

Да, если это существенно не задерживает начало антимикробной терапии, что рекомендации определяют как менее 45 минут (Evans и соавторы, 2021).

Какой объём рекомендуют руководства?

Не менее 30 мл/кг кристаллоида внутривенно в первые три часа при гипоперфузии, вызванной сепсисом, или септическом шоке, согласно назначению (Evans и соавторы, 2021).

Итоговый чек-лист

• Я спросил об инфекционном очаге даже при нечёткой жалобе.
• Я спросил у сопровождающих, изменилось ли психическое состояние.
• Я измерил частоту дыхания, наполнение капилляров и гликемию.
• Я использовал чувствительный инструмент, а не только qSOFA.
• Я повысил приоритет и немедленно сообщил медицинской команде.
• Я записал время распознавания.
• Я взял лактат и культуры, не задерживая антимикробный препарат.
• Я ввёл назначенный антимикробный препарат как можно раньше и записал время.
• Я повторно оценил дыхание и перфузию во время инфузии объёма.

Хотите потренировать мышление с последовательными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. De Silva M, Chadwick W, Naidoo N. Screening tools for sepsis identification in paramedicine and other emergency contexts: a rapid systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2023. PMID 37946312.
2. Durr D, Niemi T, Despraz J, et al. National Early Warning Score (NEWS) Outperforms Quick Sepsis-Related Organ Failure (qSOFA) Score for Early Detection of Sepsis in the Emergency Department. Antibiotics (Basel). 2022. PMID 36358173.
3. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021. PMID 34599691.
4. Filbin MR, Thorsen JE, Lynch J, et al. Challenges and Opportunities for Emergency Department Sepsis Screening at Triage. Sci Rep. 2018. PMID 30038408.
5. Hernández G, Castro R, Bakker J. Capillary refill time: the missing link between macrocirculation and microcirculation in septic shock? J Thorac Dis. 2020. PMID 32274184.
6. Holland M, Kellett J. The United Kingdom's National Early Warning Score: should everyone use it? A narrative review. Intern Emerg Med. 2023. PMID 36602553.
7. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016. PMID 26903335.
8. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med. 2017. PMID 28528569.
9. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016. PMID 26903338.
10. Tusgul S, Carron PN, Yersin B, et al. Low sensitivity of qSOFA, SIRS criteria and sepsis definition to identify infected patients at risk of complication in the prehospital setting and at the emergency department triage. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017. PMID 29100549.
11. Wang C, Xu R, Zeng Y, et al. A comparison of qSOFA, SIRS and NEWS in predicting the accuracy of mortality in patients with suspected sepsis: A meta-analysis. PLoS One. 2022. PMID 35427367.