Экстравазация химиотерапии: распознать и лечить

Женщина 52 лет получает второй цикл химиотерапии по поводу рака молочной железы в дневном стационаре. Доксорубицин идёт через периферический катетер на тыльной стороне кисти уже около двадцати минут, когда она говорит, что место начало жечь. Медсестра смотрит и видит отёчную и бледную кожу вокруг катетера. При проверке кровь не возвращается. Инфузионный насос не подал сигнал тревоги. Сцена вымышленная и написана для обучения.

Этот текст использует ситуацию как сценарий клинического рассуждения для сестринского дела. Ловушка в том, чтобы счесть жжение «обычным для химии», снизить скорость и продолжить. При везикантном препарате каждый миллилитр, вытекший из вены, может вызвать некроз, который будет распространяться неделями. Текст не заменяет протокол вашего учреждения и рекомендации аптеки и онкологии. Если вы играете случай дня в NEXO, вы узнаете этот вызов: решать быстро по немногим подсказкам и с высокой ценой ошибки.

Главные пункты

• Экстравазация — это выход препарата из вены в окружающие ткани, и с везикантами она может вызвать некроз.
• Жжение, отёк, бледность и отсутствие венозного возврата во время инфузии требуют немедленной остановки.
• Реакция flare оставляет пятна вдоль вены, но без сильной боли и отёка, и проходит за 30–90 минут.
• Местный холод — обычная мера при антрациклинах; сухое местное тепло сопровождает гиалуронидазу при алкалоидах барвинка.
• Дексразоксан при антрациклинах нужно начать как можно раньше и не позднее шести часов, в противоположную руку.
• Обвести границы, сфотографировать и переоценивать в течение нескольких дней — часть ухода, потому что поражение может ухудшиться позже.

Почему это сценарий рассуждения

Экстравазация химиотерапии встречается редко, но последствия несоразмерны. Обзор по антрациклинам оценивает частоту в 0,1–6 процентов введений (Jordan и соавторы, 2009), а недавнее японское руководство приводит похожий диапазон — от 0,1 до 6,5 процента пациентов, получающих противоопухолевые препараты (Matsumoto и соавторы, 2024). Поскольку химиотерапию назначают очень часто, суммарно пациентов в группе риска много, и почти всегда рядом оказывается медсестра, когда проблема начинается.

Сложность в том, что первые признаки незаметны и похожи на безобидные реакции. Пациентка чувствует жжение, но многие ощущают дискомфорт во время инфузии. Отёк может быть небольшим. Насос не подаёт сигнал тревоги, потому что давление катетера вне вены может быть недостаточно высоким. Решение остановиться зависит от взгляда и настороженности того, кто сидит рядом.

Чему учит сцена

Сцена тренирует три привычки. Первая — знать класс препарата до начала, потому что ответ зависит от того, везикант он, раздражающий или невезикантный. Вторая — сначала остановить, потом разбираться. Третья — наблюдать в течение нескольких дней, так как некоторые поражения показывают тяжесть только через недели. Пост о принятии клинических решений обсуждает, как действовать при неполной информации.

Везиканты, раздражающие препараты и что происходит в ткани

Противоопухолевые препараты классифицируют по потенциалу повреждения тканей. Везиканты могут вызывать пузыри и некроз; раздражающие вызывают боль, воспаление и флебит, но редко некроз; а невезикантные обычно вызывают слабую реакцию (Matsumoto и соавторы, 2024). Японское руководство приняло классификацию, общую для трёх международных руководств, для 36 препаратов и систематически пересмотрело ещё 31, по которым были расхождения или новые данные (Matsumoto и соавторы, 2024).

Среди везикантов есть полезное для рассуждения разделение. Связывающиеся с ДНК, такие как антрациклины (доксорубицин, эпирубицин, даунорубицин, идарубицин), митомицин и дактиномицин, попадают в клетки ткани и высвобождаются снова, когда те погибают, что поддерживает поражение активным. Не связывающиеся с ДНК, такие как алкалоиды барвинка и таксаны, метаболизируются в ткани быстрее (Boschi и Rostagno, 2012). Это различие объясняет, почему поражение от антрациклина может расти неделями.

