Передача задач: когда оценивает не врач

Мужчина 52 лет приходит в сельский медицинский центр на плановый приём по поводу гипертонии. Давление измеряет, лекарства проверяет, о новых симптомах спрашивает и решает, нужен ли ему врач, медсестра, которая следует протоколу, распечатанному на стене. Ближайший врач принимает в другом городе два раза в месяц. В то же утро помощник по эпиднадзору приносит список пациентов, не пришедших на повторный приём. Сцена вымышленная и написана для обучения.

Этот текст посвящён передаче задач — перераспределению медицинских задач между командами и сообществами. Идея в том, чтобы показать, что говорят данные, где стратегия работает, где она даёт сбой и что это меняет в клиническом мышлении того, кто оценивает. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете этот вызов: решать по подсказкам, которые перед вами, каким бы ни был ваш бейдж.

Главное

• Передача и разделение задач — способ справиться с нехваткой медицинских работников в мире.
• При ВИЧ немедицинские работники с обучением и надзором достигали результатов, равных, а иногда и лучших, чем у врачей.
• При гипертонии разделение задач снижало систолическое давление с участием медсестёр, фармацевтов, диетологов и общественных работников.
• Обучение, алгоритмы и доступ к лекарствам помогают; ограничения на назначение мешают.
• В Малави помощники по эпиднадзору накопили задачи сверх предусмотренных и оказались перегружены.
• Тот, кому нужен постоянный надзор, и тот, кто направляет слишком мало или слишком много, не экономит ни времени, ни денег.

Что такое передача задач

Передача и разделение задач, по-английски task shifting и task sharing, означают перераспределение медицинских задач между командами и сообществами (Orkin и соавторы, 2021). Авторы описывают стратегию как перспективный способ справиться с нехваткой медицинских работников в мире и недостаточным доступом к помощи при серьёзных проблемах, уже эффективно применявшийся в разных контекстах и состояниях.

По данным Всемирной организации здравоохранения, цитируемым в обзоре по теме, передача задач — жизнеспособное решение для расширения охвата: оно лучше использует уже имеющихся специалистов и быстро наращивает возможности, пока растут программы обучения и удержания кадров (Seidman и Atun, 2017).

Схема COATS

Международное дельфийское исследование, проведённое через интернет с экспертами по синтезу знаний по теме, предложило схему COATS — английская аббревиатура для концепций и возможностей продвижения передачи и разделения задач (Orkin и соавторы, 2021). Были приглашены 55 возможных участников для серии опросников о цели стратегии и характеристиках контекстов, в которых она может работать.

Схема предлагает пересмотренное определение и заявление о цели для ориентира программ. Она описывает, что возможности улучшения зависят от контекста внедрения, и перечисляет восемь условий: четыре необходимых и четыре считающихся важными (Orkin и соавторы, 2021). Результат — список для планирования программ, а не готовый рецепт.

Кто получает задачи

Специалисты, берущие на себя задачи, различаются в зависимости от страны и исследования. В Южной Африке медсёстры первичной помощи начали назначать и продлевать антиретровирусную терапию (Fairall и соавторы, 2012). В лечении гипертонии участвуют медсёстры, фармацевты, диетологи и общественные работники (Anand и соавторы, 2019), а в Камеруне немедицинские клиницисты лечат гипертонию и диабет (Labhardt и соавторы, 2010). В Сьерра-Леоне associate clinicians и молодые врачи вошли в хирургическое обучение (Bolkan и соавторы, 2017). В Малави задача легла на помощников по эпиднадзору (Smith и соавторы, 2014), а акушерки, медсёстры, техники и общественные работники уже делают УЗИ у постели больного (Abrokwa и соавторы, 2022).

