От теории к практике: неравный доступ к случаям

Хирургические инструменты XIX века

Два студента из одной группы, на одной и той же стажировке, могут закончить ротацию с очень разным опытом. Один увидел несколько детей с бронхиолитом; другой — ни одного. Один сопровождал обследование при боли в груди от начала до конца; другой пришёл только после постановки диагноза. Теория экзамена для обоих одна и та же, но практика, которую каждый из них унёс домой, — нет.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Это руководство показывает, что находят исследования, когда подсчитывают пациентов, увиденных каждым студентом, что это меняет в подготовке к практике и как восполнить то, чего не дала стажировка.

Главные пункты

  • Исследования с записями о приёме показывают, что каждый студент видит свой набор клинических проявлений.
  • Почти ни один студент не видит все проявления, которые рекомендует учебная программа, во время стажировки.
  • Выпускники чувствуют себя лучше подготовленными к сбору анамнеза и физикальному обследованию, чем к диагностическому мышлению, назначению лечения и неотложным состояниям.
  • Ответственность за пациента влияет на уверенность сильнее, чем просто наблюдение за приёмом.
  • Структурированные случаи помогают восполнить exposure, не заменяя пациента.

Содержание

Что такое разрыв между теорией и практикой

В теории болезнь предстаёт целиком: определение, типичная картина, обследования и тактика. На практике она приходит через жалобу, часто неполную, вперемешку с другими жалобами и посреди дежурства. Разрыв между ними — это работа по распознаванию картины, исходя из пациента, а не из главы учебника.

Этот мост строится через повторяющийся контакт с разнообразными проявлениями. Поэтому важно, сколько пациентов и какие проявления встречает каждый студент, а не только сколько часов он проводит в больнице. Руководство по тетради ошибок показывает, как фиксировать то, чего не хватило в каждом ошибочном случае.

Каждый студент видит разных пациентов

Педиатрия: почти никто не видит всё

В одной австралийской медицинской школе 361 студент отмечал в дневниках, какие из 25 педиатрических проявлений учебной программы они увидели за восьминедельную стажировку (Uther e Ooi, 2016). Только один студент увидел все 25, медиана составила 14 проявлений, и девять из них увидели меньше половины группы (Uther e Ooi, 2016). Только лихорадку, затруднение дыхания и рвоту или диарею увидели более 90% студентов (Uther e Ooi, 2016).

Неотложная помощь: объём и жалобы сильно различаются

В одной американской университетской больнице скорой помощи медиана составила 12 пациентов на студента за двухнедельную ротацию, с разбросом от 1 до 32 (Hoxha et al., 2024). Боль в животе, боль в груди и одышка были самыми частыми жалобами, и ни один студент не увидел все жалобы, рекомендованные ассоциацией координаторов стажировок по неотложной помощи (Hoxha et al., 2024).

Онкология: экспозиция по случаю

В исследовании с дневниками и фокус-группами авторы описали контакт студентов с пациентами с раком как очень вариабельный и случайный, с меньшим взаимодействием в амбулаторных отделениях и хирургических палатах (Starmer et al., 2020). Студенты сообщали о беспокойстве, что уже будучи врачами им придётся обследовать первичную опухоль, которую они ни разу не обследовали за время учёбы (Starmer et al., 2020).

Горящий металлический фонарь на лесной земле ночью, освещающий лишь часть ствола впереди.
Стажировка работает как фонарик: хорошо освещает то, что впереди, и оставляет остальное в темноте. Источник: Rosaparks, CC BY-SA 4.0 (лицензия), via Wikimedia Commons (страница файла).

Что рассказывают выпускники

Готовы обследовать, меньше — решать

Быстрый обзор литературы о выпускниках в Великобритании показал, что они выглядят подготовленными к сбору анамнеза, физикальному обследованию и некоторым клиническим навыкам, но менее подготовленными к назначению лечения, клиническому мышлению и диагностике, неотложным состояниям и передаче дежурства (Monrouxe et al., 2017). Авторы отмечают, что 75% исследований основывались на самоотчётах молодых врачей, что ограничивает выводы (Monrouxe et al., 2017).

Подготовка растёт, но не по прямой

В исследовании, которое наблюдало 85 участников от двух лет до выпуска и до ординатуры, средний балл подготовленности со временем рос, с колебаниями и большими различиями между людьми (Chaou et al., 2021). Областью, в которой в начале они чувствовали себя наименее подготовленными, было ведение пациента (Chaou et al., 2021).

Возможность практиковаться имеет вес

В опросе австралийских выпускников 87% сказали, что чувствуют себя адекватно или очень хорошо подготовленными к практике, при меньшей уверенности в процедурах (Louey et al., 2025). Среди названных факторов этой уверенности были количество возможностей практиковаться, опыт на стажировке и оценка с обратной связью (Louey et al., 2025).

Почему видеть не то же самое, что делать

На стажировке в первичном звене студенты фиксировали каждый приём и уверенность, которую испытывали перед основным диагнозом пациента (Harrell et al., 1993). Сильнейшим предиктором уверенности была ответственность за ведение проблемы, опережая то, что проблему уже видели раньше (Harrell et al., 1993).

Уверенность не компетентность, и исследование измеряло только первую. Тем не менее находка совпадает с тем, о чём рассказывают выпускники: считается та практика, где вы что-то решаете, а не только та, за которой вы наблюдаете. Руководство по клиническому мышлению в интернатуре показывает, как брать на себя гипотезу, даже когда решение принимает преподаватель.