Почему тыльная сторона кисти вызывает беспокойство

На тыльной стороне кисти кожа тонкая, и между ней и сухожилиями мало тканей. Экстравазация в этом месте может затронуть структуры, от которых зависит функция кисти. Японское руководство слабо рекомендует рассмотреть установку центрального венозного устройства у пациентов, которым предстоит химиотерапия, указывая в качестве преимуществ завершение запланированного лечения с меньшей болью и тревогой из-за пункции, а в качестве недостатка — осложнения самого устройства (Matsumoto и соавторы, 2024).

Та же логика применима к другим препаратам

Экстравазация не ограничивается онкологией. Метаанализ 19 исследований с участием 6852 пациентов, большинство из которых находились в отделении интенсивной терапии, оценил частоту экстравазации вазопрессора, вводимого через периферический катетер, в 1,43 процента (Wu и соавторы, 2025). В исследовании с участием медсестёр приёмных отделений в Турции 91 процент сообщили, что не проходили обучение по экстравазации после окончания учебного заведения, а 82 процента сообщили об отсутствии протокола на рабочем месте (Kuğu и Akyüz, 2025). Те, кто работал в отделениях с протоколом, обладали большими знаниями (Kuğu и Akyüz, 2025).

Как проявляется состояние

У пациентки в сцене состояние имеет четыре подсказки: жжение в месте введения, отёк, бледность вокруг катетера и отсутствие венозного возврата во время инфузии везиканта. Ни один признак сам по себе не является доказательством, но вместе они делают экстравазацию основной гипотезой. Корейское руководство описывает начальные признаки, такие как покраснение, зуд и отёк вокруг места пункции, и напоминает, что при периферическом катетере в начале может не быть симптомов (Kim и соавторы, 2020).

Дифференциальный диагноз

Не всякое жжение — экстравазация. В таблице собраны гипотезы, которые медицинская сестра должна различать у постели пациента.

Гипотеза	Подсказки	Что проверяет медицинская сестра
Экстравазация везиканта	Жжение, отёк, бледность или покраснение, отсутствие венозного возврата	Возврат крови, поражённая область, класс препарата
Реакция flare	Пятна или полосы вдоль вены, иногда с мелкими пузырьками, без сильной боли и отёка	Исчезает ли за 30–90 минут
Венозное раздражение	Боль или стянутость вдоль вены, венозный возврат сохранён, без отёка	Ход вены, раздражающий препарат
Инфильтрация невезиканта	Холодный отёк, слабая боль	Тип раствора и объём
Гиперчувствительность	Зуд, распространённая крапивница, одышка	Показатели жизненно важных функций, кожа вне места введения

Источник таблицы: адаптировано из (Kim и соавторы, 2020). Пост о дифференциальном диагнозе по подсказкам показывает, как организовать этот список, когда времени мало.

Инструменты, помогающие заметить рано

В японском исследовании с участием 257 пациентов, получавших химиотерапию через периферическую вену, термография, выполняемая каждые 15–30 минут во время инфузии, выявила экстравазацию с чувствительностью 84,6 процента и специфичностью 94,8 процента (Matsui и соавторы, 2017). Метод доступен не везде, но подтверждает принцип: осматривать и пальпировать место введения регулярно во время инфузии, а не только в начале. Японское руководство слабо рекомендует проверять возврат крови для подтверждения положения катетера (Matsumoto и соавторы, 2024).

Действия медицинской сестры в первые минуты

При первом признаке экстравазации корейское руководство описывает последовательность действий медицинской сестры: немедленно прекратить инфузию, отсоединить систему от катетера, аспирировать остаток препарата через катетер, ввести специфический антидот и сообщить врачу (Kim и соавторы, 2020). У пациентки в сцене медицинская сестра останавливает насос, оставляет катетер на месте и выполняет аспирацию перед его удалением.

