Ранение из дробовика: дистанция, дробь и глаз

Следующая сцена вымышлена и написана для обучения. Мужчина 45 лет поступает в отделение неотложной помощи после того, как во время охоты в него попал выстрел из дробовика с расстояния примерно 20 метров. У него десятки мелких отверстий, разбросанных по левому боку, левой руке и лицу, с незначительным кровотечением. Он в сознании, давление 120 на 80 mmHg, и жалуется главным образом на боль в левом глазу, который красный и с нечётким зрением. Рентгенограмма показывает облако разбросанной дроби. Первое впечатление — поверхностные ранения, но сколько из этих дробинок вошли в живот, грудную клетку или глаз?

Этот текст обобщает то, что отличает ранение из дробовика от ранения одиночным снарядом: физика множественного заряда, значение расстояния, повреждения глаз, эмболия дробью и массивное разрушение при выстрелах в упор. Содержание образовательное, адресовано студентам и медицинским работникам и не заменяет местные протоколы и оценку бригад травматологии, сосудистой хирургии и офтальмологии.

Основные пункты

• Дробовик выстреливает множество мелких снарядов, которые разлетаются и быстро теряют энергию с расстоянием.
• Расстояние между оружием и пострадавшим — главный определитель тяжести, и классическая классификация делит повреждения на три типа.
• Выстрелы с расстояния менее 3 ярдов, около 2,7 метра, вызывают массивное разрушение тканей.
• Дробинки, которые кажутся поверхностными, могут пробить глаз, кишечник или сосуд.
• Эмболия дробью вероятнее, чем эмболия одиночными снарядами, и её следует искать вдали от раны.
• При близких выстрелах пластиковый пыж может остаться внутри раны и не виден на рентгенограмме.

Как устроен патрон дробовика

Патрон дробовика отличается от патрона пистолета или винтовки. Сообщение о задержке пыжа после близкого выстрела описывает устройство: гильза, содержащая более мягкий пластиковый пыж, сплошной на заднем конце и полый на переднем, где находятся дробинки. Этот пыж работает как сабот — устройство, которое удерживает по центру ствола снаряды диаметром намного меньше его самого (Flippin и соавторы, 2021).

При выходе из ствола дробинки отделяются от пыжа и начинают разлетаться конусом. Чем больше расстояние, тем больше разлёт и меньше энергия каждой дробинки, потому что мелкие сферические снаряды быстро теряют скорость в воздухе. Поэтому дробовик опустошителен вблизи и относительно мало летален издалека. Flippin и соавторы отмечают, что пыж редко пролетает дальше 2 метров и что эффективная дальность заряда редко превышает 35–45 метров (Flippin и соавторы, 2021).

Патроны различаются по числу и размеру дробинок. Мелкая дробь, используемая для птиц, содержит сотни мелких шариков; крупная дробь содержит несколько крупных шариков, каждый с энергией, близкой к энергии пистолетного снаряда. Есть также патроны с одиночным снарядом, которые ведут себя как снаряд крупного калибра. Греческое сообщение о травме живота из дробовика обобщает, что главные факторы тяжести — тип оружия, тип дроби и расстояние между оружием и пострадавшим (Toutouzas и соавторы, 2008).

Расстояние определяет повреждение

Самая известная классификация была предложена Sherman и Parrish в 1963 году и упоминается в сообщении о ранении из дробовика в паховую область. Она делит повреждения на три типа по расстоянию: тип I, проникающий, свыше 7 ярдов; тип II, перфорирующий, от 3 до 7 ярдов; и тип III, массивный, менее 3 ярдов (Feliciano и Rozycki, 2022). Один ярд равен примерно 0,91 метра.

