От базового цикла к клинике: механизм и симптом

В клиническом цикле часто говорят, что каскад свёртывания крови и цикл Кребса остались позади и не пригодились. Столь же часто слышишь от тех, кто уже на интернатуре или в ординатуре, что именно хорошее понимание физиологии больше всего помогает при сложном пациенте. В обоих впечатлениях есть доля правды, и разница между ними в том, как был усвоен базис: сам по себе или в связке с признаком, который он объясняет.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Этот текст посвящён такой связи, которую исследования в медицинском образовании называют интеграцией базисного и клинического: зачем интегрировать, что показывают эксперименты, примеры механизма, который превращается в признак, и как использовать клинические случаи в качестве моста. О том, как изучать каждый предмет базового цикла, — в как изучать физиологию, биохимию и гистологию, а о роли биомедицинского знания в мышлении — в клиническом мышлении.

Главные пункты

• Интегрировать — не значит поставить базисное и клиническое рядом в расписании; это значит связать их причинно-следственными отношениями.
• В экспериментах объяснение механизма признаков дало более устойчивые диагнозы через неделю, чем изучение только клинических характеристик.
• Размещение базисного материала рядом с клиническим без объяснения связи не обеспечило интеграции.
• Те, кто учился с механизмом, лучше усвоили новый связанный материал, что авторы называют подготовкой к будущему обучению.
• Обычные признаки, такие как желтуха, отёк, дыхание при кетоацидозе и кровоизлияние в сустав, легче запомнить, когда знаешь, откуда они берутся.
• Клинические случаи дают контекст базису; польза возникает, когда останавливаешься на каждом находке и спрашиваешь, откуда она берётся.

Содержание

• Зачем интегрировать
• Что показывают эксперименты
• Механизм, который превращается в признак
• Как выстроить связь при учёбе
• Клинические случаи как мост
• Интеграция на каждом этапе курса
• Частые вопросы
• Чек-лист интеграции

Зачем интегрировать

Идея интеграции базового цикла и клиники стара и до сих пор обсуждается. Понимание того, что она означает, помогает использовать интеграцию в собственной учёбе, даже когда учебная программа не делает этого за вас.

Интеграция в программе и в голове

Руководство AMEE по интегрированной программе показывает, что этот термин используется для очень разных вещей — от объединения материалов в одном занятии до организации всего курса интегрированным образом (Brauer и Ferguson, 2015). Критический обзор 30 лет литературы пришёл к выводу, что многие стратегии интеграции на уровне программы и дисциплины хорошо описаны, но мало оценены (Kulasegaram et al., 2013).

Тот же обзор обнаружил в экспериментальных исследованиях и вмешательствах на учебных занятиях более ясный сигнал: интеграция происходит, когда обучение связывает базисное и клиническое причинным отношением (Kulasegaram et al., 2013). Авторы предлагают понимать интеграцию как когнитивную деятельность, происходящую внутри учащегося (Kulasegaram et al., 2013).

Для студента это хорошая новость. Если интеграция происходит в голове учащегося, вы не зависите только от программы: вы можете выстроить связь в собственной учёбе.

Более широкий взгляд на базис

Обзор эволюции интеграции со времён Эдинбургской декларации 1988 года описывает смену взгляда: интеграция стала пониматься и как когнитивная деятельность, и как структура учебной программы (Bandiera et al., 2018). Авторы также отстаивают более широкое определение базовой науки, включающее социальные и поведенческие науки наряду с биомедицинскими (Bandiera et al., 2018).

А забывание?

Часть базиса со временем теряется, но меньше, чем принято говорить; цифры — в тексте о как изучать базовый цикл. Для этого текста важно другое: то, что усвоено в связке с клиникой, имеет больше причин вернуться в память, потому что используется снова при каждом пациенте.

Что показывают эксперименты

Серия экспериментов, почти все из одной исследовательской группы, напрямую проверила, что происходит, когда механизм преподаётся вместе с признаками. Исследования небольшие и краткосрочные, но результаты указывают в одном направлении.

Эффект проявляется через неделю

В эксперименте со студентами-медиками одна группа изучала четыре неврологических или ревматологических заболевания с объяснениями базовой науки для симптомов, а другая — с эпидемиологическими данными (Woods et al., 2006). В немедленном тесте обе группы правильно ответили в 70% случаев (Woods et al., 2006). Через неделю группа эпидемиологии опустилась до 51%, а группа базовой науки — только до 62% (Woods et al., 2006).

