Проверка наркотиков: что показывает анализ образца

Молодой человек подходит к палатке снижения вреда на фестивале с белым порошком, который он купил как MDMA. Он соглашается, чтобы команда соскребла небольшое количество для теста. Через несколько минут специалист объясняет, что результат указывает на другое вещество с более длительным действием. Парень спрашивает, что ему теперь делать. Сцена вымышленная и написана для обучения.

Этот текст посвящён проверке наркотиков, которую также называют drug checking: это услуги, в которых человек сдаёт образец вещества, которое собирается употребить, и получает обратно анализ его содержимого вместе с консультацией. Цель здесь — посмотреть, что показывают исследования о методах анализа, что выявили образцы и как люди реагируют на результат. Если вы играете сегодняшний случай в NEXO, вы узнаете логику: ярлык, который приносит пациент, — это гипотеза, а подтверждение зависит от правильного теста, прочитанного с учётом его ограничений.

Главные пункты

• Проверка наркотиков анализирует образец до употребления и возвращает результат вместе с консультацией.
• Методы варьируют от полосок, выявляющих одно вещество, до масс-спектрометрии в лаборатории.
• В ряде служб значительная часть образцов содержала не то, что ожидалось.
• Неожиданные результаты связывались с намерением снизить дозу или отказаться от наркотика.
• Страх перед полицией, стигма и долгое ожидание выступают важными барьерами.
• Служба работает также как входная точка к помощи.

Что такое проверка наркотиков

Систематический обзор 90 исследований описал службы проверки как вмешательства, которые анализируют вещества, предоставленные самими потребителями, и возвращают им результаты, обычно вместе с консультированием по снижению вреда (Maghsoudi и соавторы, 2022). Большая часть исследований этого обзора пришла из Европы, а наиболее часто упоминаемой областью был мониторинг рынка наркотиков (Maghsoudi и соавторы, 2022).

Модели различаются. Тот же обзор описал мобильные службы на вечеринках и фестивалях, стационарные службы в местах сообщества и распространение тестов для использования самим человеком (Maghsoudi и соавторы, 2022). Реалистический обзор 133 источников собрал семь программных теорий, чтобы объяснить, как и для кого работает проверка (Masterton и соавторы, 2022). Эти теории касаются законодательства и действий полиции, местного рынка и уровня вреда, интеграции в уже существующие службы, участия людей с прожитым опытом, доступности, процесса тестирования и предыдущего опыта потребителей со службой (Masterton и соавторы, 2022).

Тот же обзор напоминает, что проверку обычно связывают с вечеринками и так называемым рекреационным употреблением, но общественные службы могут охватывать более маргинализированных людей и людей с зависимостью (Masterton и соавторы, 2022). Этот момент меняет аудиторию, которую клиницист должен представлять, думая о службе: она включает и молодого человека с фестиваля, и человека, который ежедневно употребляет опиоиды и живёт на улице. Законодательство тоже имеет вес, и Новая Зеландия стала первой страной, явно легализовавшей проверку наркотиков, согласно этому обзору (Masterton и соавторы, 2022).

С клинической точки зрения идея напоминает любую другую: есть вопрос, образец, метод с собственной чувствительностью и специфичностью и разговор о том, что делать с результатом. Рассуждение похоже на интерпретацию анализов через предтестовую вероятность, потому что один и тот же результат весит по-разному в зависимости от контекста местного рынка.

Почему важно содержимое наркотика

Рынок запрещённых наркотиков меняется быстро. 2021 год стал годом наибольшего числа смертей от передозировки в США и Канаде на фоне того, как фентанил стал доминировать на местных рынках (Ondocsin и соавторы, 2023). Специалисты, опрошенные в исследовании с участием 11 человек, описали рынок как "движущуюся мишень", где появляются новые вещества и смешиваются с известными (Ondocsin и соавторы, 2023).