Тип	Расстояние	Характер повреждения
I, проникающий	Свыше 7 ярдов, около 6,4 метра	Разлетевшаяся дробь, повреждения кожи и подкожной клетчатки, риск для глаза и поверхностных структур
II, перфорирующий	От 3 до 7 ярдов, около 2,7–6,4 метра	Плотное скопление, проникновение в полости и сосуды
III, массивное	Менее 3 ярдов, около 2,7 метра	Единое крупное отверстие, обширное разрушение, пыж внутри раны

На практике расстояние редко известно точно, и врач оценивает его по характеру раны. Flippin и соавторы описывают, что сплошная зона потери ткани, а не отдельные отверстия, говорит о том, что расстояния не хватило для разлёта дроби, и это должно повышать подозрение на застрявший пыж (Flippin и соавторы, 2021).

Подсказки для оценки расстояния при осмотре раны:

• Единое крупное отверстие с неровными краями говорит о выстреле в упор.
• Центральное отверстие с мелкими отверстиями-сателлитами говорит о среднем расстоянии.
• Мелкие отверстия, разбросанные по большой площади, говорят о дальнем выстреле.
• Ожог и отложение пороха на коже указывают на выстрел в упор.
• След пыжа на коже рядом с отверстием указывает на короткую дистанцию.
• Разный характер повреждений на участках тела может указывать на несколько выстрелов или на положение жертвы.

Расстояние также помогает объяснить, почему у пациентов, раненых одним выстрелом, повреждения настолько разные. На охоте у того, кто находится в 30 метрах, могут быть только дробины в коже, а у того, кто в 3 метрах, — кавитационные повреждения. Рассказ пациента или сопровождающих об оружии, типе патрона и расстоянии нужно записать, но подтвердить осмотром, потому что оценка тех, кто был на месте, обычно неточна.

Первичная оценка и визуализация

Оценка следует тому же порядку, что при любой травме: дыхательные пути, дыхание, кровообращение, неврологический статус и осмотр. Особенность — множественность отверстий. Каждая дробина — потенциальное проникающее ранение, и у пациента с десятками отверстий может быть одна-единственная дробина в перикарде, кишечнике или глазу.

До визуализации стоит зафиксировать число и расположение отверстий на схеме тела, спереди и сзади. Эта запись помогает оценить расстояние, спланировать, какие области нуждаются в томографии, и позже сравнить с подсчётом дробин. Клинические фотографии, когда это разрешено местным протоколом, тоже помогают в судебно-медицинской документации.

Томография — самый полезный инструмент для картирования дробин, но металл создаёт артефакты, затрудняющие чтение. Японское наблюдение пациента в шоке, раненного мелкой дробью в левую половину грудной клетки, описывает, как томография, выполненная в гибридной противошоковой операционной, показала распределение дробин в животе и позволила выполнить минимальные лапаротомию и торакотомию для коррекции повреждений внутренних органов. Авторы предполагают, что некоторые дробины изменили направление, ударившись о рёбра, и в итоге повредили селезёнку и желудочно-кишечный тракт, и отмечают, что locating каждой дробины — задача трудная и долгая (Nishimura и соавторы, 2022).

Обзорная рентгенография по-прежнему полезна для первого взгляда, для сравнения числа дробин между исследованиями и для выявления миграции. Пластиковый пыж, напротив, не рентгеноконтрастен и на рентгенограмме не виден, поэтому его нужно активно искать при ревизии ран после выстрелов с близкого расстояния (Flippin и соавторы, 2021).

Глаз — самое недооцениваемое повреждение

Глаз мал, но не защищён от дробины размером в несколько миллиметров. При ранениях из дробовика со среднего или дальнего расстояния, когда остальное тело получает лишь поверхностные повреждения, одна-единственная дробина в глазу может вызвать необратимую потерю зрения.

Пакистанское исследование наблюдало 6 месяцев 172 глаза 170 пациентов с проникающими ранениями дробью, отобранных из 643 пациентов с травмой глаза от дроби. В итоге 38,4 из 100 глаз имели нарушение зрения категории 4 по классификации Всемирной организации здравоохранения, и только 14 из 100 имели зрение категории 0. Сетчатка была прилежащей в 57,6 из 100 глаз (Shah и соавторы, 2021). Средний возраст составлял 21,9 года, и почти все были мужчинами, что отражает подверженность на охоте и в конфликтах. Авторы заключили, что проникающее ранение — тяжёлая форма травмы глаза с серьёзными последствиями для функции и анатомии.