Более раннее исследование той же группы с похожим результатом и обзор о роли биомедицинского знания кратко изложены в текстах про базовый цикл и про клиническое мышление.

Близости недостаточно

В одном эксперименте сравнили четыре способа подачи материала: причинные объяснения, связывающие базовое с клиническими признаками, базовое перед клиническим, клиническое перед базовым и только список клинических признаков (Kulasegaram et al., 2015). При 94 участниках группы показали похожий результат в немедленном тесте, но у группы причинных объяснений было наименьшее снижение через неделю, а у групп клинического перед базовым и списка — наибольшие (Kulasegaram et al., 2015).

Авторы заключают, что размещение базового рядом с клиническим может не гарантировать интеграцию, и что именно явные и конкретные связи, вероятно, приносят пользу (Kulasegaram et al., 2015). На практике: иметь занятие по физиологии на той же неделе, что и занятие по клинике, — не то же самое, что понимать, почему одно объясняет другое.

Это верно и для изображений

В эксперименте с 51 студентом-стоматологом те, кто изучал четыре похожих изменения костей с объяснениями базовой науки, встроенными в рентгенологические признаки, показали более высокую диагностическую точность, чем те, кто изучал эти две вещи отдельно (Baghdady et al., 2013). Преимущество проявилось как в немедленном тесте, так и через неделю (Baghdady et al., 2013). Распознавать pattern изображения тоже легче, когда знаешь, почему он имеет такую форму.

Подготовка к изучению того, что будет дальше

В эксперименте с 51 студентом перед интернатурой проверили другой вопрос: тот, кто учится с механизмом, лучше усваивает новый материал, который идёт потом? (Mylopoulos и Woods, 2014) В исходном тесте группы были похожи: 0,65 в группе базовой науки и 0,62 в группе клинического обучения (Mylopoulos и Woods, 2014).

Затем все изучили четыре новых заболевания клиническим способом, и группа, учившаяся с базовой наукой, показала лучший результат на случаях этих новых заболеваний: 0,72 против 0,63 при размере эффекта d 0,62 (Mylopoulos и Woods, 2014). Авторы называют это подготовкой к будущему обучению — частью так называемой адаптивной экспертизы (Mylopoulos и Woods, 2014).

Помимо биомедицинских наук

В исследовании с 33 студентами первого курса обучение с расширенными базовыми науками, включая поведенческие и социальные, также улучшило результат в тесте на будущее обучение о пациентах с одновременными физическими и психическими состояниями (Chaudhary et al., 2019). Исходная диагностика была похожей между группами (Chaudhary et al., 2019).

Чего эти исследования не говорят

Это короткие эксперименты с небольшим числом заболеваний и недельным наблюдением. Они показывают устойчивый механизм обучения, но не измеряют эффект целой учебной программы или результаты спустя годы. Сами авторы напоминают, что причинно-следственные объяснения могут быть невозможны не во всех областях (Kulasegaram et al., 2015). Их стоит читать как руководство о том, как учиться, а не как обещание оценки. Исследователи медицинского образования, которые хотят изучать интеграцию со случаями в подсказках, могут познакомиться с NEXO Researcher.

Механизм, который становится признаком

Примеры ниже показывают на четырёх распространённых признаках, как механизм объясняет то, что видно у пациента.

Желтуха: от гемоглобина к жёлтой коже

Билирубин — это метаболит гема, и около 80% его образуется при разрушении гемоглобина стареющих эритроцитов (StatPearls, Physiology, Bilirubin). При холестазе поток желчи снижается или прекращается, и компоненты желчи, такие как билирубин, накапливаются в крови (StatPearls, Cholestatic Jaundice). Задержка билирубина в гепатоцитах, канальцах или желчных протоках клинически проявляется желтухой (StatPearls, Cholestatic Jaundice).

Цепочка целиком из базовых дисциплин: биохимия гема, физиология желчи, гистология печени. Признак на коже и склерах, описанный у новорождённого как желтушность кожи, склер и слизистых из-за отложившегося билирубина (StatPearls, Neonatal Jaundice), — лишь верхушка.

Отёк: давления, выходящие из равновесия

Равновесие жидкости между сосудами и интерстицием подчиняется закону Старлинга: гидростатическое давление выталкивает жидкость из капилляров, а онкотическое давление, поддерживаемое главным образом альбумином, возвращает её обратно (StatPearls, Peripheral Edema). Когда капиллярная фильтрация возрастает или лимфатический дренаж нарушается, жидкость накапливается и появляется отёк (StatPearls, Peripheral Edema).

