Интернатура: приоритет и гипотеза

Надеть перчатки самостоятельно в процедурном кабинете — одно дело; надеть перчатки, когда на тебя смотрят пациент и преподаватель, — совсем другое. С диагностической гипотезой происходит то же самое.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

В интернатуре клиническое мышление начинает происходить вслух, на глазах у преподавателя и с последствиями для пациента. Этот текст о том, как тренировать две части такого мышления: расставлять гипотезы по приоритету, взвешивая тяжесть и вероятность, и представлять их преподавателю так, чтобы было видно, о чём вы думали. О том, как учиться при нехватке времени в интернатуре, — в статье как учиться в интернатуре, а об основах расстановки приоритетов — в статье клиническое мышление.

Главные пункты

• Клиническое решение взвешивает вероятность болезни вместе с последствиями лечения, обследования или выжидания.
• В эксперименте со сложными случаями те, кто чаще угадывал, держали список открытым, искали больше данных и меняли гипотезу при появлении противоречащей информации.
• Анализ первоначальной гипотезы до постановки диагноза улучшил точность ординаторов и специалистов.
• SNAPPS организует представление случая в шесть шагов, а преподаватель за минуту организует обучение преподавателя в пять.
• Обзоры обеих моделей выявили больше дифференциальных диагнозов и больше высказанных сомнений при доказательствах низкого и умеренного качества.
• Игра включается в тренировку гипотезы на каждой подсказке; решение у постели больного тренируется с пациентом и преподавателем.

Содержание

• Тяжесть и вероятность вместе
• Опасный дифференциал и открытый список
• Представить преподавателю
• Тренировать представление
• Где игра входит в тренировку
• Частые вопросы
• Чек-лист мышления в интернатуре

Тяжесть и вероятность вместе

Три вопроса расстановки приоритетов — какая гипотеза наиболее вероятна, наиболее тяжела и поддаётся лечению — разобраны в статье о клиническом мышлении. В интернатуре они перестают быть упражнением и начинают определять, что запрашивают, что лечат и за чем наблюдают.

Решение взвешивает вероятность и последствие

Подход порогов в клиническом решении показывает, почему вероятность сама по себе не решает (Pauker и Kassirer, 1980). Пороги обследования и лечения зависят от надёжности и рисков исследования и от пользы и рисков лечения (Pauker и Kassirer, 1980). Подробности метода — в статье о предтестовой вероятности.

На практике в интернатуре это означает, что маловероятная гипотеза может требовать немедленных действий, когда её пропуск обходится дорого, а исключить её безопасно. Именно это пытается выразить фраза "тяжесть прежде вероятности", и то, что точнее звучит как "тяжесть вместе с вероятностью".

Почему опасное весит так много

Одна оценка методом моделирования для США насчитала 795 тысяч в год людей, которые остаются с постоянной инвалидностью или умирают из-за опасных болезней, диагностированных с ошибкой (Newman-Toker et al., 2024). Болезни, в которых сосредоточен этот ущерб, и тревожные признаки частых жалоб — в статье о как учиться в интернатуре.

Думать о собственном мышлении

Обзор когнитивных ошибок в диагностике описывает несколько стратегий их сокращения и выделяет метапознание: сделать шаг назад от непосредственной задачи, чтобы рассмотреть и осмыслить собственный процесс мышления (Croskerry, 2003). Каталог искажений — в статье о дифференциальном диагнозе. В интернатуре метапознание укладывается в короткий вопрос перед представлением случая: "почему я думаю об этом, и что я пропустил бы, если бы ошибался?".

Сказать обе вещи вслух

В интернатуре расстановка приоритетов проявляется в речи. Как практический совет, представляя случай, назовите наиболее вероятную и наиболее тяжёлую гипотезу отдельными фразами, с причиной каждой: "думаю сначала об X из-за A и B; нужно исключить Y, потому что C". Преподаватель видит в одной фразе, что вы взвесили обе вещи, и может поправить вес, который вы придали каждой.

Опасный дифференциал и открытый список

Внести тяжёлую гипотезу в список — первый шаг. Второй — держать её там, пока она не исключена, даже когда любимая гипотеза кажется подтверждённой. О привязке и преждевременном закрытии — в статье о дифференциальном диагнозе; здесь же речь о том, что показывают исследования о тех, кому удаётся держать список открытым.

