Ухудшение у ребёнка: педиатрические шкалы

Три часа ночи в педиатрическом отделении. Шестилетняя девочка, госпитализированная с пневмонией, дышит немного чаще, чем в конце дня. Частота сердечных сокращений выросла, она стала тише, и мать считает, что дочь просто устала. Медсестра складывает баллы в листе наблюдения за жизненными показателями, и число превысило согласованный порог. Она вызывает ординатора.

Этот момент отражает цель педиатрических шкал раннего предупреждения. Ухудшение состояния госпитализированного ребёнка обычно подаёт сигналы за часы до остановки сердца или экстренного перевода в отделение интенсивной терапии, но эти сигналы незаметны и распределены между разными специалистами и разными сменами. Шкалы пытаются собрать эти подсказки в одно число, которое запускает действие. В этом тексте показано, что говорят исследования о точности, влиянии и ограничениях этих инструментов в больницах разных стран.

Главное

• Педиатрические шкалы раннего предупреждения суммируют изменения жизненных показателей, поведения и респираторной поддержки.
• Точность предсказания ухудшения в валидационных исследованиях — от умеренной до хорошей.
• Крупное международное исследование по этой теме мало изменило смертность.
• Больницы разных стран, в том числе с ограниченными ресурсами, внедрили шкалы с хорошими процессными результатами.
• Число работает только тогда, когда есть чёткий путь ответа и команда, которая слушает друг друга.

Почему ухудшающийся ребёнок вводит в заблуждение

Дети долго хорошо компенсируют болезнь. Артериальное давление может оставаться нормальным, пока частота сердечных сокращений растёт, а периферическая перфузия падает, и когда давление наконец обрушивается, резерв уже исчерпан. Поэтому педиатрическое ухудшение часто кажется внезапным тому, кто смотрит только на последнюю запись, хотя для того, кто следил за кривой, оно было постепенным.

Другой фактор — нормальная возрастная изменчивость жизненных показателей. Частота дыхания, приемлемая для грудного ребёнка, высока для подростка, а нормальная частота сердечных сокращений у младенца была бы тахикардией у ребёнка постарше. Эта изменчивость затрудняет интерпретацию для специалистов, которые лечат детей лишь время от времени, и это одна из причин использования таблиц и шкал.

Сигналы, распределённые между людьми и сменами

Информация об ухудшении редко находится в одном месте. Медсёстры замечают изменение поведения, физиотерапевт отмечает усиление дыхательных усилий, семья говорит, что ребёнок ведёт себя иначе, а дежурный врач видит изолированную запись. У каждого есть часть истории.

Гарса и соавторы, изучая внедрение шкалы, подчеркнули, что командная работа и раннее распознавание ухудшения были ключевыми для успеха (Garza e colaboradores, 2021). Шкала работает как общий язык, который позволяет одному специалисту вызвать другого с объективным поводом. Текст о клиническом ухудшении в отделении обсуждает ту же логику у взрослых.

Роль семьи

Родители и опекуны проводят с ребёнком гораздо больше времени, чем любой специалист. Они замечают тонкие изменения: другой плач, отказ играть, необычную сонливость или новый характер дыхания. Многие больницы включили беспокойство семьи в число пунктов, которые обосновывают повторную оценку независимо от суммы баллов.

Это внимание имеет двойной эффект. Оно приносит информацию, которую запись жизненных показателей оставляет за бортом, и одновременно укрепляет доверие семьи к команде. Когда мать говорит, что дочь ведёт себя иначе, правильный ответ — осмотреть ребёнка и записать увиденное, и фраза перестаёт быть просто жалобой на усталость.

Что такое педиатрическая шкала раннего предупреждения

Педиатрические шкалы раннего предупреждения, известные по английской аббревиатуре PEWS, начисляют баллы за изменения в таких областях, как поведение, сердечно-сосудистая система и дыхательная система. Сумма указывает на степень беспокойства, и каждый диапазон баллов соответствует действию: переоценить раньше, вызвать врача или задействовать команду быстрого реагирования.

Обзор Simon Junior и соавторов объединил 105 статей из 12 стран о педиатрических шкалах раннего предупреждения (Simon Junior и соавторы, 2022). Авторы обнаружили большое разнообразие версий с различиями в параметрах, пороговых значениях и связанных действиях (Simon Junior и соавторы, 2022). Это разнообразие затрудняет сравнение исследований и выбор единственного инструмента.

