Сортировка при массовых жертвах: START и SALT

Автобус опрокидывается на дороге, и первая машина скорой помощи приезжает с двумя фельдшерами и врачом. Около тридцати человек разбросаны по обочине. Некоторые ходят и плачут, молодая женщина кричит из-за большой раны на волосистой части головы, которая сильно кровоточит, пожилой мужчина молча сидит, бледный, держась за живот. Врач знает, что не может помочь всем одновременно и что следующие минуты определят, кто получит помощь первым. Сцена вымышленная и написана для обучения. Этот текст использует эту картину как сценарий клинического рассуждения: почему сортировка при катастрофе меняет вопрос с "что нужно этому пациенту" на "как помочь наибольшему числу людей", как работают системы START и SALT и где суждение обычно ошибается.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, до шести последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Текст не претендует быть протоколом. Каждая служба следует системе сортировки, принятой в её регионе, и обучает команду её использовать. Интерес здесь в рассуждении: как быстро решать при малой информации, как не дать самой заметной ране завладеть вниманием и как жить с решениями, которые морально тяжелы. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете этот ход: при малом числе подсказок решение должно быть достаточно хорошим и пересматриваться, когда приходит новая информация.

Главные пункты

• При сортировке в катастрофе цель перестаёт быть наилучшей помощью каждому человеку и становится наибольшим благом для наибольшего числа людей.
• START и SALT — это системы, которые организуют это решение за несколько шагов и за несколько секунд на пострадавшего.
• Доступные исследования показывают, что ни одна система не обладает достаточной точностью, чтобы отказаться от повторной сортировки.
• Сверхсортировка перегружает ресурсы, а недосортировка задерживает помощь тем, кто нуждался в ней немедленно.
• Категория ожидания — самое трудное решение при сортировке, и подготовка команды к ней входит в обучение.

Почему сортировка в катастрофе меняет логику

Lerner и соавторы определяют сортировку при происшествиях с множеством пострадавших как процесс расстановки приоритетов в оказании помощи, когда ресурсов не хватает, чтобы сразу лечить всех пострадавших (Lerner и соавторы, 2011). Jenkins и соавторы напоминают, что сортировка возникла как необходимость в военное время и стала гражданским инструментом, цель которого — принести наибольшее благо наибольшему числу людей (Jenkins и соавторы, 2008).

В обычном приёмном отделении врач думает о пациенте перед собой и делает всё, что в его силах, для него. При катастрофе эта логика не выдерживает. Если врач на месте проведёт двадцать минут с первым пострадавшим, которого встретит, другие могут ухудшиться так, что никто этого не заметит. Рассуждение становится популяционным: кто нуждается в простом действии сейчас, чтобы выжить, кто может подождать без ущерба и кому потребовалось бы столько ресурсов, что в тот момент помощь ему обернулась бы нехваткой помощи многим другим.

От индивида к группе

Эта перемена неудобна. Медицинских работников учат индивидуальному уходу, и переход к решениям ради группы требует осознанного усилия. Dadoun и соавторы описывают, что при катастрофе целью оказания помощи становится выживание популяции и что эта смена парадигмы трудна для тех, кто оказывает помощь (Dadoun и соавторы, 2017).

Рассуждение за секунды

Массовая сортировка — не диагноз. Она спрашивает не о том, какая это болезнь или травма, а о том, каков приоритет. Для этого подробный анамнез и полный осмотр заменяются несколькими быстрыми наблюдениями. Клиническое рассуждение сохраняется, но сжато: каждый пострадавший получает короткую оценку, категорию и, когда уместно, простое вмешательство, а фельдшер переходит к следующему. Пост о принятии клинических решений показывает, как выбирать действия, думая о рисках действовать и не действовать.

