Управление алкоголем: помощь без абстиненции

Мужчина снова попадает в приёмное отделение в том же году. Он живёт на улице, пьёт каждый день, а когда спиртного нет, пьёт ополаскиватель для рта или технический спирт. Он уже прошёл несколько детоксикаций и каждый раз снова начинал пить вскоре после них. Команда умеет лечить абстиненцию, но никто не знает, что делать после выписки. Сцена вымышленная и написана для обучения.

Этот текст посвящён программам управляемого алкоголя, известным по-английски как managed alcohol programs: службам, которые предлагают регулярные дозы алкогольного напитка вместе с жильём и уходом людям с тяжёлой алкогольной зависимостью и без стабильного жилья. Цель — посмотреть, что показывают исследования об этих программах, для кого они задуманы и что изменилось в жизни участников. Если вы играете в кейс дня в NEXO, вы узнаете этот тип рассуждения: понять контекст пациента, прежде чем выбирать тактику.

Главные пункты

• Программы предлагают алкоголь в регулярное время вместе с жильём, питанием и уходом.
• Целевая группа — люди с тяжёлой алкогольной зависимостью и без стабильного жилья.
• Исследования обнаружили меньше контактов с полицией, меньше госпитализаций и меньше употребления непригодного для питья алкоголя.
• Участники описывали больше безопасности, более стабильное жильё и лучшее качество жизни.
• Модель также применялась в больницах и приютах во время пандемии COVID-19.
• База доказательств пока небольшая и сосредоточена в Канаде.

Что такое программа управляемого алкоголя

Программы управляемого алкоголя предлагают контролируемый доступ к алкоголю, как правило вместе с жильём, питанием и другой поддержкой, людям с тяжёлой алкогольной зависимостью и нестабильным жильём (Vallance и соавторы, 2016). Идея в том, чтобы стабилизировать характер потребления и заменить употребление непригодного для питья алкоголя, такого как технический спирт и ополаскиватель для рта, алкогольными напитками из безопасного источника (Pauly и соавторы, 2019).

Обзорный обзор описал программу как стратегию снижения вреда, которая предоставляет регулярные дозы алкоголя подходящим людям в организованной структуре, часто с другими ресурсами поддержки (Smith-Bernardin и соавторы, 2022). Программы существуют с конца 1990-х годов, прежде всего в Канаде (Smith-Bernardin и соавторы, 2022).

Большинство изученных программ находится в Канаде, но обзорный обзор также нашёл исследования в Австралии, Польше, США и Великобритании (Smith-Bernardin и соавторы, 2022). На момент обзора существовало 38 программ: в постоянном жилье, приютах, дневных нестационарных службах и выездных службах (Smith-Bernardin и соавторы, 2022). Это разнообразие затрудняет сравнение результатов одного места с другим, и каждая служба адаптирует модель к местным условиям.

На практике работа обычно следует распорядку. Напиток предлагается регулярно вместе с проживанием и медицинской и социальной поддержкой, чтобы стабилизировать характер потребления (Pauly и соавторы, 2019). Детали количества и интервала зависят от каждого протокола и оценки команды, поэтому этот текст избегает называть числа доз.

Снижение вреда в отношении алкоголя стремится уменьшить вред от напитка, не требуя при этом, чтобы человек пил меньше или прекратил пить (Kouimtsidis и соавторы, 2021). Именно это больше всего удивляет тех, кто привык лечить зависимость только через абстиненцию. Это перекликается с тем, что мы обсуждали в снижении вреда и клиническом рассуждении за пределами всё или ничего: ближайшая цель — уменьшить вред, а не достичь идеала, которого человек пока не может достичь.

Для кого задуманы эти программы

Тяжёлая алкогольная зависимость и отсутствие жилья часто идут рука об руку. Среди мужчин без жилья в экономически развитых странах распространённость тяжёлого расстройства из-за употребления алкоголя оценивалась почти в 40 на 100 (Kouimtsidis и соавторы, 2021). Международный обзор нашёл 10 исследований о мужчинах в такой ситуации, с малым количеством данных о женщинах (Kouimtsidis и соавторы, 2021).

Обзорный обзор определил тяжёлое расстройство по наличию шести или более симптомов, описанных в диагностическом руководстве DSM-5 (Smith-Bernardin и соавторы, 2022). Для тех, кто думает о выборе кода МКБ-10, рассуждение напоминает поиск правильного кода в МКБ-10: тяжесть и характер употребления входят в диагноз, а не только сам факт употребления.

