Взрывная травма: скрытые повреждения

Дежурный врач почти одновременно принимает пять человек, находившихся в закрытом ангаре в момент взрыва. Двое поступают с видимыми ранениями рук и ног и занимают внимание команды. Мужчина сорока двух лет приходит сам, говорит, что слышит только звон в ушах, и спрашивает, можно ли ему уйти. У него нет видимых повреждений, он нормально разговаривает, а сатурация немного ниже ожидаемой. Сцена вымышленная и написана для обучения. В этом тексте этот момент служит сценарием клинического рассуждения: почему взрыв вызывает повреждения, которые не проявляются в первый час, какие подсказки помогают их искать и почему тот, кто выглядит хорошо, заслуживает второго взгляда.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, до шести последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Текст не является протоколом оказания помощи при массовом поступлении пострадавших. Действия в каждом учреждении следуют местным протоколам при катастрофах, руководствам по травме и суждению того, кто оказывает помощь. Интерес здесь представляет рассуждение: как механизм повреждения меняет список гипотез и время наблюдения. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете эту логику: незаметная подсказка может стоить больше самой броской.

Главные пункты

• Взрывные повреждения принято описывать через четыре механизма, от первичного до четвертичного, и у одного человека может быть несколько из них.
• Взрывное повреждение лёгких — самое частое смертельное повреждение среди тех, кто выживает в начальный момент, а признаки могут появиться через часы.
• Перфорация барабанной перепонки не является надёжным маркером внутреннего повреждения: её отсутствие не исключает, а изолированное наличие не обязывает госпитализировать.
• Повреждение кишечника может проявиться через дни после события.
• Лёгкая черепно-мозговая травма может протекать без признаков и накладываться на симптомы посттравматического стрессового расстройства.

Почему взрыв — сценарий для рассуждения

Почти при любой травме то, что видно, направляет поиск. При взрыве это правило часто не работает. Wightman и Gladish напоминают, что некоторые взрывные повреждения скрыты и что врач должен активно искать внутренние повреждения (Wightman и Gladish, 2001). Wolf и коллеги описывают первичные повреждения как незаметные или появляющиеся поздно, с реальным риском пропущенного диагноза (Wolf и коллеги, 2009).

Чему учит сцена

В сцене в начале видимые ранения притягивают внимание к тем, кто кровоточит. Мужчина, который приходит сам, имеет незаметную жалобу — звон в ушах — и данные, которые не сочетаются с внешностью, — низкую сатурацию. Рассуждение начинается, когда врач спрашивает, что механизм мог сделать внутри, а не только что видно снаружи. Пост о дифференциальном диагнозе показывает, как подсказка, которая не укладывается в картину, требует новой гипотезы.

Сортировка наоборот

Руководство Centers for Disease Control and Prevention (CDC) о взрывах описывает частую картину при таких событиях: около половины пострадавших обращаются за помощью в первый час, и менее тяжело раненные обычно прибывают раньше более тяжело раненных (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). Тот же документ называет это сортировкой наоборот, потому что первые прибывшие занимают службу раньше тех, кому нужно больше помощи.

Физика, объясняющая повреждения

Взрыв создаёт волну давления, которая распространяется от точки origin. Wolf и коллеги объясняют, что эта волна вызывает повреждение главным образом на границах между воздухом и тканью, что делает лёгкие, желудочно-кишечный тракт и ухо наиболее уязвимыми органами (Wolf и коллеги, 2009). Champion и коллеги рассмотрели физику и биофизику взрывов и сообщают, что среди выживших преобладают проникающие повреждения от фрагментов (Champion и коллеги, 2009).

Закрытое и открытое пространство

Место взрыва меняет характер повреждений. В руководстве CDC сообщается, что взрывы в замкнутых пространствах и взрывы, вызывающие обрушение, приводят к большему числу смертей и более тяжёлым травмам (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). Скотт и соавторы сообщают, что первичное поражение лёгких при взрыве встречается у 6–11 из 100 пострадавших в военных сериях, но превышает 90 из 100 в некоторых сериях взрывов в замкнутых пространствах (Scott и соавторы, 2017).

