Возможности больницы при массовых ЧС

Три часа дня, когда радио скорой помощи сообщает, что автобус упал с эстакады в двадцати минутах отсюда. В смене четыре врача, в приёмном отделении заняты две койки, а в стационаре всё утро была очередь на госпитализацию. Ординатор оглядывается и делает подсчёт, который в такой момент делает каждый: куда мы положим этих людей, кто будет их принимать и чем. Ответ зависит не от личного героизма. Он зависит от понятия, которое кажется административным, но решает, кто выживет: способность больницы к массовому приёму.

Способность к массовому приёму — это умение за короткое время расширить помощь сверх того, что больница делает в обычный день. У неё три классических составляющих, которые литература кратко обозначает как персонал, пространство и расходные материалы (Kearns и соавторы, 2014). Этот текст объясняет, как расширяется каждая из них, что такое обратная сортировка, как уровни обычный, чрезвычайный и кризисный меняют стандарт помощи, что выявляют учебные учения и где вступает клиническое мышление, когда ресурсов не хватает.

Главные пункты

• Способность к массовому приёму объединяет персонал, пространство и расходные материалы, и самое слабое звено определяет реальный предел.
• Досрочная выписка стабильных пациентов, называемая обратной сортировкой, освобождает койки за несколько часов.
• Уровни обычный, чрезвычайный и кризисный описывают, насколько стандарт помощи отходит от привычного.
• Учебные учения показывают узкие места, которых не видно в письменном плане, часто на входе и в хирургической бригаде.
• Сверхсортировка расходует ресурсы и связана с более высокой смертностью критических пациентов.

Что такое способность к массовому приёму

Мысль о том, что больнице нужно внезапно вырасти, стара. Kearns и соавторы напоминают, что рассказы о катастрофах с множеством погибших и раненых и о людях, пытавшихся им помочь, проходят через всю письменную историю (Kearns и соавторы, 2014). Что изменилось за последние десятилетия — это попытка сделать такой ответ спланированным, измеримым и отработанным (Kearns и соавторы, 2014).

Главный вопрос легко сформулировать и трудно на него ответить. Насколько катастрофа затрагивает персонал, и хватает ли людей? Где внутри учреждения будет оказываться помощь? Достаточно ли расходных материалов, лекарств и оборудования для объёма пациентов (Kearns и соавторы, 2014)? Эти три вопроса организуют всё планирование и служат также клиницисту в смене, потому что показывают, что пустая койка без того, кто за ней ухаживает, ничего не расширяет.

На практике многие планы добавляют четвёртую составляющую — системы: управление, связь и правила принятия решений. Без неё разрозненные ресурсы не становятся ответом. Roccaforte и Cushman описывают, что происходит, когда этот четвёртый элемент отказывает: радиология становится узким местом, результаты лаборатории теряются или задерживаются, телефонные линии перегружены, лекарства выдаются неправильно, истории болезни остаются неполными, а персонал устаёт (Roccaforte и Cushman, 2007). Работающий может думать, что оказывает адекватную помощь, тогда как эти мелкие сбои в сумме повышают смертность (Roccaforte и Cushman, 2007).

Полезное резюме, чтобы помнить в коридоре:

• Персонал: кто приходит, кто остаётся, кто supervising и кто отдыхает.
• Пространство: где находится пациент, от приёмного отделения до приспособленных зон.
• Расходные материалы: средства, лекарства, кислород, кровь и оборудование.
• Системы: управление, связь, учёт и критерии для решений.

Эта логика перекликается с логикой помощи пациенту с хроническим заболеванием при катастрофе. Кислородный концентратор, включённый в розетку, становится проблемой при отключении электричества, как обсуждается в тексте о кислороде, который зависит от розетки, и такие пациенты прибывают в больницу вместе с ранеными.