Фентанил — наиболее изученный пример. В Insite, помещении для контролируемого потребления в Ванкувере, провели 1411 проверок, и 1121 из них дала положительный результат на фентанил, что соответствует 79,8 на 100 (Karamouzian и соавторы, 2018). В анализе методом масс-спектрометрии в Торонто с 2263 образцами ксилазин обнаружили в 46 из них, что соответствовало 7,2 на 100 образцов, где фентанил был единственным опиоидом (Bowles и соавторы, 2021).

Присутствие примесей напрямую влияет на оказание помощи. Ксилазин — седативное средство ветеринарного применения, а налоксон действует на опиоиды и не устраняет его эффекты (Bowles и соавторы, 2021). В пилотном исследовании с масс-спектрометрией этизолам, бензодиазепин, обнаружили в 10 образцах, и ни один клиент не ожидал его встретить; авторы напоминают, что налоксон может не полностью устранить интоксикацию такого типа (Borden и соавторы, 2022).

Для того, кто оказывает помощь при интоксикации, эта информация меняет дифференциальный диагноз. Пациент, сообщающий об употреблении героина, мог получить смесь с седативными средствами, которые лишь частично отвечают на налоксон. Знание того, что обращается на местном рынке, помогает трактовать признаки, симптомы и анамнез с меньшим числом предположений.

Какие методы анализа существуют

Обзор методов анализа на месте указал портативную инфракрасную спектроскопию, спектроскопию комбинационного рассеяния и ионную подвижностную спектрометрию как наиболее перспективные варианты для выездных служб, а масс-спектрометрию — как судебный эталон (Harper и соавторы, 2017). Каждая методика отвечает на свой вопрос, и выбор зависит от того, что служба хочет узнать.

Основные семейства методов в исследованиях выглядят так:

• Иммунохроматографические полоски: выявляют определённое вещество, например фентанил, с ответом да или нет (Gozdzialski и соавторы, 2023).
• Колориметрические реагенты: меняют цвет в присутствии определённых веществ и существуют для большинства распространённых наркотиков (Harper и соавторы, 2017).
• Инфракрасная спектроскопия: портативная и подходящая для места оказания помощи, с более высоким пределом обнаружения (Grace Rose и соавторы, 2023).
• Спектроскопия комбинационного рассеяния и ионная подвижностная спектрометрия: портативные варианты, названные среди лучших для места оказания помощи (Harper и соавторы, 2017).
• Масс-спектрометрия: более точная, требует специальной подготовки и помещения (Grace Rose и соавторы, 2023).

Инфракрасная спектроскопия становится одним из самых используемых инструментальных методов при проверке благодаря простоте работы, быстроте и малой подготовке, которую требует образец (Gozdzialski и соавторы, 2023). Ещё один плюс инфракрасного метода в том, что анализ сохраняет образец и выдаёт результат за минуты (Grace Rose и соавторы, 2023). Ионная подвижностная спектрометрия разделяет и идентифицирует ионы по скорости, с которой они проходят через газ, а спектроскопия комбинационного рассеяния основана на рассеянии света после его взаимодействия с образцом (Harper и соавторы, 2017). Для таких методов идентификации результат зависит от базы известных молекул для сравнения спектра, а для создания этой базы нужен подготовленный химик (Harper и соавторы, 2017).

Сочетание приборов встречается часто. Исследование полосок и других методов пришло к выводу, что подходы с несколькими приборами могут понадобиться, чтобы охватить то, что упускает отдельная методика (Gozdzialski и соавторы, 2023).

Таблица обобщает различия, описанные в прочитанных исследованиях.