Пример порогового значения

В исследовании с участием 761 госпитализированного педиатрического пациента Solevåg и соавторы использовали шкалу со значением 3 и выше как порог тревоги для врачебной оценки (Solevåg и соавторы, 2013). Работа показала, что шкалу можно применять в повседневной работе отделения и что более высокие значения были связаны с потребностью в более интенсивном уходе (Solevåg и соавторы, 2013).

Пороговое значение — это всегда выбор. Низкий порог вызывает больше вызовов и охватывает больше детей, чьё состояние ухудшается, но утомляет команду ложными тревогами. Высокий порог сокращает число вызовов, но пропускает часть ухудшений. Текст о предтестовой вероятности помогает понять, почему один и тот же порог действует по-разному в отделениях с разным профилем.

Частота измерений

Шкала хороша настолько, насколько хороши данные, которые её питают. Во многих отделениях жизненные показатели измеряют через фиксированные интервалы, и ухудшение, начавшееся вскоре после измерения, может часами оставаться незарегистрированным. Поэтому многие протоколы связывают балл с частотой следующего измерения: чем выше балл, тем короче интервал до повторной оценки.

Качество измерения тоже имеет значение. Частота дыхания, подсчитанная за несколько секунд, оксиметрия с неправильно расположенным датчиком или давление, измеренное манжетой неверного размера, дают обманчивые цифры. Обучение команды правильному измерению — часть внедрения любой шкалы.

Насколько точны шкалы

Обзор Brown и соавторов проанализировал точность педиатрических шкал раннего предупреждения в прогнозировании клинического ухудшения (Brown и соавторы, 2018). Площадь под кривой в включённых исследованиях составляла от 0,73 до 0,91 (Brown и соавторы, 2018). В обзоре обнаружено 8 исследований, проведённых в странах с низким и средним уровнем дохода (Brown и соавторы, 2018).

Эти значения указывают на умеренную или хорошую дискриминацию. Шкала достаточно хорошо отделяет детей, чьё состояние ухудшится, от тех, кто останется стабильным, но ошибается в части случаев в обе стороны. Точность также зависит от того, кто заполняет шкалу, от частоты измерений и от контингента отделения.

Проблема ручного подсчёта

Складывать баллы по памяти посреди загруженной смены — значит оставлять место для ошибки. Sefton и соавторы сравнили расчёт баллов по шкале, выполненный электронной системой, с ручным расчётом команды (Sefton и соавторы, 2017). Точность расчёта составила 98,5 из 100 с электронной системой и 85,6 из 100 при ручном расчёте (Sefton и соавторы, 2017). Время расчёта сократилось с 98 до 68 секунд при электронной поддержке (Sefton и соавторы, 2017).

Результат напоминает, что инструмент принятия решений может дать сбой ещё до того, как его начнут интерпретировать. Неверно подсчитанная шкала ведёт к неверным решениям, и разница в несколько баллов может отделить ребёнка, которого переоценят, от того, кто будет ждать до следующего обхода. Текст о структурировании рассуждения в медицинской карте обсуждает, как структурированная запись снижает число таких ошибок.

Что показывают исследования влияния

Точный прогноз — это не то же самое, что улучшение исхода. Chong и соавторы провели систематический обзор 15 исследований о влиянии педиатрических шкал раннего предупреждения (Chong и соавторы, 2022). В объединённом анализе отсутствие шкалы было связано с более высоким риском смерти, относительный риск 1,18, и событий экстренного вызова, относительный риск 1,73 (Chong и соавторы, 2022). Остановка сердца отдельно не показала чёткой связи с использованием шкалы (Chong и соавторы, 2022).

Самым весомым исследованием было испытание EPOCH, проведённое в 21 больнице 7 стран (Chong и соавторы, 2022). В этом испытании внедрение шкалы почти не изменило госпитальную смертность (Chong и соавторы, 2022). Этот результат напоминает, что отдельная шкала даёт ограниченный эффект, когда окружающая система остаётся прежней.

Почему влияние меньше, чем предполагает точность

Несколько причин объясняют разрыв между предсказанием и изменением исхода. Смертность в педиатрических отделениях стран с высоким доходом и так низкая, поэтому показать разницу трудно. В больницах сравнения часто уже были бригады быстрого реагирования и другие улучшения. А шкала зависит от целой цепочки действий — от измерения жизненных показателей до вызова и ответа врача.