Пример ВИЧ

Систематический обзор передачи задач при лечении ВИЧ в Африке нашёл 2960 статей и включил 84 в основной анализ (Callaghan и соавторы, 2010). Пять исследований показали более широкий доступ к антиретровирусной терапии благодаря большей клинической мощности, два пришли к выводу, что передача задач имеет хорошее соотношение затрат и эффективности, а девять показали равное или лучшее качество помощи. Исследования согласия между решениями неврачей и врачей были разнородными, большинство показало хорошее согласие.

Авторы заключают, что неврачи при тщательном обучении и надзоре достигают результатов, равных, а иногда и лучших, чем у врачей (Callaghan и соавторы, 2010). Они также отмечают, что есть значительные данные о возможности передавать задачи работникам без медицинского образования или общинным агентам.

Исследование STRETCH

Программа STRETCH в Южной Африке обучила медсестёр начинать и продлевать назначение антиретровирусной терапии и децентрализовала помощь (Fairall и соавторы, 2012). Медсёстры уже отвечают за большую часть первичной помощи в стране. В одной из групп исследования подавление вируса через 12 месяцев после включения было равным между группой вмешательства и контрольной группой.

Авторы заключают, что расширение роли медсестёр первичной помощи в начале и продлении антиретровирусной терапии можно проводить безопасно и улучшать результаты и качество помощи, но это, возможно, не сократит время до начала лечения и смертность (Fairall и соавторы, 2012).

Качество того, кто берёт на себя задачу

Обзор по ВИЧ делает предупреждение, которое годится для любой программы: работа того, кто берёт на себя задачу, — центральный показатель, потому что специалисты, которым нужен постоянный надзор или которые направляют слишком мало или слишком много, не экономят время и деньги и не улучшают здоровье пациентов (Callaghan и соавторы, 2010). Общинные агенты в Южной Африке сообщали о желании большего обучения и надзора, чтобы справляться с сочетанием ВИЧ, туберкулёза и бедности.

Гипертония и хронические болезни

Обзор передачи задач при неинфекционных хронических болезнях в странах с низким и средним доходом нашёл 7176 статей и включил 22 (Joshi и соавторы, 2014). Обучение неврачей и предоставление алгоритмов и протоколов для скрининга, лечения и коррекции доз были главными способствующими факторами. Наличие лекарств тоже помогало. Барьерами были ограничения на назначение и нехватка лекарств.

Метаанализ по гипертонии показал, что разделение задач снизило систолическое давление с разными специалистами (Anand и соавторы, 2019). Средняя разница составила на 5,34 мм рт. ст. меньше с медсёстрами, на 8,12 мм рт. ст. с фармацевтами, на 4,67 мм рт. ст. с диетологами и на 3,67 мм рт. ст. с общинными агентами (Anand и соавторы, 2019). Авторы заключают, что разделение задач эффективно для снижения артериального давления.

Чему научила программа в Камеруне

В Камеруне неврачей обучили лечить гипертонию и диабет интегрированно в сельских районах (Labhardt и соавторы, 2010). Начальное обучение длилось три дня, с однодневными курсами повышения квалификации дважды в год, на которых специалисты представляли записи новых пациентов. Все использованные лекарства входили в национальный список основных лекарств и продавались пациентам по относительно низкой цене.

Оценка, проведённая через два года, охватила оборудование, знания специалистов, число новых пациентов, удержание, расходы пациента и изменения давления и глюкозы натощак (Labhardt и соавторы, 2010). Удержание пациентов, лечившихся в течение года, составило 18,1 на 100 (Labhardt и соавторы, 2010).

Где данные пока слабы

Обзор рандомизированных исследований по снижению сердечно-сосудистого риска в странах с низким и средним доходом нашёл 2771 статью, и только три соответствовали критериям (Ogedegbe и соавторы, 2014). Все три были проведены в медицинских учреждениях, два с пациентами с гипертонией и один с диабетом. Авторы отмечают нехватку данных по сердечно-сосудистым заболеваниям, но считают передачу задач осуществимой.