Как восполнить экспозицию

Составьте карту того, что вы уже видели

Составьте список самых важных клинических проявлений по каждой области на основе программы вашего курса и отметьте те, которые вы уже видели с пациентом. Оставшиеся пустыми и есть ваш план занятий.

Отдайте приоритет тяжёлому и редко встречающемуся

Некоторые клинические проявления редко встречаются на стажировке и имеют большой вес, когда появляются. Редакционные примеры: ребёнок с фебрильными судорогами, беременная с кровотечением, отравление, пациент с острым неврологическим дефицитом. Для них структурированный случай часто единственный контакт до дежурства.

Используйте случаи, которые заставляют решать

Читайте случай так, будто пациент ваш: резюмируйте проблему, составьте список гипотез и только потом смотрите ответ. Виртуальные пациенты и обучение на основе случаев это форматы с таким устройством.

Вернитесь к пациенту

Структурированный случай готовит распознавание; остальному учит пациент. Когда клиническое проявление из вашего списка появится на стажировке, попросите разрешения сопровождать его.

Узкая земляная тропа между высокими соснами, солнечный свет пробивается сквозь кроны.
Тропа, по которой проходит много людей, остаётся заметной; остальные нужно открывать намеренно. Источник: Kirill Nechmonya, CC0 1.0 (лицензия), via Wikimedia Commons (страница файла).

Случаи NEXO для расширения экспозиции

NEXO публикует новый клинический случай каждый день, одинаковый для всех игроков, что даёт всей группе одно и то же клиническое проявление для обсуждения. Случай подаётся в виде до шести подсказок, и при каждой гипотезе вы видите близость по МКБ-10 на пяти уровнях, что заставляет принять гипотезу до того, как увидите ответ.

На экране Режимов Архив собирает предыдущие ежедневные случаи, что полезно для охвата области, оставшейся пустой в вашем списке. Мультимедиа предлагает случаи с визуализационными исследованиями и аускультацией, а Континенты меняют эпидемиологический сценарий случая. Как открывается каждый режим, указано на странице экономики NEXO.

Если вы координируете факультет, лигу или ординатуру и хотите дать группе одну и ту же базу случаев, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи, изучающие клиническую экспозицию и подготовленность к практике, могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, которые рецензируют случаи по своей специальности, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое клиническая экспозиция в вузе?

Это совокупность пациентов и клинических проявлений, с которыми студент встречается на стажировках. Исследования с дневниками показывают, что эта совокупность сильно различается от студента к студенту (Uther и Ooi, 2016).

Все студенты видят одни и те же случаи на стажировке?

Разброс велик. В университетском отделении неотложной помощи ни один студент не увидел все рекомендованные для ротации жалобы (Hoxha et al., 2024).

В чём выпускники чувствуют себя наименее подготовленными?

Британский обзор указал назначение лечения, клиническое мышление и диагностику, неотложные состояния и работу в многопрофильной команде среди слабых мест (Monrouxe et al., 2017).

Заменяют ли структурированные случаи пациента?

Они дополняют экспозицию и готовят к распознаванию, но контакт с пациентом по-прежнему необходим. Ответственность за ведение пациента повлияла на уверенность студента сильнее, чем то, что он уже видел эту проблему (Harrell et al., 1993).

Как NEXO помогает расширить экспозицию?

NEXO предлагает новый случай каждый день, Архив с предыдущими случаями и режимы с изображением, аускультацией и сценариями с других континентов. Чтобы познакомиться с игрой, прочитайте что такое NEXO.

Чек-лист для картирования вашей клинической экспозиции

  1. Перечислите основные клинические проявления каждой области вашего курса.
  2. Отметьте те, которые вы видели с пациентом, а не только на занятии.
  3. Выделите тяжёлые и редкие для наблюдения.
  4. Изучите те, что остались незаполненными с помощью структурированных случаев.
  5. Сформулируйте гипотезу до ответа в каждом случае.
  6. Попросите разрешения сопровождать клинические проявления из вашего списка, когда они появятся.
  7. Пересматривайте список в конце каждой практики.

Хотите видеть новый случай каждый день? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

  1. Uther P, Ooi CY. Paediatric clinical exposure for medical students: Are they seeing enough? J Paediatr Child Health. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27655017/
  2. Hoxha I, Hekman DJ, Schnapp B. Second- and third-year medical students' clinical encounters in the emergency department. AEM Educ Train. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38504802/
  3. Starmer DL, House CL, Langworthy KM. Student Exposure to Cancer Patients: an Analysis of Clinical Logbooks and Focus Groups in Clinical Year Medical Students. J Cancer Educ. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31001741/
  4. Monrouxe LV, Grundy L, Mann M, et al. How prepared are UK medical graduates for practice? A rapid review of the literature 2009-2014. BMJ Open. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28087554/
  5. Chaou CH, Yu SR, Chang YC, et al. The evolution of medical students' preparedness for clinical practice during the transition of graduation: a longitudinal study from the undergraduate to postgraduate periods. BMC Med Educ. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33957907/
  6. Louey CYM, Zeng A, Roberts S, et al. Graduating medical students' perception of preparedness for practice: experiential learning is key. BMC Med Educ. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41074078/
  7. Harrell PL, Kearl GW, Reed EL, Grigsby DG, Caudill TS. Medical students' confidence and the characteristics of their clinical experiences in a primary care clerkship. Acad Med. 1993. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8323654/

Вернуться в блог