Шен и коллеги проанализировали медицинский ответ на крупные недавние катастрофы и предложили расширение точности возможностей реагирования на массовый наплыв (Шен и коллеги, 2020). Его можно достичь четырьмя путями: высвободить внутренние ресурсы, активировав или повысив уровень реагирования; получить адресную внешнюю поддержку; централизовать ответ; и изменить стандарты оказания помощи (Шен и коллеги, 2020). Авторы настаивают на том, что стратегию следует выбирать в соответствии с конкретной ситуацией, а не применять автоматически (Шен и коллеги, 2020).

Первый путь самый быстрый, потому что использует то, что у больницы уже есть. Приостановка плановых операций, вызов дежурной бригады, открытие палат восстановления и ускорение выписки — меры, зависящие от внутреннего решения. Второй привлекает бригады, материалы или полевые госпитали извне и требует больше времени. Третий концентрирует тяжёлых пациентов в центрах с большими ресурсами, что требует транспортировки и региональной коммуникации. Четвёртый, изменение стандарта оказания помощи, — крайняя мера и самая деликатная, потому что означает признание того, что не все получат то, что получили бы в обычный день.

Эти пути не исключают друг друга. При крупной катастрофе больница обычно использует все четыре последовательно, и самая частая ошибка — пропускать этапы: просить внешнюю помощь до высвобождения внутренних ресурсов или менять стандарт оказания помощи без объявления и регистрации этого.

Обратная сортировка: освободить койки тех, кто может отправиться домой

Самый дешёвый способ создать койки — освободить уже существующие. Обратная сортировка выявляет госпитализированных пациентов, которых можно безопасно выписать досрочно или перевести, чтобы освободить место для пострадавших. Название происходит от инверсии обычной логики: вместо выбора тех, кто поступает, выбирают тех, кто может уйти.

Эсмаилиан и коллеги испытали эту стратегию в университетской больнице Ирана с протоколом, одобренным специалистами и применённым в 41 отделении в день без предупреждения (Эсмаилиан и коллеги, 2018). Обычная занятость составляла около 80 из каждых 100 коек, что оставляло свободными около 140 из 700 коек (Эсмаилиан и коллеги, 2018). Обратная сортировка выявила 108 пациентов, которых можно было выписать, что вместе со свободными койками позволило бы предложить 248 коек (Эсмаилиан и коллеги, 2018).

Число впечатляет, но решение клиническое. Досрочная выписка кого-либо требует подумать о том, что может пойти не так дома, кто будет ухаживать, будет ли доступ к лекарствам и сможет ли пациент вернуться при ухудшении. Пациент, который кажется стабильным, может оказаться именно тем, кто ухудшится в отделении, и критерии раннего предупреждения, обсуждаемые в тексте о том, как эскалировать и сообщать об ухудшении, продолжают действовать и для тех, кто остаётся, и для тех, кто уходит.

Выражение обратная сортировка встречается и в другом контексте — при поражениях молнией, когда приоритет отдаётся тем, кто кажется мёртвым, а не тем, кто стонет, как объясняет текст об инвертированной сортировке. Оба употребления объединяет идея о том, что повседневная интуиция может обмануть, когда меняется обстановка.

Пространства, не предназначенные для оказания помощи

Когда койки заканчиваются, больница ищет пространство, где обычно помощь не оказывают. Ширани и коллеги рассчитали по стандартным формулам, насколько иранская университетская больница могла бы расшириться, используя нелечебные зоны (Ширани и коллеги, 2016). Результат показал потенциал госпитализации 240 пациентов на стадионе рядом с больницей, 100 в амбулаториях, 1000 на крытой парковке и от 3 до 4 тысяч на открытой территории (Ширани и коллеги, 2016). Вывод состоял в том, что текущую вместимость можно значительно увеличить с помощью заранее подготовленных инструкций и планов (Ширани и коллеги, 2016).

Однако пространство — самый простой в расширении ресурс и тот, что меньше всего решает сам по себе. Парковка с каталками не имеет централизованного кислорода, монитора, туалета или раковины, а пациенту, который там находится, нужен кто-то, кто его переоценит. Поэтому планирование обычно начинается с помещений, где уже есть инфраструктура, — палаты пробуждения после анестезии, процедурные зоны и отделения полуинтенсивной терапии, — прежде чем переходить к палаткам и спортзалам (Hick и соавторы, 2010).

