Дым в кабине: угарный газ и цианид

Региональный самолет стоит на перроне, когда за панелью начинается электрический пожар. Темный дым заполняет салон на несколько минут до эвакуации. В аэропортовое отделение неотложной помощи поступают пилот и несколько пассажиров. У пилота сильная головная боль, тошнота, он путается в датах. Пассажирка 60 лет сонлива, у нее низкое давление и сажа в носу. Пульсоксиметр показывает 98 у обоих. Газовый анализ крови пассажирки показывает лактат 11 ммоль/л. Сцена вымышленная и написана для обучения.

В этом тексте ситуация используется как сценарий клинического рассуждения. Ловушка кроется в самом успокаивающем числе в палате: сатурация около 100 как будто исключает недостаток кислорода, и команда может отпустить пилота, а пассажирку лечить только как шок. В дыму пожара угарный газ и цианид действуют вместе и скрывают гипоксию тканей. Текст не является кратким изложением авиационных правил. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете это испытание: успокаивающая подсказка не всегда измеряет то, что вы думаете.

Основные моменты

• Дым пожара в замкнутом пространстве одновременно подвергает воздействию угарного газа и цианида.
• Обычный пульсоксиметр не отличает карбоксигемоглобин от оксигемоглобина.
• Определение карбоксигемоглобина требует коксиметрии, а при позднем измерении оно занижает экспозицию.
• Лактат выше 8 ммоль/л у пациента с пожаром указывает на отравление цианидом.
• Кислород 100% через маску без повторного дыхания — первое лечение для всех.
• Гидроксокобаламин — антидот, применяемый при подозрении на цианид.

Почему это сценарий рассуждения

Случай объединяет нескольких пострадавших, замкнутое пространство и инструмент, который кажется объективным. Обзор ингаляционной травмы описывает, что помимо тепла дым несет токсины, действующие на весь организм, и что тактика при угарном газе и цианиде остается спорной (Dries и Endorf, 2013). Нет ни одного признака, который закрывает диагноз.

В салоне самолета дым скапливается в малом пространстве, а облицовочные материалы и проводка горят вместе. Пост о чрезвычайной ситуации на коммерческом рейсе посвящен помощи на борту. Здесь вопрос другой: о чем должна думать наземная команда, принимая пострадавших.

Чему учит сцена

Пилот и пассажирка находились в одной среде, но показывают разные картины. У него головная боль и спутанность; у нее сонливость, гипотензия и очень высокий лактат. Разница говорит о том, что это не одно отравление разной интенсивности, а два токсина с разным весом у каждого человека. Пост о признаках, симптомах и истории показывает, как сравнение пациентов, подвергшихся одному событию, помогает разделить механизмы.

Два токсина, два механизма

Угарный газ и цианид поступают вместе, но атакуют разные точки транспорта и использования кислорода. Обзор ингаляционной травмы резюмирует разницу: угарный газ вытесняет кислород из гемоглобина и также связывается с цитохромоксидазой в митохондриях, тогда как цианид связывается только с цитохромоксидазой (Walker и соавторы, 2015).

Угарный газ: кровь, которая не доставляет

Сродство угарного газа к гемоглобину примерно в 200 раз выше, чем у кислорода. Связывание сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево и меняет ее форму, и доставка кислорода к тканям падает (Dries и Endorf, 2013). Учебный обзор кривой напоминает, что сдвиг влево означает гемоглобин, который крепче удерживает кислород и меньше отдает его тканям (Collins и соавторы, 2015).

Результат — кровь, которая кажется полной кислорода и доставляет мало. Мозг и сердце, потребляющие много кислорода, страдают первыми. Пост о от базового цикла к клинике показывает, как кривая диссоциации, изученная на первых курсах, объясняет спутанного пациента с нормальной сатурацией.

Цианид: клетка, которая не использует

Цианид не действует на гемоглобин. Он блокирует дыхательную цепь внутри митохондрии, и клетка начинает зависеть от метаболизма без кислорода. Поэтому лактат растёт. Обзор Lawson-Smith и коллег описывает, что при лёгких случаях симптомы — это головная боль, тошнота, головокружение, тревога, изменение психического состояния и тахипноэ; при тяжёлых — одышка, брадикардия, гипотензия и аритмия (Lawson-Smith, Jansen e Hyldegaard, 2011).

У пассажирки в этом случае сонливость, гипотензия и сажа в носу. Эта совокупность говорит в пользу цианида вместе с угарным газом, который она наверняка тоже вдохнула.

