Обратная связь в клинических случаях

Горы отражаются в бирюзовом озере

Вы заканчиваете случай, видите правильный диагноз и переходите к следующему. Кажется, что вы научились, но на следующей неделе ошибаетесь в похожем случае по той же причине. Знать ответ — это лишь первый слой обратной связи. По-настоящему учит понимание, почему этот ответ был правильным и где ваш путь разошёлся с ним.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Это руководство обобщает то, что исследования в области медицинского образования говорят об обратной связи после клинического случая: что меняется, когда вы получаете только диагноз, что меняется, когда вы получаете объяснение, и какова ваша роль в том, чтобы обратная связь превратилась в обучение.

Главные моменты

  • Увидеть правильный диагноз уже помогает, но выигрыш обычно ограничивается очень похожими случаями.
  • Объяснения, которые говорят, почему каждый ответ правильный или неправильный, учат большему, чем один только ответ.
  • Объяснение случая самому себе перед чтением обратной связи увеличивает то, что из неё извлекается.
  • Контроль над тем, сколько деталей читать, — это преимущество, а не короткий путь.
  • Лучший момент для чтения объяснения — сразу после того, как вы обязались выбрать гипотезу.

Содержание

Что такое обратная связь в клиническом случае

Три слоя обратной связи

После случая обратная связь может приходить слоями. Первый говорит, угадали ли вы. Второй показывает, какой был диагноз. Третий объясняет рассуждение: какие находки указывали на болезнь, почему ближайшие альтернативы остаются позади и какие данные изменили список гипотез.

Каждый слой учит чему-то своему. Знание, угадали ли вы, служит для калибровки уверенности. Знание диагноза закрывает вопрос этого случая. Объяснение — это слой, который переносит обучение на следующий случай, потому что показывает механизм, стоящий за ответом.

Обратная связь и проверка идут вместе

Ответить до того, как увидите ответ, — уже форма учёбы, как показывает руководство о повторении через игру. В перекрёстном исследовании со студентами четвёртого курса случаи с вопросами по ключевым моментам дали больше результатов в тесте на удержание девять месяцев спустя, чем чтение того же случая в виде повествования (Raupach et al., 2016). Обратная связь приходит как раз после этого усилия ответить.

Правильный ответ или объяснение: что показывают исследования

Правильный ответ помогает в похожих случаях

В исследовании со студентами третьего курса в Канаде те, кто получал правильный диагноз после каждого случая, сразу или в конце серии, через неделю отвечали правильнее, чем те, кто не получал обратной связи (Chamberland et al., 2019). Выигрыш проявился в случаях с тем же итоговым диагнозом, но исчез в случаях с другими диагнозами, и авторы предлагают проверять более подробную обратную связь (Chamberland et al., 2019).

Объяснение учит за пределами случая

В курсе с онлайн-тестами после каждого случая одна группа получила только ответы, а группа следующего года получила ответы с объяснением, почему каждый вариант был правильным или неправильным (Wojcikowski и Kirk, 2013). Группа с объяснением показала лучший результат на итоговом экзамене по биомедицинскому содержанию в пилотном исследовании, сравнивавшем разные годы (Wojcikowski и Kirk, 2013).

В эксперименте с ординаторами в Нидерландах, читавшими рентгенограммы грудной клетки, оба типа обратной связи улучшили связь между уверенностью и правильностью: и тот, что говорил только, правильный ли ответ, и тот, что добавлял причину, по которой диагноз был именно таким (Staal et al., 2024). Связь между уверенностью и правильностью оказалась теснее в группе, получившей объяснение, хотя в резюме не сказано, было ли различие между двумя типами значимым, и авторы напоминают, что часть его может происходить от улучшения самой правильности (Staal et al., 2024).

Обратная связь важна и для практических навыков

Мета-анализ обучения процедурам в симуляции обнаружил умеренный эффект обратной связи на навыки при объединённом размере эффекта 0,74 (Hatala et al., 2014). Для новичков обратная связь, данная в конце задания, по-видимому, дала больше удержания, чем обратная связь во время выполнения (Hatala et al., 2014).

