Эмоциональная предвзятость в диагнозе

Третий за неделю визит одного и того же пациента в приёмное отделение. Он приходит раздражённым, жалуется на ожидание, перебивает вопросы и говорит, что никто ничего не решает. У ординатора горит лицо, он проводит осмотр быстрее, чем провёл бы с другим пациентом, и пишет «жалоба уже обследована», не дослушав до конца. И только потом, при передаче смены, кто-то замечает новую деталь, которая была там с самого начала.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Классические эвристики плохо объясняют эту сцену. Решающую роль сыграла эмоция: пациента и, прежде всего, врача. Это руководство объясняет, что такое аффективная предвзятость, что показывают эксперименты о пациентах, которых считают трудными, и о настроении того, кто ставит диагноз, а также как заметить эмоцию раньше, чем она примет решение за мышление.

Главное

• Аффективная предвзятость — это влияние эмоций специалиста, направленных на себя и на пациента, на клинические решения.
• Широкий обзор указал такие источники, как особенности пациента, рабочая обстановка, время суток и состояние самого специалиста.
• В экспериментах с виньетками пациенты с трудным поведением снижали точность диагностики у ординаторов при том же времени, затраченном на случай.
• Наиболее принятое объяснение связано с вниманием: часть ума занята поведением, и клинические находки обрабатываются меньше.
• Положительные эмоции тоже меняют мышление, и недавнее исследование обнаружило влияние на эмоции без влияния на диагноз.

Что такое аффективная предвзятость

Эмоция как источник ошибки

Обзор литературы из разных областей пришёл к выводу, что эмоциональное состояние специалиста здравоохранения может влиять на его решение, вести к аффективным предвзятостям и приводить к ошибкам и нежелательным событиям (Croskerry et al., 2010). Авторы перечислили разные источники этого состояния: особенности пациента, условия рабочей обстановки, колебания времени суток, цикла и сезона, а также проблемы самого специалиста (Croskerry et al., 2010).

Тот же обзор отмечает, что клиническое мышление и суждение могут быть особенно чувствительны к эмоции, когда опираются на интуитивные суждения (Croskerry et al., 2010). Именно быстрый режим, распознающий паттерны, поддаётся этому больше всего.

Отличие от классических эвристик

Доступность, репрезентативность, привязка и фрейминг — это сокращения о информации, описанные в руководстве примеры эвристик в клиническом мышлении. Аффективная предвзятость действует иначе: она меняет, сколько врач уделяет внимания, сколько спрашивает и насколько готов пересмотреть. Часто она подталкивает мышление к сокращению, например к привязке к объяснению, которое завершает разговор раньше.

Близкие соседи

Аффективная предвзятость соприкасается с другими темами этой серии. Стереотипы о группах пациентов, неявная предвзятость, тоже меняют внимание, но по другому механизму. Диагностическая пауза — одна из институциональных форм прервать поспешное мышление. А суждение об ошибке после того, как исход известен, страдает от ретроспективной предвзятости. У каждой есть своё руководство.

Что показывают эксперименты

Трудные пациенты и точность

В рандомизированном эксперименте 63 ординатора семейной медицины оценили шесть виньеток, в которых один и тот же пациент представал с трудным или нейтральным поведением (Schmidt et al., 2017). Средняя точность диагностики по шкале от 0 до 1 составила 0,54 с трудными пациентами и 0,64 с нейтральными (Schmidt et al., 2017).

Время до постановки диагноза было похожим в обоих вариантах, и трудные пациенты получили более низкие оценки симпатии (Schmidt et al., 2017). Обдуманное размышление о случае улучшило первоначальный диагноз с 0,60 до 0,68 независимо от поведения пациента (Schmidt et al., 2017).

Что остаётся в памяти

Второй эксперимент с 74 ординаторами терапевтического профиля использовал восемь одинаковых виньеток, различавшихся только поведением пациента (Mamede et al., 2017). Средняя точность составила 0,41 в трудных вариантах и 0,51 в нейтральных при похожем времени диагностики (Mamede et al., 2017).

После каждого случая ординаторы запоминали меньше клинических находок и больше особенностей поведения сложных пациентов: 29,82% против 32,52% по находкам и 25,51% против 17,89% по поведению (Mamede et al., 2017). Авторы пришли к выводу, что часть умственных ресурсов уходит на то, чтобы справляться с поведением, а клинические находки обрабатываются недостаточно (Mamede et al., 2017).