В той же главе напоминают, что генерализованный отёк обычно становится заметным только тогда, когда объём интерстициальной жидкости увеличивается на 2,5–3 литра (StatPearls, Peripheral Edema). Знание механизма помогает задать правильный вопрос при осмотре пациента с отёками: это гидростатическое давление, онкотическое, проницаемость или лимфа?

Диабетический кетоацидоз: гормон, которого не хватает

При диабетическом кетоацидозе уровень циркулирующего инсулина падает, относительно или абсолютно, тогда как контринсулярные гормоны растут (StatPearls, Pediatric Diabetic Ketoacidosis). Этот дисбаланс усиливает нормальные метаболические процессы и приводит к гипергликемии, гиперосмоляльности, кетозу и ацидозу (StatPearls, Pediatric Diabetic Ketoacidosis).

Это биохимия голодания, доведённая до крайности. Тот, кто изучал гормональную регуляцию метаболизма на базовом курсе, узнаёт в каждом лабораторном показателе следствие включённого или выключенного пути.

Гемофилия A: каскад, который даёт сбой

При гемофилии A дефицит или дисфункция фактора VIII нарушают внутренний путь свёртывания, тромбин образуется недостаточно, и сгусток нестабилен (StatPearls, Hemophilia A). В тяжёлых случаях часты спонтанные кровоизлияния в суставы и глубокие мышечные гематомы (StatPearls, Hemophilia A). Наследование, сцепленное с X-хромосомой, объясняет, почему болезнь поражает главным образом мужчин (StatPearls, Hemophilia A).

Это тот же материал о каскаде свёртывания, который кажется далёким на базовом курсе. Если смотреть от признака, он перестаёт быть списком факторов и становится объяснением кровотечения.

Полная цепочка, шаг за шагом

Чтобы увидеть интеграцию в действии, стоит выстроить цепочку одного признака от начала до конца. При желтухе из-за холестаза, например:

1. Источник: большая часть билирубина образуется из гемоглобина стареющих эритроцитов (StatPearls, Physiology, Bilirubin).
2. Обработка: билирубин идёт с желчью, которая выходит из гепатоцитов через канальцы и желчные протоки в двенадцатиперстную кишку (StatPearls, Cholestatic Jaundice).
3. Сбой: при холестазе поток желчи снижается или прекращается из-за нарушения работы гепатоцитов или обструкции в любой точке пути (StatPearls, Cholestatic Jaundice).
4. Накопление: компоненты желчи, такие как билирубин и желчные кислоты, задерживаются в крови (StatPearls, Cholestatic Jaundice).
5. Признак: кожа и склеры становятся желтушными.
6. Анализ: в биохимии крови холестаз отмечается прежде всего повышением щелочной фосфатазы (StatPearls, Cholestatic Jaundice).

Каждый шаг подтягивает свою базовую дисциплину, а последний уже указывает на анализ, который вы бы назначили. Если цепочка где-то обрывается, именно там и находится пробел.

Четыре примера рядом

Признак	Базовые дисциплины	Центральный механизм
Желтуха	Биохимия, физиология, гистология	Билирубин из гема задерживается в крови (StatPearls, Cholestatic Jaundice)
Отёк	Физиология	Дисбаланс между гидростатическим и онкотическим давлением (StatPearls, Peripheral Edema)
Признаки кетоацидоза	Биохимия, физиология	Низкий инсулин и высокие контринсулярные гормоны (StatPearls, Pediatric Diabetic Ketoacidosis)
Кровоизлияние в сустав	Биохимия, физиология	Нехватка фактора VIII во внутреннем пути (StatPearls, Hemophilia A)

Раздел "дисциплины базового цикла" — это редакционный ориентир; основной механизм обобщает указанные источники.

Как составить собственные примеры

Четыре примера выше — только начало. Чтобы составить свои, как редакционный ориентир:

• Отталкивайтесь от частого признака на занятиях по семиологии или в амбулатории, а не от редкого заболевания.
• Найдите источник: главу учебника или StatPearls, где объясняется патофизиология, а не резюме без ссылок.
• Напишите цепочку своими словами, в несколько шагов, от базового уровня к признаку и к обследованию.
• Сверьте с преподавателем или наставником, имеет ли цепочка смысл; неверно понятый механизм тоже закрепляется.
• Пересматривайте цепочку, когда тот же признак появляется при другом заболевании; именно тогда проявляются различия.