Изогнутый деревянный бумеранг на белом фоне.
Бумеранг возвращается к тому, кто его бросил; возврат по случаю тоже должен вернуться к вашему рассуждению. Источник: Rama, Musée d'ethnographie de Genève, CC BY-SA 3.0 FR (лицензия), via Wikimedia Commons (страница файла).

Самообъяснение: ваша сторона возврата

Объяснить случай самому себе

Самообъяснение — это когда вслух или письменно говоришь, почему каждый признак указывает на гипотезу, пока разбираешь случай. В исследовании со студентами третьего курса все разбирали случаи, объясняя собственные рассуждения; одна группа затем слушала примеры самообъяснения от ординаторов вместе с направляющими вопросами (Chamberland et al., 2015). Через неделю эта группа показала лучший результат, чем контрольная, на случаях, отличных от тренировочных, и авторы заключают, что разница возникает именно из-за активной обработки примеров (Chamberland et al., 2015).

Сравнить свой путь с путём объяснения

Самообъяснение готовит почву для обратной связи. Тот, кто записал, почему выбрал гипотезу, может сравнить пункт за пунктом с объяснением: где рассуждение совпало, какой признак был прочитан иначе, какая альтернатива осталась за бортом. Когда такой записи нет, объяснение читается как новый текст, а сравнение остаётся в смутной памяти о том, что думалось.

Когда и сколько обратной связи

Момент значит меньше, чем кажется

В канадском исследовании с правильным диагнозом в качестве возврата получение ответа сразу после каждого случая или в конце серии дало похожие результаты (Chamberland et al., 2019). Важным было наличие возврата, а не короткий интервал между ответом и исправлением. На практике главное — ответить до того, как увидишь решение, и вернуться к объяснению, пока случай ещё в голове.

Контроль над деталями помогает

В эксперименте с разобранными примерами, которые намеренно содержали ошибки, студенты, которые могли выбирать уровень детализации обратной связи, больше выиграли в стратегическом знании и в практическом знании для принятия решений (Heitzmann et al., 2015). Дополнительные команды для размышления об ошибке в том же исследовании мало что добавили к среде обучения (Heitzmann et al., 2015).

Это перекликается с опытом тех, кто учится: после быстрого попадания достаточно проверить главное; после ошибки стоит прочитать объяснение целиком и вернуться к материалу.

Ситуация после случая Сколько возврата читать Почему
Угадал рано и умеет объяснить Резюме объяснения Подтверждает рассуждение, не тратя время
Угадал, но не знает почему Объяснение целиком Попадание могло быть случайным или узнаванием без основы
Ошибся, но был близко Разница между вашей гипотезой и правильной Не хватает именно той детали, что отделяет соседние болезни
Ошибся далеко Объяснение целиком и материал о болезни Возможен пробел в знаниях, а не в рассуждении
Капля воды поднимается с поверхности после удара, вокруг круговые волны.
Капля падает, и вода возвращает струю: любой удар рождает ответ, который стоит наблюдать. Источник: Roger McLassus, CC BY-SA 3.0 (лицензия), via Wikimedia Commons (страница файла).

Как взять больше из объяснения каждого случая

Маршрут в четыре шага

  1. Сделайте ставку на гипотезу до того, как увидите любой возврат.
  2. Запишите одной строкой два признака, которые больше всего повлияли на ваш выбор.
  3. Читайте объяснение в поисках разницы: какой признак оно выделяет, а вы пропустили?
  4. Запишите правило, которое берёте для следующего случая, одной фразой.

Пример чтения

Представьте случай боли в груди, где вы поставили на коронарный синдром, а диагнозом был перикардит. Объяснение выделяет боль, которая усиливается в положении лёжа и уменьшается при наклоне туловища вперёд, и перикардиальный шум трения. Сравнивая со своей записью, вы замечаете, что прочитали боль как типичную и не придали значения изменению с положением. Правило получается простое: связь боли с положением входит в список вопросов при любой боли в груди.

Такой тип чтения — то, что тетрадь ошибок упорядочивает на протяжении недель. Объяснение одного случая превращается в строку для изучения, а похожие строки показывают закономерность.