Что меняется в сцене из начала

В сцене с автобусом больше всего внимания привлекает девушка с рассечением кожи головы. Бледный и молчаливый мужчина, держащийся за живот, привлекает меньше. Сортировка существует именно для того, чтобы порядок оказания помощи определялся не тем, кто громче кричит или заметнее кровоточит, а критериями, которые команда применяет одинаково ко всем.

START: простой и быстрый алгоритм

START, аббревиатура английского названия простой сортировки и быстрого лечения, широко используется в США с 1980-х годов (Kahn и соавторы, 2009). Jenkins и соавторы перечисляют START наряду с другими системами массовой сортировки, такими как JumpSTART для детей, Care Flight, Triage Sieve, Sacco и SAVE (Jenkins и соавторы, 2008).

Идея, лежащая в основе алгоритма

Системы вроде START используют несколько вопросов подряд, чтобы разделить пострадавших на группы приоритета. В START оценивают способность ходить, наличие или отсутствие спонтанного дыхания, частоту дыхания выше или ниже 30 в минуту, перфузию по пальпируемому лучевому пульсу или видимому наполнению капилляров и психический статус по способности выполнять команды (REMM, алгоритм START). Bazyar и соавторы перечисляют те же показатели: способность ходить, дыхание и его частоту, наполнение капилляров и способность следовать командам (Bazyar и соавторы, 2022). Метод был создан в 1983 году пожарной службой Ньюпорт-Бич и больницей Hoag в Калифорнии (REMM, START для взрослых), а в 1996 году Benson и соавторы предложили использовать лучевой пульс вместо наполнения капилляров (Benson и соавторы, 1996). Преимущество в скорости и воспроизводимости: разные спасатели, выполняя одни и те же шаги, обычно приходят к одной категории. Пороговые значения, используемые в каждой службе, указаны в её учебных материалах.

Какие признаки несут больше информации

Garner и соавторы проанализировали 1144 пациента с травмой, чтобы проверить алгоритмы сортировки. Двигательный ответ по шкале комы Глазго и систолическое давление оказались переменными с самой сильной связью с тяжёлой травмой (Garner и соавторы, 2001). В том же исследовании чувствительность выявления тяжёлой травмы составила 82 из 100 для CareFlight, 85 для START и 84 для модифицированной версии START при специфичности 96, 86 и 91 из 100 соответственно. Сами авторы напоминают, что эти результаты, полученные у пациентов с обычной травмой, могут не повториться при реальном происшествии с множеством пострадавших.

Что START делает хорошо

Kahn и соавторы оценили START после железнодорожной аварии 2003 года и пришли к выводу, что система помогла обеспечить первоочередную транспортировку самых тяжёлых пациентов: медианное время прибытия в больницу у красных пациентов было более чем на час меньше, чем у остальных (Kahn и соавторы, 2009). Этот результат показывает практическую ценность простой системы: она организует транспортировку, когда на месте хаос.

SALT: сортировать, оценивать, спасать, лечить

Lerner и соавторы изучили данные о массовой сортировке и обнаружили мало оснований утверждать, что какая-либо из существующих систем прошла валидацию. Опираясь на лучшие доступные научные данные и консенсус специалистов, они предложили SALT, аббревиатуру английского названия «сортировать, оценивать, вмешательства, спасающие жизнь, и лечение или транспортировка» (Lerner и соавторы, 2008). SALT включает элементы уже существовавших систем.

Шаги SALT

Первый этап — общая сортировка, при которой смотрят на всю группу, а не на каждого пострадавшего по отдельности. Второй — индивидуальная оценка, при которой каждого пострадавшего быстро осматривают. Между ними выполняют простые вмешательства, спасающие жизнь и занимающие секунды. Наконец, каждый пострадавший получает категорию лечения или транспортировки.