Есть также повреждения без перфорации глазного яблока. В одном описании двустороннего повреждения глаза мелкой дробью описывается склеропетальная хориоретиния — повреждение хориоидеи и сетчатки, вызванное ударной волной от снарядов, проходящих между глазным яблоком и стенкой орбиты. Зрительный прогноз в целом плохой, и авторы рекомендуют полное офтальмологическое обследование при подозрении на повреждение. В обзоре приводится серия, в которой итоговая острота зрения составила от отсутствия светоощущения до 20/1000 у 49,2 из 100 пациентов и 20/20 лишь у 16,4 из 100 (Ku и соавторы, 2020).

Глазные признаки, требующие срочной офтальмологической оценки:

• Боль в глазу, покраснение глаза или нечёткое зрение после выстрела.
• Отверстие в веке или в области орбиты.
• Неровный зрачок или зрачок, не реагирующий на свет.
• Кровь в передней камере глаза.
• Мелкая передняя камера или истечение содержимого глаза.
• Дробь внутри или рядом с глазным яблоком на компьютерной томографии орбиты.

При подозрении на открытое глазное яблоко глаз следует защитить жёстким щитком, без давящей повязки, и избегать давления на глазное яблоко. Компьютерная томография орбиты определяет расположение дроби; магнитно-резонансная томография противопоказана, пока остаётся сомнение насчёт ферромагнитного металла.

Эмболия дробью

Мелкие дробины, попавшие в сосуд, могут переноситься кровью далеко от раны. В одном описании двух случаев эмболии свинцом описывается дробина, вошедшая в шею и оказавшаяся в правой средней мозговой артерии, и другая, мигрировавшая по венам нижней конечности до таза. Авторы предупреждают, что после выстрела из дробовика вероятность эмболии выше, чем при других типах снарядов, и что рентгенологи и врачи, занимающиеся травмой, должны искать дробины вдали от места ранения (Vedelago и соавторы, 2014).

Артериальная эмболия уносит дробину в отдалённые органы, такие как головной мозг, кишечник или конечность, и может вызвать ишемию. Венозная эмболия уносит дробину в правые отделы сердца и лёгкие. В одном французском описании представлена женщина с ранением живота и бедра, у которой первичная компьютерная томография показала металлический объект рядом с правым желудочком; эхокардиография и компьютерная томография сердца с синхронизацией по электрокардиограмме подтвердили дробину внутри желудочка (Abdo и соавторы, 2021).

Abdo и соавторы обнаружили дробину, застрявшую между трабекулами правого желудочка, и подчёркивают роль компьютерной томографии сердца с синхронизацией по электрокардиограмме в детальной оценке эмболии в полости сердца, что направляет лечение (Abdo и соавторы, 2021). Дробины, застрявшие в правых отделах сердца, можно наблюдать или удалять в зависимости от положения, симптомов и риска процедуры.

Ситуации, вызывающие подозрение на эмболию дробью:

• Количество дробин не совпадает между физикальным осмотром и визуализацией.
• Дробина обнаруживается в области, куда нет возможного пути от ран.
• Дробина меняет положение между двумя исследованиями визуализации.
• Появляется новый неврологический дефицит, указывающий на эмболию в головной мозг.
• Появляется боль в животе или холодная конечность без местного повреждения, которое это объясняло бы.
• Есть аритмия, боль в груди или металлическое изображение рядом с сердцем.

При эмболии в головной мозг тактика зависит от размера окклюзированного сосуда, времени с момента события и поражённой территории и решается совместно с неврологией и интервенционной радиологией. При эмболии в конечность удаление катетером или открытая операция обычно необходимы при наличии ишемии.

Сосудистые повреждения и фистулы

Дробины могут повредить несколько сосудов одновременно, и повреждения могут остаться незамеченными в острой фазе. В одном ливанском описании представлен мужчина, у которого через 5 месяцев после ранения из дробовика обнаружились две травматические артериовенозные фистулы, лечённые по-разному в зависимости от локализации и особенностей каждой — эндоваскулярно или открытой операцией. Авторы подчёркивают важность подозрения на множественные фистулы после одного выстрела, особенно когда он связан с дробью (Nasser Eldine и соавторы, 2020).