Как проявляется состояние

Отравление угарным газом имеет широкий спектр. Клинический обзор описывает проявления от головной боли и головокружения до комы и смерти (Rose e colaboradores, 2017). Головная боль, тошнота и спутанность, как у пилота, — частые и малоспецифичные симптомы. В обычный день они навели бы на мысль о мигрени, обезвоживании или стрессе.

Контекст меняет всё. После пожара головная боль и спутанность — это отравление, пока не доказано обратное. У цианида есть лёгкие симптомы, которые совпадают с симптомами отравления угарным газом, и поэтому одна клиническая картина не разделяет эти два состояния (Lawson-Smith, Jansen e Hyldegaard, 2011).

Признаки ингаляционного поражения

Сажа в носу и во рту указывает на то, что человек вдохнул значительное количество дыма. Walker и коллеги описывают, что диагноз ингаляционного поражения долго опирался на малоспецифичные данные осмотра и на бронхоскопию, и что тяжесть, видимая при бронхоскопии, связана с воспалением дыхательных путей (Walker e colaboradores, 2015). Пассажирке нужна оценка дыхательных путей помимо лечения токсинов.

Сердце тоже страдает

Угарный газ повреждает миокард. В корейском регистре с 850 отравившимися взрослыми около 12 из 100 имели кардиомиопатию на эхокардиограмме. Исходная тропонин I выше 0,01 нг/мл имела чувствительность 95 из 100 и отрицательную прогностическую ценность 97 из 100 для этого поражения, а дисфункция миокарда была связана с худшим течением (Kim e colaboradores, 2020). Электрокардиограмма и тропонин входят в обследование пострадавших с симптомами.

Ловушка пульсоксиметра

Число 98 на пульсоксиметре — самая опасная подсказка в этом случае. Обзор пульсоксиметрии объясняет, что обычные аппараты различают только два вещества — восстановленный гемоглобин и оксигемоглобин — и исходят из того, что аномальных гемоглобинов, таких как карбоксигемоглобин, нет (Jubran, 2015). Тот же обзор перечисляет карбоксигемоглобин среди ограничений метода.

На практике аппарат читает гемоглобин, связанный с угарным газом, как будто он связан с кислородом. Сатурация выглядит нормальной, пока часть гемоглобина не несёт никакого кислорода. При цианиде ситуация ещё более обманчива: кровь может быть действительно хорошо оксигенирована, потому что проблема в клетке, которая не использует кислород.

Предвзятость со своим именем

Доверять успокаивающему числу — это способ закрыть случай слишком рано. Пост о примерах эвристик в клиническом мышлении показывает, как полезное упрощение становится ошибкой, когда меняется контекст. Пост о гипобарической гипоксии в полёте показывает обратный случай, когда пульсоксиметр работает хорошо, потому что гемоглобин нормален.

Обследования: что назначить и как читать

Первое решение — назначить правильные обследования, а не доверять оксиметру. Таблица обобщает роль каждого из них в этом случае.

Обследование	Что показывает	Осторожность при чтении	Источник
Обычная пульсоксиметрия	Кажущаяся сатурация	Читает карбоксигемоглобин как оксигемоглобин	Jubran, 2015
Коксиметрия	Измеренный карбоксигемоглобин	Сделанная поздно, занижает реальную экспозицию	Dries e Endorf, 2013
Лактат в газовом анализе крови	Метаболизм без кислорода	Выше 8 ммоль/л у пациента с пожаром указывает на цианид	Lawson-Smith, Jansen e Hyldegaard, 2011
Цианид в крови	Подтверждение отравления	Результат приходит через часы и не должен задерживать антидот	Lawson-Smith, Jansen e Hyldegaard, 2011
Тропонин и электрокардиограмма	Поражение миокарда	Нормальный исходный тропонин делает кардиомиопатию маловероятной	Kim e colaboradores, 2020
Бронхоскопия	Поражение дыхательных путей	Тяжесть, связанная с воспалением	Walker и соавторы, 2015

Карбоксигемоглобин: время имеет значение

Карбоксигемоглобин быстро снижается, когда человек выходит из дыма и получает кислород. Dries и Endorf описывают период полувыведения около 250 минут на воздухе, который сокращается до 40–60 минут при кислороде 100. Из-за интервала между воздействием и забором измеренные при поступлении уровни не отражают реальную интоксикацию (Dries и Endorf, 2013).

Это значит, что низкий уровень, взятый после часа кислородной маски в машине скорой помощи, не исключает значительной интоксикации. Уровень нужно читать вместе со временем воздействия, временем кислорода и симптомами.