Общий стандарт

Лернер и его коллеги сообщают, что в США не было согласия ни о категориях, ни о цветах, используемых при сортировке (Lerner и коллеги, 2008). Позже та же группа описала единые основные критерии, организованные в четыре части: общие соображения, глобальная сортировка, вмешательства, спасающие жизнь, и индивидуальная оценка (Lerner и коллеги, 2011). Авторы подчёркивают, что различие обозначений и названий между службами может вызвать путаницу, когда команды из разных мест работают вместе.

Почему стандартизация важна

При крупной катастрофе команды из разных городов оказываются на одном месте. Если одна использует цвет для «немедленного» состояния, а другая использует тот же цвет для другой категории, обозначение перестаёт передавать смысл. Стандартизация не делает систему точнее, но уменьшает один тип ошибки, не связанный с пациентом: ошибку коммуникации между командами.

Категории и цвета

Таблица ниже в учебной форме обобщает наиболее часто используемые при массовой сортировке категории. Названия и цвета различаются между системами и странами, и каждая служба следует принятому ею стандарту.

Категория	Наиболее используемый цвет	Основная идея	Вопрос рассуждения
Немедленный	Красный	Нуждается в быстрых действиях, чтобы выжить, и имеет хорошие шансы при них	Что делать сейчас, за секунды?
Отложенный	Жёлтый	Серьёзное повреждение, но может немного подождать без вероятного ухудшения	Сколько времени он выдержит?
Минимальный	Зелёный	Лёгкие повреждения, обычно может ходить	Кто его переоценит позже?
Ожидающий	Серый или другой цвет в зависимости от системы	Низкая вероятность выживания и большая потребность в ресурсах	Ситуация изменилась?
Умерший	Чёрный	Смерть констатирована на месте	Оценка подтверждена?

В национальных критериях сортировки США каждая категория имеет цвет: немедленный — красный, отложенный — жёлтый, минимальный — зелёный, ожидающий — серый и умерший — чёрный (FICEMS, 2011). В START ожидающий получает чёрное обозначение, и рекомендация состоит в том, чтобы предложить паллиативную помощь и облегчение боли (REMM, START для взрослых).

Категория как гипотеза

Стоит думать о каждой категории как о рабочей гипотезе, а не как об окончательном ярлыке. Зелёная жертва может стать жёлтой, а жёлтая — красной. Обозначения с отрывными частями существуют именно для того, чтобы категория могла меняться. Пост о дифференциальной диагностике с подсказками показывает, как держать гипотезы открытыми и пересматривать их при каждой новой подсказке.

Повторная сортировка

Сортировка не происходит один раз. Она повторяется на месте, в пункте оказания помощи, при транспортировке и при прибытии в больницу. Каждая новая оценка — это шанс исправить предыдущую. Для клинического рассуждения повторная сортировка — эквивалент переоценки отдельного пациента: она признаёт, что первое впечатление было составлено при малом объёме информации.

Сверхсортировка и недосортировка

Ошибки сортировки имеют два направления. Сверхсортировка помещает жертву в более тяжёлую категорию, чем у неё есть. Недосортировка делает наоборот и помещает в более лёгкую категорию того, кому нужна была немедленная помощь. У обеих разные последствия.

Что произошло при железнодорожной аварии

В исследовании Kahn и коллег, с 148 просмотренными историями болезни в 14 больницах, полевая сортировка классифицировала 22 жертвы как красные, 68 как жёлтые и 58 как зелёные. Классификация, выполненная позже на основе исхода, выявила 2 красные, 26 жёлтых и 120 зелёных (Kahn и коллеги, 2009). Семьдесят девять жертв были сверхсортированы, 3 были недосортированы и 66 остались в правильной категории. Авторы пришли к выводу, что START удержал недосортировку на приемлемом уровне, но при существенном количестве сверхсортировки.

Вес каждой ошибки

Недосортировка — наиболее серьёзная ошибка для отдельного человека: тот, кому нужна была быстрая помощь, ждёт. Сверхсортировка кажется более безопасной, но ложится бременем на группу. Каждая жертва, необоснованно помеченная как красная, занимает машину скорой помощи, команду или койку, которые могли бы достаться другому. При катастрофе ресурсы, потраченные на того, кому они не были нужны, не достаются тому, кому они были нужны.