Механизм как подсказка

Знать, где находился человек, на каком расстоянии и были ли вокруг стены, — часть анамнеза. Эта информация меняет вероятность первичного поражения ещё до любого обследования. В посте о предтестовой вероятности объясняется, как контекст меняет ценность каждого признака.

Четыре механизма поражения

Самая распространённая классификация делит поражения при взрыве на четыре механизма. Мэтьюс и Койфман описывают первичное поражение как прямое действие ударной волны, вторичное — как действие разлетающихся фрагментов, третичное — как действие смещения тела об объекты, а четвертичное — как все остальные, включая ожоги, ингаляцию и обострение предшествующих заболеваний (Mathews и Koyfman, 2015). ДеПальма и соавторы используют то же деление в своём обзоре поражений при взрыве (DePalma и соавторы, 2005).

Таблица ниже в учебной форме обобщает каждый механизм и вопрос, который он подсказывает. Она не заменяет руководства по травме.

Механизм	Что вызывает	Примеры поражения	Помогающий вопрос
Первичный	Ударная волна на органы, содержащие воздух	Взрывное лёгкое, разрыв барабанной перепонки, поражение кишечника	Было ли замкнутое пространство или большое приближение?
Вторичный	Фрагменты и разлетающиеся предметы	Проникающие ранения любой области	Где находятся все входные отверстия?
Третичный	Тело, брошенное на поверхности	Переломы, черепно-мозговая травма, тупая травма	Человека отбросило или он упал?
Четвертичный	Всё остальное	Ожоги, вдыхание дыма, сдавление, ухудшение предшествующего заболевания	Что ещё было в окружающей обстановке?

Несколько механизмов у одного человека

Самый полезный момент таблицы — напоминание, что механизмы складываются. У кого есть ранения от фрагментов, может быть и первичное поражение лёгких, а у кого человека отбросило, может быть черепно-мозговая травма без внешних признаков. В руководстве CDC напоминается, что среди пострадавших преобладают проникающие ранения и тупая травма, из-за чего легко забыть о первичном поражении (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003).

Риск закрыть случай слишком рано

Когда первый признак объясняет основную жалобу, возникает соблазн остановиться. В посте о диагностической паузе описано, как короткий момент проверки защищает от преждевременного закрытия. При травме от взрыва паузой может быть простой вопрос: искал ли я поражение по каждому из четырёх механизмов? Эта проверка занимает меньше минуты и уместна даже в загруженную смену.

Взрывное лёгкое

В руководстве CDC взрывное лёгкое описано как самое частое смертельное поражение среди пострадавших, переживших начальный момент (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). В том же документе сообщается, что признаки могут присутствовать при поступлении или появиться вплоть до 48 часов спустя, и приводится триада апноэ, брадикардии и гипотензии.

Что показывает серия случаев

Авидан и соавторы описали 29 пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии с поражением лёгких при взрыве. Картина характеризовалась гипоксемией и инфильтратами на рентгенограмме грудной клетки, 76 из 100 пациентов нуждались в искусственной вентиляции лёгких, и все они были интубированы в первые 2 часа (Avidan и соавторы, 2005). В том же исследовании один пациент умер, и авторы сообщают, что позднее ухудшение было редким.

Признаки, требующие внимания

Триада, описанная CDC, с апноэ, брадикардией и гипотензией, встречается в самых тяжёлых случаях (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). В менее тяжёлых случаях признаки могут быть более незаметными: лёгкая одышка, кашель, боль в груди или постепенно снижающаяся сатурация. Авидан и соавторы сообщают, что гипоксемия была центральным признаком картины у изученных пациентов (Avidan и соавторы, 2005). Поэтому повторное измерение сатурации и частоты дыхания ценнее однократного измерения при поступлении.

Поддерживающее лечение

Скотт и коллеги сообщают, что лечение первичного взрывного повреждения лёгких является поддерживающим, с осторожностью при вентиляции и инфузионной терапии (Scott e colaboradores, 2017). Вольф и коллеги напоминают, что артериальная газовая эмболия — возможное осложнение первичного повреждения (Wolf e colaboradores, 2009).