Когда любое звено этой цепочки даёт сбой, шкала теряет ценность. Высокое число, которое никто не читает, или вызов, на который долго не отвечают, дают тот же результат, что и отсутствие шкалы. Текст о принятии клинических решений напоминает, что решение — это процесс, и хороший тест не спасает плохой процесс.

Есть и ещё один эффект, который трудно измерить. Во многих службах внедрение шкалы шло вместе с изменениями культуры, например с явным разрешением медсёстрам вызывать врача без страха получить выговор и с систематическим разбором случаев ухудшения. Эти выигрыши мало заметны в показателях смертности, но могут менять то, как команда говорит о ребёнке, который вызывает беспокойство. Чтобы оценить шкалу в своей больнице, стоит смотреть и на процессные показатели: время между оповещением и врачебной оценкой, долю переводов в интенсивную терапию, которым предшествовало оповещение, и частоту полных измерений жизненных показателей.

Что шкала оставляет за рамками

Шкалы суммируют то, что легко измерить. Другие важные признаки остаются за рамками или входят грубо: динамика состояния с момента поступления, основной диагноз, приём лекарств, меняющих жизненные показатели, и клинический контекст каждого ребёнка. У ребёнка с врождённым пороком сердца базовая сатурация может быть низкой, и он наберёт много баллов, не ухудшаясь, тогда как другой может быть в начальном шоке с умеренным числом баллов.

Поэтому шкалу нужно читать вместе с историей болезни. Она организует внимание и даёт объективный повод для вызова, но окончательная интерпретация зависит от того, кто знает случай. Текст о базовой частоте в диагностике напоминает, что одно и то же число означает разное в разных группах.

Исследование	Популяция	Основная находка	Источник
Обзор влияния	15 исследований	Относительный риск смерти 1,18 при отсутствии шкалы	(Chong и соавторы, 2022)
Испытание EPOCH	21 больница в 7 странах	Госпитальная смертность изменилась мало	(Chong и соавторы, 2022)
Обзор точности	Валидационные исследования	Площадь под кривой от 0,73 до 0,91	(Brown и соавторы, 2018)
Электронный расчёт	Сравнение с ручным расчётом	Точность 98,5 против 85,6 на каждые 100	(Sefton и соавторы, 2017)
Сотрудничество EVAT	36 больниц в 13 странах	Внедрение в центрах детской онкологии	(Agulnik и соавторы, 2022)

Шкалы в больницах с ограниченными ресурсами

Значительная часть недавних исследований педиатрических шкал происходит из больниц детской онкологии в Латинской Америке и других регионах. Сотрудничество под названием EVAT объединило 36 больниц из 13 стран для внедрения шкал оповещения у детей с раком (Agulnik и соавторы, 2022). В другом исследовании Agulnik и соавторы наблюдали 16 центров из 10 стран, где было 553 события ухудшения и смертность 29 на каждые 100 среди детей, состояние которых ухудшилось (Agulnik и соавторы, 2021).

Эти цифры показывают масштаб проблемы в таких отделениях. В более раннем исследовании Agulnik и коллеги изучили незапланированные переводы в отделение интенсивной терапии и остановки сердца в отделении одного североамериканского стационара, специализирующегося на детской гемато-онкологии, с августа 2014 по июль 2016 года (Agulnik и коллеги, 2020). Зафиксировано 220 событий ухудшения на 35 945 пациенто-дней, из них 107 были критическими ухудшениями — 2,98 на 1000 пациенто-дней (Agulnik и коллеги, 2020). Отслеживание этих показателей позволяет каждому стационару видеть собственный прогресс во времени.

Барьеры для внедрения

Agulnik и коллеги изучили барьеры внедрения в 5 центрах из 4 стран (Agulnik и коллеги, 2022). Среди трудностей были нехватка персонала, текучесть кадров, жёсткая иерархия между сестринским и врачебным персоналом и сложность поддержания обучения во времени (Agulnik и коллеги, 2022). В центрах, добившихся прогресса, были вовлечённые местные руководители и поддержка учреждения (Agulnik и коллеги, 2022).

Graetz и коллеги опросили 83 специалиста, 41 в Гватемале и 42 в США, об использовании шкалы (Graetz и коллеги, 2020). Участники из обеих стран описали шкалу как способ дать голос сестринскому персоналу и упорядочить общение с врачами (Graetz и коллеги, 2020).

Уроки для любого стационара

Опыт стационаров с ограниченными ресурсами даёт уроки, применимые к любому отделению. Шкала обычно работает лучше в сочетании с непрерывным обучением, определённым алгоритмом ответа и отслеживанием событий ухудшения. Совместная работа руководителей сестринского и врачебного персонала оказывается общим фактором в центрах, добившихся успеха.