Метод	Что сообщает	Преимущества	Ограничения
Полоска на фентанил	Наличие или отсутствие фентанила выше порога (Gozdzialski и соавторы, 2023)	Простая, быстрая и удобная для распространения (Krieger и соавторы, 2018)	Ложноположительные результаты с некоторыми веществами (Lockwood и соавторы, 2021) и слабая линия вблизи порога (Gozdzialski и соавторы, 2023)
Портативный инфракрасный метод	Профиль основных компонентов (Harper и соавторы, 2017)	Портативный и подходит для места оказания помощи (Grace Rose и соавторы, 2023)	Более высокий предел обнаружения (Grace Rose и соавторы, 2023)
Раман и ионная подвижность	Идентификация на месте (Harper и соавторы, 2017)	Упоминаются среди лучших полевых методов (Harper и соавторы, 2017)	Зависят от базы эталонных спектров (Harper и соавторы, 2017)
Масс-спектрометрия	Подробный состав, включая примеси (Borden и соавторы, 2022)	Эталонный стандарт и количественное определение (Harper и соавторы, 2017)	Требует специалиста, места и времени (Grace Rose и соавторы, 2023)

От тест-полосок до масс-спектрометрии: что находит каждый тест

Тест-полоски на фентанил — самый простой и самый распространённый метод. Результат бинарный, а предел обнаружения в одной оценке составил около 0,150 микрограмма на миллилитр (Gozdzialski и соавторы, 2023). Вблизи этого предела линия результата может выглядеть слабой, что затрудняет чтение (Gozdzialski и соавторы, 2023).

Ложноположительные результаты тоже бывают. В лабораторном исследовании ложноположительные результаты получены с метамфетамином, MDMA и дифенгидрамином в концентрациях 1 миллиграмм на миллилитр и выше (Lockwood и соавторы, 2021). Это важно, потому что человек может отбросить наркотик без фентанила или, наоборот, начать не доверять тесту.

Полоски для фентанила и бензодиазепинов изначально были разработаны для образцов мочи (Gozdzialski и соавторы, 2023). В случае полосок на бензодиазепины этизолам плохо реагирует с тестом, и результат может оказаться ложноотрицательным (Gozdzialski и соавторы, 2023). Эта деталь приобретает вес, если вспомнить, что этизолам был как раз одной из неожиданных примесей в пилоте с масс-спектрометрией (Borden и соавторы, 2022).

Как любой качественный анализ, полоска показывает, превысило ли вещество порог, и оставляет открытым вопрос, сколько его в образце. Этот момент перекликается с темой гипердиагностики: очень чувствительный тест, применённый без контекста, может привести к решениям, которые человеку не нужно было принимать.

Чтение полоски тоже требует внимания. В исследовании с молодыми взрослыми в Род-Айленде материал, выданный участникам, объяснял, что одна красная линия означает положительный тест, а две линии — отрицательный, с предупреждением сохранять осторожность в любом случае (Goldman и соавторы, 2019). Логика противоречит интуиции тех, кто привык к другим быстрым тестам, и ошибка чтения переворачивает смысл результата. Полоски также обнаруживают только фентанил и некоторые аналоги, не давая количественного результата (Grace Rose и соавторы, 2023).

В практике служб полоски были приняты теми, кто ими пользовался. В исследовании с 93 участниками 37 из 100 уже перенесли передозировку, и 86 из них, или 92 из 100, сказали, что хотят знать, есть ли в наркотике фентанил (Krieger и соавторы, 2018). После обучения все почувствовали уверенность в использовании полоски, и большинство предпочло тестировать наркотик, а не мочу (Krieger и соавторы, 2018).

Лабораторные методы показывают более полную картину рынка. В двухдневном пилоте с масс-спектрометрией методом paper spray проанализировали 113 образцов, и 88 из них содержали ожидаемое вещество, что даёт 78 из 100 (Borden и соавторы, 2022). Фентанил обнаружили в 50 образцах, 44 из 100, а 4-ANPP, предшественник синтеза, присутствовал в 74 из 100 образцов с фентанилом (Borden и соавторы, 2022).

Масс-спектрометрия также даёт количественную оценку. Пользователи, опрошенные в одном исследовании, предпочли количественные результаты, которые сообщают, сколько каждого вещества есть в образце (Grace Rose и соавторы, 2023). То же исследование описало барьеры метода: время ожидания и разрушение части образца в тесте (Grace Rose и соавторы, 2023).

