Цезий-137 и берлинская лазурь: внутреннее загрязнение

Мужчина 38 лет, живущий продажей металлолома, разбирает дома тяжёлую металлическую деталь, найденную на участке закрытой клиники. Внутри он находит капсулу с порошком, который светится синим в темноте. В течение четырёх дней он, его 35-летняя жена и двое детей, 9 и 3 лет, трогают порошок, показывают его соседям и едят руками, не помыв их. Жена приходит в медицинское учреждение с тошнотой и волдырём на ладони. У 9-летнего сына диарея, у отца рвота и ожоги на пальцах. Техник санитарного надзора проводит детектор рядом с семьёй, и прибор срабатывает. Сцена вымышленная и написана для обучения.

В этом тексте клинический случай служит сценарием для отработки клинического мышления для студентов и медицинских работников. Тема — внутреннее загрязнение цезием-137, как при аварии в Гоянии в 1987 году, и лечение нерастворимой берлинской лазурью. В центре внимания то, что врач решает в первые часы и недели: отличить облучение от загрязнения, защитить команду, провести дезактивацию кожи, измерить внутреннюю дозу и дать препарат в правильной дозе для каждого возраста. Он не заменяет протокол вашего учреждения и контакт с органом радиационной защиты вашей страны. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете эту задачу: принимать решения по подсказкам, которые поступают по очереди.

Главные пункты

• У того, кто загрязнён цезием-137, радиоактивный материал находится на коже и внутри тела, и это меняет защиту команды.
• Угрожающие жизни поражения важнее дезактивации.
• Без лечения цезий выводится в основном с мочой; с берлинской лазурью начинает преобладать выведение с калом.
• Инструкция Radiogardase указывает 3 г три раза в день для взрослых и подростков и 1 г три раза в день для детей от 2 до 12 лет.
• Лечение длится не менее 30 дней и определяется по результатам измерения общей радиоактивности тела и по содержанию в моче и кале.
• Radiogardase был одобрен FDA в 2003 году и не имеет централизованного разрешения в EMA.

Почему это сценарий для отработки мышления

Потерянные или брошенные радиоактивные источники, называемые бесхозными источниками, продолжают находить на пунктах приёма металлолома, на участках и в закрытых больницах по всему миру. Наиболее изученный случай — Гояния. Источник хлорида цезия активностью 50,9 ТБк был извлечён из защиты брошенного аппарата для лучевой терапии и вскрыт (отчёт МАГАТЭ о Гоянии). Было обследовано около 112 тысяч человек, и 249 были загрязнены снаружи или изнутри (отчёт МАГАТЭ о Гоянии). Четверо умерли в первые четыре недели госпитализации (отчёт МАГАТЭ о Гоянии). У некоторых было очень высокое внутреннее и внешнее загрязнение из-за того, что они размазывали порошок по коже и ели загрязнёнными руками (отчёт МАГАТЭ о Гоянии).

Картина семьи из сцены объединяет почти всё, что описывает отчёт: поражения кожи, симптомы со стороны пищеварительной системы, маленьких детей и загрязнение дома. Пост о признаках, симптомах и истории помогает выстроить хронологию контакта с порошком, а пост о принятии клинических решений напоминает, что каждое обследование должно менять какое-то решение.

Чему учит сцена

Сцена тренирует шесть привычек. Первая — думать о радиоактивном источнике, когда у нескольких человек из одного дома ожоги без термической причины и симптомы со стороны пищеварительной системы. Вторая — рано вызывать радиационную защиту. Третья — лечить угрожающие жизни состояния до дезактивации. Четвёртая — снять одежду и убрать её в пакет. Пятая — собрать мочу и кал для измерения цезия. Шестая — начать берлинскую лазурь, не дожидаясь окончательного результата измерения.

Что остаётся за рамками

В тексте подробно не рассматривается острая лучевая болезнь, которая была темой первого текста этой серии. Также не рассматриваются другие радионуклиды, такие как йод, плутоний или америций, которые требуют других антидотов. Пост о диагностической неопределённости помогает в начале, когда ещё никто не знает, что источник существует.