Люди, попадающие в такие программы, обычно имеют долгую историю уходов и возвращений. В пяти программах в пяти канадских городах участники описывали мир перемещений между здравоохранением, правосудием, жильём и приютами, где для получения помощи обычно требовали воздержания (Pauly и соавторы, 2019). Жители рассказывали о жизни выживания на улице, отмеченной криминализацией, неудовлетворёнными потребностями в здоровье, стигмой и небезопасными местами для выпивки (Pauly и соавторы, 2019).

Проблема непригодного для питья алкоголя

Непригодный для питья алкоголь, такой как технический спирт, кулинарное вино, ополаскиватель для рта и антисептический гель, несёт риски для человека и окружающих при употреблении в большом количестве и смешивании с другими веществами (Westenberg и соавторы, 2021). Более чем в 30 из 100 стран, изученных Всемирной организацией здравоохранения, есть политика в отношении такого алкоголя, называемого суррогатным алкоголем (Smith-Bernardin и соавторы, 2022).

В Эдмонтоне, Канада, 150 человек без жилья ответили на опросник, и 36 из них, 24 на 100, сообщили об употреблении непригодного для питья алкоголя за предыдущие шесть месяцев (Westenberg и соавторы, 2021). Большинство участников были мужского пола (71,3 на 100) и идентифицировали себя как коренные жители (74,0 на 100) (Westenberg и соавторы, 2021). Те, кто употреблял непригодный для питья алкоголь, были старше и имели больше психологического страдания, чем те, кто не употреблял (Westenberg и соавторы, 2021).

Барьеры к помощи также проявились. Среди участников с неудовлетворёнными потребностями в снижении вреда 60,9 на 100 назвали структурные барьеры, такие как доступность и расположение; для потребностей в больничной помощи это было 58,3 на 100 (Westenberg и соавторы, 2021).

Для клинициста эти данные имеют практическую сторону. Человек, поступающий в состоянии интоксикации, мог выпить нечто сильно отличающееся от обычного напитка, и расспрос должен выходить за рамки вопроса "сколько вы пьёте". Такая тщательность при сборе анамнеза связана с интерпретацией признаков, симптомов и истории с вниманием к контексту.

То же исследование показало, что барьеры меняются в зависимости от вида помощи. Для обучения навыкам (58,5 на 100) и консультирования (53,6 на 100) сообщённые барьеры были в основном мотивационными (Westenberg и соавторы, 2021). Это говорит о том, что предложение услуги — лишь часть пути, и то, как принять человека, весит столько же, сколько существование услуги. Программа, которая принимает человека таким, какой он есть, пьющим, может снизить часть этих барьеров, создав связь прежде, чем предлагать другие цели.

Разговор о непригодном для питья алкоголе также помогает объяснить логику модели. Когда человек всё равно будет пить, предложение напитка известного состава, в предсказуемое время и в безопасном месте заменяет высокий и непредсказуемый риск на меньший и сопровождаемый (Smith-Bernardin и соавторы, 2022). Логика похожа на другие стратегии снижения вреда, такие как проверка наркотиков и комнаты для контролируемого употребления.

Что исследования показывают об исходах

Обзор литературы включал 32 исследования и пришёл к выводу, что такие программы могут уменьшать вред, связанный с алкоголем, и улучшать исходы у людей с тяжёлой зависимостью, с первичными данными о снижении общего потребления, более длительном сохранении жилья и лучшем качестве жизни (Smith-Bernardin и соавторы, 2022). Авторы подчёркивают, что долгосрочная оценка и внедрение всё ещё требуют дополнительного изучения (Smith-Bernardin и соавторы, 2022).

Обзор обзоров по вмешательствам для людей без жилья или с нестабильным жильём включил три обзора программ управляемого употребления алкоголя (Magwood и соавторы, 2020). По данным этого обзора, программы снизили или стабилизировали потребление алкоголя (Magwood и соавторы, 2020).

В Тандер-Бей, Канада, пилотное исследование сравнило 18 участников программы с 20 людьми из приюта, составившими контрольную группу, большинство из которых употребляли непригодный для питья алкоголь (Vallance и соавторы, 2016). По сравнению с периодами вне программы у участников было на 41 из 100 меньше контактов с полицией и на 32 из 100 меньше госпитализаций (Vallance и соавторы, 2016). По сравнению с контрольной группой у участников было на 43 из 100 меньше контактов с полицией, на 70 из 100 меньше госпитализаций для детоксикации и на 47 из 100 меньше обращений в приёмное отделение (Vallance и соавторы, 2016).