Непрерывный мониторинг позволяет видеть тенденции. В Торонто анализ методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии высокого разрешения выявил появление ксилазина на местном рынке опиоидов (Bowles и соавторы, 2021). Такие данные помогают службам здравоохранения предупреждать сообщество и корректировать протоколы помощи.

Как люди реагируют и что их отталкивает

Центральный вопрос — меняет ли результат то, что человек делает. В обзоре 90 исследований службы влияли на намерения употреблять, особенно когда результат был неожиданным (Maghsoudi и соавторы, 2022).

Спрос, напротив, всё ещё был небольшим по сравнению с потоком посетителей службы: в Insite проверку прошли примерно 1 из 100 визитов за изученный период (Karamouzian и соавторы, 2018). Это говорит о том, что предложить тест — не то же самое, что увидеть его встроенным в повседневную практику тех, кто употребляет.

В Insite среди людей с положительным тестом перед употреблением 36,3 из 100 планировали снизить дозу, а 11,4 из 100 планировали отказаться от вещества (Karamouzian и соавторы, 2018). Положительный результат перед употреблением был связан с большей вероятностью снизить дозу, отношение шансов 9,36, без связи с отказом от вещества (Karamouzian и соавторы, 2018).

У молодых взрослых в Род-Айленде 93 участника получили тест-полоски, 81 вернулся на второе интервью, и 62 использовали хотя бы одну полоску (Goldman и соавторы, 2019). Среди описанных изменений были отказ от вещества, употребление в компании и хранение налоксона под рукой, а некоторые участники передавали полоски друзьям (Goldman и соавторы, 2019).

На втором этапе этого исследования участников обучили проверять образец или остаток вещества перед употреблением, а не мочу после употребления (Goldman и соавторы, 2019). Для службы здравоохранения это изменение важно, потому что именно тест перед употреблением позволяет принять решение о дозе.

На австралийском фестивале 642 человека ответили на опросник, и 73,4 из 100 сообщили об употреблении наркотиков (Day и соавторы, 2018). Среди участников 54,4 из 100 сказали, что очень вероятно, а 32,7 из 100 — что довольно вероятно воспользоваться службой проверки (Day и соавторы, 2018). Они избегали бы наркотиков, содержащих метамфетамин (65,1 из 100), кетамин (57,5 из 100) или PMA (58,4 из 100), согласно тому же исследованию (Day и соавторы, 2018).

Эти данные напоминают клинический разговор о принятии решений: обследование имеет ценность, когда результат может изменить тактику, а тактика зависит от того, понимает ли человек, что означает результат.

Интервью с 27 людьми указали на криминализацию, стигму и травму как основные барьеры и показали, что конфиденциальность и анонимность необходимы (Wallace и соавторы, 2020). Специалисты также назвали доверие и страх полиции решающими для согласия участвовать (Ondocsin и соавторы, 2023). Для этих специалистов доверительные отношения между клиентом и командой, а не формальная интеграция с другими службами, были главным путём к вовлечению человека в лечение и другие виды помощи (Ondocsin и соавторы, 2023). Авторы одного обзора инструментов формулируют вопрос иначе: польза от использования службы должна перевешивать риски обращения к ней (Gozdzialski и соавторы, 2023).

Полоски, выданные для использования дома, уменьшают контакт с учреждениями, что может ослабить недоверие к властям, по словам опрошенных специалистов (Ondocsin и соавторы, 2023). Зато человек теряет разговор с командой — именно тот момент, когда появляются рекомендации, налоксон и направление к специалистам.