Облучение и загрязнение: первое различие

Две разные ситуации

При внешнем облучении человек получает радиацию от источника, находящегося вне тела, и радиоактивный материал не остаётся на коже или одежде (Kazzi и соавторы, 2015). При загрязнении радиоактивный материал остаётся на коже, одежде или внутри тела — при вдыхании, проглатывании или через раны (Kazzi и соавторы, 2015). У семьи с места событий было и то, и другое. Источник облучал всех в течение нескольких дней, а пыль осталась на руках, на одежде, в доме и внутри тела.

Защита команды

Команда должна защищаться от вторичного загрязнения и попадания радионуклида в собственный организм — с помощью защитной одежды, средств защиты органов дыхания и перчаток (Rump и соавторы, 2018). Полный тяжёлый костюм для химических, биологических, радиологических и ядерных угроз подходит, но не обязателен для оказания помощи пациентам, загрязнённым радионуклидами, в отличие от ситуации с некоторыми химическими агентами (Rump и соавторы, 2018). Средства индивидуальной защиты предохраняют от загрязнения, но не от гамма-излучения, исходящего от тела пациента (Kazzi и соавторы, 2015). Поэтому расстояние и время контакта тоже имеют значение (Kazzi и соавторы, 2015). В Гоянии радиологическое исследование поражений кожи показало мощности дозы до 15 мЗв в час, а у 6-летней девочки при контакте с кожей средняя мощность дозы составляла 3 мЗв в час (отчёт МАГАТЭ о Гоянии).

Сначала жизнь

После стабилизации состояния, угрожающего жизни, пациента обследуют на загрязнение (Kazzi и соавторы, 2015). Загрязнённую одежду осторожно снимают и помещают в двойной пакет для последующего анализа, и это уже удаляет загрязнение, находившееся на ней (Kazzi и соавторы, 2015). Обследование детектором повторяют, чтобы найти загрязнение на лице, в естественных отверстиях, на коже и в ранах (Kazzi и соавторы, 2015). Пост о диагностической паузе помогает не пропустить этот порядок, когда детектор срабатывает и все начинают волноваться.

Как цезий-137 ведёт себя в организме

Физика и биология

Цезий-137 имеет физический период полураспада около 30 лет и испускает бета- и гамма-излучение (Aaseth и соавторы, 2019). Химически цезий похож на натрий и калий (Aaseth и соавторы, 2019). Попав в кровь, он равномерно распределяется по тканям тела и следует за движением калия (инструкция Radiogardase от 08/2014). Около 10 процентов выводится с биологическим периодом полувыведения 2 дня, 90 процентов — с периодом 110 дней и менее 1 процента — с периодом около 500 дней (инструкция Radiogardase от 08/2014). Таблица радионуклидов REMM приводит биологический период полувыведения 70 дней и выведение через почки (REMM, внутреннее загрязнение).

Циркуляция между печенью и кишечником

Цезий выводится в кишечник, всасывается обратно из пищеварительного тракта в кровь и снова попадает в жёлчь (инструкция Radiogardase от 08/2014). Именно этот цикл прерывает берлинская лазурь. Без лечения цезий выводится главным образом с мочой — около 80 процентов с мочой и 20 процентов с калом (отчёт МАГАТЭ о Гоянии). При приёме берлинской лазури внутрь начинает преобладать выведение с калом (Kazzi и соавторы, 2015). Лекарство связывает цезий в кишечнике и сокращает время его пребывания в организме (Aaseth и соавторы, 2019).