То же исследование обнаружило более редкое употребление непригодного для питья алкоголя среди участников программы и снижение почти по всем доступным анализам функции печени после включения в программу (Vallance и соавторы, 2016). Авторы предупреждают, что малый размер выборки ограничил часть статистических сравнений (Vallance и соавторы, 2016).

Участники также рассказали о своём опыте. В пилотном исследовании с 38 людьми, все из которых идентифицировали себя как представители коренных народов, участники программы чаще сохраняли жильё и сообщали о большей безопасности и лучшем качестве жизни, чем на улице, в тюрьме, в приютах или в больницах (Pauly и соавторы, 2016). Они описывали программу как безопасное место, а авторы трактовали эту услугу как более безопасную микросреду с потенциалом исцеления и восстановления (Pauly и соавторы, 2016).

Исследование пяти городов выслушало 53 участников, 4 бывших участников и 50 членов команд (Pauly и соавторы, 2019). Название статьи, "Есть место", обобщает то, что рассказали участники: после включения в программу у них появилось постоянное место, поддержка команды и распорядок, позволявший заботиться о здоровье (Pauly и соавторы, 2019). Авторы описывают программу как новое пространство с более безопасными местами и безопасным предложением алкоголя и с возможностями восстановить связи с семьёй и друзьями (Pauly и соавторы, 2019).

Этот рассказ важен, потому что интересующий исход выходит за рамки числа выпитых порций. Для тех, кто провёл годы на улице, комната, еда и человек, который спрашивает, как прошёл день, уже меняют риск насилия, переохлаждения и ранней смерти. Обзор литературы среди хронического вреда тяжёлого употребления называет болезни печени, рак, сосудистые катастрофы и заболевания желудочно-кишечного тракта, а среди социального вреда — насилие и трудности с сохранением жилья (Smith-Bernardin и соавторы, 2022).

Ограничения доказательств нужно называть ясно. Большинство исследований небольшие, наблюдательные и проведены в немногих службах, и обзор литературы требует долгосрочных оценок и исследований внедрения (Smith-Bernardin и соавторы, 2022). Исследование в Тандер-Бей сравнило небольшую группу людей, и снижение госпитализаций для детоксикации по сравнению с периодами вне программы оказалось близко к границе статистической значимости (Vallance и соавторы, 2016). Читать эти числа с осторожностью — часть того же рассуждения, которое мы используем, чтобы оценивать качество доказательств при любом вмешательстве.

Таблица обобщает основные результаты.

Исследование	Дизайн	Основной результат	Источник
Обзор литературы	32 исследования	Первичные данные о снижении потребления, более длительном сохранении жилья и лучшем качестве жизни	(Smith-Bernardin и соавторы, 2022)
Обзор обзоров	Три обзора программ	Потребление снижено или стабилизировано	(Magwood и соавторы, 2020)
Тандер-Бей	18 участников и 20 человек в контрольной группе	Меньше контактов с полицией и меньше обращений в приёмное отделение	(Vallance и соавторы, 2016)
Пилотный проект в Онтарио	38 участников	Больше времени в жилье и больше безопасности	(Pauly и соавторы, 2016)
Пять канадских городов	Исследование случаев с 53 участниками	Выход из цикла между улицей, приютом, больницей и тюрьмой	(Pauly и соавторы, 2019)

Управляемое употребление алкоголя в больнице и во время пандемии

Модель вышла из приютов и появилась в других местах. В программе управляемого употребления алкоголя в больнице опросили пять пациентов, и возникли пять тем: причины пить, благодарность за программу, контроль абстиненции и успокаивающий эффект, а также вовлечённость в уход и желание большего выбора напитков (Parappilly и соавторы, 2020). Авторы описывают больничную программу как вариант для пациентов с тяжёлой зависимостью, которые отказываются от обычного лечения или не ответили на него и чьё употребление мешает медицинскому уходу (Parappilly и соавторы, 2020).

Группа интернистов, психиатров и специалистов по зависимостям перечислила практики снижения вреда, которые стоит рассматривать в больницах, и упомянула пользу программ, предлагающих безопасный и контролируемый алкоголь во время госпитализации (Sharma и соавторы, 2017). Те же авторы напоминают, что многие из этих рекомендаций могут восприниматься как спорные, и призывают к диалогу с больничными командами (Sharma и соавторы, 2017).