Пространство также должно быть безопасным для тех, кто работает. При инцидентах с контаминацией организация по зонам и защита персонала определяют, где можно принимать каждого пациента, как обсуждается в тексте о зонах, защите и страхе персонала. При эпидемиях зоны эмпирической изоляции выполняют ту же функцию — эта тема рассматривается в эмпирической изоляции.

Обычный, резервный и кризисный

Понятие, которое больше всего помогает клиницисту понять, что он делает, — это разделение возможностей при массовом наплыве на три уровня. Hick и соавторы, собирая рекомендации для отделений интенсивной терапии при событиях с большим числом пострадавших, описывают три функциональных компонента (Hick и соавторы, 2010). На обычном уровне используются привычные помещения, ресурсы и практики (Hick и соавторы, 2010). На резервном уровне адаптированные помещения больницы начинают принимать пациентов отделения интенсивной терапии — процедурные, палаты пробуждения после анестезии, операционный блок и полуинтенсивную терапию — с адаптацией персонала и ресурсов, которые сохраняют функционально эквивалентную помощь при минимальном повышении риска для пациента (Hick и соавторы, 2010).

На кризисном уровне помощь остаётся достаточной для обстоятельств, но с существенными изменениями в стандарте персонала и ресурсов (Hick и соавторы, 2010). Примеры, приведённые авторами, помогают это представить: использовать пульсоксиметр с сигнализацией вместо обычного кардиомониторинга или организовать персонал слоями, когда один опытный специалист по интенсивной терапии наблюдает за несколькими менее подготовленными коллегами, оказывающими помощь у постели пациента (Hick и соавторы, 2010). Такие изменения могут существенно повлиять на заболеваемость и смертность (Hick и соавторы, 2010).

Уровень	Пространство	Персонал и ресурсы	Риск для пациента
Обычный	Привычные помещения для оказания помощи	Привычные практики и штатные графики (Hick и соавторы, 2010)	Как в обычный день
Резервный	Адаптированные помещения, такие как палаты пробуждения после анестезии и полуинтенсивной терапии	Адаптации, сохраняющие эквивалентную помощь (Hick и соавторы, 2010)	Минимальное повышение (Hick и соавторы, 2010)
Кризисный	Любое доступное помещение	Персонал слоями и упрощённый мониторинг (Hick и соавторы, 2010)	Может влиять на заболеваемость и смертность (Hick и соавторы, 2010)

Переход на кризисный уровень не должен происходить по недосмотру. Hick и соавторы подчёркивают, что кризисные стандарты помощи официально объявляются государственными органами, что даёт специалистам полномочия и правовую защиту при распределении ограниченных ресурсов (Hick и соавторы, 2010). Среди рекомендаций — максимально расширить койки интенсивной терапии, иметь кровати и мониторы для зон расширения, подготовить резервные планы по дополнительным аппаратам ИВЛ и поддерживать поэтапный план графиков для врачей и медсестёр (Hick и соавторы, 2010).

Для клинициста знание того, на каком уровне находится больница, меняет ход рассуждений. На обычном уровне вопрос звучит так: что нужно этому пациенту. В кризисе вопрос становится таким: что нужно этому пациенту с учётом того, что есть для всех. Это то же напряжение, что возникает при сортировке в катастрофе, особенно в категории ожидающих и её моральном весе, и при нормировании диализа после землетрясений, обсуждаемом в нехватке диализа и решениях под давлением.

Сверхсортировка: когда входная дверь решает исход

Один из самых суровых уроков о способности к массовому приёму пострадавших преподал Бейрут. Роккафорте и Кашман вспоминают взрыв 1983 года у казарм американских морских пехотинцев, который дал 346 пострадавших, из которых 234 погибли сразу (Roccaforte e Cushman, 2007). Хирург, отвечавший за помощь при ограниченных ресурсах и персонале, выхаживал 112 выживших, и лишь 19 из них были в критическом состоянии (Roccaforte e Cushman, 2007). Анализ этого и других событий показал связь между сверхсортировкой и смертностью критических пациентов (Roccaforte e Cushman, 2007).