Первичная помощь в странах с высоким доходом

Обзор 12 рандомизированных исследований с участием 22 617 пациентов, проведённых преимущественно в Европе, сравнил помощь под руководством медсестёр с помощью под руководством врачей в первичном звене (Martínez-González и соавторы, 2015). Помощь под руководством медсестёр в большинстве случаев оказывали медсёстры продвинутой практики, следуя структурированным протоколам. Большинство оценок не показало различий по сравнению с врачебной помощью, а медсёстры показали лучшие результаты во вторичной профилактике сердечных заболеваний, при диспепсии и в отношении сердечно-сосудистого риска у людей с диабетом.

Обзор обзоров о передаче задач в первичном звене пришёл к выводу, что фармацевты и медсёстры могут взять на себя гораздо более широкие роли в поддержку врачей на фоне изменения спроса на услуги (Leong и соавторы, 2021). В обзоре рассмотрены пять профессиональных групп: медсёстры, фармацевты, диетологи, физиотерапевты и фельдшеры.

Что показывают данные в совокупности

Область	Тип исследования	Что было обнаружено	Источник
ВИЧ в Африке	Систематический обзор	Равные, а иногда и лучшие результаты при обучении и надзоре	Callaghan 2010
Антиретровирусная терапия	Прагматичное исследование	Эквивалентная вирусная супрессия между группами	Fairall 2012
Гипертония	Метаанализ	Снижение систолического давления при участии разных специалистов	Anand 2019
Хронические заболевания	Систематический обзор	Обучение и алгоритмы помогают; ограничение назначений мешает	Joshi 2014
Первичное звено	Обзор исследований	Большинство оценок без различий между медсёстрами и врачами	Martínez-González 2015
Первичное звено	Обзор обзоров	Гораздо более широкие роли для фармацевтов и медсестёр	Leong 2021
Экономика	Систематический обзор	Жизнеспособный вариант сокращения расходов	Seidman 2017

И деньги. В обзоре отобраны 34 исследования, в которых анализировались финансовые последствия передачи задач в странах с низким и средним доходом: 22 в Африке к югу от Сахары, восемь в Азии и четыре в Центральной или Южной Америке (Seidman и Atun, 2017). Авторы заключают, что передача задач — жизнеспособный вариант сокращения расходов.

Условия для работы

В исследованиях повторяются некоторые условия, под разными названиями. Комментарий Lehmann и соавторов, опубликованный во время расширения лечения ВИЧ, утверждает, что передача задач требует широкой и целостной перестройки команд, изменений в сфере практики и в правилах, больше структуры обучения и надёжного финансирования, со сроками в 20–30 лет вместо трёх–пяти (Lehmann и соавторы, 2009).

Что повторяется в исследованиях

• Обучение специалистов без медицинского образования (Joshi и соавторы, 2014).
• Алгоритмы и протоколы для скрининга, лечения и корректировки доз (Joshi и соавторы, 2014).
• Доступность лекарств (Joshi и соавторы, 2014).
• Тщательный надзор (Callaghan и соавторы, 2010).
• Правила, допускающие новую функцию (Lehmann и соавторы, 2009).
• Финансирование зарплат, обучения, надзора и инфраструктуры (Lehmann и соавторы, 2009).
• Руководство национальных правительств (Lehmann и соавторы, 2009).

Роль правительств

Согласно тому же комментарию, стратегии передачи задач нуждаются прежде всего в руководстве национальных правительств, чтобы обеспечить благоприятные правила, вести политику, направлять и поддерживать учебные учреждения, обеспечивать ресурсы и объединять поддержку различных вовлечённых сторон (Lehmann и соавторы, 2009). Авторы предупреждают, что без этого передача задач рискует стать ещё одной неудачной реформой сектора здравоохранения.