В описании ранения в паховую область представлен контроль кровотечения из множественных ран дробью с резекцией сегмента бедренной артерии и перевязкой общей бедренной вены (Feliciano и Rozycki, 2022). При сосудистых повреждениях дробью сосуд обычно имеет несколько мелких перфораций на одном сегменте, что делает простое восстановление менее выполнимым.

В ливанском случае пациенту было 35 лет, а фистулы распознали лишь через несколько месяцев после выстрела. Травматические артериовенозные фистулы могут вызывать непрерывный шум, дрожание, отёк, варикозное расширение вен конечности и, при больших размерах, сердечную недостаточность из-за увеличения венозного возврата. Новый шум в области, поражённой дробью, требует допплерографии или ангиокомпьютерной томографии (Nasser Eldine и соавторы, 2020).

Обследование конечностей следует логике твёрдых и мягких признаков, с лодыжечно-плечевым индексом и ангиокомпьютерной томографией. Наблюдение после выписки должно включать исследование пульса и аускультацию, потому что фистулы и ложные аневризмы могут появиться через недели или месяцы.

Выстрелы в упор

На расстоянии менее 3 ярдов заряд входит практически единой массой, вся энергия сосредоточена на небольшой площади. Результат — большая рана с разрушением кожи, мышц, кости и сосудов, загрязнённая пыжом, одеждой и порохом. Китайское наблюдение описывает мужчину, раненного примерно с 2 метров в ногу, с открытым переломом большеберцовой кости, повреждением сосудов и раной 15 на 20 сантиметров. Для восстановления потребовалась методика Masquelet для кости и перекрёстный лоскут с другой ноги для кожи (Chen и соавторы, 2020).

В животе близкий выстрел может оторвать часть стенки. Другое китайское наблюдение описывает дефект брюшной стенки 21 на 22 сантиметра, восстановленный поэтапно: некрэктомия, временное закрытие со снижением натяжения, затем сетка и свободный кожно-мышечный лоскут. За 3 года наблюдения пациент хорошо восстановился, без грыжи (Li и соавторы, 2022).

Лечение таких ран следует принципам военной хирургии: широкое иссечение всех нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, обильное промывание, стабилизация кости наружным фиксатором при необходимости, плановые ревизии через 24–48 часов и позднее закрытие или восстановление лоскутами. Попытка закрыть рану при первой операции повышает риск инфекции и некроза.

Оставшийся пыж — специфический риск. Flippin и соавторы описывают случай пыжа, оставшегося в ране после выстрела в упор, и обсуждают стратегии его обнаружения, поскольку на рентгенограмме он не виден. Забытый пыж — источник стойкой инфекции, и хирургическая ревизия раны должна включать активный поиск материала пыжа и обрывков одежды (Flippin и соавторы, 2021).

Живот и грудная клетка

В животе характер повреждения зависит от расстояния. Дальние выстрелы могут оставить десятки дробин в стенке без проникновения в брюшину; выстрелы со среднего расстояния могут пробить петли во многих местах. Греческое наблюдение абдоминальной травмы от дробовика показывает рентгенограмму с дробью, разбросанной по животу, что соответствует находкам операции (Toutouzas и соавторы, 2008). Как и при ранении одиночным снарядом, нестабильный пациент или пациент с перитонитом идёт на лапаротомию, а стабильного можно обследовать с помощью томографии и серийных осмотров.

При лапаротомии после ранения из дробовика поиск должен быть тщательным, потому что небольшие перфорации петли могут остаться незамеченными среди гематом. Удалять всю дробь не нужно; цель — лечить повреждения внутренних органов и сосудов. В грудной клетке подход сходен с другими ранениями груди: плевральное дренирование при гемотораксе и пневмотораксе и операция при продолжающемся кровотечении.