Снижение сатурации, которое не сходится

В начальной сцене слегка сниженная сатурация у мужчины, который выглядит хорошо, — самая важная подсказка. Она не подтверждает взрывное повреждение лёгких, но достаточно меняет вероятность, чтобы потребовать обследования, рентгенографии и наблюдения. Пост о диагностической неопределённости показывает, как действовать соразмерно, когда информация ещё неполна.

Барабанная перепонка: обманчивый маркер

Долгие годы разрыв барабанной перепонки считали признаком того, что человек получил ударную волну, достаточно сильную, чтобы повредить другие органы. Мэтьюз и Койфман сообщают, что перфорация барабанной перепонки — плохой предиктор первичного повреждения других органов (Mathews e Koyfman, 2015).

Изолированное наличие

Лейбовичи и коллеги изучили 647 выживших после взрывов и обнаружили 142 с изолированной перфорацией барабанной перепонки. Ни у одного из этих пациентов впоследствии не развилось взрывное повреждение лёгких или кишечника (Leibovici e colaboradores, 1999). Авторы заключают, что этих людей можно выписать после рентгенографии грудной клетки и короткого периода наблюдения.

Отсутствие

Руководство CDC излагает этот момент иначе: изолированный разрыв барабанной перепонки не является маркером тяжести (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). Плохой предиктор ошибается в обе стороны, поэтому и целая барабанная перепонка не служит успокоением. В начальной сцене целая барабанная перепонка не исключила бы взрывное повреждение лёгких из списка, потому что низкая сатурация по-прежнему требует объяснения.

Барабанная перепонка как признак воздействия

Осмотр уха остаётся полезным. Руководство CDC включает среднее ухо в число органов, наиболее часто поражаемых первичным повреждением (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). Перфорация показывает, что воздействие ударной волны было, и эта информация входит в рассуждение вместе с обстановкой, расстоянием и показателями жизненно важных функций. Ошибка — использовать её в одиночку, чтобы решать, кто остаётся, а кто уходит.

Живот, который ухудшается позже

Желудочно-кишечный тракт — другой орган с воздухом, подверженный ударной волне. Оуэрс и коллеги изучили первичное взрывное повреждение живота и обнаружили первичное повреждение живота у 31 из 1040 госпитализированных пациентов, с частым вовлечением терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки (Owers e colaboradores, 2011). Авторы сообщают, что повреждение может проявиться через несколько дней после события и что оно чаще встречается при взрывах в замкнутом пространстве или под водой.

Почему задержка важна

Повреждение, которое появляется через дни, может возникнуть, когда человек уже ушёл домой. Это меняет то, что говорят при выписке. Рекомендации должны включать боль в животе, рвоту, кровь в стуле или лихорадку как поводы вернуться, даже если первое обследование было нормальным.

Повторный осмотр

Лучший инструмент при повреждении, которое развивается, — повторяемый осмотр. Уайтман и Глэдиш напоминают, что врач должен активно искать внутренние повреждения у того, кто подвергся воздействию взрыва (Wightman e Gladish, 2001). Живот без боли в первый час — это данные того момента, а не гарантия на последующие дни.

Голова без признаков

Лёгкая черепно-мозговая травма — ещё одно повреждение, которое часто остаётся незамеченным. Руководство CDC сообщает, что сотрясение может возникнуть без физических признаков травмы головы (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). Розенфельд и коллеги сообщают, что лёгкая черепно-мозговая травма от взрыва перекрывается с симптомами посттравматического стресса, и описывают триаду постконтузионных симптомов, посттравматического стресса и хронической боли (Rosenfeld e colaboradores, 2013).

Вопросы, которые помогают

В открывающей сцене мужчина, который приходит пешком, мог удариться головой, когда его отбросило. Вопросы о том, была ли потеря сознания, помнит ли он всё, есть ли головная боль, головокружение или трудности с концентрацией, помогают выявить тех, кому нужно более детальное обследование. Эти вопросы занимают несколько минут и редко задаются, когда внимание занято другим.

