Вторая жертва: врач после ошибки

Дежурство закончилось несколько часов назад, но ординатор всё ещё прокручивает в голове одну и ту же сцену. Боль в животе, показавшаяся безобидной, выписка, возвращение пациента на следующий день в тяжёлом состоянии. Она плохо спит, перечитывает историю болезни, избегает коллеги, принявшего этот случай, и спрашивает себя, ту ли профессию она выбрала. Никто из команды не затронул эту тему.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

У этого опыта есть название. Вторая жертва — это медицинский работник, который страдает после неблагоприятного события с пациентом, а пациент остаётся первой жертвой. Это руководство объясняет, откуда взялся термин, что исследования показывают о последствиях и восстановлении, что известно о программах поддержки и как студенты и ординаторы могут подготовиться.

Главное

• Термин «вторая жертва» был предложен в 2000 году, чтобы напомнить: врач, совершивший ошибку, тоже нуждается в помощи.
• В крупном опросе большинство врачей сообщили о повышенной тревоге из-за будущих ошибок после допущенной ошибки, а меньшинство ощутили поддержку со стороны учреждения.
• Восстановление обычно проходит через шесть предсказуемых фаз, от начальной растерянности до момента, когда человек идёт дальше.
• Поддержка равных — наиболее изученное вмешательство: польза в краткосрочной перспективе есть, а доказательства долгосрочного эффекта пока ограничены.
• Ординаторы переживают тот же опыт, что и опытные врачи, и предпочитают разговаривать с коллегами.

Что такое вторая жертва

Происхождение термина

Альберт Ву опубликовал в 2000 году редакционную статью, подзаголовок которой передаёт суть: врач, совершивший ошибку, тоже нуждается в помощи (Wu, 2000). Текст привлёк внимание к страданию, которое обычно оставалось скрытым, потому что медицинская культура воспринимала ошибку как личный провал, который нужно молча преодолеть.

Определение, которое меняется

Систематический обзор, объединивший 32 исследовательские статьи и 9 текстов иного характера, зафиксировал, что Ву описал это явление в 2000 году, а Скотт с соавторами предложили подробное определение в 2009 году (Seys et al., 2013). В наиболее распространённом определении вторая жертва — это специалист, вовлечённый в неожиданное неблагоприятное событие, который чувствует ответственность за исход и начинает сомневаться в собственных навыках.

У термина есть критики. Некоторые напоминают, что слово «жертва» может звучать так, будто специалист претендует на место пациента. Здесь употребление следует литературе: пациент и семья на первом месте, а признание страдания специалиста служит тому, чтобы он снова мог хорошо заботиться о пациентах.

Что охватывает это руководство

Разговор с пациентом после ошибки и хроническое выгорание студента рассматриваются в отдельных руководствах этой серии и упоминаются здесь лишь вскользь. В центре внимания, то, что происходит со специалистом в часы, недели и месяцы после неблагоприятного события.

Последствия ошибки для врача

Что показывают опросы

В опросе, на который ответили 3.171 врач из четырёх специальностей в США и Канаде при доле ответивших 64%, изучалось, как ошибки влияли на пять сфер жизни и работы (Waterman et al., 2007). После ошибки 61% сообщили о повышенной тревоге из-за будущих ошибок, 44%, о потере уверенности, 42%, о трудностях со сном и 42%, о снижении удовлетворённости работой (Waterman et al., 2007).

Стресс не ограничивался серьёзными ошибками: треть врачей, участвовавших только в почти-ошибках, также сообщили о повышенном стрессе (Waterman et al., 2007). Лишь 10% согласились, что медицинские учреждения поддерживали их должным образом (Waterman et al., 2007).

Когда страдание усиливается

В том же исследовании страдание после серьёзных ошибок было более вероятным среди врачей, недовольных тем, как об ошибке сообщили пациенту (Waterman et al., 2007). Этот факт связывает две темы: откровенный и хорошо проведённый разговор с пациентом, по-видимому, помогает и тому, кто ошибся.

Сколько специалистов через это проходят

В обзоре 2013 года распространённость вторых жертв после неблагоприятного события варьировала от 10,4% до 43,3% между исследованиями (Seys et al., 2013). Описанные реакции были эмоциональными, когнитивными и поведенческими, а стратегии совладания влияли на самих специалистов, коллег и последующих пациентов (Seys et al., 2013).

Изменения в практике

В том же обзоре были зафиксированы защитные и конструктивные изменения в практике после события (Seys et al., 2013). Назначать лишние обследования из страха, пример первого типа; пересмотреть протокол или изменить порядок передачи дежурства, пример второго. Разница между этими двумя путями во многом зависит от поддержки, которую получает специалист.