Есть ещё одна проблема, которую поднимают сами пользователи. На австралийском фестивале 68,6 из 100 участников опасались, что продавцы будут использовать сервис для контроля качества (Day и коллеги, 2018). В другом исследовании с 27 интервью контроль качества на рынке оказался одной из потребностей, общих для людей, употребляющих наркотики, наряду со здоровьем, более безопасной средой и государственной политикой (Wallace и коллеги, 2021). По мнению авторов, проверка отвечает потребности, общей для сообщества людей, употребляющих наркотики, и сервис перестаёт восприниматься только как индивидуальный тест (Wallace и коллеги, 2021). Для организации сервиса это означает: выслушать тех, кто употребляет, прежде чем решать, где открыть пункт, какие часы работы предложить и как сообщать результат.

Что клиницист может взять в кабинет

Проверка наркотиков проходит, как правило, вне больницы. Тем не менее данные, которые она даёт, и логика, которую она использует, ценны для тех, кто ведёт приём.

В исследованиях встречаются некоторые практические моменты:

• Спросить, что человек, по его мнению, употребил, и относиться к ответу как к гипотезе, поскольку рынок меняется (Ondocsin и коллеги, 2023).
• Помнить, что примеси, такие как ксилазин и бензодиазепины, плохо или совсем не отвечают на налоксон (Bowles и коллеги, 2021).
• Знать, что положительный тест на фентанил может привести к снижению дозы, и это открывает возможность поговорить о безопасности (Karamouzian и коллеги, 2018).
• Признавать, что тест-полоски дают ложноположительные результаты и имеют предел обнаружения (Lockwood и коллеги, 2021).
• Использовать контакт как вход в систему помощи, как описывают специалисты этих сервисов (Ondocsin и коллеги, 2023).

Такой подход согласуется с тем, что мы обсуждали в материале снижение вреда и клиническое мышление вне рамок «всё или ничего». Он также помогает осмыслить диагностическую неопределённость, потому что история употребления редко точно описывает то, что пациент действительно получил.

Для тех, кто работает в команде, проверка показывает ценность междисциплинарной работы: лаборанты, специалисты по снижению вреда и клиницисты вместе интерпретируют один и тот же результат, как происходит в межпрофессиональном клиническом мышлении. Разбор случаев интоксикации на заседаниях по заболеваемости и смертности с данными местного рынка тоже может выявить закономерности, которые иначе остались бы незамеченными.

Как NEXO помогает тренировать такое мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, и вы предлагаете диагноз, подбирая код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического мышления, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировку дополняют дифференциальная диагностика и подсказки и умение находить правильный код в МКБ-10.

Частые вопросы

Что такое проверка наркотиков?

Это сервис, который анализирует образцы веществ, принесённые самими пользователями, и сообщает результат с рекомендациями по снижению вреда (Maghsoudi и коллеги, 2022).

Надёжны ли тест-полоски на фентанил?

Они обнаруживают фентанил выше порога около 0,150 микрограмма на миллилитр, причём вблизи этого значения читать результат труднее (Gozdzialski и коллеги, 2023), и могут давать ложноположительный результат с метамфетамином, MDMA и дифенгидрамином в высоких концентрациях (Lockwood и коллеги, 2021).

Меняет ли результат поведение людей?

Сервисы влияли на намерения употребления, прежде всего при неожиданных результатах (Maghsoudi и коллеги, 2022), а в Insite положительный результат перед употреблением был связан с большей вероятностью снизить дозу (Karamouzian и коллеги, 2018).

Какой метод самый точный?

Масс-спектрометрия — судебный референсный стандарт (Harper и коллеги, 2017), и она требует специалиста, помещения и более долгого ожидания (Grace Rose и коллеги, 2023).

Решает ли налоксон любую передозировку наркотиками с примесями?

Налоксон обращает эффект опиоидов, а такие примеси, как ксилазин, остаются вне его действия (Bowles и соавторы, 2021), так же как отравления этизоламом могут отвечать лишь частично (Borden и соавторы, 2022), поэтому проверка помогает заранее оценить этот риск.

Что отталкивает людей от сервиса?

Криминализация, стигма и травма стали основными названными барьерами, а конфиденциальность и анонимность названы необходимыми (Wallace и соавторы, 2020).

