Депривация сна на смене и врачебная ошибка

Четыре утра, и ординатор не спит уже почти двадцать часов. Приходит ещё одно назначение на проверку, телефон звонит дважды, пока он печатает, а медсестра посреди этой задачи спрашивает про другого пациента. Он заканчивает, подписывает и переходит к следующему. Только утром, на передаче смены, кто-то замечает, что доза одного препарата была неверной. Никто не пострадал, но испуг остаётся.

Такая сцена обычна в больницах по всему миру. Связь между сном и ошибкой кажется очевидной, и действительно недостаток сна ухудшает внимание, память и настроение. Но исследования показывают более сложную картину: ошибка редко возникает из-за одного фактора, и одно лишь сокращение рабочих часов проблему не решило.

В этом тексте разбирается, что известно о недостатке сна на смене, как он влияет на клиническое мышление, что показывают исследования об ошибках и что врачи и службы могут сделать, чтобы защитить пациентов и специалистов.

Главное

• Недостаток сна ухудшает внимание, рабочую память, исполнительные функции и настроение.
• У ординаторов обычно накапливается хронический недостаток сна, который усиливается с каждой ночной сменой.
• Плохой сон, прерывания и многозадачность складываются в риск ошибки в назначении.
• Ограничение рабочих часов само по себе не снизило ошибки устойчиво.
• Бессонница и нерегулярный сон связаны с депрессивными симптомами у ординаторов.
• Восстановление после смены может занять больше одной ночи.

Что недостаток сна делает с мозгом

Недостаток сна может быть полным, когда человек бодрствует всю ночь, или частичным, когда он спит меньше, чем нужно, несколько дней подряд. Классический обзор показывает, что обе формы ухудшают когнитивные показатели (Alhola и Polo-Kantola, 2007). Полный недостаток сна влияет прежде всего на внимание и рабочую память, но также на долговременную память и принятие решений. Частичный недостаток сна влияет главным образом на внимание, особенно на бдительность.

Тот же обзор подчёркивает, что реакция сильно различается между людьми и зависит от таких факторов, как возраст и пол (Alhola и Polo-Kantola, 2007). Есть те, кто хорошо переносит ночь без сна, и те, кто теряет много в работоспособности. Это различие — одна из причин, по которым личное ощущение "со мной всё в порядке" не является надёжным ориентиром.

Обзор об ординаторах описывает типичную последовательность реакций на потерю сна: сначала меняется настроение, затем когнитивные функции и в конце работоспособность (Kramer, 2010). В лаборатории дефициты ясны и воспроизводимы. В больнице ситуация иная, потому что острый недостаток сна на смене складывается с хроническим, который ординатор уже несёт.

Острый недостаток сна поверх хронического

Исследование в Израиле оценило 33 ординаторов терапевтического и хирургического профиля в два момента, в начале и после 26-часовой смены, и сравнило с 18 молодыми врачами-ассистентами, которые не работали в ночную смену (Choshen-Hillel и соавторы, 2021). Ординаторы спали на смене в среднем 3 ± 1,2 часа (Choshen-Hillel и соавторы, 2021). Ещё до смены у них уже была хуже исполнительная функция, чем у ассистентов, а также больше импульсивности и более медленная обработка.

Смена с острым недостатком сна ещё больше ухудшила исполнительную функцию (Choshen-Hillel и соавторы, 2021). У ординаторов также был ниже утренний кортизол и выше высокочувствительный С-реактивный белок, чем у ассистентов, — признаки изменения оси стресса и системного воспаления низкой степени. Различий в склонности к риску, оценённой в другой группе, не было.

В Испании исследование с ординаторами двух государственных больниц Каталонии сравнило тех, кто работал 24-часовую смену, с теми, кто не работал (Morales и соавторы, 2019). У ординаторов на смене значимо ухудшились все проанализированные физиологические показатели, показатели работоспособности и настроения. Однако авторы подчёркивают, что другие исследования не нашли эффекта и что целесообразность 24-часовых смен продолжает обсуждаться.

От смены к ошибке: что показывают исследования

Связать сон с клинической ошибкой сложнее, чем кажется. Ошибка зависит от задачи, обстановки, опыта и от того, сколько барьеров существует, чтобы поймать её до того, как она дойдёт до пациента. Лучшие исследования пытаются измерять несколько этих факторов одновременно.

