Заболеваемость и смертность: учиться на ошибках

Четверг, семь утра. Аудитория наполняется медленно, кто-то проецирует на экран хронологию госпитализации, которая закончилась плохо, и ординатор, дежуривший в ту ночь, знает, что ему придётся объяснять каждое решение. В первом ряду, преподаватели. Позади, интерны, которые ещё не знают, научит ли их следующий час чему-нибудь или просто заставит всех бояться ошибиться.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

У этой встречи старое название: заседание по заболеваемости и смертности, или M&M, от morbidity and mortality conference. Оно существует для того, чтобы отделение училось на плохих исходах и на ошибках. Это руководство показывает, что представляет собой заседание, что обнаружили исследования о том, как оно работает на практике, и что отличает обсуждение, которое учит, от того, которое только выставляет напоказ.

Главные пункты

• Заседание по заболеваемости и смертности — это встреча, на которой отделение обсуждает осложнения, смерти и ошибки, чтобы улучшить помощь и обучать ординаторов.
• В опросе программ по внутренним болезням в США почти во всех было такое заседание, но цели сильно различались от места к месту.
• Обученные наблюдатели увидели, что даже когда ошибка была, её не всегда называли ошибкой, а руководители редко признавали собственные.
• Обсуждения без структуры склонны скатываться к обвинениям; структура, подготовка и последующая работа представляются наиболее весомыми пунктами.
• Студент извлекает больше пользы из заседания, когда читает его как упражнение в рассуждении, а не как суд.

Что такое заседание по заболеваемости и смертности

Традиция изучать собственную работу

Заседание по заболеваемости и смертности возникло из стремления врачей улучшить практику, изучая ошибки и плохие исходы, и его современная форма всё ещё мало изучена за пределами хирургии и анестезиологии (Orlander et al., 2002). Авторы этого обзора описывают заседание как палку о двух концах: когда оно удаётся, оно служит образцом обучения на ошибке; когда оно не удаётся, оно учит тому, что пытаться учиться на ошибке, в лучшем случае бесполезно, а в худшем, неприятно (Orlander et al., 2002).

Эта двойственность, центр темы. Одна и та же встреча может научить критическому анализу или научить скрывать. Решает то, как она проводится, а не только выбранный для обсуждения пациент.

Три цели, которые борются за один час

На практике заседание обычно несёт три цели одновременно:

• Обучение: показать ординаторам и студентам, как строилось рассуждение и где оно отклонилось.
• Безопасность пациента: найти системные сбои, которые могут повториться с другим человеком.
• Контроль качества: зафиксировать, что отделение пересматривает свои исходы, часто по административному требованию.

Все три законны, но тянут разговор в разные стороны. Заседание, задуманное только для выполнения требования, склонно быть коротким и протокольным. Заседание, задуманное только для обучения, может забыть изменить процесс, который дал сбой.

Чем оно отличается от других разборов

Разбор обычных случаев среди коллег, как описанный в руководстве по разбору клинических случаев для врачей общей практики, смотрит на повседневную работу. Дневник ошибок, индивидуальный инструмент студента. Заседание по заболеваемости и смертности институционально: всё отделение смотрит на исход, который уже произошёл, с именами, иерархиями и публикой.

Что показывают исследования

Почти у всех есть, но мало кто знает, для чего

В опросе, разосланном в отделения внутренних болезней с ординатурой в США, вернулись 295 из 416 анкет, или 71% (Orlander e Fincke, 2003). Среди ответивших в 90% программ было заседание по заболеваемости и смертности; большинство собиралось раз в месяц, имело назначенного руководителя и обсуждало трёх пациентов или меньше за заседание (Orlander e Fincke, 2003).

Пациентов выбирали прежде всего по неожиданному плохому исходу и по дидактической ценности, и в меньшей степени по подозрению на врачебную ошибку (Orlander e Fincke, 2003). Две трети отделений использовали заседание для выполнения административных требований по обеспечению качества, и авторы пришли к выводу, что цели встречи не казались чётко определёнными (Orlander e Fincke, 2003).

Ошибка, которая видна, и ошибка, которую называют

В проспективном исследовании обученные врачи наблюдали 332 презентации на сессиях терапевтического и хирургического отделений в четырёх американских университетских больницах (Pierluissi et al., 2003). Неблагоприятные события возникли в 37% презентаций терапевтического отделения и в 72% презентаций хирургического (Pierluissi et al., 2003).

Когда ошибка привела к неблагоприятному событию, её обсуждали как ошибку в 48% случаев в терапевтическом отделении и в 77% в хирургическом, а причину указывали в 38% и 79% соответственно (Pierluissi et al., 2003). В обеих областях ведущие сессий редко использовали прямые формулировки, чтобы сказать, что речь идёт об ошибке, и редко признавали, что сами ошиблись (Pierluissi et al., 2003).

Самый полезный факт для того, кто учится, заключён в последней фразе. Если ведущий сессии избегает слова ошибка, аудитория понимает, что тема опасная.