Аспирация и удаление катетера

Доказательства в пользу аспирации ограничены. Японское руководство не дало рекомендации по аспирации остатка, указав на возможную пользу и возможное повреждение сосуда (Matsumoto и соавторы, 2024). В турецком исследовании пунктом протокола, наименее известным медицинским сёстрам, оказалась именно аспирация препарата в объёме не более 3–5 мл (Kuğu и Akyüz, 2025). Общий принцип источников — не промывать линию и не вводить ничего больше через катетер, чтобы не протолкнуть препарат в ткани. Затем катетер удаляют, а конечности придают возвышенное положение.

Оценить и задокументировать

• Обвести границы поражённой области ручкой, указав дату и время.
• Сфотографировать место введения с линейкой, если это позволяют протокол и согласие.
• Оценить объем, который мог выйти за пределы сосуда, и время начала.
• Зафиксировать боль, цвет, температуру кожи, отек и подвижность.
• Оценить перфузию и чувствительность пальцев.
• Сообщить медицинской команде и аптеке о препарате, который был введен.

Корейское руководство предлагает наблюдать боль, отек, температуру кожи, подвижность и вид поражения с течением времени (Kim и соавторы, 2020). Систематический обзор о роли сестринского дела при экстравазации химиотерапевтических препаратов делает вывод, что сестринское дело играет центральную роль в профилактике, ведении и лечении, а актуальная подготовка повышает компетентность и предотвращает больше случаев экстравазации (Antúnez-Blancat и соавторы, 2024).

Проинструктировать пациента

Корейское руководство напоминает, что до инфузии пациента нужно проинструктировать сообщать о любом изменении ощущений в месте введения, и что этому инструктажу следует уделять особое внимание, когда препарат является везикантом (Kim и соавторы, 2020). То же руководство предупреждает, что симптомы обычно появляются сразу, но могут возникнуть через дни или недели, а при периферическом катетере в начале симптомов может не быть (Kim и соавторы, 2020). Поэтому инструктаж при выписке является частью лечения. Пациентка должна знать, за чем наблюдать: усиление покраснения, пузыри, потемнение кожи, усиливающаяся боль, лихорадка или трудности при движении пальцами. Она также должна знать, кому звонить и как держать руку приподнятой и защищенной.

Практичный способ — выдать письменно назначенную местную меру с указанием времени применения и даты следующей повторной оценки. Когда служба использует фотографии, сравнение между ними помогает заметить, увеличилась ли область. Если у пациентки назначен следующий цикл, команда должна решить вопрос доступа до дня инфузии, учитывая пораженную конечность и возможность центрального устройства. Внесение события в медицинскую карту и в систему уведомления об инцидентах также помогает службе пересмотреть процессы.

Антидоты и меры по классу препарата

Конкретная тактика зависит от препарата. Педиатрический обзор обобщает антидоты и местные меры по каждому агенту (Boschi и Rostagno, 2012), и таблица ниже показывает основные.

Препарат, вышедший за пределы сосуда	Местная мера	Указанный антидот или лечение
Антрациклины	Местный холод	Дексразоксан или местный DMSO
Митомицин, митоксантрон	Местный холод	Местный DMSO
Алкалоиды барвинка	Сухое местное тепло	Гиалуронидаза
Доцетаксел	Местный холод	Гиалуронидаза
Паклитаксел	Местный холод	Специфического антидота нет
Оксалиплатин	Местное тепло	Тиосульфат натрия

Источник таблицы: (Boschi и Rostagno, 2012). Выбор может различаться между руководствами и учреждениями, и решение об антидоте принимает медицинская команда вместе с аптекой.