В Австралии исследователи наблюдали за 36 врачами неотложной помощи в течение 120 часов, фиксируя каждую задачу, прерывание и эпизод многозадачности (Westbrook и соавторы, 2018). Врачей прерывали 7,9 раза в час (Westbrook и соавторы, 2018). Всего 28 из них сделали 239 назначений, в которых было 208 ошибок назначения. Во время назначения прерывания достигали 9,4 в час (Westbrook и соавторы, 2018).

Частота ошибок росла, когда врача прерывали (отношение частот 2,82) или он выполнял несколько задач одновременно (отношение частот 1,86), пока делал назначения (Westbrook и соавторы, 2018). Самым сильным оказался результат по сну: у тех, кто спал меньше среднего за предыдущие 24 часа, частота ошибок была более чем в 15 раз выше (отношение частот 16,44 при широком доверительном интервале от 4,84 до 55,81) (Westbrook и соавторы, 2018). Объём рабочей памяти оказывал защитное действие. Сон выше среднего, нагрузка и пол врача не меняли частоту ошибок.

Исследование показывает, что сон, прерывания и многозадачность не действуют по отдельности. Уставший врач, которого прервали посреди назначения, соединяет несколько факторов риска одновременно. Широкий доверительный интервал требует осторожности с точным числом, но направление эффекта ясно.

Бессонница, часы и ошибки в большом масштабе

В Японии исследование с участием 5095 ординаторов проанализировало связь между рабочими часами, сном, симптомами депрессии и ошибками по самоотчётам (Nagasaki и соавторы, 2024). Среди них 15,5 из 100 спали меньше 5 часов в сутки, а 26,7 из 100 страдали бессонницей (Nagasaki и соавторы, 2024). Работа 90 часов и более в неделю была связана с меньшим числом часов сна и большим числом симптомов бессонницы по сравнению с теми, кто работал от 60 до 70 часов.

Результат по ошибкам удивляет (Nagasaki и соавторы, 2024). Ошибки по самоотчётам росли у ординаторов с бессонницей, но не были связаны с длительностью сна. Авторы предполагают, что ограничение часов для предотвращения чрезмерной нагрузки может улучшить сон и самочувствие и, возможно, уменьшить ошибки, связанные с бессонницей.

В Сан-Франциско в опросе ординаторов терапевтического профиля ответили 125 из 164 приглашённых (Vidyarthi и соавторы, 2007). Самыми частыми неоптимальными практиками были работа с ухудшением из-за усталости и забывание передать информацию при передаче смены. Ординаторы назвали стресс на работе, объединяющий усталость, чрезмерную нагрузку, отвлечения и нехватку времени, самым частым фактором ошибок. Работа более 80 часов в неделю не была связана ни с неоптимальной помощью, ни с ошибками.

Общее у этих исследований — трудность измерения ошибки. Ошибка по самоотчёту зависит от того, заметит ли врач и признает ли промах, а уставший может замечать меньше. Наблюдаемая ошибка требует присутствия наблюдателя, что меняет поведение того, за кем наблюдают. Ни один метод не идеален, и поэтому результаты так различаются от исследования к исследованию.

Тем не менее совместное прочтение указывает в одном направлении. Плохой сон, будь то из-за длительности или из-за бессонницы, оказывается связан с большим числом ошибок, когда его измеряют вблизи. Долгая смена сама по себе проявляется не всегда. Это говорит о том, что проблема меньше в часах больницы и больше в том, что происходит со сном и нагрузкой внутри этих часов.

Усталость и хирургическая деятельность

В хирургии систематический обзор проанализировал 134 исследования о немышечной усталости и хирургических исходах (Reijmerink и соавторы, 2024). Среди исследований на симуляторе 11 из 24 показали ухудшение деятельности при усталости. Среди исследований реальной жизни 39 из 110 показали ухудшение, и оно проявилось лишь в 12,5 из 100 измерений исходов (Reijmerink и соавторы, 2024).

Авторы объясняют разницу двумя способами (Reijmerink и соавторы, 2024). В реальной жизни хирург может компенсировать усталость большим усилием и мотивацией. Кроме того, в большинстве исследований реальной жизни время операции использовалось как замена усталости без её прямого измерения, а исходы были малочувствительными. Вывод таков: усталость — реальная проблема, но текущих измерений недостаточно, чтобы определить её влияние.