Эффективный период полувыведения в Гоянии

В инструкции Radiogardase используются данные 46 человек, лечившихся в Гоянии (инструкция Radiogardase от 08/2014). Лечение снизило средний эффективный период полувыведения цезия-137 из всего организма на 69 процентов у взрослых, на 46 процентов у подростков и на 43 процента у детей младшего возраста (инструкция Radiogardase от 08/2014). Обзор 2022 года о прошлых чрезвычайных ситуациях приводит снижение на 71 процент у взрослых, на 46 процентов у подростков и на 43 процента у детей и отмечает, что эффект не зависел от дозы в пределах использованного диапазона (Li и соавторы, 2022). Небольшое расхождение между двумя источниками объясняется разными анализами одних и тех же пациентов; в тексте используется цифра из инструкции.

В таблице приведены данные по Гоянии с разбивкой по возрасту.

Группа	Доза, применявшаяся в Гоянии	Сокращение эффективного периода полувыведения	Источник
Взрослые	Начальная доза 3 г в сутки в три приёма; 4–6 г в сутки при очень высоком поступлении	69 процентов	(отчёт МАГАТЭ о Гоянии) (инструкция к Radiogardase от 08/2014)
Подростки	До 10 г в сутки	46 процентов	(инструкция к Radiogardase от 08/2014) (Li и соавторы, 2016)
Дети от 4 до 9 лет	1–1,5 г в сутки в 2–3 приёма	43 процента	(Li и соавторы, 2016) (инструкция к Radiogardase от 08/2014)
Все	1–10 г в сутки, лечение получили 46 человек	Эффект не зависит от дозы в применявшемся диапазоне	(отчёт МАГАТЭ о Гоянии) (Li и соавторы, 2022)

Сортировка, обследование и измерение внутренней нагрузки

Дифференциальный диагноз до срабатывания детектора

Пока детектор не сработал, картина в семье может выглядеть как что-то другое. Пузыри на руках могут быть химическим или термическим ожогом либо контактным дерматитом. Рвота и диарея у нескольких человек в одном доме напоминают пищевое отравление, инфекцию или отравление пестицидами. Меняет ход мысли сочетание: поражение кожи без указания на термический ожог, симптомы со стороны пищеварения у нескольких человек и странный предмет, принесённый домой за несколько дней до этого. Пост о дифференциальном диагнозе показывает, как держать гипотезы открытыми, пока не появится решающая подсказка.

Моча, кал и счётчик излучения всего тела

В Гоянии образцы мочи собирали у всех людей с возможным внутренним загрязнением и использовали для сортировки (отчёт МАГАТЭ о Гоянии). Мочу и кал собирали ежедневно у тех, у кого было внутреннее загрязнение, а поступление и ожидаемую дозу оценивали с помощью математических моделей, адаптированных к возрасту (отчёт МАГАТЭ о Гоянии). Эффективность берлинской лазури оценивали по отношению цезия в кале к цезию в моче, а в городе установили счётчик излучения всего тела (отчёт МАГАТЭ о Гоянии). Измеренную в моче активность можно сравнить с референсными значениями, например с руководством по клиническим решениям американского совета по радиационной защите, которое переводит поступление в риск (Kazzi и соавторы, 2015). Когда поступление превышает значение из этого руководства, можно применять терапию для выведения радионуклида из организма, если она существует для данного радионуклида (Kazzi и соавторы, 2015).

Дети при измерении

Измерять маленьких детей трудно, потому что приборы и протоколы рассчитаны на взрослых (Li и соавторы, 2016). В Фукусиме в исследовании с участием 32811 человек использовали предел обнаружения 300 Бк на тело для цезия-134 и цезия-137 (Hayano и соавторы, 2013). После мая 2012 года цезий-137 не обнаруживали у 10237 детей (Hayano и соавторы, 2013). Другое исследование в Иваки также измеряло внутреннюю дозу у жителей (Orita и соавторы, 2014). Пятнадцать лет спустя авторы отчёта об измерениях всего тела в Фукусиме называют одним из вызовов отсутствие операционных процедур для обследований в больших масштабах (Ohba и соавторы, 2026).