Как выстраивать связь во время учёбы

Эксперименты показывают, что связь должна быть явной и причинной (Kulasegaram et al., 2015). Шаги ниже — редакционный ориентир, чтобы превратить это в привычку.

От признака назад

Самый обычный путь в учёбе — от механизма к признаку. Обратный тоже тренирует: начните с частого признака, например лихорадки, одышки, бледности или отёка, и спросите, какие механизмы могут его вызвать. Для каждого механизма найдите в базовом цикле звено, которое его объясняет. Это упражнение показывает, какая часть базового цикла возвращается в клинику и откуда.

Вопросы, которые заставляют искать причину

Некоторые вопросы вынуждают выстраивать причинную связь:

1. Почему появляется этот признак? Какая структура или процесс нарушились?
2. Почему при этом заболевании, а не при соседнем? Что меняется в механизме?
3. Что ещё produced бы этот механизм? Какие ещё признаки мне следует искать?
4. Что показало бы обследование? Какой лабораторный или визуализационный показатель отражает механизм?
5. Что делает лечение? На каком участке цепочки оно действует?

Редакционный ориентир.

Сравнивать похожие заболевания

Связь приносит больше пользы, когда помогает различать заболевания, похожие внешне; эксперимент о самообъяснении патофизиологии, описанный в тексте о базовом цикле, указывает именно на это. Выберите пары заболеваний с похожими признаками и напишите рядом, где механизм расходится. Различие в механизме обычно указывает на находку, которая разделяет эти два заболевания.

Использовать также науки о поведении

Интеграция не обязана ограничиваться биомедицинскими науками (Bandiera et al., 2018). Почему пациент не использует инсулин так, как ему рекомендовали? Почему он поздно обратился за помощью? У этих вопросов тоже есть механизмы, и они помогают понять заболевание таким, каким оно предстаёт в кабинете.

Изучать интеграцию вместе с группой

Интеграция приносит пользу в группе, потому что каждый застревает на своём участке цепочки. Простой формат, как редакционный ориентир: один человек выбирает признак, и каждый коллега добавляет шаг механизма, от базового уровня к обследованию. Когда никто не может завершить шаг, группа вместе выясняет, что нужно повторить. То же работает и наоборот: кто-то выбирает тему из базового цикла, и группа перечисляет признаки, которые она объясняет.

Когда механизма недостаточно

Не у каждого признака есть простой механизм, и не каждая область поддаётся объяснениям по принципу причины и следствия, как признают сами авторы экспериментов (Kulasegaram et al., 2015). В таких случаях интеграция может возникать из другого типа связи: сравнения между заболеваниями, данных о частоте, социального контекста. Важно, чтобы связь была явной, а не только близкой по календарю.

От обследования к механизму

Лабораторные обследования — прямой мост между базовым циклом и клиникой, потому что каждое измеряет продукт какого-либо пути или функции. Увидев изменённый результат обследования в случае, спросите, какой процесс он отражает и что должно было нарушиться, чтобы он изменился. При холестазе, например, повышение щелочной фосфатазы — это описанный биохимический маркер (StatPearls, Cholestatic Jaundice).

Частые ошибки в интеграции

• Путать близость с интеграцией: изучать базовый и клинический материал на одной неделе недостаточно, если связь не объяснена (Kulasegaram et al., 2015).
• Заучивать список признаков: без механизма список со временем теряется быстрее, как в эксперименте с одной неделей (Woods et al., 2006).
• Слишком глубоко в детали: не каждый шаг пути объясняет симптом; сосредоточьтесь на тех, которые объясняют.
• Забыть основы в клиническом цикле: когда симптом не имеет смысла, возврат к механизму обычно решает проблему.

Клинические случаи как мост

Клинические случаи — самый прямой способ поместить основы в контекст. В обучении на основе случаев базовые, социальные и клинические науки изучаются в связи со случаем и интегрируются в клинические проявления (Thistlethwaite et al., 2012).

Что говорят данные о случаях

О том, что обнаружил главный систематический обзор о влиянии случаев на обучение, написано в тексте об обучении на основе клинических случаев, и мы не будем повторять это здесь. Для интеграции эксперименты из предыдущего раздела подсказывают, что делать со случаем: использовать каждую находку как триггер для вопроса о причине (Kulasegaram et al., 2015). Случай сам по себе даёт контекст; случай с объяснением механизма даёт интеграцию.