Настаивать и принимать смену

В эксперименте с 75 участниками — 25 студентов третьего курса, 25 ординаторов по внутренним болезням и 25 преподавателей — решили четыре сложных случая (Krupat et al., 2017). В первых четырёх раундах информации случаи указывали на несколько возможностей; начиная с пятого данные противоречили тому, что было раньше (Krupat et al., 2017).

Точность не различалась между тремя уровнями подготовки (Krupat et al., 2017). На всех уровнях чаще был прав тот, у кого список дифференциальных диагнозов был длиннее, кто настойчиво запрашивал больше раундов информации и кто менял основную гипотезу при противоречащих данных (Krupat et al., 2017). Авторы предлагают учить клиницистов преодолевать склонности, связанные с ошибкой (Krupat et al., 2017).

Исследование также измеряло уверенность в диагнозе и склонность менять гипотезу, а также размер дифференциального ряда и настойчивость в сборе данных (Krupat et al., 2017). Поскольку преподаватели наверняка знают больше студентов, а точность была похожей, авторы указывают на когнитивные факторы, а не только на знания, как на цель обучения (Krupat et al., 2017).

Проанализировать первую гипотезу

В исследовании с 9 нефрологами и 6 ординаторами по нефрологии участники давали первоначальный диагноз по представлению каждого случая, а затем анализировали остальные данные (Bass et al., 2013). После анализа первоначальной гипотезы точность нефрологов выросла с 31,1% до 65,6%, а ординаторов — с 40,0% до 70,0% (Bass et al., 2013). Исследование небольшое и только по одной специальности, но оно показывает, что первую гипотезу стоит рассматривать как начало, которое нужно проанализировать.

Что это меняет в интернатуре

Как практический совет, используйте три привычки с каждым пациентом:

1. Называйте гипотезу рано, но именно как гипотезу: "моя первая мысль — X".
2. Ищите противоречащий факт: что я ожидал бы найти, если бы это был Y, серьёзная альтернатива?
3. Принимайте смену: когда новый факт не сходится, скажите это вслух и пересоберите список.

Вес контекста

Мышление в интернатуре также зависит от того, кто рядом. Обзорный обзор по оценке клинического мышления включил устное представление случая в методы оценки в рабочей среде, наряду с прямым наблюдением и письменными заметками (Daniel et al., 2019). Обзор включил 377 статей и организовал методы в три группы: оценки вне рабочей среды, такие как вопросы с множественным выбором и тесты согласованности скриптов; оценки в смоделированной среде, такие как станции практического экзамена; и оценки в рабочей среде (Daniel et al., 2019). Авторы рекомендуют сочетать взаимодополняющие методы, потому что каждый улавливает свою часть мышления (Daniel et al., 2019). Поэтому стоит позаботиться о представлении: это одно из мест, где мышление проявляется для того, кто оценивает.

Представление преподавателю

Две модели организуют этот разговор. SNAPPS был создан, чтобы студент вёл представление; преподаватель за одну минуту был создан, чтобы преподаватель вёл обучение. Обе вписываются в ритм интернатуры.

SNAPPS: студент ведёт

SNAPPS был описан для амбулаторного обучения как модель, в которой представление случая превращается в активный разговор между студентом и преподавателем (Wolpaw et al., 2003). Авторы отталкивались от наблюдения за относительно пассивным студентом, который лишь сообщал историю и осмотр преподавателю (Wolpaw et al., 2003). Название — мнемоника из шести шагов (Wolpaw et al., 2003):

Шаг	На английском	Что делать
S	Summarize	Кратко изложить историю и находки
N	Narrow	Сузить дифференциальный ряд до двух или трёх значимых возможностей
A	Analyze	Проанализировать дифференциальный ряд, сравнивая и сопоставляя возможности
P	Probe	Спросить преподавателя о сомнениях, трудностях или альтернативных подходах
P	Plan	Спланировать ведение проблем пациента
S	Select	Выбрать тему из случая для самостоятельного изучения

Шаги переведены из Wolpaw et al., 2003.

Модель опирается на работу Bordage о когнитивном обучении и на исследования рефлексивной практики педагогов (Wolpaw et al., 2003). Главная идея — дать студенту инициативу в разговоре, а преподавателю роль помогающего, в обмене, где у обоих есть определённая функция (Wolpaw et al., 2003).