Лактат: подсказка о цианиде

Определение цианида в крови не помогает в момент принятия решения. Lawson-Smith и соавторы объясняют, что результат готовится часами и что период полувыведения цианида в крови составляет около 1 часа (Lawson-Smith, Jansen и Hyldegaard, 2011). Тот же обзор предлагает подозревать цианид у пострадавшего на пожаре с неврологическими признаками, сажей во рту или в мокроте либо с метаболическим ацидозом при лактате выше 8 ммоль/л. Лактат 10 ммоль/л описан как чувствительный и специфичный показатель.

У пассажирки лактат 11 ммоль/л, сонливость и сажа. Она соответствует этим критериям. Пост о предтестовой вероятности показывает, почему тот же лактат весит больше у пострадавшего на пожаре, чем у пациента с сепсисом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный ряд у пострадавших от дыма включает четыре механизма, которые могут сосуществовать. Простая гипоксия из-за нехватки кислорода в воздухе во время пожара быстро проходит вне дыма. Отравление угарным газом снижает доставку кислорода. Отравление цианидом препятствует использованию кислорода. Ингаляционное поражение от жара и раздражителей нарушает дыхательные пути. Walker и соавторы напоминают, что продукты горения, такие как углекислый газ, действуют как простые асфиксанты и что среда пожара уже бедна кислородом (Walker и соавторы, 2015).

Вне дыма

Также нужно помнить о причинах, не связанных с пожаром. Гипотензивная и сонливая пассажирка может иметь травму при эвакуации, обширный ожог с потерей объёма или предшествующее заболевание, декомпенсированное стрессом. Спутанный пилот мог удариться головой при выходе. Ни одна из этих гипотез не исключает интоксикацию, но все они меняют тактику. Пост о дифференциальном диагнозе показывает, как держать список открытым, не теряя приоритет.

Что различает картины в этом случае

У пилота головная боль, тошнота и спутанность при мало изменённом лактате указывают на преобладание угарного газа. У пассажирки очень высокий лактат и гипотензия указывают на добавление цианида. У обоих помогает кооксиметрия, но она не решает сама по себе.

Тактика: кислород всем, антидот некоторым

Первый шаг одинаков для всех пострадавших с симптомами: кислород 100 через маску с резервуаром и без повторного дыхания или через трубку, если дыхательные пути нарушены. Lawson-Smith и соавторы ставят кислород 100 и поддержку жизненных функций в основу лечения цианида (Lawson-Smith, Jansen и Hyldegaard, 2011). При угарном газе кислород сокращает период полувыведения карбоксигемоглобина примерно с 250 до 40–60 минут (Dries и Endorf, 2013).

Гидроксокобаламин

При подозрении на цианид антидот не ждёт подтверждения. Walker и соавторы описывают гидроксокобаламин как наиболее доступный антидот: он связывается с цианидом и образует цианокобаламин, который не токсичен и выводится с мочой. Стандартная доза — 5 г внутривенно за 15 минут, а вторая доза 5 г может быть дана при тяжёлой токсичности или плохом ответе (Walker и соавторы, 2015).

Тот же обзор напоминает, что гидроксокобаламин окрашивает кожу и мочу в красный цвет и может мешать колориметрическим анализам. Стоит взять кровь для анализов до инфузии, когда это не задерживает лечение.

Гипербарический кислород

Роль гипербарической камеры — самый обсуждаемый вопрос. В одном рандомизированном исследовании сравнили три сеанса в камере в течение 24 часов с гипербарическим кислородом или с нормобарическим кислородом и воздухом окружающей среды. Когнитивные последствия через 6 недель реже встречались в гипербарической группе: 19 из 76 против 35 из 76 (Weaver и соавторы, 2002). Обзор Dries и Endorf, напротив, приходит к выводу, что данные не поддерживают рутинное применение гипербарического кислорода у пострадавших с ингаляционным поражением вне клинических исследований (Dries и Endorf, 2013).

Lawson-Smith и соавторы приводят рекомендацию американского общества гипербарической медицины лечить гипербарическим кислородом отравление угарным газом, осложнённое цианидом (Lawson-Smith, Jansen и Hyldegaard, 2011). Данных о камере при отравлении цианидом мало: в датском исследовании с 37 пациентами с отравлением угарным газом концентрация цианида в крови не изменилась после гипербарического кислорода (Lawson-Smith и соавторы, 2010). На практике решение зависит от тяжести состояния, доступа к камере и стабильности пациента для транспортировки. Пассажирка с гипотензией должна быть стабильна до любой перевозки.