Возврат по каждой гипотезе в NEXO

В NEXO возврат начинается до конца случая. Каждая гипотеза показывает близость по МКБ-10 на пяти уровнях, от точного кода МКБ до другой главы, а подсказок идёт до шести. Гипотеза в той же категории говорит, что вы близко и не хватает детали; гипотеза в другой главе просит пересмотреть, откуда взялась гипотеза.

В результате клиническое объяснение случая становится точкой возврата к содержанию, а сравнение показывает, в какой полосе дня вы оказались. Детали доступа к каждому ресурсу — на странице экономики NEXO. Если подсказка, диагноз или объяснение кажутся неточными, игрок может сообщить о проблеме в самом случае, и сообщение уходит на проверку.

Если вы исследуете обратную связь и объяснение в медицинском образовании и хотите изучать эти темы с NEXO, познакомьтесь с NEXO Researcher. Чтобы принести NEXO в вуз, в студенческое общество или в ординатуру, есть NEXO Closer. Врачи, которые проверяют объяснения случаев своей специальности, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое обратная связь в медицинском образовании?

Это информация, которую студент получает о собственной работе, чтобы скорректировать то, что делает дальше. В клиническом случае она идёт от понимания, угадал ли он, до объяснения, почему диагноз именно такой.

Помогает ли видеть только правильный ответ?

Помогает, но ненадолго. В исследовании со студентами третьего курса получение правильного диагноза улучшило попадания в случаях с тем же диагнозом, а в других случаях эффект исчез (Chamberland et al., 2019).

Немедленная обратная связь лучше отложенной?

В том же исследовании ответ сразу после каждого случая или в конце серии дал похожие результаты (Chamberland et al., 2019). Важнее всего ответить раньше и вернуться к объяснению, пока случай ещё свеж.

Что такое самообъяснение?

Это объяснение самому себе, почему каждая находка указывает на гипотезу, пока вы решаете случай. В сочетании с примерами рассуждения и наводящими вопросами оно улучшило работу студентов на новых случаях (Chamberland et al., 2015).

Как NEXO даёт обратную связь во время случая?

NEXO показывает близость по МКБ-10 каждой гипотезы на пяти уровнях и приводит клиническое объяснение случая в результате. Чтобы познакомиться с игрой, прочитайте что такое NEXO.

Чек-лист, чтобы использовать обратную связь

  1. Ответьте раньше, чем увидите любое решение.
  2. Запишите две находки, которые больше всего повлияли на вашу гипотезу.
  3. Читайте объяснение в поисках различия, а не только ответа.
  4. Настройте объём чтения: краткий обзор при уверенном попадании, полный текст при ошибке.
  5. Напишите правило для следующего случая.
  6. Вернитесь к содержанию, когда ошибка далека от ответа.
  7. Соберите похожие правила в тетрадь ошибок.
  8. Проверяйте правила на новых случаях, а не только на тех же самых.

Хотите получать обратную связь после каждой гипотезы? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

  1. Raupach T, Andresen JC, Meyer K, et al. Test-enhanced learning of clinical reasoning: a crossover randomised trial. Med Educ. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27295475/
  2. Chamberland M, Setrakian J, St-Onge C, Bergeron L, Mamede S, Schmidt HG. Does providing the correct diagnosis as feedback after self-explanation improve medical students diagnostic performance? BMC Med Educ. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31185971/
  3. Wojcikowski K, Kirk L. Immediate detailed feedback to test-enhanced learning: an effective online educational tool. Med Teach. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24003913/
  4. Staal J, Katarya K, Speelman M, et al. Impact of performance and information feedback on medical interns' confidence-accuracy calibration. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37329493/
  5. Hatala R, Cook DA, Zendejas B, Hamstra SJ, Brydges R. Feedback for simulation-based procedural skills training: a meta-analysis and critical narrative synthesis. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23712700/
  6. Chamberland M, Mamede S, St-Onge C, Setrakian J, Bergeron L, Schmidt H. Self-explanation in learning clinical reasoning: the added value of examples and prompts. Med Educ. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25626750/
  7. Heitzmann N, Fischer F, Kühne-Eversmann L, Fischer MR. Enhancing diagnostic competence with self-explanation prompts and adaptable feedback. Med Educ. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26383071/

Вернуться в блог