В пилотном исследовании со студентами третьего курса и их преподавателями отклик был восторженным и подчеркнул важность обучения обеих сторон (Wolpaw et al., 2003).

Каждый шаг, в интернатуре

SNAPPS родился в амбулатории, но шаги применимы и в других ситуациях. Как практическая подсказка, что каждый шаг требует от вас в интернатуре:

• Резюмировать: одно или два предложения с находками, которые меняют список; резюме проблемы есть в тексте о клиническом мышлении.
• Сузить: две или три гипотезы, включая серьёзную, которую нужно исключить.
• Проанализировать: для каждой гипотезы — что её поддерживает и что говорит против.
• Спросить: настоящее сомнение, а не вопрос, чтобы угодить.
• Спланировать: предложение, даже если преподаватель потом его изменит.
• Выбрать: тему достаточно маленькую, чтобы изучить её в тот же день.

Что показало исследование SNAPPS

В рандомизированном исследовании с 64 студентами третьего курса на стажировке по семейной медицине одна группа получила обучение по SNAPPS, другая — обучение по обратной связи, а третья следовала обычному обучению (Wolpaw et al., 2009). Студенты записали презентации случаев на последней неделе стажировки, и группа SNAPPS превзошла две другие по всем категориям выражения мышления и сомнений (Wolpaw et al., 2009). Презентации с SNAPPS не были длиннее обычных и были на 1 минуту длиннее, чем в группе обратной связи (Wolpaw et al., 2009).

Преподаватель за одну минуту: преподаватель ведёт

Модель «микронавыков», известная как преподаватель за одну минуту, была предложена для семейных врачей сообщества, преподающих на условиях частичной занятости, и для начинающих преподавателей (Neher et al., 1992). В ней пять шагов (Neher et al., 1992):

1. Получить обязательство: попросить студента сказать, что он думает.
2. Искать доказательства: спросить, что поддерживает эту идею.
3. Обучать общим правилам: извлечь из случая урок, который годится для других.
4. Закрепить то, что было сделано хорошо.
5. Исправить ошибки.

Шаги переведены из Neher et al., 1992.

В исследовании со 116 преподавателями из семи университетов, которые посмотрели сценарные видео, те, кто увидел модель преподавателя за одну минуту, лучше оценили навыки студентов и почувствовали себя увереннее при их оценке (Aagaard et al., 2004). Преподаватели также сочли модель более эффективной и более результативной, чем традиционную (Aagaard et al., 2004). Исследование измеряет оценку преподавателей, а не обучение студентов.

Что говорят обзоры

Систематический обзор с метаанализом двух моделей включил 12 исследований в обзор и 10 в метаанализ (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023). В рандомизированных исследованиях модели улучшили длительность презентации и обсуждения, число обоснованных дифференциальных диагнозов и число выраженных сомнений, с лучшими результатами для SNAPPS (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023). Литература в целом состояла в основном из квазиэкспериментальных исследований низкого качества (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023).

Другой обзор, только рандомизированных исследований SNAPPS, нашёл 5 исследований со студентами и ординаторами (Flores-Cohaila et al., 2024). При низкой и умеренной уверенности SNAPPS увеличил длительность презентации и может увеличить число дифференциальных диагнозов и выраженных сомнений (Flores-Cohaila et al., 2024). Ни одно исследование не измеряло эффекты в службе или у пациентов, и модель показалась более полезной для ординаторов, чем для студентов (Flores-Cohaila et al., 2024). Если вы исследуете обучение мышлению, NEXO Researcher — это программа для исследователей и учреждений, которые хотят предложить исследования об обучении и диагностическом мышлении с NEXO.

Что позволяют сказать эти данные

Обе модели меняют форму презентации: больше дифференциала, больше сомнений, произнесённых вслух, больше обсуждения. Это согласуется с их целью — сделать мышление видимым. Что ещё предстоит измерить, так это приводит ли это изменение к лучшим диагнозам в службе и к лучшим результатам для пациентов (Flores-Cohaila et al., 2024). Использовать модель как структуру разговора — разумный выбор; ожидать от неё большего пока зависит от новых исследований.

