Хронические болезни в катастрофе: инсулин, диализ, кислород

Через три дня после сильной бури в импровизированном убежище в школе принимают десятки семей. Медицинская бригада, собранная в спешке, ожидала в основном порезы, переломы и диарею. В первое утро очередь другая. Мужчина, который три раза в неделю проходит гемодиализ, пропустил два сеанса, у него не хватает воздуха и отекли ноги. Девушка-подросток с диабетом 1 типа оставила инсулин в холодильнике дома, который оказался под водой. Пожилая женщина, которая использует кислород дома, пришла с концентратором, но стабильного электроснабжения нет. Пожилой мужчина потерял лекарства от давления и для сердца. Сцена вымышленная и написана для обучения. Этот текст использует такую картину как сценарий клинического рассуждения: кто не может остаться без лечения после катастрофы, как расставлять приоритеты, о чём спрашивать и какие простые меры предотвращают смерти, которых можно было избежать.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, до шести последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Текст не является протоколом оказания помощи при катастрофах. Организация убежищ, логистика лекарств и неотложный диализ следуют собственным планам и местным решениям. Интерес здесь в рассуждении: как смотреть на очередь людей с хроническими заболеваниями и распознавать того, кто находится в нескольких часах от тяжёлого осложнения. Если вы играете случай дня в NEXO, вы узнаете этот ход: иногда самая важная подсказка — это лечение, которое пациент перестал получать.

Главные пункты

• После катастрофы большая часть потребности в помощи приходится на людей с хроническими заболеваниями, которые потеряли доступ к лекарствам, аппаратам и услугам.
• Некоторые перерывы могут убить быстро: диализ, инсулин при диабете 1 типа, кислород, лекарства после трансплантации и антикоагуляция при механическом клапане.
• Внезапно прерывать приём некоторых лекарств тоже опасно, и правило — избегать резкой отмены.
• Инфаркты и инсульты могут становиться в два-три раза чаще после чрезвычайных ситуаций.
• Списки пациентов с критическими потребностями, запасы лекарств и индивидуальные планы спасают жизни до катастрофы.

Почему хронические заболевания важны при катастрофе

Обычный образ катастрофы — это травмы и инфекции. Всемирная организация здравоохранения напоминает, что неинфекционные хронические заболевания, такие как сердечно-сосудистые болезни, диабет, рак и хронические болезни лёгких, уже являются главными причинами смерти и инвалидности в мире, и что их значение в гуманитарных чрезвычайных ситуациях ещё не полностью признано (Всемирная организация здравоохранения, 2016). В документе также упоминаются почечная недостаточность, требующая диализа, и эпилепсия среди важных состояний в чрезвычайных ситуациях.

Чему учит сцена

В сцене в начале ни у одного из четырёх пациентов нет повреждения, вызванного непосредственно бурей. Все они в опасности потому, что лечение было прервано. У мужчины на диализе может быть избыток калия в крови и жидкости в организме. У девушки-подростка может развиться кетоацидоз. У пожилой женщины может быть недостаток кислорода. У пожилого мужчины может произойти сердечно-сосудистое событие. Пост о признаках, симптомах и истории показывает, как история лечения является такой же важной подсказкой, как и осмотр.

Что показывают обзоры

Ryan и соавторы изучили исследования о влиянии циклонов, бурь и наводнений на людей с хроническими заболеваниями (Ryan и соавторы, 2015). Авторы пришли к выводу, что такие катастрофы прерывают лечение и уход, что повышает риск ухудшения заболевания и даже смерти. Перерыв может возникать из-за повреждённых дорог, сокращения медицинских услуг, отсутствия энергии и эвакуаций. Для людей с хронической болезнью лёгких катастрофа повышает риск обострения, а для людей с раком, сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом повышает риск ухудшения, которое может привести к смерти.

Как катастрофа ухудшает хроническое заболевание

Всемирная организация здравоохранения описывает четыре пути, по которым чрезвычайная ситуация подрывает здоровье людей с хроническими заболеваниями (Всемирная организация здравоохранения, 2016). Первый — физические травмы, которые могут спровоцировать сердечно-сосудистые события, ухудшить течение респираторных болезней и вывести из-под контроля диабет. Второй — вынужденное перемещение с потерей лекарств, рецептов, аппаратов и доступа к услугам. Третий — ухудшение условий жизни: потеря жилья, нехватка воды и еды, физический и психологический стресс. Четвёртый — прерывание помощи из-за разрушения служб, нехватки расходных материалов и отсутствия специалистов.