Обследование при поступлении

• Обследование детектором до и после снятия одежды с картой загрязнённых участков.
• Повторное обследование лица, рта и ран, где обычно остаётся пыль.
• Суточная моча и кал для измерения цезия с указанием времени сбора.
• Серийный анализ крови, потому что источник также облучал тело снаружи.
• Электролиты и калий до начала приёма берлинской лазури.
• Тест на беременность у женщины детородного возраста.

Серийный анализ крови нужен потому, что семья в течение нескольких дней подвергалась внешнему облучению, и острая лучевая болезнь может проявиться вместе с загрязнением. Пост о межпрофессиональном клиническом мышлении напоминает, что на этом этапе вместе работают медицинская физика, сестринская служба и лаборатория.

Тактика: дезактивация и берлинская лазурь

Дезактивация кожи

В Гоянии кожу всех пациентов дезактивировали нейтральным мылом и водой, уксусной кислотой и диоксидом титана (отчёт МАГАТЭ о Гоянии). Дезактивация помогла лишь частично, потому что пот возвращал на кожу цезий, находившийся внутри тела (отчёт МАГАТЭ о Гоянии). Очистку следует прекращать, когда загрязнение перестаёт снижаться или когда она начинает повреждать кожу, с покраснением или ссадинами (Kazzi и соавторы, 2015). Загрязнённые раны промывают физиологическим раствором, не причиняя дополнительного повреждения тканям, а крупные инородные тела удаляют пинцетом (Kazzi и соавторы, 2015).

Берлинская лазурь: доза по возрасту

В инструкции Radiogardase указано: для взрослых и подростков 3 г внутрь три раза в сутки, а для детей от 2 до 12 лет 1 г внутрь три раза в сутки (инструкция Radiogardase от 08/2014). Лечение следует начинать как можно раньше после подозрения на внутреннее загрязнение цезием или таллием (инструкция Radiogardase от 08/2014). Ожидаемая длительность составляет 30 дней или более с повторной оценкой по счёту всего тела или по измерению в пробах (инструкция Radiogardase от 08/2014). REMM напоминает, что в Гоянии схема составляла от 1 до 3 г три раза в сутки, обычно начинали с 1 г три раза в сутки, а при тяжёлом загрязнении доходили до 10–12 г в сутки (REMM, берлинская лазурь). REMM также указывает, что до 2 лет применение требует разрешения на экстренное использование или исследовательского протокола (REMM, берлинская лазурь). Обзор подтверждает дозу 3 г каждые 8 часов не менее 30 дней у взрослых (Aaseth и соавторы, 2019).

Для семьи из этой истории это означает 3 г три раза в сутки для отца и матери и 1 г три раза в сутки для 9-летнего сына. 3-летний сын также попадает в диапазон инструкции. Если бы был ребёнок младше 2 лет, решение принималось бы вместе с органом здравоохранения (REMM, берлинская лазурь). Капсулы можно открывать и смешивать с пищей для тех, кто не глотает, и от этого рот и зубы становятся синими (инструкция Radiogardase от 08/2014).

Побочные эффекты и меры предосторожности

Запор отмечен у 10 из 42 пролеченных пациентов, около 24 процентов, и инструкция требует наблюдать и лечить (инструкция Radiogardase от 08/2014). Берлинская лазурь может связываться с электролитами в кишечнике, и инструкция требует контролировать электролиты во время лечения (инструкция Radiogardase от 08/2014). Стул становится синим (инструкция Radiogardase от 08/2014). Исследование на модели пищеварительной системы показало, что связывание с цезием минимально при pH от 1 до 2 и максимально около pH 7–7,5 (Martínez-Alonso и соавторы, 2025). Авторы напоминают, что ни европейская, ни американская инструкция не дают указаний для людей с пониженной кислотностью желудка, например для тех, кто принимает ингибитор протонной помпы (Martínez-Alonso и соавторы, 2025). Это лабораторные данные, доза пока не меняется.