Последствия и наблюдение

Улучшение в приёмном отделении не закрывает случай. Rose и соавторы описывают, что у значительной части выживших после отравления угарным газом остаются долгосрочные неврологические и аффективные последствия, и эти дефициты не обязательно соответствуют уровню угарного газа в крови (Rose и соавторы, 2017). Авторы связывают повреждение с действием газа на митохондриальное дыхание, использованием энергии клеткой, воспалением и образованием свободных радикалов.

Это расхождение между уровнем в крови и повреждением мозга имеет практическое следствие. Пилот с умеренной карбоксигемоглобином по прибытии всё ещё может иметь проблемы с памятью, вниманием или настроением спустя недели. В исследовании Weaver и соавторов когнитивные последствия измеряли с помощью нейропсихологических тестов через 6 недель и через 12 месяцев, и различия между группами проявились в оба момента (Weaver и соавторы, 2002). Обзор о нейрокогнитивных последствиях описывает, что они могут сохраняться с момента отравления или возникать после кажущегося выздоровления, с началом между 2 и 40 днями, даже у тех, кто получал гипербарический кислород (Ning и соавторы, 2020).

Что обсудить при выписке

При выписке стоит объяснить пострадавшим, что забывчивость, трудности с концентрацией, изменение настроения или возвращающаяся головная боль — повод для повторной оценки. Для пилота возвращение к работе проходит через врача-эксперта, который может запросить когнитивную оценку перед допуском к полёту. Тем, у кого было повреждение миокарда, нужно кардиологическое наблюдение, потому что дисфункция миокарда была связана с худшим исходом (Kim и соавторы, 2020).

Пост о прогностическом рассуждении разбирает этот вопрос, который возникает после диагноза: чего ожидать в ближайшие месяцы и как наблюдать.

Пошаговое рассуждение в случае

Для пилота последовательность такая. Он был в дыму и у него головная боль, тошнота и спутанность. Нормальный оксиметр ничего не исключает. Он получает кислород 100% через маску, сдаёт кооксиметрию, газовый анализ крови с лактатом, электрокардиограмму и тропонин. Карбоксигемоглобин оценивают вместе со временем с момента воздействия и временем подачи кислорода. Он не возвращается к полётам в тот же день, а оценка последствий остаётся на наблюдение.

Для пассажирки последовательность более срочная. У неё сонливость, гипотензия, сажа и лактат 11 ммоль/л. Она получает кислород 100%, немедленную оценку дыхательных путей, венозный доступ и гидроксокобаламин, не дожидаясь определения цианида. Затем вступают кооксиметрия, кардиологические обследования и обсуждение гипербарической камеры в зависимости от стабильности.

Решать в условиях неопределённости

Ни для одной из двух пострадавших у команды нет уверенности в момент решения. Антидот вводят по вероятности, а не по подтверждению. Пост о диагностической неопределённости обсуждает, как действовать, когда подтверждающий анализ приходит слишком поздно, чтобы изменить тактику. Пост о принятии клинического решения показывает, как взвесить риск лечить без необходимости против риска не лечить.

Пауза перед допуском

Самый рискованный момент — выписка пилота. Он чувствует себя лучше на кислороде и хочет уйти. Диагностическая пауза перед выпиской обязывает спросить, оценено ли сердце, прочитан ли уровень карбоксигемоглобина в нужное время и объяснил ли кто-то признаки поздних последствий.

Частые ошибки

Первая ошибка — доверять оксиметру. Он не измеряет карбоксигемоглобин, а при цианиде может показать истинную и бесполезную сатурацию (Jubran, 2015).

Вторая ошибка — читать карбоксигемоглобин без учёта времени. Уровень, взятый через час после начала кислорода, занижает экспозицию (Dries e Endorf, 2013).

Третья ошибка — ждать измерения цианида, чтобы дать антидот. Результат приходит через часы, а лактата вместе с клинической картиной уже достаточно для подозрения (Lawson-Smith, Jansen e Hyldegaard, 2011).

Четвёртая ошибка — лечить пассажирку только как шок. Жидкости и вазопрессоры не исправляют клетку, которая не может использовать кислород.

Пятая ошибка — забыть о сердце. Дисфункция миокарда встречается часто и связана с худшим исходом (Kim e colaboradores, 2020).

Шестая ошибка — выписать без разговора о последствиях. Неврологические и аффективные дефициты могут появиться у выживших и не обязательно соответствуют уровню угарного газа в крови (Rose e colaboradores, 2017). Пилоту, который на следующий день чувствует себя хорошо, всё равно нужны чёткие указания, за чем наблюдать в последующие недели, и согласованный с врачом-экспертом план возвращения к полётам.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед первой гипотезой спросите, что каждый измерительный прибор может и чего не может увидеть. С каждой подсказкой проверяйте, меняет ли она тактику или только подтверждает то, что вы уже думали. После результата запишите, какое число успокоило вас слишком рано.