Почему сокращение часов не решило всё

В США смерть 18-летней пациентки в больнице Нью-Йорка в 1984 году привела к созданию комиссии, которая изучила случай и дала рекомендации. Они стали законом штата с ограничением часов и минимальными уровнями надзора для ординаторов, а затем по сути были приняты органом, который аккредитует ординатуру в стране (Kramer, 2010). Логика была простой: меньше часов, меньше усталости, меньше ошибок.

Обзор этой истории показывает, что результаты были противоречивыми (Kramer, 2010). Интервенционное исследование в интенсивной терапии показало, что отмена удлинённых смен и сокращение недельных часов интернов уменьшили серьёзные врачебные ошибки. Но опросники, наблюдательные исследования и оценки изменений рабочей нагрузки дали неоднозначные результаты. Ординаторы в целом чувствуют себя лучше, работая меньше часов, но улучшения в уходе за пациентом часто не появляются.

Канадский нарративный обзор предложил четыре объяснения отсутствия чёткой связи между часами ординаторов и важными исходами для пациента (Osborne и Parshuram, 2014). Первое ставит под сомнение вес усталости ординатора в возникновении серьёзных ошибок. Второе указывает на другие причины усталости помимо часов, такие как рабочая нагрузка, опыт и индивидуальные особенности. Третье описывает нежелательные эффекты сокращения часов, которые могут свести на нет пользу. Четвёртое напоминает о факторах, снижающих риск, таких как надзор и другие барьеры безопасности.

Непрерывность и передача смены

Среди нежелательных эффектов сокращения часов чаще всего упоминается потеря непрерывности (Osborne и Parshuram, 2014). Более короткие смены означают меньше прямого контакта с каждым пациентом и больше передач смены. Каждая передача — это возможность потерять информацию, и опрос в Сан-Франциско показал, что забыть передать информацию при передаче смены — одна из самых частых неоптимальных практик (Vidyarthi и соавторы, 2007).

Это не значит, что длинные часы безопасны. Это значит, что организация работы важна не меньше рабочей нагрузки. Опрос в Сан-Франциско показал, что ординаторы, чувствовавшие перегрузку и тратившие больше половины времени на немедицинские задачи, сообщали о большем числе неоптимальных практик (Vidyarthi и соавторы, 2007). Авторы предполагают, что сокращение часов должно идти вместе с изменениями в характере работы.

Сон, настроение и психическое здоровье ординатора

Недостаток сна влияет не только на пациента. Он сказывается на настроении и психическом здоровье того, кто работает.

В Саудовской Аравии 88 младших врачей университетской больницы ответили на опросники до и после смены (Wali и соавторы, 2013). Более 87 из 100 спали 5 часов или меньше во время смены. Доля бодрых врачей снизилась после смены, а настроение ухудшилось у тех, кто спал меньше обычного. У тех, кому удалось поспать столько же часов, сколько обычно, значимой разницы в настроении не было.

Исследование с участием 2115 интернов в США использовало браслеты для измерения сна и приложение для записи ежедневного настроения в течение первого года ординатуры (Fang и соавторы, 2021). Меньше сна, более поздний отход ко сну и большая вариабельность длительности сна и времени пробуждения были связаны с большим числом депрессивных симптомов. Вес нерегулярности был сходен с весом количества сна. В повседневной жизни более длинные ночи и более стабильное время были связаны с лучшим настроением на следующий день.

Авторы приходят к выводу, что меры, направленные на регулярность сна, а не только на его продолжительность, могут помочь психическому здоровью ординаторов (Fang и соавторы, 2021). Тем, кто работает суточными дежурствами, это трудно, потому что график меняет время сна каждую неделю. Но это показывает, что защита регулярности в дни без дежурств тоже важна.

Сон как сигнал тревоги

В исследовании с участием 69 ординаторов в течение года обучения отслеживали качество сна и самочувствие (Min и соавторы, 2015). Ухудшение сна предсказывало снижение самочувствия в следующем месяце, даже с учётом общего уровня нарушений сна у каждого ординатора. Авторы предполагают, что периодическая оценка сна может предупредить руководство программы и самого ординатора о надвигающемся ухудшении самочувствия.

В японском исследовании меньшее число часов сна и больше симптомов бессонницы также были связаны с большим числом депрессивных симптомов (Nagasaki и соавторы, 2024). Таким образом, сон служит ранним сигналом того, что что-то не в порядке. Стойкая бессонница, очень короткий и заметно нерегулярный сон заслуживают внимания, как и другие признаки burnout.