Обучение в хирургии

В Сьерра-Леоне разделение задач дошло до хирургии. Проспективное наблюдательное исследование, проведённое в консорциуме из 16 больниц, в течение пяти лет отслеживало внутрибольничную смертность и продуктивность операций, выполненных во время и после трёхлетней программы хирургического обучения (Bolkan и соавторы, 2017). За прогрессом студентов следят с помощью неформального наставничества, письменных экзаменов, полугодового анализа журналов операций и письменных и устных экзаменов.

Местные хирурги и акушеры, преподаватели медицинского колледжа страны, принимают выпускные экзамены, письменные и устные, через два года. Прошедшие получают диплом по неотложной хирургии, акушерству и гинекологии (Bolkan и соавторы, 2017). После поправки на пол, процедуру, срочность и больницу смертность была ниже при операциях, выполненных учащимися, отношение шансов 0,47 (Bolkan и соавторы, 2017).

Перегрузка и истощение

В районе Зомба в Малави исследователи провели фокус-группы и интервью с 70 помощниками по эпиднадзору за здоровьем (Smith и соавторы, 2014). Они выполняли множество задач помимо предусмотренных должностной инструкцией, что порождало перегрузку, специализацию и конкурирующие требования. Среди задач вне инструкции были программы пищевых добавок для истощённых детей, тестирование, выдача лекарств и осмотр пациентов с туберкулёзом, а также введение инъекционных контрацептивов.

Проявилась и путаница в роли: у 30 из 70 помощников не было копии действующей должностной инструкции (Smith и соавторы, 2014). Министерство здравоохранения определяет три основные роли для этой должности: укрепление здоровья, профилактика и лечебная помощь, участие сообщества и эпиднадзор за болезнями. Авторы предлагают руководителям продумать разделение между профилактикой и лечебной помощью, между работой в сообществе и в центре здоровья и возможную специализацию этих работников.

Клиническое мышление того, кто оценивает

Когда пациента оценивает не врач, клиническое мышление по-прежнему опирается на анамнез, осмотр, вероятность и решение. В упомянутых исследованиях границы возможностей каждого специалиста определяют протоколы и алгоритмы (Joshi и соавторы, 2014; Martínez-González и соавторы, 2015). Текст о межпрофессиональном клиническом мышлении обсуждает, как разные профессии думают об одном и том же пациенте.

Обзор по ВИЧ напоминает, что недостаточное или избыточное направление подрывает выгоду стратегии (Callaghan и соавторы, 2010). В сцене в начале медсестра следует алгоритму, чтобы скорректировать давление, и решение направить к врачу — часть того же рассуждения. Это тот же принцип, что и у диагностической неопределённости: знать, чего не знаешь, — часть компетенции.

Инструменты, расширяющие осмотр

Передача задач касается и обследований. Обзор 36 публикаций показал, что ультразвук у постели больного выполняли акушерки, медсёстры, техники и общинные работники после короткого обучения в странах с низким и средним доходом (Abrokwa и соавторы, 2022). Обучение включало теоретические занятия, практику своими руками и обследования под наблюдением и без него. Среди препятствий были нехватка местных специалистов для руководства программами и высокая текучесть кадров.

Текст о признаках, симптомах и анамнезе и текст о принятии клинических решений показывают, как каждый новый инструмент требует знания того, на что он отвечает. Текст о сортировке при катастрофах и текст о лепре и клинической диагностике приводят другие ситуации, в которых оценка происходит вдали от специалиста.

Пошаговое рассуждение в случае

Возвращаясь к 52-летнему мужчине с гипертонией, учебная последовательность, построенная на факторах, описанных Joshi и соавторами, и на программе Камеруна, может быть такой:

1. Измерение. Медсестра измеряет давление.
2. Протокол. Следует местному алгоритму лечения и коррекции доз.
3. Лекарство. Проверяет, есть ли назначенное лекарство в отделении.
4. Назначение. Проверяет, позволяют ли местные правила ей назначить коррекцию.
5. Направление. Решает, нужен ли случаю врач.
6. Повторный приём. Договаривается о следующем визите и регистрирует пациента.
7. Запись. Записывает измерения и решения для периодического пересмотра.