Холод и тепло

Японское руководство слабо рекомендует холодный компресс как местную меру для уменьшения воспаления, боли и жжения и не рекомендует тепло как изолированную меру (Matsumoto и соавторы, 2024). Корейское руководство описывает применение холода или тепла по 15–20 минут каждые 4 часа в течение 24–48 часов, напоминая, что польза четко не доказана, хотя это обычная поддерживающая мера (Kim и соавторы, 2020). Для алкалоидов барвинка таблица Boschi и Rostagno связывает местное тепло с гиалуронидазой (Boschi и Rostagno, 2012). Японское руководство отмечает, что изолированное тепло, по-видимому, вредно при экстравазации алкалоидов барвинка, тогда как сочетание гиалуронидазы с теплом не вызывало изъязвления в цитируемых исследованиях (Matsumoto и соавторы, 2024).

Дексразоксан при антрациклинах

Два проспективных многоцентровых исследования применяли внутривенный дексразоксан в течение трех дней: 1000 мг/м² в первый и второй день и 500 мг/м² в третий, в конечность, противоположную месту экстравазации, начиная как можно раньше и не позднее шести часов (Jordan и соавторы, 2009). У 54 проанализированных пациентов лечение предотвратило некроз, требовавший операции, у 53 (Jordan и соавторы, 2009). Обзор Jordan и соавторов приводит максимальные дозы 2000 мг в первый и второй день и 1000 мг в третий, снижение дозы вдвое при клиренсе креатинина менее 40 мл/мин, инфузию в течение 1–2 часов в крупную вену другой конечности и начало второго и третьего дня в то же время, что и первого, с допуском 3 часа (Jordan и соавторы, 2009).

Для пациентки из этой сцены с площадью поверхности тела 1,7 м² это соответствовало бы 1700 мг в первый и второй день и 850 мг в третий, в пределах максимальных доз. Расчёт и назначение — задача врачебной команды и аптеки. Два момента относятся к обязанностям медсестры. Первый: холодный компресс нужно снять не менее чем за 15 минут до инфузии дексразоксана, чтобы обеспечить кровоток в этой области (Jordan и соавторы, 2009). Второй: в исследованиях местный DMSO не допускался вместе с дексразоксаном (Jordan и соавторы, 2009). Японское руководство даёт дексразоксану слабую рекомендацию, ссылаясь на меньшее число операций и более короткое восстановление (Matsumoto и соавторы, 2024).

Гиалуронидаза при алкалоидах барвинка

Гиалуронидаза расщепляет гиалуроновую кислоту, разрыхляет связи подкожной ткани и способствует распространению и всасыванию препарата, попавшего в ткань при экстравазации (Boschi и Rostagno, 2012). В обзоре Boschi и Rostagno рекомендуется ввести 1 мл раствора гиалуронидазы пятью инъекциями по 0,2 мл в место экстравазации иглой калибра 25 или тоньше, меняя иглу перед каждой инъекцией (Boschi и Rostagno, 2012). Корейское руководство включает в набор для экстравазации гиалуронидазу в концентрации 1500 U/мл, хранимую в холодильнике (Kim и соавторы, 2020); при такой форме выпуска 1 мл соответствует 1500 U. Японское руководство напоминает, что гиалуронидаза не одобрена для такого применения в Японии (Matsumoto и соавторы, 2024), что показывает: доступность различается между странами.

Кортикостероид и операция

Японское руководство не рекомендует местную инъекцию кортикостероида и даёт слабую рекомендацию местному кортикостероиду (Matsumoto и соавторы, 2024). В японском исследовании экстравазации доцетаксела у более чем 46 тысяч пациентов только 34,3 процента тех, у кого случилось это событие, получили кортикостероид в инъекционной или местной форме, а 11,4 процента были осмотрены дерматологом или пластическим хирургом (Yanagisawa и соавторы, 2025). Хирургическая оценка нужна при некрозе, стойкой боли или повреждении, которое не улучшается.