Три упражнения со случаями

Спросите, что измеряет исследование. Для каждого исследования в случае напишите одной фразой, что оно на самом деле выявляет.

Свяжите механизм и тактику. Опишите механизм основной гипотезы и лечение, которое из него следует.

Сравните пострадавших. Когда несколько человек переживают одно и то же событие, сравните их состояния и спросите, что объясняет разницу.

Пост об обучении на клинических случаях показывает, как случаи помогают закрепить эту привычку.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Может ли пульсоксиметр показывать нормальную сатурацию при отравлении угарным газом?

Да. Обычный оксиметр различает только оксигемоглобин и восстановленный гемоглобин и исходит из того, что карбоксигемоглобина нет (Jubran, 2015).

Может ли низкий уровень карбоксигемоглобина при поступлении скрывать большую экспозицию?

Да. Из-за интервала между экспозицией и забором уровни, измеренные при поступлении, не отражают реальное отравление (Dries e Endorf, 2013).

Помогает ли лактат заподозрить цианид?

Да. У пострадавшего на пожаре лактат выше 8 ммоль/л указывает на цианид, а 10 ммоль/л описан как чувствительный и специфичный показатель (Lawson-Smith, Jansen e Hyldegaard, 2011).

Можно ли давать гидроксокобаламин до подтверждения?

Да. Измерение цианида занимает часы, и обзор Lawson-Smith и коллег предлагает решать по клиническим признакам и лактату (Lawson-Smith, Jansen e Hyldegaard, 2011).

Может ли угарный газ повредить сердце?

Да. В регистре с 850 отравившимися взрослыми примерно у 12 из 100 на эхокардиограмме выявили кардиомиопатию (Kim e colaboradores, 2020).

Итоговый чек-лист

• Я рассматривал отравление угарным газом и цианидом у каждой жертвы дыма в замкнутом пространстве.
• Я не доверял показаниям обычного пульсоксиметра.
• Я назначил коксиметрию и записал время с момента экспозиции и время подачи кислорода.
• Я назначил газовый анализ крови с лактатом.
• Я давал кислород 100% через маску без повторного дыхания всем пострадавшим с симптомами.
• Я оценивал дыхательные пути при наличии сажи или ожога.
• Я вводил гидроксокобаламин по подозрению, не дожидаясь определения уровня цианида.
• Я брал анализы до инфузии, когда это не задерживало введение антидота.
• Я назначил электрокардиограмму и тропонин.
• Я обсуждал гипербарическую камеру в зависимости от тяжести и стабильности состояния.

Хотите потренировать мышление с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Collins JA, Rudenski A, Gibson J, et al. Relating oxygen partial pressure, saturation and content: the haemoglobin-oxygen dissociation curve. Breathe (Sheff). 2015. PMID 26632351.
2. Dries DJ, Endorf FW. Inhalation injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013. PMID 23597126.
3. Jubran A. Pulse oximetry. Crit Care. 2015. PMID 26179876.
4. Kim JS, Ko BS, Sohn CH, et al. High-Sensitivity Troponin I and Creatinine Kinase-Myocardial Band in Screening for Myocardial Injury in Patients with Carbon Monoxide Poisoning. Diagnostics (Basel). 2020. PMID 32326299.
5. Lawson-Smith P, Jansen EC, Hilsted L, et al. Effect of Hyperbaric Oxygen Therapy on whole blood cyanide concentrations in carbon monoxide intoxicated patients from fire accidents. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010. PMID 20550698.
6. Lawson-Smith P, Jansen EC, Hyldegaard O. Cyanide intoxication as part of smoke inhalation--a review on diagnosis and treatment from the emergency perspective. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011. PMID 21371322.
7. Ning K, Zhou YY, Zhang N, et al. Neurocognitive sequelae after carbon monoxide poisoning and hyperbaric oxygen therapy. Med Gas Res. 2020. PMID 32189667.
8. Rose JJ, Wang L, Xu Q, et al. Carbon Monoxide Poisoning: Pathogenesis, Management, and Future Directions of Therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2017. PMID 27753502.
9. Walker PF, Buehner MF, Wood LA, et al. Diagnosis and management of inhalation injury: an updated review. Crit Care. 2015. PMID 26507130.
10. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2002. PMID 12362006.