Шаги 3 и 4 соответствуют барьерам, которые чаще всего упоминаются при хронических заболеваниях: нехватка лекарств и ограничения на назначение (Joshi и соавторы, 2014). Шаг 6 напоминает о главной проблеме Камеруна — низкой удержании пациентов на лечении в течение года (Labhardt и соавторы, 2010). Шаг 7 напоминает о курсах повышения квалификации, на которых специалисты представляли записи о новых пациентах.

Что фиксировать и передавать дальше

Текст о том, как организовать рассуждение в медицинской карте, предлагает удобный формат для обмена между уровнями, а текст о прогностическом рассуждении напоминает, что в направлении также нужно указать, чего ожидают для пациента. Текст об обучении на основе клинических случаев показывает, как обсуждение случаев помогает закрепить рассуждение.

В направлении стоит указать выполненные меры и время, принимаемое лекарство и корректировки по протоколу, причину направления и то, что ещё остаётся под вопросом.

Безопасность, доступ и принятие

Самая частая тревога при передаче задач — безопасность пациента. Приведённые здесь исследования дают некоторые прямые данные об этом, всегда в программах с обучением и супервизией.

В исследовании STRETCH запланированный анализ подгруппы показал несколько меньшую смертность в группе вмешательства среди пациентов с исходным числом CD4 от 201 до 350 клеток на микролитр, с отношением рисков 0,73 и значением p 0,052 (Fairall и соавторы, 2012). Среди пациентов с исходным CD4 200 или меньше смертность между группами не различалась. В Сьерра-Леоне, как показано выше, скорректированная смертность была ниже в операциях, выполненных учащимися хирургической программы (Bolkan и соавторы, 2017).

Доступ и принятие пациентами

Среди исследований, собранных в обзоре по ВИЧ, одно сельское когортное исследование в Южной Африке оценивало начало антиретровирусной терапии медсёстрами в децентрализованных клиниках. Децентрализованная помощь расширила доступ и была лучше принята пациентами: потеря наблюдения составила 2 из 100 в клиниках и 19 из 100 в больнице при сопоставимых вирусологических и иммунологических результатах (Callaghan и соавторы, 2010).

Что уже показали общинные работники

Анализ по Малави обобщает обзоры, показывающие эффект вмешательств с участием общинных работников по нескольким направлениям: профилактика малярии, в том числе с раздачей обработанных инсектицидом сеток, повышение охвата вакцинацией, улучшение показателей грудного вскармливания и многообещающие преимущества в результатах лечения туберкулёза (Smith и соавторы, 2014).

Другие направления расширения

Обзор обзоров по первичной помощи напоминает, что идея передачи задач фармацевтам распространилась и на другие области, например психическое здоровье, и на службы, такие как клиники варфарина под руководством фармацевтов (Leong и соавторы, 2021). В европейском обзоре 12 испытаний сообщили о 25 различных мерах течения изучавшихся заболеваний, что показывает разнообразие уже оценённых состояний (Martínez-González и соавторы, 2015).

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Могут ли медсёстры безопасно начинать антиретровирусную терапию?

В исследовании STRETCH подавление вируса было равнозначным среди пациентов, начавших лечение у медсестёр и у врачей (Fairall и соавторы, 2012).

Помогают ли общинные работники контролировать артериальное давление?

Метаанализ показал снижение систолического давления при разделении задач, в том числе с участием общинных работников (Anand и соавторы, 2019).

Имеют ли значение обучение и протоколы?

Обучение, а также алгоритмы и протоколы были главными факторами, облегчающими работу при хронических заболеваниях (Joshi и соавторы, 2014).

Зависит ли передача задач от контекста?

Международное исследование методом Дельфи показало, что возможности для улучшения зависят от контекста внедрения, и перечислило восемь условий (Orkin и соавторы, 2021).