Пандемия COVID-19 ускорила применение модели. В Галифаксе, Канада, медицинская команда предлагала лекарства и алкоголь 77 жителям изоляционных гостиниц для людей без жилья (Brothers и соавторы, 2022). За 1059 человеко-дней не произошло ни одной передозировки, и 6 жителей (8 из 100) покинули изоляцию досрочно, из них 4 вернулись (Brothers и соавторы, 2022).

Темы больничного исследования помогают понять опыт изнутри. Одна из тем получила название "от одной лишь дрожи к спокойствию", а другая касалась вовлечённости в уход (Parappilly и соавторы, 2020). В целом участники получили положительный опыт от больничной программы (Parappilly и соавторы, 2020).

Средний возраст жителей гостиниц Галифакса составлял 42 года, и 24 из 100 были женщинами (Brothers и соавторы, 2022). Из общего числа 62 жителя (81 из 100) получали лекарства, алкоголь или сигареты во время изоляции (Brothers и соавторы, 2022). Авторы заключили, что программа имела высокие показатели завершения 14 дней изоляции и мало нежелательных явлений (Brothers и соавторы, 2022).

В Лиссабоне ответ на пандемию включал экстренные приюты для людей без жилья, и более 600 человек прошли через них с марта по август 2020 года (Fuertes и соавторы, 2021). В этом контексте национальное агентство по наркотикам Португалии объявило о намерении открыть программу управляемого употребления алкоголя (Fuertes и соавторы, 2021).

Статья-позиция авторов из Великобритании и Канады напомнила, что ограниченный доступ к алкоголю во время ограничений привёл к резким перерывам в употреблении и временному росту госпитализаций из-за абстиненции (Kouimtsidis и соавторы, 2021). Авторы выступают за программы управляемого употребления алкоголя и структурированную подготовку к детоксикации как части одного непрерывного ухода, который идёт от снижения вреда до лечения, направленного на воздержание (Kouimtsidis и соавторы, 2021).

Что меняется для клинициста

Программа управляемого употребления алкоголя требует смены взгляда. Вместо того чтобы считать каждую детоксикацию новым началом, она признаёт, что некоторые люди продолжат пить, и организует уход вокруг этого.

Из исследований следуют некоторые практические моменты:

• Спрашивать о непригодном для питья алкоголе, потому что он распространён среди людей без жилья (Westenberg и соавторы, 2021).
• Помнить, что требование воздержания может оттолкнуть человека от жилья и помощи (Pauly и соавторы, 2019).
• Считать резкое прекращение употребления риском, когда доступ к алкоголю внезапно меняется (Kouimtsidis и соавторы, 2021).
• Знать, что управляемое употребление алкоголя уже работало в больницах и приютах (Parappilly и соавторы, 2020).
• Читать результаты с осторожностью, поскольку исследования небольшие (Vallance и соавторы, 2016).

Программы также изучают другие стратегии. В шести канадских программах 12 из 19 участников (63 на каждые 100) уже заменяли алкоголь каннабисом, прежде всего ради облегчения тяги и абстиненции (Pauly и соавторы, 2021). Большинство, 16 из 19 (84,2 на каждые 100), заявили о готовности участвовать в формальной программе замены (Pauly и соавторы, 2021).

Этот подход согласуется с тем, что мы обсуждали о принятии клинических решений: тактика зависит от того, что возможно для этого человека. Он также напоминает о важности прогностического мышления, потому что траектория тех, кто живет на улице с тяжелой зависимостью, меняется, когда помощь перестает быть обусловленной воздержанием.

Для команд, работающих вместе, модель опирается на медсестер, социальных работников, специалистов по жилью и врачей, как при межпрофессиональном клиническом мышлении. Обсуждение случаев пациентов, которые снова и снова возвращаются в приемное отделение, на сессиях по заболеваемости и смертности может показать, где ошиблась система, а не только где ошибся пациент.

Опыт студентов и ординаторов с такими пациентами часто отмечен разочарованием. Человек возвращается, команда чувствует, что работа была напрасной, и стигма растет. Знание программ управляемого употребления алкоголя дает другой взгляд на того же пациента: человек с тяжелым хроническим заболеванием, которому нужны непрерывная помощь и безопасное место и у которого возможны реальные улучшения даже без отказа от алкоголя (Pauly и соавторы, 2016). Такое прочтение согласуется с обучением на основе клинических случаев, где контекст пациента входит в рассуждение с первой подсказки.

Как NEXO помогает тренировать это мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, и вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического мышления, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнерств. Тренировка с дифференциальной диагностикой и подсказками и работа с диагностической неопределенностью дополняют эту практику.

Частые вопросы

Что такое программа управляемого употребления алкоголя?