Механизм понятен интуитивно. Когда пациенты с нетяжёлыми состояниями занимают приёмное отделение, операционную и томограф, действительно тяжёлый пациент ждёт. Те же авторы показывают, что при терактах 11 сентября 2001 года ни одна больница не была перегружена критическими пациентами, но ближайшая к месту больница приняла людей, пришедших самостоятельно, минуя отбор догоспитальной службы, и возникшая сверхсортировка породила чрезмерные нагрузки (Roccaforte e Cushman, 2007). В то же время эта больница пережила внутреннюю катастрофу: доступ был нарушен, пропало электричество, воздух был плохого качества (Roccaforte e Cushman, 2007).

Урок для дежурства в том, что способность к массовому приёму измеряется не только койками. Хорошо проведённая сортировка на входе сама по себе расширяет возможности, потому что сохраняет скудные ресурсы для тех, кому они нужны. Текст о сверхсортировке и недосортировке разбирает обе ошибки, а текст о животе, который ухудшается позже напоминает, что недосортировка того, кто выглядит хорошо, тоже имеет цену. В конфликтах и эпидемиях, когда травма, обезвоживание и недостаточное питание приходят вместе, задача похожа, как показывает сортировка, когда всё приходит сразу.

Что показывают цифры и учения

Страна может оценить, насколько она способна вырасти. Блимарк и соавторы разослали анкету в 54 больницы экстренной помощи Швеции и получили ответы из 53 (Blimark e colaboradores, 2020). За 8 часов хирургические возможности могли вырасти со 105 до 399 хирургических травматологических бригад при 433 доступных операционных и 480 койках интенсивной терапии (Blimark e colaboradores, 2020). Возможности различались между университетскими и региональными больницами, а между регионами были различия в доступности операционных и коек, что побудило авторов выступить за национальную стратегию (Blimark e colaboradores, 2020).

Однако анкеты измеряют то, что больница считает, что имеет. Учения измеряют то, что она способна сделать. Та же группа провела гибридное учение, сочетающее настольную симуляцию и симуляцию в реальном масштабе, в ходе которого приёмное отделение травмоцентра приняло 103 пострадавших за 4 часа (Blimark e colaboradores, 2023). Больница справилась с потоком без коллапса, и в конце ещё оставались доступными операционные, койки интенсивной терапии и палатные койки (Blimark e colaboradores, 2023). Самым интересным оказался другой результат: многие детали реагирования проявились только в этом формате и не были замечены в прежних настольных учениях (Blimark e colaboradores, 2023).

Небольшие больницы сталкиваются с другим типом предела. Угельвик и соавторы применили систему симуляции в сельской больнице Норвегии со сценарием аварии в туннеле и 98 участниками из 16 организаций (Ugelvik e colaboradores, 2025). На начальном этапе узкими местами были доступ к месту и транспортировка (Ugelvik e colaboradores, 2025). Внутри больницы первыми и самыми важными ограничивающими факторами стали приёмное отделение и нехватка хирургов и анестезиологов в травматологической бригаде (Ugelvik e colaboradores, 2025). Операционная дошла до предела, но не превысила его (Ugelvik e colaboradores, 2025).

Пандемия принесла затяжную вспышку, не похожую на пик единичной аварии. Nocci и соавторы проанализировали способность отделений интенсивной терапии к работе в условиях вспышки в крупной итальянской больничной сети (Nocci и соавторы, 2023). Способность к работе в условиях вспышки положительно коррелировала с занятостью коек интенсивной терапии и других коек и с госпитализациями из приёмного отделения, а отрицательно — с числом обращений в приёмное отделение и плановых операций (Nocci и соавторы, 2023). Математические модели пытались предсказать эту потребность. Klein и соавторы нашли 690 статей и отобрали 6 моделей планирования для подробного анализа (Klein и соавторы, 2022). Половина не стратифицировала параметры по возрасту, только одна позволяла представить вторую волну, а поток пациентов в больнице был упрощён во всех (Klein и соавторы, 2022).