Случай как вопрос, а не как ответ

Клинический случай можно читать двумя способами. В первом вы ищете диагноз и переходите к следующему. Во втором вы останавливаетесь на каждой находке и спрашиваете, откуда она берётся. Второй способ медленнее, но именно он возвращает основы. Хорошее правило, как редакционная рекомендация: в каждом случае выберите хотя бы одну находку и объясните её механизм письменно.

Короткие случаи в базовом цикле

Короткие случаи помещаются в базовый цикл, не требуя продвинутых клинических знаний. Достаточно, чтобы находки объяснялись тем, что вы изучаете: случай с желтухой во время изучения гема, случай с отёком во время изучения капиллярных давлений. Редакционная рекомендация.

Клинические случаи как мост в NEXO

Ресурсы NEXO для переноса основ в случай описаны в тексте о базовом цикле. Здесь же фокус на использовании игры как упражнения на интеграцию. Каждый случай приходит с максимум шестью подсказками: перед каждой гипотезой скажите, какой механизм объясняет новую подсказку и что он заставил бы ожидать в следующей. Когда следующая подсказка подтверждает предсказание, механизм был верен; когда удивляет, стоит вернуться к основам.

Близость в МКБ-10 на пяти уровнях помогает читать собственные рассуждения: гипотеза в верной группе, но не с той болезнью, обычно указывает, что общий механизм был верен, а не хватило детали, разделяющей соседние болезни. В режиме «Ежедневный» случай дня одинаков для всех, и разговор с группой может быть о механизме каждой подсказки, а не только о диагнозе. Создавая карточку Anki кнопкой NEXO, сохраните на обороте механизм, объяснивший решающую подсказку. Чтобы понять ограничения каждого режима, смотрите страницу экономики NEXO. Если вы координируете факультет или лигу и хотите использовать такие случаи в преподавании, познакомьтесь с NEXO Closer; врачи, желающие разбирать случаи, могут познакомиться с NEXO Curator, а те, кто создаёт контент по медицине, — с NEXO Creators.

Интеграция на каждом этапе курса

Интеграция меняет форму по мере вашего продвижения. Приведённый ниже план — редакционная рекомендация.

Этап	Фокус интеграции	Упражнение
Базовый цикл	От механизма к симптому	Для каждой темы — симптом, который она объясняет
Клинический цикл	От симптома к механизму	Для каждого нового симптома — возможные механизмы
Интернатура	От механизма к тактике	На каком звене цепи действует лечение

Редакционная рекомендация.

В базовом цикле

Цель в том, чтобы ни одна тема не осталась без связанного симптома. Заканчивая занятие, запишите симптом или обследование, которое объясняет материал. Если не знаете, спросите преподавателя: обычно это вопрос, который помогает больше всего.

В клиническом цикле

Теперь путь меняется на обратный, и объём новых болезней растёт с каждой ротацией. Перед каждым новым симптомом на занятиях и в амбулатории возвращайтесь к механизму. Эксперименты о подготовке к будущему обучению предполагают, что этот запас механизмов помогает учить новые болезни, приходящие каждую неделю (Mylopoulos и Woods, 2014).

В интернатуре

В интернатуре интеграция доходит до тактики. Почему этот диуретик помогает при этом отёке? Почему инсулин исправляет ацидоз? Знание того, на каком звене цепи действует лечение, делает назначение меньше списком и больше рассуждением. Редакционная рекомендация; решения о лечении всегда принимает ответственный врач.

При подготовке к экзаменам

Интеграция также помогает при повторении. В экзаменационных вопросах часто дают клиническую картину и спрашивают о механизме, или наоборот. Повторение по цепочкам, от механизма к симптому и от симптома к механизму, тренирует оба направления сразу. Тетрадь цепочек, собранная за время курса, становится готовым материалом для повторения. Редакционное примечание.

Частые вопросы

Что такое интеграция базовых и клинических дисциплин?

Это связывание знаний из фундаментальных наук, таких как физиология и биохимия, с признаками, симптомами и обследованиями в клинике. Критический обзор пришёл к выводу, что интеграция работает, когда связывает их причинными отношениями (Kulasegaram et al., 2013).

Почему базовый цикл важен в клинике?

Потому что механизм помогает запомнить и восстановить связь между признаками и болезнями. В эксперименте те, кто учился с механизмом, сохранили больше правильных ответов через неделю: 62% против 51% (Woods et al., 2006).

Изучать базовое и клиническое одновременно уже значит интегрировать?

Интеграция требует большего, чем близость по календарю. В эксперименте близкое расположение двух тем не обеспечило интеграцию; именно причинные объяснения дали наименьшую потерю через неделю (Kulasegaram et al., 2015).