Обе модели рядом

	SNAPPS	Преподаватель за одну минуту
Кто ведёт	Студент (Wolpaw et al., 2003)	Наставник (Neher et al., 1992)
Число шагов	Шесть (Wolpaw et al., 2003)	Пять (Neher et al., 1992)
Сильная сторона	Сомнения и дифференциальный диагноз, сказанные вслух (Wolpaw et al., 2009)	Приверженность гипотезе и общее правило
Доказательность	Уверенность от низкой до умеренной (Flores-Cohaila et al., 2024)	Прежде всего исследования низкого качества (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023)

Тренировать презентацию

Знать модель — это начало; применять её в ритме отделения требует тренировки. Приведённые ниже советы — практические рекомендации редакции.

Пример презентации

Пример презентации в SNAPPS на случае боли в груди, чтобы показать структуру:

• Резюмировать: «Мужчина с болью в груди при нагрузке, с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, в момент осмотра боли нет».
• Сузить: «Думаю о коронарном синдроме; нужно исключить расслоение аорты и тромбоэмболию лёгочной артерии».
• Проанализировать: «Боль при нагрузке говорит в пользу первого; отсутствие боли в спине и одышки говорит против двух других, но не исключает их».
• Спросить: «Какой признак вы бы использовали, чтобы исключить расслоение в этом случае?»
• Спланировать: «Предлагаю электрокардиограмму и лабораторные исследования, а также обсудить с командой следующий шаг».
• Выбрать: «Буду изучать признаки, которые отличают расслоение от коронарного синдрома».

Пример служит для того, чтобы показать структуру; тактика в каждом случае — за ответственную команду.

Когда времени мало

Не каждая презентация укладывается в шесть полных шагов. На дежурстве или в спешке на обходе, как практическая рекомендация, оставьте три: резюме, наиболее вероятную гипотезу с серьёзным диагнозом, который нужно исключить, и вопрос наставнику. Остальные шаги могут быть позже, в разборе случая или в учёбе дня.

Тренироваться вслух заранее

Зацепка из текста напоминает, что та же задача становится труднее, когда на тебя смотрят. Перед презентацией проговорите SNAPPS тихо, наедине, в перерыве между осмотром пациента и разбором. С группой чередуйтесь: один представляет, другой играет роль наставника и использует пять шагов наставника одной минуты.

Взять приверженность на себя

Первый шаг наставника одной минуты, получить приверженность (Neher et al., 1992), годится и для самостоятельной тренировки. Прежде чем услышать чужое мнение, запишите свою гипотезу и её причину. Когда наставник не согласится, вы будете точно знать, где ваше рассуждение разошлось с его.

Выбрать тему для изучения

Последний шаг SNAPPS, выбрать тему из случая для изучения (Wolpaw et al., 2003), связывает презентацию с учёбой дня. Как использовать эту тему при нехватке времени, написано в как учиться в интернатуре.

Когда наставник не соглашается

Расхождение — самая полезная часть презентации, если вы знаете, где оно. Как практическая рекомендация, когда наставник предлагает другую гипотезу или другой план, спросите, какие данные повлияли на его решение. Если это данные, которых вы не видели, проблема была в сборе; если это данные, которые вы видели, но оценили иначе, проблема была в интерпретации. Оба случая требуют разного изучения, и запись того, какой это был случай, помогает выбрать тему для последнего шага SNAPPS.

Пятый шаг наставника одной минуты, исправить ошибки, и четвёртый, закрепить то, что было сделано хорошо (Neher et al., 1992), тоже годятся для вас. После каждого разбора запишите одно, что удалось в вашем рассуждении, и одно, что нужно изменить.

Частые ошибки в презентации

• Рассказывать без вывода: излагать всю историю, не говоря, что вы думаете; SNAPPS возник именно для того, чтобы изменить этот шаблон (Wolpaw et al., 2003).
• Только одна гипотеза: без дифференциального диагноза наставник не видит, что вы учли.
• Скрывать сомнение: сомнение, сказанное вслух, — то, чему наставник может научить (Wolpaw et al., 2009).
• Забыть серьёзную гипотезу: она должна появиться, хотя бы чтобы сказать, как её исключили.
• Не выбрать тему для изучения: последний шаг связывает презентацию с учёбой дня.

Неделя тренировки

План ниже — практическая рекомендация редакции.