Сердце под стрессом

Всемирная организация здравоохранения сообщает, что после чрезвычайных ситуаций инфаркты и инсульты могут возникать в два-три раза чаще, чем прежде (Всемирная организация здравоохранения, 2016). Hayman и коллеги изучили исследования сердечно-сосудистых заболеваний после гуманитарных чрезвычайных ситуаций и пришли к выводу, что в некоторых условиях такие ситуации связаны с ростом сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, который может сохраняться годами (Hayman и коллеги, 2015). Авторы обнаружили разные эффекты после стихийных бедствий, в том числе больше острых коронарных синдромов, больше декомпенсированной сердечной недостаточности и больше внезапной смерти.

Пожилые люди и люди с несколькими заболеваниями

Всемирная организация здравоохранения напоминает, что пожилые люди особенно уязвимы и что хронические заболевания требуют непрерывной помощи, нередко на протяжении всей жизни, с лекарствами или аппаратами (Всемирная организация здравоохранения, 2016). В документе добавляется, что эти заболевания снижают способность человека справляться с чрезвычайной ситуацией и требуют согласования между разными службами. Пожилой человек с несколькими заболеваниями, который зависит от других в получении лекарств, может оказаться самым хрупким пациентом в убежище, даже без острых жалоб.

Те, кто не может ждать

Всемирная организация здравоохранения рекомендует, чтобы в первые тридцать-девяносто дней после чрезвычайной ситуации, и особенно в первую неделю, помощь при хронических заболеваниях сосредоточивалась на состояниях, угрожающих жизни или вызывающих тяжёлые симптомы (Всемирная организация здравоохранения, 2016). Это касается тех, у кого есть или высок риск острого осложнения, например инфаркта, тех, кто испытывает сильные физические страдания, например одышку при сердечной недостаточности, и тех, кто может умереть или сильно пострадать при прерывании лечения, например людей на диализе.

Подгруппа критических потребностей

Всемирная организация здравоохранения рекомендует активно выявлять подгруппу пациентов, для которых прерывание лечения может быть смертельным или критическим (Всемирная организация здравоохранения, 2016). В документе упоминаются люди на диализе, с диабетом 1 типа, перенёсшие трансплантацию, с механическим сердечным клапаном на антикоагулянтах и принимающие контролируемые препараты, внезапная отмена которых может быть опасной. Документ также рекомендует избегать внезапного прекращения лечения и уделять приоритетное внимание потребностям этих пациентов. В открывающей сцене трое из четырёх пациентов относятся к этой подгруппе.

Спрашивать, а не ждать жалобы

Многие из этих людей не обращаются за помощью сами. Мужчина на диализе может считать одышку усталостью, а девушка-подросток может не сказать, что у неё нет инсулина. Простой вопрос при входе в убежище о том, какие лекарства, аппараты и лечение человек использовал до бедствия, может выявить тех, кто в опасности, до осложнения. Пост о предтестовой вероятности помогает понять, как история лечения меняет риск каждого человека.

Диализ: когда не хватает электричества и воды

Всемирная организация здравоохранения напоминает, что перебои с электричеством или безопасной водой могут иметь тяжёлые последствия, особенно для людей с терминальной стадией почечной недостаточности, зависящих от диализа (Всемирная организация здравоохранения, 2016). Гемодиализ зависит от электричества, очищенной воды, персонала и транспорта. Когда чего-то из этого не хватает, сеанс не проводится.

Что показывают исследования

Abir и коллеги изучили центры гемодиализа после крупного отключения электроэнергии, вызванного штормами, и обнаружили, что примерно в трёх из десяти центров работа была нарушена (Abir и коллеги, 2013). Среди центров, потерявших электричество, часть направила пациентов в другие центры, а часть перенесла сеансы на другую смену или другой день. Лишь около трети центров имели собственный генератор. Remigio и коллеги проанализировали записи пациентов на гемодиализе и обнаружили больше пропусков сеансов в дни сильного дождя, штормов, снега и ветра (Remigio и коллеги, 2023). Авторы напоминают, что пропуск сеансов может вызывать осложнения и увеличивать заболеваемость и смертность. Anderson и коллеги опросили пациентов на гемодиализе после крупного урагана и обнаружили, что почти половина пропустила хотя бы один сеанс (Anderson и коллеги, 2009). У тех, кто пропустил три сеанса или больше, шанс госпитализации был примерно вдвое выше. Пропуск сеансов чаще встречался у тех, кто жил один, не знал план действий центра в чрезвычайной ситуации, не уехал до прихода урагана или был доставлен в убежище.