Что дальше

Симптомы сотрясения и посттравматического стрессового расстройства могут смешиваться в последующие недели. Rosenfeld и коллеги описывают это наложение и трудность разделения двух причин (Rosenfeld и коллеги, 2013). Для тех, кто принимает позже, вопрос о воздействии взрыва входит в анамнез тех, кто обращается с головной болью, бессонницей или трудностями с памятью.

Кто выглядит хорошо: наблюдать с критерием

Практический вопрос сцены — сколько времени наблюдать человека без видимых повреждений. Руководство CDC сообщает, что признаки поражения лёгких при взрыве обычно присутствуют при первом осмотре, но уже были описаны и через 48 часов после взрыва (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). В то же время Avidan и коллеги сообщают, что в изученной ими серии позднее ухудшение было редким, а тяжёлые случаи проявлялись рано (Avidan и коллеги, 2005).

Уравновесить два риска

Эти два наблюдения не противоречат друг другу. Большинство тяжёлых повреждений появляется в первые часы, а некоторые — позже. Решение о выписке или наблюдении находится между риском занять койки в момент перегрузки и риском отправить домой человека с развивающимся повреждением. Пост о принятии клинических решений показывает, как взвешивать пользу и риски каждого действия.

Что входит в решение

Некоторые элементы помогают упорядочить этот выбор:

• Обстановка взрыва, закрытая или открытая, и расстояние от точки происхождения.
• Наличие жалоб на дыхание, боль в груди или боль в животе.
• Показатели жизнедеятельности, с вниманием к сатурации и частоте дыхания.
• Результат рентгенографии грудной клетки при любом сомнении по дыханию.
• Возможность быстро вернуться в службу, если симптомы изменятся.

Что сказать при выписке

Когда человек, подвергшийся воздействию взрыва, выписывается, рекомендации являются частью рассуждения, а не административной деталью. Они делают наблюдение дома продолжением наблюдения в службе. Хорошие рекомендации говорят, какие признаки оправдывают возвращение, как долго следить за ними и куда обращаться за помощью. Также стоит объяснить, что шум в ушах и трудности со слухом обычно оцениваются позже, на отдельном приёме, и что головная боль, бессонница или трудности с концентрацией в последующие недели заслуживают внимания.

Калибровать уверенность

Ощущение, что человек в порядке, — это данные, но они могут вводить в заблуждение. Пост о калибровке уверенности в диагнозе объясняет, как сравнивать уверенность, которую мы чувствуем, с частотой, с которой мы правы. При травме от взрыва уверенность должна учитывать, что некоторые повреждения ещё не успели проявиться.

Эвристики на событии с множеством пострадавших

На событии с множеством пострадавших команда решает быстро и с малым объёмом информации. Мыслительные сокращения помогают упорядочить поступление нескольких пациентов, но некоторые из них предсказуемо дают сбой в этом сценарии.

Самое заметное повреждение имеет тенденцию занимать всё внимание. Это форма эффекта заметности: броская находка кажется важнее незаметной. При взрыве незаметная находка, например низкая сатурация или шум в ушах, может быть самой тяжёлой. Пост о примерах эвристик в клиническом мышлении показывает, как работают эти сокращения и где они дают сбой.

Если первые пациенты поступают с менее тяжёлыми повреждениями, как описывает руководство CDC, команда может калибровать тяжесть события по ним (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). Знание того, что такой порядок обычен, помогает сохранять ресурсы для тех, кто ещё поступит.

Как NEXO помогает тренировать это мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок. Вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10, и получаете ответ о близости по пяти уровням, который показывает, попала ли гипотеза в точный код, ту же категорию, ту же группу, ту же главу или в другую главу. Этот формат перекликается с темой текста: при взрывной травме незаметная подсказка, появившаяся позже, может сменить главу гипотезы целиком.

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед каждой гипотезой спросите, какой механизм мог бы объяснить то, что ещё не проявилось. Когда появляется новая подсказка, спросите, вписывается ли она в гипотезу или требует новой. После результата запишите, какую незаметную подсказку вы недооценили.