Беременность и грудное вскармливание

Берлинская лазурь не всасывается в кишечнике, поэтому воздействия на плод не ожидается (инструкция Radiogardase от 08/2014). Но цезий-137 проникает через плаценту (инструкция Radiogardase от 08/2014). Цезий также переходит от матери к ребёнку с молоком, и инструкция указывает, что женщины с внутренним загрязнением цезием не должны кормить грудью (инструкция Radiogardase от 08/2014).

Долгосрочное наблюдение

В Гоянии в 1987 году был создан центр помощи пострадавшим, который обеспечивает мониторинг, диагностику, лечение и наблюдение (Li и соавторы, 2022). Экологическое исследование не выявило связи радиации с заболеваемостью раком молочной железы в городе (Lage и соавторы, 2020). Другое исследование обнаружило рост числа небольших вариаций числа копий ДНК у детей людей, подвергшихся низким дозам (Costa и соавторы, 2018). Тема наблюдения будет рассмотрена в другом тексте этой серии.

Регуляторный статус: FDA и EMA

FDA

Radiogardase, капсулы нерастворимой берлинской лазури, имеет NDA 021626 в FDA (Drugs@FDA, NDA 021626). Первоначальное одобрение состоялось 02/10/2003 как новой молекулярной сущности, с приоритетным рассмотрением и статусом орфанного препарата (Drugs@FDA, NDA 021626). Пересмотр инструкции был одобрен 25/08/2008, а текущая инструкция в новом формате была одобрена 20/08/2014 (Drugs@FDA, NDA 021626) (инструкция Radiogardase от 08/2014). Производитель — HEYL из Берлина (инструкция Radiogardase от 08/2014). Берлинская лазурь входит в национальный стратегический запас США (REMM, берлинская лазурь), и программа американского института инфекционных заболеваний финансирует новые контрмеры для этого запаса (Rios и соавторы, 2014).

EMA

На запрос от 24 октября 2026 года в EMA не было публичного европейского отчёта об оценке ни для Radiogardase, ни для берлинской лазури, то есть препарат не имеет централизованного разрешения. Исследование о pH ссылается на европейскую инструкцию, что указывает на национальные разрешения (Martínez-Alonso и соавторы, 2025). Поэтому доступность за пределами США зависит от правил каждой страны.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, и вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10. Загрязнение цезием — хорошее упражнение, потому что решающая подсказка, принесённый домой предмет, обычно появляется поздно в истории. Пост об обучении на клинических случаях объясняет, почему этот формат закрепляет знания.

Три упражнения со случаями

Измените возраст. Скажите, что изменится, если бы в семье был ребёнок 10 месяцев.

Измените путь. Скажите, что изменится, если бы у отца была открытая рана, загрязнённая пылью.

Измените желудок. Скажите, за чем бы вы наблюдали, если бы мать ежедневно принимала ингибитор протонной помпы.

Пост о симуляции приёма помогает тренировать прибытие загрязнённой семьи в составе команды, а пост о клиническом ухудшении в отделении помогает распознать ухудшение в последующие недели.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделе Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Опасен ли пациент, загрязнённый цезием, для команды?

Он может загрязнить команду и испускает гамма-излучение. Защита от загрязнения, расстояние и короткое время контакта устраняют большую часть риска (Kazzi и соавторы, 2015) (Rump и соавторы, 2018).

Нужно ли ждать подсчёта всего тела, чтобы дать берлинскую лазурь?

Нет. Инструкция рекомендует начать как можно раньше после подозрения (инструкция Radiogardase от 08/2014).

Какова доза для ребёнка 5 лет?

По инструкции, 1 г внутрь три раза в день (инструкция Radiogardase от 08/2014).

Сколько длится лечение?

Не менее 30 дней, с повторной оценкой по подсчёту и по образцам (инструкция Radiogardase от 08/2014).

Может ли загрязнённая мать кормить грудью?

Нет. Цезий переходит в молоко (инструкция Radiogardase от 08/2014).

