Скрытый учебный план: чему учит вуз без слов

На занятии по этике группа узнала, что пациент должен знать, кто его осматривает, и что студент обязан представиться студентом. На практике ординатор представляет интерна пациенту как «доктора», и никто его не поправляет. Ни один экзамен эту сцену не проверяет. И всё же она чему-то учит, возможно, большему, чем занятие.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

У этого обучения без программы, которое идёт от среды, примеров и неписаных правил, есть название: скрытый учебный план. Это руководство рассказывает, что это такое, что нашли исследования об этике, эмпатии и примерах на практике и как студент может его распознать и выбрать, что взять с собой.

Главное

• Скрытый учебный план — это то, чему учатся через культуру учреждения, а не через занятия: ценности, установки и правила, которым никто не учит прямо.
• Один из первых авторов этой темы утверждал, что значительная часть идентичности врача формируется в этом учебном плане, а не в формальном.
• В опросе студентов на практике большинство сообщили, что были свидетелями неэтичного поведения, и многие сказали, что утратили часть своих принципов.
• Студенты выпускного курса выбирали идеальное поведение в теории, но предсказывали другое поведение как наиболее вероятное на практике.
• Скрытый учебный план учит и хорошему, и положительные примеры наставников часто встречаются в рассказах студентов.

Что такое скрытый учебный план

Три учебных плана одновременно

В 1998 году Фредерик Хафферти предложил разделить три компонента медицинского образования: формальный учебный план, который отражён в программах и занятиях; неформальный учебный план, который складывается во взаимодействиях преподавателей и студентов в повседневной жизни; и скрытый учебный план, который идёт от структуры и культуры учреждения (Hafferty, 1998). Его идея состояла в том, чтобы рассматривать вуз как среду обучения и смотреть на то, чему студенты учатся, а не только на то, чему их учат (Hafferty, 1998).

Образование как нравственная тренировка

За четыре года до этого Хафферти и Франкс уже утверждали, что главные факторы идентичности врача действуют вне формального учебного плана, в скрытом учебном плане, более тонком и менее признанном (Hafferty и Franks, 1994). По их мнению, медицинское образование работает как нравственная тренировка, в которой формальные занятия по этике, лишь малая часть (Hafferty и Franks, 1994).

Практическое следствие неудобно: в вузе могут быть отличные занятия по этике и одновременно в коридорах преподаваться нечто иное.

Скрытый учебный план и клиническая практика

Скрытый учебный план не о том, сколько пациентов видит каждый студент — это тема руководства о разрыве между теорией и практикой. Он о том, что студент учится ценить, скрывать и повторять, пока видит этих пациентов.

Где проявляется скрытый учебный план

Четыре места, где искать

Хафферти предложил учреждениям искать собственный скрытый учебный план в четырёх местах: институциональная политика, оценочные мероприятия, решения о том, куда тратить ресурсы, и жаргон учреждения (Hafferty, 1998). Каждое из них чему-то учит, ничего не говоря.

Где искать	Вопрос, который стоит задать	Чему может учить это место
Политика учреждения	Что требуется, а что лишь рекомендуется?	То, что лишь рекомендуется, можно игнорировать
Оценивание	Что входит в экзамен, а что нет?	То, что не оценивается, не имеет значения
Ресурсы	Куда вуз вкладывает время и деньги?	То, что получает меньше ресурсов, стоит меньше
Жаргон	Как в коридорах называют пациентов и отделения?	С кем можно обращаться с меньшим уважением

Оценивание учит тому, что важно

Если экзамен проверяет только названия болезней и тактику, студент усваивает, что общение и клиническое мышление второстепенны, даже если на занятиях говорят обратное. Форма оценивания говорит студенту, что стоит изучать. Руководство об обратной связи в клинических случаях показывает, как обратная связь тоже учит приоритетам.

Ошибка как стыд или как данные

Одно из самых сильных скрытых посланий, то, как обходятся с ошибкой. Если ошибившегося выставляют напоказ, студент учится скрывать сомнение и не задавать вопросов. Если ошибку обсуждают как часть рассуждения, он учится о ней говорить. Руководство о тетради ошибок показывает, как использовать ошибку как материал для учёбы.

Что показывают исследования

Этическая эрозия на практике

В анонимном опросе студентов третьего и четвёртого курсов шести вузов Пенсильвании ответили 665 из 1 853 приглашённых, или 36% (Feudtner et al., 1994). Среди ответивших 58% сообщили, что делали то, что считали неэтичным, 52% сообщили, что обманули пациента, а 98% уже слышали, как врачи отзываются о пациентах пренебрежительно (Feudtner et al., 1994).