Три упражнения со случаями

Перечислите механизмы. Столкнувшись со случаем травмы, напишите одной строкой, что мог вызвать каждый механизм, прежде чем смотреть следующую подсказку.

Ищите несоответствующий признак. При каждой подсказке спрашивайте, есть ли показатель жизненно важных функций или симптом, который текущая гипотеза не объясняет.

Думайте о времени. Спросите, что может появиться в ближайшие часы или дни и как это изменит тактику.

Пост об обучении на основе клинических случаев показывает, как случаи помогают закреплять схемы решений.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Что такое первичное взрывное поражение?

Это поражение, вызванное непосредственно ударной волной взрыва. Оно затрагивает главным образом органы, содержащие воздух, такие как лёгкие, кишечник и среднее ухо.

Что такое взрывное лёгкое?

Это поражение лёгких, вызванное ударной волной. Обычно проявляется одышкой и низкой оксигенацией, а признаки могут присутствовать при поступлении или появиться через несколько часов.

Указывает ли разрыв барабанной перепонки на внутреннее поражение?

Он указывает на воздействие ударной волны, но не является надёжным маркером поражения других органов. Решение о наблюдении или выписке учитывает также обстановку, симптомы, показатели жизненно важных функций и обследования.

Почему наблюдать за теми, кто выглядит хорошо после взрыва?

Потому что некоторые поражения, такие как взрывное лёгкое и поражение кишечника, могут проявиться через часы или дни. Наблюдение и рекомендации при выписке помогают выявить их вовремя.

Какие признаки требуют повторного обращения после выписки?

Одышка, боль в груди, боль в животе, рвота, кровь в стуле, лихорадка, усиливающаяся головная боль, спутанность сознания или сонливость. Рекомендации при выписке должны чётко называть эти признаки.

Как распознать сотрясение без признаков на голове?

Сотрясение может возникнуть без видимой травмы, и вопросы о потере сознания, памяти, головокружении и головной боли помогают его выявить.

Итоговый чек-лист

• Я спросил, где находился человек, на каком расстоянии и было ли помещение закрытым.
• Я искал поражения по каждому из четырёх механизмов.
• Я оценил показатели жизненно важных функций, обратив внимание на сатурацию и частоту дыхания.
• Я использовал находку со стороны барабанной перепонки вместе с другими данными, чтобы решить вопрос о выписке или госпитализации.
• Я учёл поражения, которые могут появиться через часы или дни.
• Я спросил о потере сознания, памяти и головной боли.
• Я чётко назвал признаки, требующие повторного обращения.

Хотите потренировать мышление с последовательными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Avidan V, Hersch M, Armon Y, et al. Blast lung injury: clinical manifestations, treatment, and outcome. Am J Surg. 2005. PMID 16307948.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Explosions and blast injuries: a primer for clinicians. 2003. Страница публикации.
3. Champion HR, Holcomb JB, Young LA. Injuries from explosions: physics, biophysics, pathology, and required research focus. J Trauma. 2009. PMID 19430256.
4. DePalma RG, Burris DG, Champion HR, et al. Blast injuries. N Engl J Med. 2005. Страница статьи.
5. Leibovici D, Gofrit ON, Shapira SC. Eardrum perforation in explosion survivors: is it a marker of pulmonary blast injury? Ann Emerg Med. 1999. PMID 10424917.
6. Mathews ZR, Koyfman A. Blast injuries. J Emerg Med. 2015. PMID 26072319.
7. Owers C, Morgan JL, Garner JP. Abdominal trauma in primary blast injury. Br J Surg. 2011. PMID 21104699.
8. Rosenfeld JV, McFarlane AC, Bragge P, et al. Blast-related traumatic brain injury. Lancet Neurol. 2013. PMID 23884075.
9. Scott TE, Kirkman E, Haque M, et al. Primary blast lung injury: a review. Br J Anaesth. 2017. PMID 28203741.
10. Wightman JM, Gladish SL. Explosions and blast injuries. Ann Emerg Med. 2001. PMID 11385339.
11. Wolf SJ, Bebarta VS, Bonnett CJ, et al. Blast injuries. Lancet. 2009. PMID 19631372.