День	Фокус
Понедельник	Называть наиболее вероятную и серьёзную гипотезу в каждой презентации
Вторник	Искать в каждом случае данные, противоречащие любимой гипотезе
Среда	Представить полный случай в SNAPPS
Четверг	Задавать наставнику настоящий вопрос по каждому случаю
Пятница	Разобрать с группой случай из режима «Ежедневный»: один представляет, другой выступает в роли наставника

Где игра входит в тренировку

Мышление в интернатуре состоит из двух частей, которые тренируются в разных местах. Гипотеза при каждом новом данном хорошо тренируется на случаях с подсказками; решение у постели больного, с осмотром, разговором и тактикой, тренируется с пациентом и наставником.

Гипотеза при каждой подсказке

В NEXO каждый случай приходит в виде до шести подсказок, и каждая подсказка — это новое данное, чтобы проверить гипотезу, как в информационных раундах эксперимента о преждевременном закрытии (Krupat et al., 2017). Называйте гипотезу перед каждой догадкой, ищите серьёзную альтернативу и меняйте её, когда подсказка противоречит: это три привычки из предыдущего раздела в формате игры.

Близость по МКБ-10

Каждая догадка показывает близость по МКБ-10 на пяти уровнях. Догадка в верной группе, но не в той болезни, показывает, что направление было верным, а не хватило детали, которая разделяет соседние. На третьей подсказке появляется область случая, а на пятой — диапазон МКБ, что помогает перестроить список на полпути.

Тренировать смену гипотезы

Подсказки также тренируют третью привычку — соглашаться менять. Когда новая подсказка не сочетается с гипотезой, которая у вас была, скажите об этом перед следующей догадкой и переделайте список. В конце случая посмотрите, на какой подсказке вы изменили мнение и пришла ли перемена рано или поздно: это портрет вашего мышления, который можно сравнивать от случая к случаю.

Случай из режима «Ежедневный» с группой

Режим «Ежедневный» приносит один случай в день, один и тот же для всех. С группой интернатуры случай превращается в тренировку презентации: один человек представляет случай по SNAPPS, а группа играет роль наставника. Архив собирает предыдущие случаи, чтобы тренировать область стажировки. Чтобы понять границы каждого режима, смотрите страницу экономики NEXO.

Чтобы принести этот формат в вуз, в кружок или в ординатуру, познакомьтесь с NEXO Closer. Если вы врач и хотите разбирать случаи своей специальности, познакомьтесь с NEXO Curator. Если вы создаёте контент для студентов-медиков и хотите использовать случаи NEXO, познакомьтесь с NEXO Creators. Другие инструменты для случаев, например виртуальные пациенты, есть в тексте о виртуальных пациентах.

Частые вопросы

Как тренировать клиническое мышление в интернатуре?

Тренируйте приоритизацию, называя вслух самую вероятную и самую серьёзную гипотезу, держите список открытым и представляйте случаи по модели вроде SNAPPS. В рандомизированном исследовании студенты, обученные SNAPPS, выражали больше мышления и больше сомнений в презентациях (Wolpaw et al., 2009).

Что такое SNAPPS?

Это модель представления случая из шести шагов: резюмировать, сузить дифференциал, проанализировать, спросить наставника, спланировать и выбрать тему для изучения (Wolpaw et al., 2003).

Что такое наставник одной минуты?

Это модель обучения для наставника с пятью микронавыками: получить обязательство, найти доказательства, обучить общим правилам, подкрепить то, что было сделано хорошо, и исправить ошибки (Neher et al., 1992).

SNAPPS и наставник одной минуты работают?

Обзоры обнаружили больше дифференциальных диагнозов и больше выраженных сомнений в презентациях, с доказательствами низкого и умеренного качества и без исследований влияния на пациентов (Flores-Cohaila et al., 2024).

SNAPPS работает вне амбулатории?

Модель была описана для амбулаторного обучения (Wolpaw et al., 2003). Шаги можно использовать в других сценариях как структуру разговора, но обзор исследований не нашёл работ о влиянии на службу (Flores-Cohaila et al., 2024).

Что спрашивать у наставника?

Настоящее сомнение по случаю: почему одна гипотеза, а не другая, какое данное исключило бы серьёзную гипотезу или какой был бы альтернативный подход. Спрашивать о сомнениях, трудностях или альтернативах — это четвёртый шаг SNAPPS (Wolpaw et al., 2003).

Почему приоритизировать серьёзную гипотезу, если она маловероятна?

Потому что решение взвешивает вероятность вместе с рисками и пользой обследования и лечения (Pauker и Kassirer, 1980). Когда пропустить дорого стоит, серьёзную гипотезу стоит исключить рано.