Фазы восстановления

Предсказуемый путь

В исследовании с интервью 31 второй жертвы из разных профессиональных групп симптомы не различались ни по полу, ни по профессии (Scott et al., 2009). Анализ выявил шесть фаз в естественной истории явления (Scott et al., 2009):

1. Хаос и реакция на происшествие: событие происходит, команда оказывает помощь пациенту, а специалист пока действует на автопилоте.
2. Навязчивые размышления: сцена возвращается снова и снова, с вопросами вроде «а что, если бы я сделал иначе?».
3. Восстановление личной целостности: специалист ищет доверенного человека и боится того, как на него посмотрят коллеги.
4. Разбирательство: наступают формальные разборы события, с ощущением, что тебя судят.
5. Первая психологическая помощь: специалист ищет поддержку, которую находит не всегда.
6. Движение вперёд: исходом может стать уход из профессии, жизнь с рубцами или рост благодаря опыту.

Что это меняет для тех, кто рядом

Авторы пришли к выводу, что траектория во многом предсказуема и что учреждения могли бы выявлять специалистов из группы риска сразу после события и предлагать поддержку, чтобы ускорить восстановление (Scott et al., 2009). Несколько участников рассказали, что участие в работах по улучшению или в защите безопасности пациента помогло им снова полюбить работу (Scott et al., 2009).

Знание о том, что существует определённая последовательность, помогает тому, кто через неё проходит. Навязчивые размышления второй фазы, например, ожидаемы и имеют тенденцию ослабевать; признание этого уменьшает ощущение потери контроля.

Взгляд назад

На фазе размышлений специалист часто оценивает собственное решение, уже зная исход, и это делает ошибку более очевидной, чем она была в тот момент. У этого эффекта есть отдельный гид в этой серии. Для рассуждения стоит помнить, что неопределённость в момент решения была реальной, как обсуждает гид по диагностической неопределённости.

Что помогает: поддержка между коллегами

Что говорят обзоры

Систематический обзор 2025 года включил 15 исследований, в основном умеренного качества, о вмешательствах для вторых жертв (Ong et al., 2025). Программы поддержки между коллегами были внедрены чаще всего, нередко организованные по трёхуровневой модели Скотта, и показали устойчивую краткосрочную пользу, например меньше эмоциональных страданий и меньше изоляции (Ong et al., 2025).

Данные о долгосрочных исходах, таких как устойчивость, снижение выгорания и сохранение занятости, были неоднородными и низкой достоверности (Ong et al., 2025). Структурированные психологические вмешательства, такие как когнитивно-поведенческая терапия и программы осознанности, показали более многообещающие долгосрочные результаты, но пока изучены мало (Ong et al., 2025).

Пример программы

В отделении анестезиологии с тремя больницами и шестью амбулаторными хирургическими центрами добровольную программу поддержки между коллегами на основе модели Скотта оценили с помощью опросников до и через 18 месяцев после внедрения (Bursch et al., 2024). После внедрения 62,5% тех, кто пережил серьёзное событие, сказали, что институциональная поддержка улучшилась, и выросло ощущение доступности формальной эмоциональной поддержки (Bursch et al., 2024).

У схемы до и после есть ограничения, и выборки были небольшими. Результат показывает, что такую поддержку можно организовать внутри отделения, но не доказывает, что она меняет долгосрочные исходы.

Три уровня поддержки

Модель трёх уровней организует поддержку послойно. На первом уровне коллеги и непосредственные руководители оказывают поддержку на самом рабочем месте. На втором обученные коллеги проводят структурированные беседы. На третьем специалиста направляют к специализированной помощи, например к психологическому консультированию. Идея в том, что большинство людей хорошо восстанавливаются с помощью первых двух уровней, если они подключаются рано.

В медицинском образовании

Ординаторы тоже становятся вторыми жертвами

В опросе в крупном академическом центре гинекологии и акушерства 58,3% ординаторов и 55,6% врачей-супервизоров сообщили, что уже чувствовали себя второй жертвой после неблагоприятного события (Torbenson et al., 2021). Наиболее желательной формой поддержки для обеих групп оказался разговор с коллегами, и авторы предлагают, чтобы программы ординатуры обеспечивали поддержку между коллегами (Torbenson et al., 2021).

Выборка была небольшой, 12 ординаторов, и исследование проведено в одном центре (Torbenson et al., 2021). Находка согласуется с остальной литературой: те, кто ещё учится, переживают то же явление, часто с меньшим опытом, чтобы взглянуть на него со стороны.

Что могут сделать студенты и ординаторы

• Говорить рано: обратиться к доверенному коллеге или наставнику в первые дни, а не ждать, пока страдание пройдёт само.
• Отделять факт от суждения: записать, что произошло, что было известно в тот момент и что стало ясно только потом.
• Превращать в обучение: зафиксировать пробел в знаниях, как предлагает руководство по тетради ошибок.
• Заботиться о базовом: сон, питание и паузы. Если страдание сохраняется, обратиться за специализированной помощью.