Что обнаружил широкий обзор

Систематический обзор сессий по заболеваемости и смертности в хирургии включил 59 исследований со средней оценкой методологического качества 6,7 по шкале до 18, что авторы расценили как среднее качество (Beaulieu-Jones et al., 2023). Данные указывали на то, что подготовка перед сессией и последующее сопровождение с проектами улучшений так же важны, как сжатое представление пациента и создание конструктивного пространства ответственности (Beaulieu-Jones et al., 2023).

Вина, анонимность и атмосфера в аудитории

Когда обсуждение превращается в суд

В исследовании смешанных методов в хирургическом отделении исследователи наблюдали 11 сессий в течение шести месяцев с четырьмя разными ведущими, и обсуждение было свободным, без стандартной структуры (Abahuje et al., 2024). Главной темой стало то, что слабое участие ответственного хирурга и отсутствие системного подхода вели к поиску виноватых, а вина открывала путь к неучтивости (Abahuje et al., 2024).

В анкете того же исследования ответили 54 из 147 приглашённых, или 36,7%, и у ассистентов-преподавателей были более высокие баллы негативных эмоций и поведения исключения, чем у доцентов и профессоров (Abahuje et al., 2024). Вывод авторов прям: структурировать обсуждение вокруг улучшения помощи может создать включённость и более продуктивные разговоры (Abahuje et al., 2024).

Эффект анонимности

Академическое отделение неотложной помощи испытало анонимную сессию, на которой имена участников не раскрывались (Jansson et al., 2019). На 15 сессиях 38 участников ответили на анкеты до и после; сессию стали воспринимать как менее карательную, с 2,08 до 1,76, а воспринимаемая образовательная ценность осталась прежней, с 4,42 до 4,37 (Jansson et al., 2019). Среди участников 59,5% предпочли, чтобы сессия оставалась анонимной (Jansson et al., 2019).

Выигрыш был небольшим, и воспринимаемый акцент на индивидуальных или системных ошибках в том же исследовании тоже не изменился (Jansson et al., 2019). Снятие имени помогает снизить накал, но само по себе, возможно, недостаточно, чтобы изменить характер разбора.

Смежные темы

Сессия соприкасается с темами, которые заслуживают отдельных руководств: ретроспективное искажение, из-за которого исход кажется очевидным после того, как он произошёл; сообщение об ошибке пациенту и семье; и страдание вовлечённого специалиста, которого называют второй жертвой. Каждая из них влияет на атмосферу в аудитории, и хороший ведущий держит все три в поле зрения.

Как построить сессию, которая учит

До: выбрать и подготовить

Обзор сессий в команде в периоперационном периоде, включивший семь исследований, организовал элементы в три этапа (Samost-Williams et al., 2023). До сессии, выбор пациента и выяснение того, что произошло; во время, стандартизированный формат и формальный ведущий; после, сообщения для сопровождения и проекты улучшений (Samost-Williams et al., 2023).

Для организатора это переводится в простые вопросы. Почему этот пациент? Кто будет представлять и с какой поддержкой? Какие документы и хронологии должны быть готовы?

Во время: сценарий рассуждения

Программа ординатуры по педиатрии построила занятия так, чтобы ординаторы и аудитория выявляли когнитивные искажения и ошибки в рассуждении (Whitehead, 2021). За год 24 ординатора представили и выявили в среднем 3,7 искажения или ошибки и 1,7 стратегии снижения искажений на каждую презентацию; аудитория тоже смогла указать возможные искажения (Whitehead, 2021).

Такой сценарий может строиться на четырёх вопросах:

1. Что было известно в каждый момент, а не что известно сейчас?
2. Какие гипотезы были на столе и какая из них была выбрана?
3. Какой мыслительный shortcut мог сыграть роль? Гид по примерам эвристик в клиническом рассуждении помогает их назвать.
4. Какое изменение процесса снизило бы вероятность повторения отклонения?

Первый вопрос лучше всего защищает от ретроспективного искажения. Третий перекликается с дифференциальным диагнозом, потому что часто проблемой был слишком короткий список гипотез.

Затем: замкнуть цикл

Обзор 2023 года по хирургии придал последующему наблюдению тот же вес, что и презентации (Beaulieu-Jones et al., 2023). На практике это значит назначить ответственного за каждое предложенное изменение и вернуться к теме на следующем занятии. Без такого возврата аудитория усваивает, что обсуждения достаточно.

Роль ведущего

Ведущий задаёт тон. Он отделяет решение от исхода, прерывает личные комментарии, просит данные, когда разговор превращается в мнение, и, если уместно, рассказывает о собственной ошибке. Исследование 2003 года показало, насколько это редкость (Pierluissi et al., 2003), и потому это так весомо, когда происходит.

Как студент использует занятие

Читайте как упражнение, а не как приговор

Ординатор обычно смотрит на занятие как на публику в суде. Более полезная позиция — относиться к презентации как к открытому случаю: останавливайтесь на каждом пункте хронологии и спрашивайте, какой была бы ваша гипотеза там, с данными, доступными в тот момент.