Ключевые выводы

• Проверка наркотиков анализирует образец до употребления и возвращает результат с рекомендациями.
• Тест-полоски просты и принимаются, но имеют известный предел обнаружения и ложноположительные результаты.
• Масс-спектрометрия выявляет неожиданные примеси, такие как ксилазин и этизолам.
• Неожиданные результаты связаны с намерением снизить дозу или отказаться от наркотика.
• Страх перед полицией, стигма и ожидание — центральные барьеры.
• Для клинициста история употребления — это гипотеза, а местный рынок меняет дифференциальный диагноз.

Хотите потренировать рассуждение с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Литература

1. Borden SA, Saatchi A, Vandergrift GW, et al. A new quantitative drug checking technology for harm reduction: Pilot study in Vancouver, Canada using paper spray mass spectrometry. Drug Alcohol Rev. 2022. PMID 34347332.
2. Bowles JM, McDonald K, Maghsoudi N, et al. Xylazine detected in unregulated opioids and drug administration equipment in Toronto, Canada: clinical and social implications. Harm Reduct J. 2021. PMID 34645480.
3. Day N, Criss J, Griffiths B, et al. Music festival attendees' illicit drug use, knowledge and practices regarding drug content and purity: a cross-sectional survey. Harm Reduct J. 2018. PMID 29304871.
4. Goldman JE, Waye KM, Periera KA, et al. Perspectives on rapid fentanyl test strips as a harm reduction practice among young adults who use drugs: a qualitative study. Harm Reduct J. 2019. PMID 30621699.
5. Gozdzialski L, Wallace B, Hore D. Point-of-care community drug checking technologies: an insider look at the scientific principles and practical considerations. Harm Reduct J. 2023. PMID 36966319.
6. Grace Rose C, Kulbokas V, Carkovic E, et al. Contextual factors affecting the implementation of drug checking for harm reduction: a scoping literature review from a North American perspective. Harm Reduct J. 2023. PMID 37667312.
7. Harper L, Powell J, Pijl EM. An overview of forensic drug testing methods and their suitability for harm reduction point-of-care services. Harm Reduct J. 2017. PMID 28760153.
8. Karamouzian M, Dohoo C, Forsting S, et al. Evaluation of a fentanyl drug checking service for clients of a supervised injection facility, Vancouver, Canada. Harm Reduct J. 2018. PMID 30200991.
9. Krieger MS, Yedinak JL, Buxton JA, et al. High willingness to use rapid fentanyl test strips among young adults who use drugs. Harm Reduct J. 2018. PMID 29422052.
10. Lockwood TE, Vervoordt A, Lieberman M. High concentrations of illicit stimulants and cutting agents cause false positives on fentanyl test strips. Harm Reduct J. 2021. PMID 33750405.
11. Maghsoudi N, Tanguay J, Scarfone K, et al. Drug checking services for people who use drugs: a systematic review. Addiction. 2022. PMID 34729849.
12. Masterton W, Falzon D, Burton G, et al. A Realist Review of How Community-Based Drug Checking Services Could Be Designed and Implemented to Promote Engagement of People Who Use Drugs. Int J Environ Res Public Health. 2022. PMID 36231262.
13. Ondocsin J, Ciccarone D, Moran L, et al. Insights from Drug Checking Programs: Practicing Bootstrap Public Health Whilst Tailoring to Local Drug User Needs. Int J Environ Res Public Health. 2023. PMID 37297603.
14. Wallace B, van Roode T, Pagan F, et al. The potential impacts of community drug checking within the overdose crisis: qualitative study exploring the perspective of prospective service users. BMC Public Health. 2021. PMID 34134698.
15. Wallace B, van Roode T, Pagan F, et al. What is needed for implementing drug checking services in the context of the overdose crisis? A qualitative study to explore perspectives of potential service users. Harm Reduct J. 2020. PMID 32398090.