Рассуждение, стоящее за этой тенденцией

Склонность к сверхтриажу понятна. Перед лицом неопределённости кажется, что завышение категории защищает. Пост о диагностической неопределённости обсуждает, как решать, когда ошибка в обе стороны имеет последствия, и триаж — наглядный пример этого напряжения. Знание того, какую ошибку система склонна совершать, помогает команде компенсировать её повторным триажем.

Что говорят данные о точности

Jenkins и коллеги пришли к выводу, что данные о массовом триаже ограничены и что самые известные алгоритмы не были построены на основе данных. Они также отметили отсутствие исследований в химических, биологических или радиологических сценариях (Jenkins и коллеги, 2008).

START и SALT рядом

Bhalla и коллеги применили обе системы к 100 историям болезни. С SALT 65 пострадавших попали в правильную категорию, 5 были сверхтриажированы и 30 — недотиажированы. С START 55 оказались правильными, 12 были сверхтриажированы и 33 — недотиажированы. Авторы пришли к выводу, что ни одна из двух систем не была достаточно чувствительной или специфичной (Bhalla и коллеги, 2015).

Крупное исследование с записями о травмах

Cross и Cicero сравнили методы триажа в 530695 записях о пациентах детского, взрослого и пожилого возраста. Метод Sacco показал лучший результат, а шкала комы Глазго сама по себе показала результат, сходный с результатом специализированных методов (Cross и Cicero, 2013). CareFlight отнёс к категории мёртвых (чёрной) пациентов, которых можно было спасти: 41 из каждых 100 таких пациентов выжил, против примерно 10 из каждых 100 при других методах.

Систематический обзор

Bazyar и коллеги объединили 13 исследований о точности систем триажа при катастрофах. START, модифицированный START, SALT и другие системы показали менее 90 из 100 по точности, чувствительности и специфичности, и только одна система, Smart, превысила этот порог (Bazyar и коллеги, 2022).

Как читать эти цифры

Эти исследования используют разные методы, разные исходы и разные популяции, и поэтому не позволяют выбрать систему-победителя. Общий вывод другой: ни одна система не отменяет клиническое суждение и повторный триаж. Пост о предтестовой вероятности помогает понять, почему чувствительность и специфичность зависят от контекста, в котором применяется тест.

Ожидающая категория и моральный вес

Ожидающая категория — самое трудное решение в триаже. Dadoun и коллеги описывают, что она применяется к пострадавшему с низким шансом на выживание и большой потребностью в ресурсах, и что обращение к этой категории требует смены парадигмы, трудной для специалистов (Dadoun и коллеги, 2017).

Ожидание — не оставление без помощи

Отнести кого-то к ожидающей категории не значит перестать о нём заботиться. Это значит, что в тот момент, с теми ресурсами приоритет сложных вмешательств отдаётся тем, у кого больше шансов извлечь из них пользу. Пострадавший в ожидающей категории по-прежнему заслуживает комфорта, облегчения боли и повторной оценки и может перейти в другую категорию, когда приходит больше ресурсов или когда число пострадавших уменьшается.

Решение, зависящее от контекста

Один и тот же пострадавший может быть в ожидающей категории при катастрофе с сотнями раненых и в категории немедленной помощи при аварии с немногими людьми и множеством ресурсов. Категория описывает не только пациента, но и отношение между пациентом и тем, что доступно. Поэтому решение нужно пересматривать, когда контекст меняется.

Подготовка команды

В работе Dadoun и коллег занятие по этике повысило уверенность участников в использовании ожидающей категории (Dadoun и коллеги, 2017). Обсуждение таких решений до катастрофы, на тренировке, помогает команде принимать их яснее, когда они происходят на самом деле. Всемирная организация здравоохранения поддерживает материалы об организации систем помощи множеству пострадавших, которые касаются планирования на уровне службы.