Те же студенты показали личную тяжесть этого: 67% чувствовали себя плохо или виноватыми из-за чего-то, что сделали на практике, а 62% считали, что хотя бы часть их этических принципов была подорвана или утрачена (Feudtner et al., 1994). У тех, кто поступал неподобающе из страха плохой оценки или чтобы влиться в команду, вероятность сообщить об этой эрозии была примерно вдвое выше, с отношением шансов 2,25 и 1,78 (Feudtner et al., 1994).

Исследование старое, но описанный в нём механизм — центр скрытой программы: давление оценки и принадлежности учит поведению, которому не научил бы урок этики.

Теория и ожидаемая практика

В упражнении с голосованием, повторявшемся шесть лет с выпускными группами, студенты читали одну и ту же виньетку и выбирали между двумя ответами: сначала наиболее желательный, а затем тот, который считали более вероятным в реальной повседневной клинической практике (Joynt et al., 2018). Выбор в пользу отказа от полного раскрытия пациенту вырос на 50% от первого голосования ко второму, с доверительным интервалом от 36% до 64% (Joynt et al., 2018). Авторы трактуют разницу как признак несоответствия между тем, чему учит формальная программа, и восприятием, которое создаёт скрытая программа (Joynt et al., 2018).

Третий курс

В лонгитюдном исследовании с 456 студентами одного американского вуза эмпатия, измеренная по валидированной шкале, оставалась стабильной на первых двух курсах и значительно снизилась в конце третьего, когда начинается работа с пациентами, и оставалась более низкой до выпуска (Hojat et al., 2009). Авторы называют ироничным, что снижение происходит именно тогда, когда программа начинает вращаться вокруг заботы (Hojat et al., 2009). У снижения много возможных объяснений, и среда практики, одно из них.

Эффекты с обеих сторон

Систематический обзор 23 статей пришёл к выводу, что скрытая программа может действовать за или против формальной программы (Ullah et al., 2025). Среди негативных эффектов авторы перечисляют вредную среду обучения, усвоение неэтичных практик, гендерное неравенство, стресс и выгорание (Ullah et al., 2025). Среди позитивных, коммуникативные навыки, практические знания, культурную компетентность, нравственный рост и профессионализм (Ullah et al., 2025).

Хорошая сторона скрытой программы

Примеры, которые остаются

В исследовании с 272 записями, сделанными 135 студентами третьего курса в дневнике профессионализма, который вели во время практики по внутренним болезням, большинство зафиксированных переживаний показывали профессиональные ценности, прожитые положительно, а не нарушения (Karnieli-Miller et al., 2010). Наставники и ординаторы были центральными фигурами записей, и взаимодействия, показывавшие уважение и хорошую коммуникацию с пациентами, семьями и коллегами, учили заметно (Karnieli-Miller et al., 2010).

Скрытая программа, таким образом, — это ещё и место, где учатся быть врачом, которым восхищаются. Наставник, который садится, чтобы сообщить новость, который извиняется за опоздание, который говорит "не знаю, уточню", учит не меньше того, кто унижает, только в противоположном направлении.

Стратегии, которые рекомендует литература

Обзор Ullah и коллег собирает стратегии, чтобы скрытая программа работала в пользу: сделать тему известной всем, согласовать то, что практикуется, с тем, чему учат, создавать институциональные политики, заботиться о примерах и предлагать наставничество (Ullah et al., 2025). Joynt и коллеги также рекомендуют готовить преподавателей быть хорошими примерами и готовить студентов тщательно выбирать своих (Joynt et al., 2018).

Как студент может с этим справляться

Назовите то, что вы наблюдаете

Первый шаг, замечать. Когда сцена на практике противоречит тому, чему учили, запишите: что произошло, что говорилось на занятии, что вы почувствовали. Исследование Karnieli-Miller и коллег использовало именно такие записи, чтобы выявить скрытый учебный план (Karnieli-Miller et al., 2010).

Выберите свои примеры

Вам предстоит работать со многими наставниками. Обратите внимание на тех, кто хорошо относится к пациентам и коллегам, кто признаёт сомнения и объясняет ход своих рассуждений. Именно такие люди служат образцом. Руководство по клиническому мышлению в ординатуре показывает, как использовать разговор с наставником.

Обсудите то, что увидели

Приносите трудные сцены на разговор с коллегами, с тьютором или со студенческим научным кружком. Разговор о том, что вы увидели, помогает отделить исключение от культуры. Групповые обсуждения, подобные описанным в руководстве по активному обучению, тоже для этого подходят.