Восстановление после дежурства

Сколько времени нужно, чтобы восстановиться после ночного дежурства? В шведском исследовании сон измеряли с помощью актиграфии и дневника сна у 15 анестезиологов и 17 педиатров и оториноларингологов (Malmberg и соавторы, 2010). Средняя продолжительность сна составила 3 часа на дежурстве, 7 часов в две следующие ночи и также в субботу, и 6 часов после обычного рабочего дня.

Умственная усталость и ощущение отдыха ухудшились после дежурства и вернулись к уровню воскресного утра после двух ночей сна (Malmberg и соавторы, 2010). Авторы заключили, что эти 16-часовые ночные дежурства допускали краткосрочное восстановление. Но они предупредили, что ограниченная продолжительность сна в целом, в том числе после обычных дней, остаётся долгосрочной проблемой для здоровья.

В обзоре о депривации сна отмечается, что процессы когнитивного восстановления ещё мало изучены и, по-видимому, требуют больше усилий после хронического частичного ограничения сна, чем после целой ночи без сна (Alhola и Polo-Kantola, 2007). Иными словами, одной ночи сна может не хватить, чтобы компенсировать недели недосыпа.

На практике это имеет два следствия. День после дежурства — не обычный день, и важные решения заслуживают удвоенной осторожности. А недосып в дни без дежурств сохраняет дефицит, даже если каждая ночь кажется "достаточной".

Что делать на дежурстве и вне его

Единого решения нет. Риск складывается из депривации сна, рабочей нагрузки, перерывов и ошибок при передаче дежурства. Меры тоже нужно сочетать.

Фактор	Что показывают исследования	Что помогает
Острая депривация на дежурстве	Ухудшение внимания, исполнительных функций и настроения	Запланированный сон, когда это возможно; двойная проверка под утро
Хроническая депривация	Накопленный дефицит ещё до дежурства	Защищать сон в дни без дежурств
Нерегулярный сон	Связан с большим числом депрессивных симптомов	Поддерживать стабильное время сна вне графика
Перерывы и многозадачность	Увеличивают ошибки при назначении	Сокращать перерывы во время назначений
Бессонница	Связана с ошибками по самоотчётам	Распознавать и лечить; не считать нормой
Передача дежурства	Забывание информации — обычное дело	Структурированная передача в письменном виде
Восстановление	Может потребоваться две ночи или больше	Избегать важных решений на следующий день

Для врача первая мера — признать собственные пределы. Ощущение "я в порядке" малонадёжно после ночи без сна. Под утро стоит замедлиться в задачах высокого риска, например при назначении опасных лекарств, и по возможности попросить вторую проверку. Эмоции на дежурстве тоже влияют на мышление, как показывает текст об аффективном искажении, а длительное истощение приближает состояние к burnout.

Для службы меры касаются организации работы: сокращать перерывы во время назначений, уменьшать немедицинские задачи, структурировать передачу дежурства и обеспечивать supervision под утро. Справедливая культура, которая рассматривает ошибку как сбой системы, а не только отдельного человека, облегчает разговор об усталости без страха наказания.

Ошибки, которые повторяются

Первая ошибка — считать, что опыт защищает от депривации сна. Реакция на недостаток сна различается у разных людей, но иммунных нет, а собственная оценка работоспособности ненадёжна (Alhola и Polo-Kantola, 2007).

Другая распространённая ошибка — воспринимать усталость как вопрос характера. Попросить помощи, передать рискованную задачу отдохнувшему коллеге или остановиться на несколько минут перед сложным назначением — не слабость. Это решение ради безопасности, того же рода, что двукратная проверка дозы или подтверждение личности пациента перед процедурой.

Вторая ошибка — смотреть только на часы. Нагрузка, прерывания, немедицинские задачи и передача смены весят столько же, сколько число отработанных часов (Vidyarthi и коллеги, 2007; Osborne и Parshuram, 2014).

Третья ошибка — считать бессонницу нормой. Она связана с самостоятельно сообщаемыми ошибками и симптомами депрессии и заслуживает внимания (Nagasaki и коллеги, 2024).

Четвёртая ошибка — относиться к дню после дежурства как к обычному дню. Восстановление может занять две ночи и больше (Malmberg и коллеги, 2010).