Ещё один урок — локальная адаптация. Инструмент, разработанный для университетского стационара с отделением интенсивной терапии на том же этаже, требует изменений в отделении, где перевод занимает часы. Пороговое значение, действия, связанные с каждым диапазоном, и ожидаемое время ответа должны отражать реальность каждого места.

Эмоциональная сторона шкалы

Graetz и коллеги также изучили эмоции персонала при ухудшении состояния ребёнка (Graetz и коллеги, 2021). Специалисты сообщали о тревоге, страхе ошибиться и, в некоторых случаях, о ложном чувстве облегчения, когда шкала долго оставалась высокой без явного ухудшения (Graetz и коллеги, 2021). Такое привыкание к неизменно высокому показателю — риск, потому что ребёнок может компенсировать до момента, когда компенсация прекращается.

Явление напоминает усталость от сигналов тревоги в отделении интенсивной терапии. Когда сигнал звучит постоянно, персонал начинает его игнорировать. Текст о аффективной предвзятости показывает, как страх, усталость и симпатия входят в клиническое решение, часто незаметно для самого специалиста.

Что меняется для клинициста

Исследования позволяют составить алгоритм рассуждения для госпитализированного ребёнка, вызывающего беспокойство. Последовательность ниже обобщает наиболее согласованные положения изученной литературы.

• Смотреть на динамику показателей жизнедеятельности на протяжении часов, а не только на последнюю запись.
• Проверять сумму баллов шкалы, потому что ручной расчёт часто ошибочен (Sefton и коллеги, 2017).
• Считать высокую и стойкую оценку по шкале сигналом тревоги, а не новой нормой (Graetz и коллеги, 2021).
• Учитывать беспокойство сестринского персонала и семьи, даже если оценка ниже порога.
• Знать путь эскалации в отделении, с именами и сроками ответа.

Шкала поддерживает суждение, а оценка у постели пациента остаётся центральной. Ребёнок с низкой оценкой и плохим внешним видом нуждается в оценке, а ребёнок с высокой оценкой и доброкачественным объяснением — в запланированной повторной оценке. Текст о диагностической неопределённости обсуждает, как планировать эту повторную оценку.

Где рассуждение обычно даёт сбой

Три ошибки встречаются часто. Первая — приписывать тахикардию лихорадке, боли или плачу, не переоценивая после устранения этих причин. Вторая — считать высокой оценкой норму у ребёнка, находящегося в таком состоянии часами. Третья — медлить с вызовом помощи из опасения побеспокоить более опытного коллегу.

Сепсис — частый пример ухудшения, которое подаёт сигналы заранее. Текст о сепсисе при сестринском скрининге показывает, как распознать эти сигналы рано. Обсуждение случаев ухудшения на заседаниях по заболеваемости и смертности помогает команде найти слабые звенья в цепочке ответа.

Как сообщать об ухудшении

Когда балл превышает порог, способ сообщения влияет на ответ. Структуры передачи информации, такие как последовательность «ситуация, контекст, оценка и рекомендация», помогают медсёстрам изложить случай объективно и запросить конкретное действие. Указание значения балла, тенденции за последние часы и того, что тревожит у постели, обычно приводит к более быстрому ответу, чем расплывчатый рассказ.

Со стороны врача ответ тоже должен быть чётким. Договорённость о том, когда ребёнка осмотрят повторно, что делать, если балл вырастет ещё, и кого звать, если ответ задержится, замыкает цикл. Запись этой договорённости в медицинскую карту не даёт информации потеряться при смене смены.

Кстати, смена смены — один из самых рискованных моментов. Ребёнок, за которым пристально наблюдала предыдущая смена, может стать лишь ещё одним именем в списке следующей. Упоминание при передаче, у каких детей был высокий балл, каким был ответ и о чём договорились, удерживает внимание на них и не даёт тенденции к ухудшению потеряться между одной командой и другой.

Тренировка на случаях

Чтение кривой жизненных показателей и решение о повышении уровня помощи — навыки, которые тренируются. Вымышленные случаи с последовательностью жизненных показателей позволяют отработать центральный вопрос: этому ребёнку лучше, он стабилен или ему хуже? Текст с упражнениями по клиническому мышлению для педиатрии содержит сценарии для такой тренировки, а дифференциальная диагностика с подсказками помогает подумать о причинах ухудшения.