Предвзятость впечатляющей раны

Croskerry описал, как когнитивные ошибки ведут к диагностическим ошибкам, и предложил стратегии их сокращения (Croskerry, 2003). Graber и коллеги показали, что когнитивные факторы, такие как преждевременное закрытие, присутствуют в значительной части диагностических ошибок в терапии (Graber и коллеги, 2005). В массовом триаже выделяется одна предвзятость: судить о тяжести по виду раны.

Видимая кровь, скрытый риск

В начальной сцене молодая женщина с рассечением кожи головы сильно кровоточит и кричит. Рана впечатляет. Молчаливый бледный мужчина, держащийся за живот, не имеет ничего заметного. Структурированная система сортировки заставляет команду смотреть на одни и те же признаки у всех пострадавших, а не только на то, что бросается в глаза. Пост о эвристиках в клиническом мышлении показывает, как броские находки искажают суждение.

Молчание как подсказка

Пострадавший, который не говорит, не жалуется и не двигается, может быть в более тяжёлом состоянии, чем тот, кто громко просит помощи. При сортировке отсутствие жалоб само по себе не является успокаивающим признаком. Пост о признаках, симптомах и истории обсуждает, как толковать то, что приносит пациент, в том числе когда он приносит мало.

Пауза между пострадавшими

Короткая пауза перед переходом к следующему пострадавшему помогает проверить, имеет ли смысл категория: был ли пострадавший оценён по тем же критериям, что и остальные? Проверено ли что-то помимо видимой раны? Пост о диагностической паузе показывает, как короткий момент проверки улучшает решение.

Вопросы, которые защищают

Некоторые вопросы помогают сохранять сосредоточенность во время сортировки:

1. Применяю ли я одни и те же критерии ко всем пострадавшим?
2. Действительно ли самая заметная рана является самой тяжёлой?
3. Кто молчит и ещё не оценён?
4. Кто проведёт повторную сортировку и когда?
5. Имеет ли ещё смысл категория ожидания при нынешних ресурсах?

Как NEXO помогает тренировать это мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок. Вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10, и получаете отклик о близости по пяти уровням, который показывает, осталась ли гипотеза в точном коде МКБ, в той же категории, в той же группе, в той же главе или в другой главе. Этот формат перекликается с темой текста: сортировка тоже решает при малом числе подсказок, а отклик показывает, насколько решение оказалось близко к цели.

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед каждой гипотезой спрашивайте, какая подсказка самая броская и действительно ли она самая важная. Когда появляется новая подсказка, относитесь к предыдущей гипотезе как к категории, которая может измениться. После результата записывайте, ошиблись ли вы в сторону более тяжёлого или более лёгкого.

Три упражнения со случаями

Отделяйте броское от важного. В каждом случае перечислите подсказку, которая привлекла ваше внимание больше всего, и ту, которая сильнее всего изменила вероятность.

Практикуйте повторную сортировку. С каждой новой подсказкой пересматривайте свою гипотезу так, как будто повторно сортируете пострадавшего.

Думайте о группе. Представьте, что один и тот же случай появился у десяти пациентов одновременно, и решите, кого вы осмотрите первым.

Пост о прогностическом мышлении помогает подумать о том, кто склонен ухудшаться и за какое время.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического мышления, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Что такое сортировка при катастрофе?

Это процесс расстановки приоритетов в оказании помощи, когда ресурсов не хватает, чтобы одновременно лечить всех пострадавших. Целью становится принести наибольшую пользу наибольшему числу людей.

В чём разница между START и SALT?

START — простой алгоритм, широко используемый с 1980-х годов. SALT был предложен позже, на основе обзора доказательств и консенсуса специалистов, и начинается с общей сортировки группы до индивидуальной оценки.