Систематическое удаление дроби из мягких тканей не рекомендуется: её много, она мелкая и обычно хорошо переносится. Удаление рассматривают для дроби внутри суставов, рядом с нервами при наличии симптомов, внутри сосудов или сердца, поверхностной и причиняющей неудобство или связанной с инфекцией. Воздействие длительно оставшегося свинца — тема другого текста блога об оставшихся снарядах.

Дробь, которая мигрирует, и пыжи, которые остаются

В отчёте, опубликованном в Ulster Medical Journal, показано, как подсчёт дробин может изменить диагноз. Молодой человек 19 лет поступил с огнестрельным ранением ягодиц от дробовика и без других ран. Рентгенография таза показала несколько дробин над правой полутазовой областью, а рентгенография грудной клетки показала два небольших инородных тела в области сердца. Компьютерная томография подтвердила две дробины, застрявшие в правом предсердии, которые попали туда через венозную систему таза (Arneill и соавторы, 2014). Пациенту провели хирургическую обработку ран, эхокардиография исключила открытое овальное окно, дробины не удаляли, и он оставался без симптомов (Arneill и соавторы, 2014).

Авторы оценивают, что эмболия пулей возникает в 0,3–1 проценте проникающих огнестрельных ранений (Arneill и соавторы, 2014). Они перечисляют три признака, позволяющих заподозрить её: число отверстий отличается от числа инородных тел на снимке, пуля находится не там, где ожидается по ходу раневого канала, и миграция на серийных рентгенограммах. Самое частое место назначения венозных эмболов — правый желудочек, затем лёгочная артерия (Arneill и соавторы, 2014).

Пыж тоже может остаться скрытым. В отчёте Flippin и соавторов женщина с ранением бедра и боковой поверхности живота была выписана через два дня с чистой раной, потому что компьютерная томография, искажённая артефактом от дробин, не показала повреждения внутренних органов или сосудов. Через шесть дней после травмы она вернулась с необычным запахом и сильной болью, и осмотр выявил пыж патрона, оставшийся в ране (Flippin и соавторы, 2021). Даже после его удаления потребовалась повторная госпитализация для хирургической обработки некротизированных тканей и закрытия раны с помощью терапии отрицательным давлением (Flippin и соавторы, 2021).

Авторы рекомендуют подозревать оставшийся пыж, когда анамнез, осмотр или снимок указывают на выстрел с расстояния менее двух метров, с высокой вероятностью при расстоянии менее одного метра (Flippin и соавторы, 2021).

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

Тренировка на вымышленных клинических случаях помогает распознавать закономерности до того, как они встретятся на дежурстве, при условии, что каждую подсказку читают спокойно и сопоставляют с гипотезами, которые всё ещё остаются открытыми. При ранениях от дробовика одна подсказка может указать расстояние выстрела, другая — незаметный глазной симптом, и диагноз зависит от объединения деталей, которые кажутся второстепенными. Важность того, чтобы не закрывать случай слишком рано, обсуждается в тексте о диагностической паузе, а повреждения, которые проявляются поздно, — в тексте о взрывной травме.

Также помогают тексты о дифференциальной диагностике по подсказкам, диагностической неопределённости и принятии клинических решений. Чтобы понять, как устроены баллы и награды, смотрите страницу Экономика NEXO. Есть также треки для тех, кто исследует (Researcher), для тех, кто проверяет случаи (Curator), для тех, кто создаёт контент (Creators), и для тех, кто хочет следить за результатами (Closer).

Частые вопросы

Ранение от дробовика издалека всегда лёгкое?

Нет. Большинство дробин остаётся в коже и подкожной клетчатке, но одна дробина может пробить глаз, петлю кишечника или сосуд. Каждую поражённую область нужно оценивать.

Нужно ли удалять все дробины?

Нет. Удаление выборочное, его проводят для дробин в суставах, глазу, сосудах, сердце или тех, что вызывают симптомы или инфекцию.

Почему эмболия чаще возникает с дробинами?

Потому что дробины мелкие и их много. Дробина с небольшой энергией может войти в сосуд, не выйдя с другой стороны, и её унесёт кровью.