Интеграция помогает изучать новые болезни?

Эксперименты говорят, что да. Те, кто учился с механизмом, лучше справились с изучением четырёх новых болезней: 0,72 против 0,63 в случаях этих болезней (Mylopoulos и Woods, 2014). Авторы называют это подготовкой к будущему обучению.

Интеграция годится только для биомедицинских наук?

Она годится и для других областей. Один обзор выступает за включение социальных и поведенческих наук в определение фундаментальной науки (Bandiera et al., 2018). В исследовании с 33 студентами обучение с этими расширенными науками улучшило будущее обучение о пациентах с физическими и психическими состояниями (Chaudhary et al., 2019).

Как связать механизм и симптом при учёбе?

Для каждой темы запишите признак, который она объясняет; для каждого признака — возможные механизмы. Используйте короткие клинические случаи, останавливайтесь на каждой находке, чтобы спросить, откуда она берётся, и выстройте цепочку до обследования, которое вы бы назначили.

Клинические случаи помогают интегрировать базовое?

Помогают поместить базовое в контекст: при обучении на основе случаев фундаментальные, социальные и клинические науки изучаются в связи со случаем (Thistlethwaite et al., 2012). Эксперименты по интеграции говорят, что выигрыш идёт от использования каждой находки случая для объяснения механизма (Kulasegaram et al., 2015).

Как NEXO помогает в интеграции?

Каждый случай приходит с максимум шестью подсказками, и каждая подсказка — это находка, которую нужно объяснить до гипотезы. Близость по МКБ-10 показывает, привёл ли механизм к верной группе болезней, а случай из режима «Ежедневный», одинаковый для всех, позволяет обсудить с группой механизм каждой подсказки.

Чек-лист интеграции

1. У каждой темы из базового курса есть хотя бы один связанный признак?
2. У каждого нового признака записаны возможные механизмы?
3. Связь причинная, а не только календарная?
4. Вы сравниваете похожие болезни по механизму?
5. Вы читаете случаи, останавливаясь на находках, а не только на диагнозе?
6. Механизм объясняет также обследование, которое вы бы назначили?
7. На интернатуре вы знаете, на каком этапе цепочки действует лечение?
8. Поведенческие науки подключаются, когда помогают понять пациента?
9. Вы обсуждаете механизмы с группой, а не только ответы?
10. Вы возвращаетесь к базовому, когда признак не имеет смысла?

Хотите потренироваться сегодня? Играйте случай дня в NEXO.

Источники

1. Brauer DG, Ferguson KJ. The integrated curriculum in medical education: AMEE Guide No. 96. Med Teach. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25319403/
2. Kulasegaram KM, Martimianakis MA, Mylopoulos M, et al. Cognition before curriculum: rethinking the integration of basic science and clinical learning. Acad Med. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23969375/
3. Bandiera G, Kuper A, Mylopoulos M, et al. Back from basics: integration of science and practice in medical education. Med Educ. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28994457/
4. Woods NN, Neville AJ, Levinson AJ, et al. The value of basic science in clinical diagnosis. Acad Med. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17001122/
5. Kulasegaram K, Manzone JC, Ku C, et al. Cause and Effect: Testing a Mechanism and Method for the Cognitive Integration of Basic Science. Acad Med. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26505104/
6. Baghdady MT, Carnahan H, Lam EW, Woods NN. Integration of basic sciences and clinical sciences in oral radiology education for dental students. J Dent Educ. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23740912/
7. Mylopoulos M, Woods N. Preparing medical students for future learning using basic science instruction. Med Educ. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24909528/
8. Chaudhary ZK, Mylopoulos M, Barnett R, et al. Reconsidering Basic: Integrating Social and Behavioral Sciences to Support Learning. Acad Med. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31365405/
9. StatPearls. Physiology, Bilirubin. StatPearls Publishing. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29261920/
10. StatPearls. Cholestatic Jaundice. StatPearls Publishing. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29489239/
11. StatPearls. Neonatal Jaundice. StatPearls Publishing. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30422525/
12. StatPearls. Peripheral Edema. StatPearls Publishing. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32119339/
13. StatPearls. Pediatric Diabetic Ketoacidosis. StatPearls Publishing. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29262031/
14. StatPearls. Hemophilia A. StatPearls Publishing. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29261993/
15. Thistlethwaite JE, Davies D, Ekeocha S, et al. The effectiveness of case-based learning in health professional education. A BEME systematic review: BEME Guide No. 23. Med Teach. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22578051/