Как не закрыть диагноз слишком рано?

Держите список открытым, ищите больше данных и соглашайтесь менять гипотезу. В эксперименте со сложными случаями эти три поведения были связаны с точностью на всех уровнях подготовки (Krupat et al., 2017).

Сколько гипотез приносить наставнику?

SNAPPS предлагает сузить дифференциальный ряд до двух или трёх значимых возможностей (Wolpaw et al., 2003). Стоит включить серьёзную гипотезу, которую нужно исключить, даже если она не основная.

Как справляться с давлением, когда нужно представить случай, а преподаватель смотрит?

Помогает тренировка заранее: проговорить SNAPPS тихо, наедине, и по очереди с группой в роли преподавателя. Исследования показывают, что тренировка по модели меняет форму презентации: больше рассуждений и больше выраженных сомнений (Wolpaw et al., 2009).

Достаточно ли опыта, чтобы не закрывать диагноз рано?

В эксперименте со сложными случаями точность не различалась между студентами, ординаторами и преподавателями; важнее было держать список открытым, настойчиво продолжать и принимать смену гипотезы (Krupat et al., 2017).

Как NEXO помогает в рассуждении в ординатуре?

Каждый случай приходит с максимум шестью подсказками, чтобы тренировать гипотезу при каждом новом факте, а близость по МКБ-10 показывает, находитесь ли вы в правильной группе. Случай из режима «Ежедневный», одинаковый для всех, служит для тренировки презентации с группой.

Чек-лист рассуждения в ординатуре

1. Вы называете самую вероятную гипотезу и самую серьёзную, с причиной каждой из них?
2. Серьёзная гипотеза остаётся в списке, пока не исключена?
3. Вы ищете факт, который противоречит основной гипотезе?
4. Вы принимаете смену гипотезы, когда новый факт не сходится?
5. Вы представляете случай по структуре, например SNAPPS?
6. Вы приносите вопрос преподавателю по каждому случаю?
7. Вы записываете свою гипотезу до того, как услышите чужое мнение?
8. Вы выбираете тему из случая, чтобы изучить её в тот же день?
9. Вы тренируете презентацию вслух заранее, наедине или с группой?
10. Вы используете случаи с подсказками, чтобы тренировать гипотезу при каждом новом факте?

Хотите потренироваться сегодня? Играйте в случай дня в NEXO.

Литература

1. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12915363/
2. Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med. 1980. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7366635/
3. Newman-Toker DE, Nassery N, Schaffer AC, et al. Burden of serious harms from diagnostic error in the USA. BMJ Qual Saf. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37460118/
4. Krupat E, Wormwood J, Schwartzstein RM, Richards JB. Avoiding premature closure and reaching diagnostic accuracy: some key predictive factors. Med Educ. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28857266/
5. Bass A, Geddes C, Wright B, Coderre S, Rikers R, McLaughlin K. Experienced physicians benefit from analyzing initial diagnostic hypotheses. Can Med Educ J. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26451203/
6. Daniel M, Rencic J, Durning SJ, et al. Clinical Reasoning Assessment Methods: A Scoping Review and Practical Guidance. Acad Med. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30720527/
7. Wolpaw TM, Wolpaw DR, Papp KK. SNAPPS: a learner-centered model for outpatient education. Acad Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14507619/
8. Wolpaw T, Papp KK, Bordage G. Рандомизированное исследование с группами сравнения о SNAPPS и выражении клинического рассуждения и сомнений (оригинальное название на английском в PubMed). Acad Med. 2009;84(4):517-24. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19318792/
9. Neher JO, Gordon KC, Meyer B, Stevens N. A five-step "microskills" model of clinical teaching. J Am Board Fam Pract. 1992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1496899/
10. Aagaard E, Teherani A, Irby DM. Effectiveness of the one-minute preceptor model for diagnosing the patient and the learner: proof of concept. Acad Med. 2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14690996/
11. Teixeira Ferraz Grünewald S, Grünewald T, Ezequiel OS, Lucchetti ALG, Lucchetti G. One-minute preceptor and SNAPPS for clinical reasoning: a systematic review and meta-analysis. Intern Med J. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36625402/
12. Flores-Cohaila JA, Vizcarra-Jiménez SF, Bermúdez-Peláez MF, et al. Effects of SNAPPS in clinical reasoning teaching: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Diagnosis (Berl). 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38446132/