Эмоции, о которых сообщают в приёмном отделении

В исследовании со смешанными методами 94 опытных специалиста неотложной помощи, 50 врачей и 44 медсестры, описали недавние встречи, которые вызвали гнев, удовлетворение или были связаны с пациентом с психическим расстройством (Isbell et al., 2020). Специалисты сообщили, что эмоции влияли на их решения чаще во встречах, вызвавших гнев, и связали эмоции этих встреч с более высоким воспринимаемым риском для безопасности пациента (Isbell et al., 2020).

Результат, требующий осторожности

В более позднем эксперименте 134 опытных врача неотложной помощи принимали четырёх пациентов, смоделированных на компьютере, спокойных или раздражённых (Isbell et al., 2026). При раздражённых врачи сообщали о большем гневе, тревоге и усталости и оценивали этих пациентов как худших информантов и менее склонных к сотрудничеству, но поведение пациентов не изменило клинические решения, назначенные обследования и диагноз (Isbell et al., 2026).

Контраст с исследованиями 2017 года полезен. Эмоция врача меняется последовательно; эффект на диагноз зависит от формата исследования, типа пациента и, возможно, опыта того, кто ведёт приём. Авторы исследования 2026 года напоминают, что даже без влияния на диагноз реакция может ухудшить отношения с пациентом (Isbell et al., 2026).

Почему эмоция мешает мышлению

Гипотеза негативного аффекта

Обзор 43 экспериментальных исследований о влиянии контекста на диагностическое мышление предложил две гипотезы (Schmidt et al., 2024). Согласно гипотезе негативного аффекта, ошибка возникает, когда внимание врача смещается с релевантных клинических находок на нерелевантный источник негативного аффекта, например на агрессивность пациента (Schmidt et al., 2024).

Вторая гипотеза, гипотеза примата первоначального диагноза, объясняет ошибки непропорциональной силой первой гипотезы над сбором и интерпретацией остальной части случая (Schmidt et al., 2024). Обе могут складываться: раздражение ускоряет первую гипотезу, и первая гипотеза начинает фильтровать остальное.

Время далеко не объясняет всё

Было бы интуитивно думать, что раздражённый врач ошибается, потому что тратит меньше времени. Оба эксперимента 2017 года показали сходное время в сложной и нейтральной версиях (Schmidt et al., 2017; Mamede et al., 2017). Разница в качестве внимания в пределах одного и того же времени, и это делает смещение труднее заметным.

Усталость усиливает

Обзор 2010 года перечисляет среди источников эмоционального влияния время суток, длинные смены и состояние самого специалиста (Croskerry et al., 2010). У ординатора в конце 24-часовой смены меньше запаса, чтобы заметить собственное раздражение.

Когда эмоция положительная

Хорошее настроение тоже меняет мышление

В классическом эксперименте студенты третьего курса получали индукцию положительного настроения, прежде чем выбрать среди шести гипотетических пациентов того, у кого вероятность диагноза наибольшая (Isen et al., 1991). Группы давали верный ответ в одинаковой доле, но студенты с положительным настроением приходили к выбору раньше, выходили за пределы поставленной задачи и лучше интегрировали информацию, с меньшим числом признаков путаницы (Isen et al., 1991).

Симпатия как риск

Положительная эмоция к личности пациента — это другое. Сильная симпатия к кому-то может привести к тому, что врач избегает неудобного обследования, трактует симптом как доброкачественный или откладывает трудный вопрос. Специалисты неотложной помощи связали положительные встречи с более качественной помощью (Isbell et al., 2020), но это восприятие, а аффективное смещение действует и тогда, когда восприятие хорошее.

Как заметить аффективное смещение

Назовите эмоцию

В обзоре 2010 года рекомендуется повышать осведомлённость об этих факторах, включать обучение эмоциональным навыкам в подготовку и выделять в обучении место для разговора о чувствах по отношению к пациентам (Croskerry et al., 2010). На практике первый шаг прост: заметить и назвать для себя. "Я раздражён этим пациентом." Назвать эмоцию — не противоположность эмпатии: именно это позволяет продолжать принимать пациента, не давая чувству решать за диагноз.

Отделите поведение от находки

Прежде чем закрыть случай, перечислите только клинические находки, без прилагательных о пациенте. Если список меняет впечатление, значит поведение занимало слишком много места. Это упражнение перекликается с метапознанием в медицине.

Задайте ещё один вопрос

С пациентами, которые раздражают, есть склонность поскорее закончить разговор. Один дополнительный открытый вопрос ("есть ли что-то ещё, что изменилось с прошлого раза?") — простой способ восполнить внимание, ушедшее на поведение.