Совокупность этих исследований учит, что планирование без проверки даёт ложное чувство уверенности. Она также учит скромности в отношении прогнозов: они помогают готовиться, но реальную потребность нужно переоценивать непрерывно, как при любом решении в условиях неопределённости. Текст о стратегиях принятия решений без уверенности предлагает инструменты, которые подходят и для одного пациента, и для больницы.

Управление и обучение: кто держит план

Ресурсы не организуются сами. Shabanikiya и соавторы опросили 28 руководителей больниц, имевших опыт работы в условиях вспышки во время катастроф (Shabanikiya и соавторы, 2016). Анализ выявил 3 темы и 12 подтем о качествах хорошего руководителя: характеристики управления в кризисной ситуации, личные качества и особые требования (Shabanikiya и соавторы, 2016).

Обучение, похоже, имеет значение. Shafiei и соавторы обучили 20 руководителей сестринской службы работе при колебаниях мощности больницы, используя подход исследования действием (Shafiei и соавторы, 2024). Общий балл готовности больницы к катастрофам вырос со 184, среднего уровня, до 216, высокого уровня (Shafiei и соавторы, 2024). Улучшились командование и управление, сортировка, кадровые ресурсы, коммуникация, способность к работе в условиях вспышки, логистика, безопасность и восстановление, но влияние на непрерывность основных служб было небольшим (Shafiei и соавторы, 2024).

Последний пункт заслуживает внимания. Во время вспышки в больницу продолжают поступать пациенты с инфарктом, в родах и с сепсисом, не связанные с катастрофой. Когда всё внимание сосредоточено на пострадавших, эти пациенты могут остаться без помощи, и ущерб проявляется позже, менее заметный, чем от основного события.

Управление также включает заботу о тех, кто работает. Долгие смены, решения о распределении ресурсов и ощущение, что сделано недостаточно, оставляют след, и текст о рабочей среде и культуре учреждения показывает, как учреждение может уменьшить или усугубить эти страдания. Работа в команде, о которой говорится в диагноз как командная работа, — это основа, позволяющая работать многослойной команде.

Ординатор из начальной сцены не будет один решать, переходит ли больница в режим чрезвычайной ситуации или кризиса. Но его решения, умноженные на всех коллег, определяют, существует ли способность к работе в условиях вспышки на практике. Некоторые действия помогают:

1. Знать, кто координирует ответ и по какому каналу приходят решения.
2. Пересмотреть своих пациентов и указать, кого можно безопасно выписать или перевести.
3. Провести честную сортировку на входе, не завышая её из-за тревоги и не занижая для тех, кто выглядит хорошо.
4. Часто переоценивать состояние тех, кто находится в приспособленных помещениях, где мониторинг слабее.
5. Фиксировать сделанное, хотя бы кратко, чтобы следующий специалист знал.
6. Предупреждать заранее, когда ресурс заканчивается, а не ждать, пока его не хватит.
7. Помнить о пациентах, не связанных с катастрофой, которые продолжают поступать.

Эти действия кажутся простыми, но требуют, чтобы клиническое мышление выходило за пределы пациента перед нами. Вопрос перестаёт быть только о том, каков диагноз, и начинает включать, где этот пациент должен находиться, кто его переоценит и что произойдёт с остальными, если он останется здесь. Это системное мышление, которому лучше научиться до катастрофы, чем во время неё.

Частые вопросы

Что такое способность к наплыву?

Это умение быстро расширить помощь сверх обычного, объединяя персонал, пространство и запасы (Kearns и соавторы, 2014).

Что такое обратная сортировка?

Это досрочная выписка или перевод стабильных стационарных пациентов, чтобы освободить койки. В одной иранской больнице она выявила 108 пациентов, которых можно было выписать (Esmailian и соавторы, 2018).

В чём разница между чрезвычайной ситуацией и кризисом?