Финальный чек-лист

• Сначала я устранил то, что угрожало жизни.
• Я вызвал радиационную защиту и санитарный надзор.
• Я снял одежду и убрал её в двойной пакет.
• Я провёл дезактивацию кожи, пока подсчёт не перестал снижаться.
• Я собрал мочу, кал и анализ крови с указанием времени.
• Я дал берлинскую лазурь в дозе по возрасту.
• Я наблюдал за запором и калием.
• Я дал рекомендации по грудному вскармливанию и спланировал наблюдение.

Хотите потренировать рассуждение с последовательными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Литература

1. Aaseth J, Nurchi VM, Andersen O. Medical Therapy of Patients Contaminated with Radioactive Cesium or Iodine. Biomolecules. 2019. PMID 31835766.
2. Costa EOA, Pinto IP, Gonçalves MW, et al. Small de novo CNVs as biomarkers of parental exposure to low doses of ionizing radiation of caesium-137. Sci Rep. 2018. PMID 29651024.
3. Food and Drug Administration. Drugs@FDA: FDA-Approved Drugs. NDA 021626, Radiogardase. Проверено 24/10/2026. Официальный источник.
4. Hayano RS, Tsubokura M, Miyazaki M, et al. Internal radiocesium contamination of adults and children in Fukushima 7 to 20 months after the Fukushima NPP accident as measured by extensive whole-body-counter surveys. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci. 2013. PMID 23574806.
5. HEYL Chemisch-pharmazeutische Fabrik. RADIOGARDASE (prussian blue insoluble) capsules, for oral use. Инструкция пересмотрена в 08/2014. Официальный источник.
6. International Atomic Energy Agency. THE RADIOLOGICAL ACCIDENT IN GOIANIA. Вена: IAEA, 1988. Официальный источник.
7. Kazzi Z, Buzzell J, Bertelli L, et al. Emergency department management of patients internally contaminated with radioactive material. Emerg Med Clin North Am. 2015. PMID 25455668.
8. Lage LB, Freitas-Junior R, Corrêa RDS, et al. Evaluation of ionizing radiation as a risk factor for the incidence of breast cancer: long-term analysis after the cesium-137 accident in Goiânia, Brazil. An ecological study. Sao Paulo Med J. 2020. PMID 32813846.
9. Li C, Alves Dos Reis A, Ansari A, et al. Public health response and medical management of internal contamination in past radiological or nuclear incidents: A narrative review. Environ Int. 2022. PMID 35378442.
10. Li C, Ansari A, Etherington G, et al. Managing Internal Radiation Contamination Following an Emergency: Identification of Gaps and Priorities. Radiat Prot Dosimetry. 2016. PMID 27521210.
11. Martínez-Alonso B, Torrado Durán G, Pardo Laurel H, et al. Prussian Blue Tablets for Cesium Decorporation: pH-Dependent Performance Under Normogastric and Hypochlorhydric Conditions in an In Vitro Gastrointestinal Model. Pharmaceuticals (Basel). 2025. PMID 41304948.
12. Ohba T, Amir I, Yoshida K, et al. Challenges and perspectives for internal radiation exposure examinations using the whole-body counting system following the Fukushima Daiichi nuclear power plant accident. Front Public Health. 2026. PMID 42577197.
13. Orita M, Hayashida N, Nukui H, et al. Internal radiation exposure dose in Iwaki city, Fukushima prefecture after the accident at Fukushima Dai-ichi Nuclear Power Plant. PLoS One. 2014. PMID 25478794.
14. Radiation Emergency Medical Management. Managing Internal Radiation Contamination. Проверено 24/10/2026. Официальный источник.
15. Radiation Emergency Medical Management. Prussian Blue. Проверено 24/10/2026. Официальный источник.
16. Rios CI, Cassatt DR, Dicarlo AL, et al. Building the strategic national stockpile through the NIAID Radiation Nuclear Countermeasures Program. Drug Dev Res. 2014. PMID 24648046.
17. Rump A, Becker B, Eder S, et al. Medical management of victims contaminated with radionuclides after a "dirty bomb" attack. Mil Med Res. 2018. PMID 30086798.