Какая система сортировки самая точная?

Доступные исследования показывают переменные результаты и в целом ниже идеала для всех наиболее используемых систем. Поэтому повторная сортировка и клиническое суждение остаются необходимыми при любой принятой системе.

Что такое сверхсортировка и недосортировка?

Сверхсортировка — это помещение пострадавшего в более тяжёлую категорию, чем у него есть. Недосортировка — помещение его в более лёгкую категорию, чем требовалось. Первая расходует ресурсы, а вторая задерживает помощь тем, кому она была нужна.

Что означает категория ожидания?

Это категория пострадавшего с низким шансом на выживание и большой потребностью в ресурсах в данный момент. Он продолжает получать облегчение и повторную оценку и может сменить категорию, когда меняется обстановка.

Почему сортировку нужно повторять?

Потому что состояние пострадавших меняется и потому что первичная оценка проводится при недостатке информации. Повторная сортировка позволяет исправить ошибки и отслеживать тех, кому становится хуже.

Итоговый чек-лист

• Я помнил, что при катастрофе цель — наибольшее благо для наибольшего числа людей.
• Я применял одни и те же критерии ко всем пострадавшим.
• Я искал тех, кто молчал, а не только тех, кто привлекал внимание.
• Я учитывал риск гиперсортировки и гипосортировки.
• Я рассматривал каждую категорию как гипотезу, которая может измениться.
• Я планировал повторную сортировку и пересматривал категорию ожидания, когда менялся контекст.

Хотите потренировать мышление с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Bazyar J, Farrokhi M, Salari A, et al. Accuracy of triage systems in disasters and mass casualty incidents; a systematic review. Arch Acad Emerg Med. 2022. PMID 35573710.
2. Benson M, Koenig KL, Schultz CH. Disaster triage: START, then SAVE. A new method of dynamic triage for victims of a catastrophic earthquake. Prehosp Disaster Med. 1996. PMID 10159733.
3. Bhalla MC, Frey J, Rider C, et al. Simple Triage Algorithm and Rapid Treatment and Sort, Assess, Lifesaving, Interventions, Treatment, and Transportation mass casualty triage methods for sensitivity, specificity, and predictive values. Am J Emerg Med. 2015. PMID 26349777.
4. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
5. Cross KP, Cicero MX. Head-to-head comparison of disaster triage methods in pediatric, adult, and geriatric patients. Ann Emerg Med. 2013. PMID 23465555.
6. Dadoun A, Khalil E, Bank I. Invoking the "expectant" triage category: can we make the paradigm shift? Am J Disaster Med. 2017. PMID 29270959.
7. Federal Interagency Committee on Emergency Medical Services. National implementation of the Model Uniform Core Criteria for mass casualty incident triage. 2011. Документ FICEMS.
8. Garner A, Lee A, Harrison K, et al. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med. 2001. PMID 11679866.
9. Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med. 2005. PMID 16009864.
10. Jenkins JL, McCarthy ML, Sauer LM, et al. Mass-casualty triage: time for an evidence-based approach. Prehosp Disaster Med. 2008. PMID 18491654.
11. Kahn CA, Schultz CH, Miller KT, et al. Does START triage work? An outcomes assessment after a disaster. Ann Emerg Med. 2009. PMID 19195739.
12. Lerner EB, Cone DC, Weinstein ES, et al. Mass casualty triage: an evaluation of the science and refinement of a national guideline. Disaster Med Public Health Prep. 2011. PMID 21685309.
13. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass casualty triage: an evaluation of the data and development of a proposed national guideline. Disaster Med Public Health Prep. 2008. PMID 18769263.
14. Radiation Emergency Medical Management (REMM), U.S. Department of Health and Human Services. START adult triage algorithm. Страница REMM и текстовая версия.
15. World Health Organization. Mass casualty management systems: strategies and guidelines for building health sector capacity. 2007. Страница публикации.