Следите за собственными мыслями

Скрытый учебный план проникает через готовые фразы: «этот пациент всё преувеличивает», «это психологическое». Они несут в себе сокращения, которые могут помешать диагностике. Руководство по эвристикам в клиническом мышлении показывает, как работают такие сокращения, а руководство по метапознанию учит думать о собственном мышлении.

Берегите своё время и здоровье

Давление из-за оценок и желания быть своим давит, и исследование Feudtner и коллег показывает, как оно может подталкивать к определённым действиям (Feudtner et al., 1994). Организация учёбы, чтобы приходить на практику менее перегруженным, помогает противостоять этому давлению. Руководство как учиться в ординатуре при нехватке времени даёт практические советы.

Ошибка как информация в NEXO

Скрытый учебный план часто учит, что ошибаться — значит терпеть неудачу. NEXO исходит из другой идеи: ошибка — это информация. При каждой гипотезе в случае дня близость по МКБ-10 на пяти уровнях показывает, насколько далеко оказалась гипотеза: та же глава, та же группа или та же категория. В случае доступно до шести подсказок, и близкая ошибка становится отправной точкой для следующей гипотезы.

Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной, и руководство что такое NEXO объясняет всю игру. Как открываются режимы, описано на странице экономики NEXO.

Если вы координируете факультет, научный кружок или ординатуру и хотите обсудить с группой, как в ней относятся к ошибкам, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в области медицинского образования могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, которые проверяют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое скрытый учебный план в медицине?

Это то, что студент усваивает из культуры, неписаных правил и примеров учреждения, вне занятий и учебных программ (Hafferty, 1998).

В чём разница между формальным, неформальным и скрытым учебным планом?

Формальный, на занятиях; неформальный, в повседневном общении; скрытый, из структуры и культуры учреждения (Hafferty, 1998).

Скрытый учебный план всегда плох?

Он может и вредить, и помогать. В одном обзоре обнаружены негативные эффекты, такие как стресс и неэтичные практики, и позитивные, такие как общение и профессионализм (Ullah et al., 2025).

Почему практика так тяжела?

Именно тогда студент начинает работать с командами и пациентами. В одном исследовании эмпатия снизилась как раз в конце третьего курса (Hojat et al., 2009).

Как распознать скрытый учебный план?

Обратите внимание на то, что оценивается, что получает ресурсы, какие правила никто не записывает и как называют пациентов в коридорах.

Как NEXO относится к ошибке?

Как к информации: близость по МКБ-10 на пяти уровнях показывает, насколько каждая гипотеза оказалась далека от диагноза.

Чек-лист скрытого учебного плана

1. Записывайте сцены, которые противоречат тому, чему учили.
2. Обращайте внимание на то, что оценивается, и на то, что остаётся в стороне.
3. Выбирайте свои примеры тщательно.
4. Обсуждайте то, что увидели, с коллегами или наставниками.
5. Не доверяйте готовым фразам о пациентах.
6. Относитесь к ошибке как к данным, а не как к стыду.
7. Берегите своё время, чтобы не поддаваться давлению.

Хотите тренировать отношение к ошибке как к информации? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Hafferty FW. Beyond curriculum reform: confronting medicine's hidden curriculum. Acad Med. 1998. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9580717/
2. Hafferty FW, Franks R. The hidden curriculum, ethics teaching, and the structure of medical education. Acad Med. 1994. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7945681/
3. Feudtner C, Christakis DA, Christakis NA. Do clinical clerks suffer ethical erosion? Students' perceptions of their ethical environment and personal development. Acad Med. 1994. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8054117/
4. Joynt GM, Wong WT, Ling L, Lee A. Medical students and professionalism - Do the hidden curriculum and current role models fail our future doctors? Med Teach. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29268632/
5. Hojat M, Vergare MJ, Maxwell K, Brainard G, Herrine SK, Isenberg GA, et al. The devil is in the third year: a longitudinal study of erosion of empathy in medical school. Acad Med. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19707055/
6. Ullah H, Huma S, Tahir N, Yasin G, Ashraf M, Shabana H, et al. Effects of Hidden Curriculum on Medical Education and Strategies to Reshape Hidden Curriculum as a Curriculum Promotor - A Systematic Review. Adv Med Educ Pract. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41257082/
7. Karnieli-Miller O, Vu TR, Holtman MC, Clyman SG, Inui TS. Medical students' professionalism narratives: a window on the informal and hidden curriculum. Acad Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20042838/