Что могут сделать наставники и координаторы

У тех, кто учит, решающая роль в первые дни. Вопрос "как вы?" до вопроса "что случилось?" меняет тон разговора. Разборы случаев, которые анализируют систему, а не только человека, помогают отделить ошибку от личности. Хороший формат для таких разговоров есть в руководстве по обратной связи в клинических случаях.

Тренироваться до первой ошибки

Разговор о второй жертве на этапе обучения, до первого серьёзного события, готовит студента узнать этот опыт, когда он придёт. Короткое занятие с последовательностью из шести фаз и списком контактов поддержки учреждения уже помогают. В симуляциях приёма момент дебрифинга, хороший повод поговорить об ошибке без участия пациента.

Ошибка как информация в NEXO

NEXO относится к ошибке как к информации, а не как к провалу. В случае дня диагноз раскрывается не более чем за шесть подсказок, а близость по МКБ-10 в пяти уровнях показывает, насколько каждая гипотеза оказалась далека от ответа. Ошибка рядом, полезные данные для следующей гипотезы.

Ошибиться в вымышленном случае с реальной клинической картиной, не то же самое, что ошибиться с пациентом, и тому, кто пережил неблагоприятное событие, нужна поддержка людей. Игра даёт безопасное место, чтобы тренировать рассуждение и привыкать смотреть на собственную ошибку с любопытством. Руководство что такое NEXO объясняет всю партию, а разблокировка режимов описана на странице экономики NEXO.

Если вы координируете факультет, студенческий кружок или ординатуру и хотите случаи для обсуждений об ошибках, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в медицинском образовании могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, которые проверяют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое вторая жертва в медицине?

Это медицинский работник, который страдает после неблагоприятного события с пациентом; термин предложил Wu в 2000 году (Wu, 2000).

Каковы симптомы второй жертвы?

Тревога из-за будущих ошибок, потеря уверенности, трудности со сном и меньшая удовлетворённость работой были самыми частыми в крупном опросе (Waterman et al., 2007).

Сколько это длится?

По-разному. Восстановление обычно проходит через шесть фаз, до момента, когда можно двигаться дальше (Scott et al., 2009).

Что помогает второй жертве?

Поддержка между коллегами, наиболее изученное вмешательство с краткосрочной пользой (Ong et al., 2025).

Студенты и ординаторы тоже через это проходят?

Да. Ординаторы сообщали об этом опыте в доле, сходной с врачами-супервизорами, и предпочитают разговаривать с коллегами (Torbenson et al., 2021).

Когда обращаться за специализированной помощью?

Когда страдание сохраняется, неделями мешает сну и работе или приходит с мыслями всё бросить. Первый путь, службы психического здоровья при вузе или больнице.

Чек-лист после ошибки

1. Позаботьтесь о пациенте и о непосредственной безопасности.
2. Сообщите команде и следуйте порядку, принятому в учреждении.
3. Поговорите с кем-то надёжным в первые дни.
4. Запишите факты, отделив то, что было известно в тот момент.
5. Участвуйте в разборе, думая о системе.
6. Зафиксируйте усвоенное в своём обучении.
7. Обратитесь за специализированной помощью, если страдание сохраняется.

Хотите смотреть на ошибку как на информацию? Сыграйте случай дня в NEXO.

Источники

1. Wu AW. Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too. BMJ. 2000. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10720336/
2. Seys D, Wu AW, Van Gerven E, Vleugels A, Euwema M, Panella M, et al. Health care professionals as second victims after adverse events: a systematic review. Eval Health Prof. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22976126/
3. Waterman AD, Garbutt J, Hazel E, Dunagan WC, Levinson W, Fraser VJ, et al. The emotional impact of medical errors on practicing physicians in the United States and Canada. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17724943/
4. Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall LW. The natural history of recovery for the healthcare provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19812092/
5. Ong TSK, Goh CN, Tan EKYE, Sivanathan KA, Tang ASP, Tan HK, et al. Second Victim Syndrome Among Healthcare Professionals: A Systematic Review of Interventions and Outcomes. J Healthc Leadersh. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40485771/
6. Bursch B, Ziv K, Marchese S, Aralis H, Bufford T, Lester P. Department of Anesthesiology Skilled Peer Support Program Outcomes: Second Victim Perceptions. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38556442/
7. Torbenson VE, Riggan KA, Weaver AL, Long ME, Finney RE, Allyse MA, et al. Second Victim Experience among OBGYN Trainees: What Is Their Desired Form of Support? South Med J. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33787935/