Это служба, которая предлагает алкоголь в регулярных дозах, обычно вместе с жильем, питанием и поддержкой, людям с тяжелой алкогольной зависимостью и нестабильным жильем (Vallance и соавторы, 2016).

Увеличивают ли программы потребление алкоголя?

Обзор обзоров пришел к выводу, что программы снизили или стабилизировали потребление (Magwood и соавторы, 2020), а обзор литературы с широким охватом обнаружил предварительные данные о меньшем общем потреблении (Smith-Bernardin и соавторы, 2022).

Почему предлагать алкоголь вместо требования воздержания?

Участники описывали цикл между улицей, приютом, больницей и тюрьмой, в котором воздержание обычно было условием получения помощи (Pauly и соавторы, 2019), а программа предлагает альтернативу тем, кто оставался вне этой помощи.

Снижают ли программы употребление непитьевого алкоголя?

В Thunder Bay употребление непитьевого алкоголя было менее частым среди участников программы, чем среди контрольной группы (Vallance и соавторы, 2016).

Работают ли эти программы в больнице?

Пациенты больничной программы описали положительный опыт с лучшим контролем абстиненции и большей вовлеченностью в помощь (Parappilly и соавторы, 2020).

Главные выводы

• Программы управляемого употребления алкоголя предлагают регулярный алкоголь, жилье и помощь людям с тяжелой зависимостью и без жилья.
• Непитьевой алкоголь распространен в этой группе и несет собственные риски.
• Исследования показывают меньше контактов с полицией, меньше госпитализаций и большую стабильность в жилье.
• Модель применялась в больницах и приютах во время пандемии COVID-19.
• Доказательств пока мало, и происходят они в основном из Канады.
• Для клинициста вопрос меняется с «как остановить» на «как снизить вред сейчас».

Хотите потренировать рассуждение с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Brothers TD, Leaman M, Bonn M, et al. Evaluation of an emergency safe supply drugs and managed alcohol program in COVID-19 isolation hotel shelters for people experiencing homelessness. Drug Alcohol Depend. 2022. PMID 35461084.
2. Fuertes R, Belo E, Merendeiro C, et al. Lisbon's COVID 19 response: harm reduction interventions for people who use alcohol and other drugs in emergency shelters. Harm Reduct J. 2021. PMID 33494726.
3. Kouimtsidis C, Pauly B, Parkes T, et al. COVID-19 Social Restrictions: An Opportunity to Re-visit the Concept of Harm Reduction in the Treatment of Alcohol Dependence. A Position Paper. Front Psychiatry. 2021. PMID 33679480.
4. Magwood O, Salvalaggio G, Beder M, et al. The effectiveness of substance use interventions for homeless and vulnerably housed persons: A systematic review of systematic reviews on supervised consumption facilities, managed alcohol programs, and pharmacological agents for opioid use disorder. PLoS One. 2020. PMID 31945092.
5. Parappilly BP, Garrod E, Longoz R, et al. Exploring the experience of inpatients with severe alcohol use disorder on a managed alcohol program (MAP) at St. Paul's Hospital. Harm Reduct J. 2020. PMID 32398062.
6. Pauly B, Brown M, Chow C, et al. "If I knew I could get that every hour instead of alcohol, I would take the cannabis": need and feasibility of cannabis substitution implementation in Canadian managed alcohol programs. Harm Reduct J. 2021. PMID 34162375.
7. Pauly B, Brown M, Evans J, et al. "There is a Place": impacts of managed alcohol programs for people experiencing severe alcohol dependence and homelessness. Harm Reduct J. 2019. PMID 31842903.
8. Pauly BB, Gray E, Perkin K, et al. Finding safety: a pilot study of managed alcohol program participants' perceptions of housing and quality of life. Harm Reduct J. 2016. PMID 27156564.
9. Sharma M, Lamba W, Cauderella A, et al. Harm reduction in hospitals. Harm Reduct J. 2017. PMID 28583121.
10. Smith-Bernardin SM, Suen LW, Barr-Walker J, et al. Scoping review of managed alcohol programs. Harm Reduct J. 2022. PMID 35879719.
11. Vallance K, Stockwell T, Pauly B, et al. Do managed alcohol programs change patterns of alcohol consumption and reduce related harm? A pilot study. Harm Reduct J. 2016. PMID 27156792.
12. Westenberg JN, Kamel MM, Addorisio S, et al. Non-beverage alcohol consumption among individuals experiencing chronic homelessness in Edmonton, Canada: a cross-sectional study. Harm Reduct J. 2021. PMID 34657618.