Пошаговое рассуждение в этом случае

Первое — подозрение: жжение, отёк и бледность во время инфузии доксорубицина, везиканта, который связывается с ДНК.

Второе — подтверждение у постели больного: кровь в катетер не поступает. Картина не похожа на flare, потому что есть отёк и боль.

Третье — остановка: медсестра прерывает инфузию, отсоединяет систему и аспирирует через катетер, не промывая линию.

Четвёртое — документация: удаляет катетер, поднимает руку, обводит границы, фотографирует и записывает время и предполагаемый объём.

Пятое — коммуникация: сообщает онкологу и в аптеку, указывая препарат, время и поражённую область.

Шестое — местные меры: накладывает холодный компресс по протоколу и снимает его не менее чем за 15 минут до дексразоксана, если он назначен.

Седьмое — наблюдение: просит пациентку сообщать об ухудшении и назначает повторные осмотры в последующие дни.

Частые ошибки

Первая ошибка — снизить скорость и продолжить. При везиканте подозрение требует немедленной остановки.

Вторая ошибка — промывать линию, чтобы "проверить" катетер. Это вводит в ткань ещё больше препарата.

Третья ошибка — применять тепло при антрациклине. Обычная местная мера — холод.

Четвёртая ошибка — оставить холодный компресс во время инфузии дексразоксана. Его нужно снять не менее чем за 15 минут до неё.

Пятая ошибка — выписать без плана наблюдения. В одном описании случая экстравазация химиопрепарата привела к некрозу мягких тканей с картиной, напоминавшей инфекцию, и потребовала хирургической обработки (Nguyen и соавторы, 2024).

Профилактика и обучение

В египетском исследовании программа обучения на рабочем месте значительно улучшила знания и практику медсестёр по снижению экстравазации химиопрепаратов (Mohammed и соавторы, 2023). Оценка руководств с помощью инструмента AGREE II выявила достаточное качество у пяти руководств по этой теме, из которых четыре имели высокий уровень (Bahrami и соавторы, 2019). Практический шаг в том, чтобы в каждом отделении был доступный протокол и готовый набор для оказания помощи. Пост о диагностической паузе показывает, как остановиться и пересмотреть картину, прежде чем действовать дальше.

Как NEXO помогает тренировать такое рассуждение

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед первой гипотезой спросите, какое осложнение было бы самым тяжёлым, если бы вы ошиблись. При каждой подсказке спрашивайте, меняет ли она срочность или только причину. После результата запишите, какую незаметную подсказку вы пропустили.

Три упражнения со случаями

Классифицируйте препарат. Для каждого случая с инфузией скажите, является ли лекарство везикантом, раздражителем или невезикантом.

Различите flare и экстравазацию. Перечислите подсказки, которые отличают одно от другого.

Составьте запись. Напишите, что вы задокументировали бы в первые десять минут.

Пост о симуляции приёма пациента показывает, как тренировать оценку пациента, пост о межпрофессиональном клиническом мышлении обсуждает, как сестринское дело, фармация и медицина решают вместе, а пост о признаках, симптомах и истории показывает, как читать жалобы пациента.

Пост об обучении на основе клинических случаев показывает, как случаи помогают закрепить эти привычки, а пост о диагностической неопределённости обсуждает, как решать, когда данные ещё не сходятся.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделе Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Как отличить flare от экстравазации?

Flare вызывает пятна или полосы вдоль вены, без сильной боли и отёка, и проходит за 30–90 минут (Kim и соавторы, 2020). При экстравазации обычно есть боль, отёк и потеря венозного возврата.

Нужно ли аспирировать через катетер перед его удалением?

Многие протоколы предписывают аспирировать остаток перед удалением катетера (Kim и соавторы, 2020), но доказательства ограничены, и японское руководство не дало рекомендации (Matsumoto и соавторы, 2024). Следуйте местному протоколу и никогда не промывайте линию.

Холод или тепло?