Пятая ошибка — винить только самого человека. Когда случается ошибка, страдает и врач, а вторая жертва нуждается в поддержке. Чтобы учиться на ошибке, нужно смотреть на систему, которая позволила ей произойти.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировку дополняют дифференциальная диагностика по подсказкам и поиск верного кода в МКБ-10.

Частые вопросы

Действительно ли недосып повышает риск врачебной ошибки?

Исследования указывают в эту сторону, но связь не простая. У врачей неотложной помощи сон ниже среднего был связан с гораздо большим числом ошибок в назначениях. У японских ординаторов бессонница была связана с самостоятельно сообщаемыми ошибками, а продолжительность сна — нет.

Решает ли проблему ограничение рабочих часов?

Само по себе нет. Сокращение часов улучшило самочувствие ординаторов, но влияние на ошибки и исходы для пациентов было противоречивым. Нагрузка, прерывания и передача смены тоже должны меняться.

Сколько времени нужно, чтобы восстановиться после ночного дежурства?

В шведском исследовании умственная усталость и ощущение отдыха вернулись к норме после двух ночей сна. Хроническая депривация может потребовать больше времени.

Влияет ли депривация сна на психическое здоровье врача?

Да. Меньше сна, нерегулярный график и бессонница были связаны с большим числом симптомов депрессии у ординаторов. Ухудшение сна может предшествовать падению самочувствия.

Что я могу делать во время дежурства?

Замедлиться на задачах высокого риска, просить двойную проверку, когда это возможно, сокращать прерывания во время назначений и проводить структурированную передачу смены.

Главные выводы

• Депривация сна ухудшает внимание, память, исполнительные функции и настроение.
• У ординаторов накапливается хроническая депривация, а дежурство добавляет острую.
• Плохой сон, прерывания и многозадачность складываются в риск ошибки.
• Сократить часы, не меняя устройство работы, недостаточно.
• Бессонница и нерегулярный сон — тревожные сигналы для психического здоровья.
• Восстановление после дежурства может занять больше одной ночи.

Литература

1. Alhola P, Polo-Kantola P. Sleep deprivation: Impact on cognitive performance. Neuropsychiatr Dis Treat. 2007. PMID 19300585.
2. Choshen-Hillel S, Ishqer A, Mahameed F, et al. Acute and chronic sleep deprivation in residents: Cognition and stress biomarkers. Med Educ. 2021. PMID 32697336.
3. Fang Y, Forger DB, Frank E, et al. Day-to-day variability in sleep parameters and depression risk: a prospective cohort study of training physicians. NPJ Digit Med. 2021. PMID 33603132.
4. Kramer M. Sleep loss in resident physicians: the cause of medical errors? Front Neurol. 2010. PMID 21188260.
5. Malmberg B, Kecklund G, Karlson B, et al. Sleep and recovery in physicians on night call: a longitudinal field study. BMC Health Serv Res. 2010. PMID 20712854.
6. Min AA, Sbarra DA, Keim SM. Sleep disturbances predict prospective declines in resident physicians' psychological well-being. Med Educ Online. 2015. PMID 26202848.
7. Morales J, Yáñez A, Fernández-González L, et al. Stress and autonomic response to sleep deprivation in medical residents: A comparative cross-sectional study. PLoS One. 2019. PMID 30947295.
8. Nagasaki K, Kobayashi H, Nishizaki Y, et al. Association of sleep quality with duty hours, mental health, and medical errors among Japanese postgraduate residents: a cross-sectional study. Sci Rep. 2024. PMID 38233476.
9. Osborne R, Parshuram CS. Delinking resident duty hours from patient safety. BMC Med Educ. 2014. PMID 25561349.
10. Reijmerink IM, van der Laan MJ, Wietasch JKG, et al. Impact of fatigue in surgeons on performance and patient outcome: systematic review. Br J Surg. 2024. PMID 38097353.
11. Vidyarthi AR, Auerbach AD, Wachter RM, et al. The impact of duty hours on resident self reports of errors. J Gen Intern Med. 2007. PMID 17356987.
12. Wali SO, Qutah K, Abushanab L, et al. Effect of on-call-related sleep deprivation on physicians' mood and alertness. Ann Thorac Med. 2013. PMID 23439930.
13. Westbrook JI, Raban MZ, Walter SR, et al. Task errors by emergency physicians are associated with interruptions, multitasking, fatigue and working memory capacity: a prospective, direct observation study. BMJ Qual Saf. 2018. PMID 29317463.