Записывайте закономерность, а не сплетни

Из занятия стоит вынести тип отклонения: гипотеза, которую никто не рассмотрел, неверно истолкованное исследование, неполная передача смены. Такая запись перекликается с метапознанием в медицине, потому что учит распознавать то же отклонение в собственном рассуждении.

Сравните свою уверенность с результатом

Когда вы приходите к гипотезе до того, как докладчик раскроет исход, запишите и то, насколько вы в ней были уверены. Гид по калибровке уверенности в диагнозе показывает, почему это сравнение учит не меньше, чем правильный ответ.

Спрашивайте осторожно

Вопросы о рассуждении помогают всем; вопросы, звучащие как обвинение, закрывают разговор. «Что привело к этому выбору в тот момент?» учит большему, чем «почему никто об этом не подумал?». Гид по обратной связи в клинических случаях касается той же осторожности в другом контексте.

Ошибка как информация в NEXO

Лучшее занятие по заболеваемости и смертности относится к ошибке как к данным. NEXO исходит из той же идеи в малом масштабе: при каждой гипотезе в случае дня близость по МКБ-10 в пяти уровнях показывает, насколько далеко оказалась гипотеза, в той же главе, той же группе или той же категории. Случай содержит до шести подсказок, а распределение попаданий по подсказкам показывает, в какой момент вы обычно ставите диагноз.

Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной, и гид что такое NEXO объясняет всю игру. Как открываются режимы, описано на странице экономики NEXO.

Если вы координируете факультет, кружок или ординатуру и хотите проводить случаи для группового обсуждения, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в области медицинского образования могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, рецензирующие случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое занятие по заболеваемости и смертности?

Это встреча, на которой медицинская служба обсуждает осложнения, смерти и ошибки, чтобы улучшить помощь и обучить ординаторов и студентов.

Для чего нужно занятие по заболеваемости и смертности?

Для обучения, безопасности пациента и контроля качества. Обзор показал, что эти цели часто остаются плохо определёнными (Orlander и Fincke, 2003).

Должно ли занятие быть анонимным?

В одном исследовании анонимность немного снизила ощущение наказания, не изменив воспринимаемую образовательную ценность (Jansson et al., 2019). Это выбор каждой службы.

Как не дать занятию превратиться в поиск виноватых?

Со структурой: сценарий презентации, формальный модератор, фокус на системе и отслеживание предложенных изменений.

Что должен наблюдать студент?

Ход рассуждений в каждой точке временной шкалы, тип отклонения и то, как группа говорит об ошибке.

Как NEXO обходится с ошибкой?

Как информация: близость по МКБ-10 в пяти уровнях показывает, насколько каждая гипотеза оказалась далека от диагноза.

Чек-лист сессии по заболеваемости и смертности

1. Определите цель сессии до выбора пациента.
2. Подготовьте временную шкалу с тем, что было известно в каждый момент.
3. Используйте сценарий рассуждений, с гипотезами и сокращениями.
4. Назовите ошибку, когда ошибка есть.
5. Отделите решение от исхода в обсуждении.
6. Назначьте модератора, который прерывает поиск виноватых.
7. Замкните цикл с ответственным и обратной связью.

Хотите тренировать ошибку как информацию? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Orlander JD, Barber TW, Fincke BG. The morbidity and mortality conference: the delicate nature of learning from error. Acad Med. 2002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12377674/
2. Orlander JD, Fincke BG. Morbidity and mortality conference: a survey of academic internal medicine departments. J Gen Intern Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12911649/
3. Pierluissi E, Fischer MA, Campbell AR, Landefeld CS. Discussion of medical errors in morbidity and mortality conferences. JAMA. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14657068/
4. Beaulieu-Jones BR, Wilson S, Howard DS, Rasic G, Rembetski B, Brotschi EA, et al. Defining a High-Quality and Effective Morbidity and Mortality Conference: A Systematic Review. JAMA Surg. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37851458/
5. Abahuje E, Yang S, Hu YY, Alam HB, Rosenblatt A, Ballard H, et al. Mixed-methods Assessment of Incivility During Surgical Mortality and Morbidity Conference. Ann Surg. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37638402/
6. Jansson PS, Schuur JD, Baker O, Hagan SC, Nadel ES, Aaronson EL. Anonymity Decreases the Punitive Nature of a Departmental Morbidity and Mortality Conference. J Patient Saf. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30444742/
7. Samost-Williams A, Rosen R, Hannenberg A, Lydston M, Nash GM, Brindle M. Perioperative Team-Based Morbidity and Mortality Conferences: A Systematic Review of the Literature. Ann Surg Open. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37746600/
8. Whitehead A. A Resident Morbidity and Mortality Conference Curriculum to Teach Identification of Cognitive Biases, Errors, and Debiasing Strategies. MedEdPORTAL. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34765723/