Может ли эта стратегия дать экономию?

Обзор 34 исследований в странах с низким и средним доходом пришёл к выводу, что это жизнеспособный вариант сокращения расходов (Seidman и Atun, 2017).

Ключевые выводы

• Передача и разделение задач перераспределяют задачи в сфере здравоохранения между командами и сообществами.
• При ВИЧ специалисты без медицинского образования, прошедшие обучение и работающие под надзором, достигали равных, а иногда и лучших результатов.
• Медсёстры могут безопасно начинать и продлевать антиретровирусную терапию.
• Разделение задач снижало систолическое давление с участием разных специалистов.
• Помогают обучение, алгоритмы и доступные лекарства; ограничения на назначения мешают.
• Недостаточное или избыточное направление к специалисту подрывает выгоду от стратегии.
• Задачи, накопленные сверх должностных обязанностей, привели к перегрузке в Малави.
• Стратегии нужно руководство со стороны правительств, иначе она потерпит неудачу.

Хотите потренировать рассуждение с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Abrokwa SK, Ruby LC, Heuvelings CC, et al. Task shifting for point of care ultrasound in primary healthcare in low- and middle-income countries-a systematic review. EClinicalMedicine. 2022. PMID 35284806.
2. Anand TN, Joseph LM, Geetha AV, et al. Task sharing with non-physician health-care workers for management of blood pressure in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2019. PMID 31097278.
3. Bolkan HA, van Duinen A, Waalewijn B, et al. Safety, productivity and predicted contribution of a surgical task-sharing programme in Sierra Leone. Br J Surg. 2017. PMID 28783227.
4. Callaghan M, Ford N, Schneider H. A systematic review of task- shifting for HIV treatment and care in Africa. Hum Resour Health. 2010. PMID 20356363.
5. Fairall L, Bachmann MO, Lombard C, et al. Task shifting of antiretroviral treatment from doctors to primary-care nurses in South Africa (STRETCH): a pragmatic, parallel, cluster-randomised trial. Lancet. 2012. PMID 22901955.
6. Joshi R, Alim M, Kengne AP, et al. Task shifting for non-communicable disease management in low and middle income countries--a systematic review. PLoS One. 2014. PMID 25121789.
7. Labhardt ND, Balo JR, Ndam M, et al. Task shifting to non-physician clinicians for integrated management of hypertension and diabetes in rural Cameroon: a programme assessment at two years. BMC Health Serv Res. 2010. PMID 21144064.
8. Lehmann U, Van Damme W, Barten F, et al. Task shifting: the answer to the human resources crisis in Africa? Hum Resour Health. 2009. PMID 19545398.
9. Leong SL, Teoh SL, Fun WH, et al. Task shifting in primary care to tackle healthcare worker shortages: An umbrella review. Eur J Gen Pract. 2021. PMID 34334095.
10. Martínez-González NA, Tandjung R, Djalali S, et al. The impact of physician-nurse task shifting in primary care on the course of disease: a systematic review. Hum Resour Health. 2015. PMID 26149447.
11. Ogedegbe G, Gyamfi J, Plange-Rhule J, et al. Task shifting interventions for cardiovascular risk reduction in low-income and middle-income countries: a systematic review of randomised controlled trials. BMJ Open. 2014. PMID 25324324.
12. Orkin AM, Rao S, Venugopal J, et al. Conceptual framework for task shifting and task sharing: an international Delphi study. Hum Resour Health. 2021. PMID 33941191.
13. Seidman G, Atun R. Does task shifting yield cost savings and improve efficiency for health systems? A systematic review of evidence from low-income and middle-income countries. Hum Resour Health. 2017. PMID 28407810.
14. Smith S, Deveridge A, Berman J, et al. Task-shifting and prioritization: a situational analysis examining the role and experiences of community health workers in Malawi. Hum Resour Health. 2014. PMID 24885454.