При чрезвычайной ситуации помощь остаётся функционально эквивалентной при минимальном риске; при кризисе происходят значительные изменения персонала и ресурсов, которые могут повлиять на смертность (Hick и соавторы, 2010).

Кто объявляет стандарт кризисной помощи?

Государственные органы, формально, что даёт правовую защиту специалистам, распределяющим дефицитные ресурсы (Hick и соавторы, 2010).

Почему сверхсортировка опасна?

Потому что она расходует ресурсы, нужные критическим пациентам, а анализ реальных событий показал связь между сверхсортировкой и смертностью критических пациентов (Roccaforte и Cushman, 2007).

Стоят ли учебные учения?

Да. Гибридное учение выявило детали реагирования, которых не показали предыдущие настольные учения (Blimark и соавторы, 2023).

Ключевые выводы

• Способность к наплыву зависит от персонала, пространства и запасов, и самое слабое звено определяет предел.
• Обратная сортировка — самый быстрый способ освободить койки.
• Чрезвычайная ситуация сохраняет эквивалентную помощь; кризис меняет стандарт и должен объявляться формально.
• Сверхсортировка расходует ресурсы и связана с более высокой смертностью критических пациентов.
• Учения в реальном масштабе показывают узкие места, которые скрывает письменный план.
• Пациенты, не связанные с катастрофой, по-прежнему нуждаются в помощи.

Литература

1. Blimark M, Robinson Y, Jacobson C, et al. Determining surgical surge capacity with a hybrid simulation exercise. Front Public Health. 2023. PMID 37915823.
2. Blimark M, Örtenwall P, Lönroth H, et al. Swedish emergency hospital surgical surge capacity to mass casualty incidents. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2020. PMID 32093761.
3. Esmailian M, Salehnia MH, Shirani M, et al. Reverse Triage to Increase the Hospital Surge Capacity in Disaster Response. Adv J Emerg Med. 2018. PMID 31172080.
4. Hick JL, Christian MD, Sprung CL, et al. Chapter 2. Surge capacity and infrastructure considerations for mass critical care. Recommendations and standard operating procedures for intensive care unit and hospital preparations for an influenza epidemic or mass disaster. Intensive Care Med. 2010. PMID 20213417.
5. Kearns RD, Cairns BA, Cairns CB. Surge Capacity and Capability. A Review of the History and Where the Science is Today Regarding Surge Capacity during a Mass Casualty Disaster. Front Public Health. 2014. PMID 24795873.
6. Klein MG, Cheng CJ, Lii E, et al. COVID-19 Models for Hospital Surge Capacity Planning: A Systematic Review. Disaster Med Public Health Prep. 2022. PMID 32907668.
7. Nocci M, Villa G, Ragazzoni L, et al. Relationship between intensive care surge capacity and hospital factors: an extensive experience. Intern Emerg Med. 2023. PMID 36859647.
8. Roccaforte JD, Cushman JG. Disaster preparedness, triage, and surge capacity for hospital definitive care areas: optimizing outcomes when demands exceed resources. Anesthesiol Clin. 2007. PMID 17400163.
9. Shabanikiya H, Gorgi HA, Seyedin H, et al. Assessment of Hospital Management and Surge Capacity in Disasters. Trauma Mon. 2016. PMID 27626015.
10. Shafiei A, Arsalani N, Beyrami Jam M, et al. The impact of surge capacity enhancement training for nursing managers on hospital disaster preparedness and response: an action research study. BMC Emerg Med. 2024. PMID 39183329.
11. Shen W, Jiang L, He X. Precision Augmentation of Medical Surge Capacity for Disaster Response. Emerg Med Int. 2020. PMID 32257446.
12. Shirani M, Salehnia MH, Esmailian M. Nontherapeutic areas and their role in hospital surge capacity in facing disasters. Adv Biomed Res. 2016. PMID 27169105.
13. Ugelvik KS, Montán KL, Thomassen Ø, et al. A full response chain surge capacity test of a small rural hospital, prehospital resources and collaborating organisations. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2025. PMID 40156026.