Поразмышляйте осознанно

В экспериментах 2017 года осознанное размышление улучшало первоначальный диагноз во всех версиях (Schmidt et al., 2017). Пересматривать гипотезы дифференциального диагноза, спрашивая, что подтверждает и что противоречит каждой из них, — повседневная версия этого размышления.

Попросите второй взгляд

Когда эмоция сильна, рассказать случай коллеге, который никогда не видел пациента, помогает: он получает данные без эмоциональной нагрузки. Руководство по обратной связи в клинических случаях рассказывает, как просить и давать такую обратную связь, а руководство по калибровке уверенности в диагнозе показывает, почему слишком доверять первому впечатлению рискованно.

Заботьтесь о собственном состоянии

Голод, сон и перегрузка меняют настроение. В ординатуре руководство о том, как учиться в ординатуре при нехватке времени, тоже говорит о паузах и отдыхе.

Тренируйте мышление без давления приёма в NEXO

В NEXO случай дня приходит в виде до шести подсказок, без пациента в кабинете, без очереди и без раздражения. Это среда для тренировки той части мышления, которая смотрит только на находки: какие подсказки подтверждают гипотезу, а какие противоречат ей. При каждой гипотезе близость по МКБ-10 в пяти уровнях показывает, насколько далеко оказалась гипотеза.

Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной, и руководство что такое NEXO объясняет всю игру. Как открываются режимы, описано на странице экономики NEXO.

Если вы координируете факультет, лигу или ординатуру и хотите обсудить с группой когнитивные искажения, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в области медицинского образования могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, которые проверяют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое аффективное искажение?

Это влияние эмоций специалиста — о себе и о пациенте — на клинические решения (Croskerry et al., 2010).

Трудный пациент ведёт к большему числу диагностических ошибок?

В экспериментах с виньетками — да: точность была ниже в версиях с трудным поведением (Mamede et al., 2017). Недавнее исследование с компьютерной симуляцией обнаружило влияние на эмоции, но не на диагноз (Isbell et al., 2026).

Почему эмоция мешает?

Одна из гипотез: внимание уходит к источнику эмоции, и клинические находки обрабатываются меньше (Schmidt et al., 2024).

Положительная эмоция — тоже искажение?

Может быть. Положительное настроение меняет способ рассуждения, а сильная симпатия к пациенту может вести к избеганию неудобных вопросов или обследований.

Как уменьшить аффективное искажение?

Называя эмоцию, отделяя поведение от находки, осознанно размышляя и прося второй взгляд.

Аффективное искажение — то же самое, что неявное искажение?

Оба меняют внимание, но неявное исходит из стереотипов о группах, а аффективное — из эмоции момента. У каждого своё руководство в этой серии.

Чек-лист аффективного искажения

1. Назовите эмоцию, которую вызвал у вас пациент.
2. Перечислите только находки, без прилагательных о пациенте.
3. Задайте ещё один открытый вопрос перед тем, как закончить.
4. Пересмотрите гипотезы с тем, что подтверждает и что противоречит каждой из них.
5. Расскажите случай коллеге, когда эмоция сильна.
6. Обратите внимание на своё состояние: сон, голод и перегрузка.
7. Не доверяйте симпатии так же, как и раздражению.

Хотите тренировать мышление только по находкам? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Croskerry P, Abbass A, Wu AW. Emotional influences in patient safety. J Patient Saf. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21500605/
2. Schmidt HG, Van Gog T, Schuit SC, Van den Berge K, Van Daele PL, Bueving H, et al. Do patients' disruptive behaviours influence the accuracy of a doctor's diagnosis? A randomised experiment. BMJ Qual Saf. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26951795/
3. Mamede S, Van Gog T, Schuit SC, Van den Berge K, Van Daele PL, Bueving H, et al. Why patients' disruptive behaviours impair diagnostic reasoning: a randomised experiment. BMJ Qual Saf. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26951796/
4. Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31988259/
5. Isbell LM, Huff NR, Liu G, Bessen H, Kan V, Levesque I, et al. When emergency physicians meet patients displaying irritable behaviours: a randomised vignette-based experiment investigating physicians' emotions and clinical reasoning. BMJ Qual Saf. 2026. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42437698/
6. Schmidt HG, Norman GR, Mamede S, Magzoub M. The influence of context on diagnostic reasoning: A narrative synthesis of experimental findings. J Eval Clin Pract. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38818694/
7. Isen AM, Rosenzweig AS, Young MJ. The influence of positive affect on clinical problem solving. Med Decis Making. 1991. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1881279/