Холод для большинства везикантов, включая антрациклины (Matsumoto и соавторы, 2024). Местное тепло с гиалуронидазой для алкалоидов барвинка (Boschi и Rostagno, 2012).

Какова схема дексразоксана?

1000 мг/м² в первый и второй день и 500 мг/м² в третий, начиная в течение шести часов, в противоположную руку, с максимальными дозами 2000, 2000 и 1000 мг (Jordan и соавторы, 2009).

Как долго наблюдать за поражением?

От дней до недель, потому что поражение везикантом, связывающимся с ДНК, может прогрессировать поздно (Boschi и Rostagno, 2012).

Итоговый чек-лист

• Я проверил класс препарата перед началом инфузии.
• Я подтвердил возврат крови и осмотрел место во время инфузии.
• Я остановил инфузию при первом подозрительном признаке.
• Я не промывал линию и аспирировал согласно протоколу.
• Я отметил границы, сфотографировал и записал время и объём.
• Я сообщил онкологии и фармации.
• Я применил правильную местную меру для препарата.
• Я убрал холод как минимум за 15 минут до дексразоксана, если он назначен.
• Я согласовал наблюдение и проинструктировал пациента.

Хотите потренировать мышление с последовательными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Литература

1. Antúnez-Blancat A, Gago-Valiente FJ, García-Iglesias JJ, et al. The Role of Nursing in the Management of Chemotherapy Extravasation: A Systematic Review Regarding Public Health. Healthcare (Basel). 2024. PMID 39057599.
2. Bahrami M, Karimi T, Yadegarfar G, Norouzi A. Assessing the Quality of Existing Clinical Practice Guidelines for Chemotherapy Drug Extravasation by Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II. Iran J Nurs Midwifery Res. 2019. PMID 31772914.
3. Boschi R, Rostagno E. Extravasation of antineoplastic agents: prevention and treatments. Pediatr Rep. 2012. PMID 25396033.
4. Jordan K, Behlendorf T, Mueller F, Schmoll HJ. Anthracycline extravasation injuries: management with dexrazoxane. Ther Clin Risk Manag. 2009. PMID 19536310.
5. Kim JT, Park JY, Lee HJ, Cheon YJ. Guidelines for the management of extravasation. J Educ Eval Health Prof. 2020. PMID 32668826.
6. Kuğu E, Akyüz N. Emergency department nurses' knowledge and practices related to extravasation injuries of non-cytotoxic medications. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2025. PMID 40910712.
7. Matsui Y, Murayama R, Tanabe H, et al. Evaluation of the Predictive Validity of Thermography in Identifying Extravasation With Intravenous Chemotherapy Infusions. J Infus Nurs. 2017. PMID 29112585.
8. Matsumoto K, Ryushima Y, Sato J, et al. Extravasation associated with cancer drug therapy: multidisciplinary guideline of the Japanese Society of Cancer Nursing, Japanese Society of Medical Oncology, and Japanese Society of Pharmaceutical Oncology. ESMO Open. 2024. PMID 39389005.
9. Mohammed HS, Mohammad ZA, Azer SZ, Khallaf SM. Impact of In- Service Training Program on Nurses' Performance for Minimizing Chemotherapy Extravasation. Asian Pac J Cancer Prev. 2023. PMID 37898860.
10. Nguyen M, Borders L, Wesolow JT, Greene J. Chemotherapy Extravasation Causing Soft-Tissue Necrosis Mimicking Infection: A Longitudinal Case Study. Cureus. 2024. PMID 38434604.
11. Wu W, Yang X, Kou L. Extravasation, thrombosis, and infection with vasopressor infusion through peripheral intravenous catheters: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Diagn Ther. 2025. PMID 40948710.
12. Yanagisawa R, Inose R, Muraki Y. Frequency, patient characteristics, and clinical management for extravasation with docetaxel: a descriptive study using a large Japanese medical claims database. J Pharm Health Care Sci. 2025. PMID 41291948.