Виден ли пыж на рентгенограмме?

Нет, потому что он из пластика или похожего материала. При выстрелах вблизи его нужно искать при ревизии раны.

Можно ли делать МРТ человеку с оставшимися дробинами?

Зависит от материала дробин и их расположения. Стальные дробины ферромагнитны, а дробины рядом с глазом или важными структурами служат противопоказанием к исследованию до оценки радиолога.

Что меняется при выстреле из дробовика одиночной пулей?

Одиночная пуля дробовика крупная и тяжёлая и ведёт себя как пуля крупного калибра, с единственным входным отверстием и глубокими повреждениями. Классификация по расстоянию теряет смысл, и оценка следует логике ранений от одиночной пули.

Зачем осматривать глаз, если пациент не жалуется?

Потому что небольшая дробинка может войти через веко или конъюнктиву с небольшой болью, особенно у пациентов с другими болезненными повреждениями или с угнетением сознания. Простая проверка остроты зрения и зрачков, а также томография орбиты при сомнении не дают повреждению остаться незамеченным.

Ключевые выводы

• Оценивать дистанцию выстрела по характеру ран.
• Рассматривать каждое отверстие как возможное проникающее ранение.
• Осматривать глаза у каждого пациента с ранением головы или верхней части туловища.
• Картировать дробь с помощью томографии и подсчитывать находки.
• Искать дробь вдали от раны, когда подсчёт не сходится.
• Ревизовать раны при выстреле в упор в поисках задержавшегося пыжа.
• Наблюдать пульс и шумы после выписки.

Если вам нравится рассуждать по подсказкам, случай дня ждёт вас на главной странице NEXO.

Литература

1. Abdo A, Zamoun M, Vasile T, et al. Right ventricular shotgun pellet embolism: Case report and radiological aspect. Radiol Case Rep. 2021. PMID 34484513.
2. Arneill M, Parris C, Thompson R, et al. A shotgun injury to the buttocks; getting to the heart of the matter. Ulster Med J. 2014. PMID 25075146.
3. Chen CY, Chiu YC, Hsu CE. Reconstruction of Gustilo type IIIC tibial open fracture caused by shotgun injury using combination Masquelet technique and cross-leg pedicle flap. Int J Surg Case Rep. 2020. PMID 32563828.
4. Feliciano DV, Rozycki GF. Shotgun wound to the left groin. Trauma Surg Acute Care Open. 2022. PMID 35141424.
5. Flippin JA, Kishawi S, Braunstein H, et al. A rare case of retained sabot after close-range shotgun injury. Surg Case Rep. 2021. PMID 34165643.
6. Ku CA, Jeng F, Reynolds AL, et al. Bilateral ocular injuries with globe perforation and retinitis sclopetaria from birdshot shotgun: A case report and review of the literature. Trauma Case Rep. 2020. PMID 32671175.
7. Li Y, Xing JH, Yang Z, et al. Tension-reduced closure of large abdominal wall defect caused by shotgun wound: A case report. World J Clin Cases. 2022. PMID 36312484.
8. Nasser Eldine R, Dehaini H, Hoballah JJ, et al. Management of dual traumatic arterial-venous fistula from a single shotgun injury: a case report and literature review. BMC Surg. 2020. PMID 32758209.
9. Nishimura T, Ochi T, Ijuin S, et al. Treatment of a gunshot wound (birdshot) patient with traumatic shock in a hybrid emergency room. Trauma Case Rep. 2022. PMID 35637867.
10. Shah FQ, Asif J, Syed TQ. Perforating ocular trauma due to shotgun pellet - Clinical profile and visual outcome. Indian J Ophthalmol. 2021. PMID 33913865.
11. Toutouzas KG, Larentzakis A, Drimousis P, et al. Abdominal shotgun trauma: A case report. Cases J. 2008. PMID 18625076.
12. Vedelago J, Dick E, Thomas R, et al. Look away: arterial and venous intravascular embolisation following shotgun injury. J Trauma Manag Outcomes. 2014. PMID 25926869.