Как NEXO помогает тренировать это мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, находя код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировку дополняют дифференциальная диагностика и подсказки и работа с диагностической неопределённостью.

Частые вопросы

Что такое педиатрическая шкала тревоги?

Это сумма баллов, присваиваемых изменениям поведения, кровообращения и дыхания, и обзор нашёл 105 статей из 12 стран об этих инструментах (Simon Junior и соавторы, 2022).

Точно ли шкалы предсказывают ухудшение?

Площадь под кривой в исследованиях валидации, рассмотренных Brown и соавторами, составляла от 0,73 до 0,91 (Brown и соавторы, 2018).

Снижает ли шкала смертность?

Испытание EPOCH в 21 больнице 7 стран показало небольшое изменение смертности (Chong и соавторы, 2022), и эффект зависит от ответа команды.

Работает ли это в больницах с малыми ресурсами?

Работает как инструмент процесса, и сотрудничество EVAT внедрило шкалы в 36 больницах 13 стран (Agulnik и соавторы, 2022).

Стоит ли использовать электронный расчёт?

Стоит. В одном исследовании точность расчёта составила 98,5 из 100 при электронной системе и 85,6 из 100 при ручном расчёте (Sefton и соавторы, 2017).

Главные выводы

• Ухудшение состояния госпитализированного ребёнка обычно подаёт сигналы за часы до него.
• Шкалы тревоги собирают разрозненные подсказки в число, которое запускает действие.
• Точность — от умеренной до хорошей, а влияние зависит от ответа команды.
• Высокий и стойкий балл — сигнал тревоги, а не новая норма.
• Беспокойство медсестёр и семьи заслуживает ответа.

Литература

1. Agulnik A, Cárdenas A, Carrillo AK, et al. Clinical and organizational risk factors for mortality during deterioration events among pediatric oncology patients in Latin America: A multicenter prospective cohort. Cancer. 2021. PMID 33524166.
2. Agulnik A, Ferrara G, Puerto-Torres M, et al. Assessment of Barriers and Enablers to Implementation of a Pediatric Early Warning System in Resource-Limited Settings. JAMA Netw Open. 2022. PMID 35262714.
3. Agulnik A, Gonzalez Ruiz A, Muniz-Talavera H, et al. Model for regional collaboration: Successful strategy to implement a pediatric early warning system in 36 pediatric oncology centers in Latin America. Cancer. 2022. PMID 36161436.
4. Agulnik A, Gossett J, Carrillo AK, et al. Abnormal Vital Signs Predict Critical Deterioration in Hospitalized Pediatric Hematology-Oncology and Post-hematopoietic Cell Transplant Patients. Front Oncol. 2020. PMID 32266139.
5. Brown SR, Martinez Garcia D, Agulnik A. Scoping Review of Pediatric Early Warning Systems (PEWS) in Resource-Limited and Humanitarian Settings. Front Pediatr. 2018. PMID 30671424.
6. Chong SL, Goh MSL, Ong GY, et al. Do paediatric early warning systems reduce mortality and critical deterioration events among children? A systematic review and meta-analysis. Resusc Plus. 2022. PMID 35801231.
7. Garza M, Graetz DE, Kaye EC, et al. Impact of PEWS on Perceived Quality of Care During Deterioration in Children With Cancer Hospitalized in Different Resource-Settings. Front Oncol. 2021. PMID 34249696.
8. Graetz D, Kaye EC, Garza M, et al. Qualitative Study of Pediatric Early Warning Systems' Impact on Interdisciplinary Communication in Two Pediatric Oncology Hospitals With Varying Resources. JCO Glob Oncol. 2020. PMID 32673079.
9. Graetz DE, Giannars E, Kaye EC, et al. Clinician Emotions Surrounding Pediatric Oncology Patient Deterioration. Front Oncol. 2021. PMID 33718195.
10. Sefton G, Lane S, Killen R, et al. Accuracy and Efficiency of Recording Pediatric Early Warning Scores Using an Electronic Physiological Surveillance System Compared With Traditional Paper-Based Documentation. Comput Inform Nurs. 2017. PMID 27832032.
11. Simon Junior H, Schvartsman C, Sukys GA, et al. Pediatric emergency triage systems. Rev Paul Pediatr. 2022. PMID 35858040.
12. Solevåg AL, Eggen EH, Schröder J, et al. Use of a modified pediatric early warning score in a department of pediatric and adolescent medicine. PLoS One. 2013. PMID 23991121.