Рассуждение при пациенте на диализе

Для клинициста в убежище центральный вопрос — сколько сеансов пропущено и когда был последний. У пациента, пропустившего сеансы, в крови могут накапливаться калий, жидкость и кислоты. Одышка, отёки, мышечная слабость, сердцебиение и спутанность сознания — тревожные признаки. Избыток калия может вызывать тяжёлые аритмии без предупреждения. В открывающей сцене мужчине с одышкой и отёкшими ногами нужны немедленная оценка и направление в центр, где проводят диализ, а не приём, назначенный на следующий день. Всемирная организация здравоохранения называет среди возможных партнёров международные группы поддержки при почечных катастрофах (Всемирная организация здравоохранения, 2016).

Инсулин: диабет 1 типа не переносит перерыва

Всемирная организация здравоохранения относит людей с диабетом 1 типа к тем, для кого перерыв в лечении может быть смертельным (Всемирная организация здравоохранения, 2016). Без инсулина организм начинает использовать жир как топливо и производит кислоты, что может в короткий срок привести к кетоацидозу. В открывающей сцене подросток, оставшийся без инсулина, — приоритет, даже если в очереди он выглядит хорошо. Fonseca и коллеги сравнили анализы взрослых с диабетом до и после крупного урагана и обнаружили повышение артериального давления во всех трёх изученных системах здравоохранения и холестерина в двух из них (Fonseca и коллеги, 2009). Авторы пришли к выводу, что катастрофа ухудшила контроль диабета и усилила уже существовавшее неравенство.

Холодильник, которого нет

Частый вопрос при катастрофах — что делать с инсулином, когда нет холодильника. Kaufmann и коллеги измерили температуру в лагере беженцев с жарким климатом, где она колебалась между двадцатью пятью и тридцатью семью градусами, и воспроизвели эти условия в лаборатории (Kaufmann и коллеги, 2021). Испытанные инсулины сохраняли стабильность и биологическую активность в течение четырёх недель использования. Richter и коллеги обзорно изучили исследования стабильности человеческого инсулина и пришли к выводу, что в трудных условиях закрытые флаконы инсулина короткого и средней длительности действия можно хранить при температуре до двадцати пяти градусов до шести месяцев и до тридцати семи градусов до двух месяцев без значительной потери активности (Richter и коллеги, 2023).

Простые способы охлаждения

Richter и коллеги также пришли к выводу, что температуру хранения инсулина можно снизить с помощью простых приспособлений, например глиняных горшков (Richter и коллеги, 2023). Авторы напоминают, что клинические данные об инсулине, хранящемся вне холодильника, пока ограничены и что не хватает данных о смешанных инсулинах, инсулиновых помпах и холодном климате. Для рассуждения вывод таков: отсутствие холодильника само по себе не должно прерывать введение инсулина. Инсулин следует держать вдали от прямого солнца и экстремальной жары и следовать местным рекомендациям.

Кислород: аппарат, который зависит от розетки

Многие люди с хроническим заболеванием легких используют дома кислородные концентраторы, которые зависят от электроснабжения. Сато и коллеги разослали анкеты пациентам, использующим кислород на дому, в районе рядом с зоной, пострадавшей от сильного землетрясения с отключением электричества (Сато и коллеги, 2013). Большинство получили кислородные баллоны до того, как их собственные запасы закончились, но некоторые пациенты прервали или сократили подачу кислорода самостоятельно. Авторы обнаружили, что перерыв был связан со знаниями о терапии и тревогой по поводу поставок.

Как рассуждать, когда перед вами человек на кислороде

В начальной сцене пожилая женщина пришла с концентратором, но без стабильного электропитания он не работает. Ключевые вопросы: сколько кислорода она использует, как долго может обходиться без него, заряжена ли батарея и где есть баллоны или генератор. Всемирная организация здравоохранения рекомендует составлять списки пациентов с критическими потребностями, например тех, кто использует аппараты искусственной вентиляции легких дома (Всемирная организация здравоохранения, 2016). Райан и коллеги напоминают, что отключение электричества — одна из причин перерыва в уходе после катастроф (Райан и коллеги, 2015).

Другие лекарства, которые нельзя прерывать

Всемирная организация здравоохранения относит людей с трансплантатом и людей с механическим сердечным клапаном, принимающих антикоагулянты, к группе критических потребностей (Всемирная организация здравоохранения, 2016). Без лекарств, предотвращающих отторжение, трансплантированный орган может быть потерян. Без антикоагуляции на механическом клапане могут образовываться тромбы, вызывающие инсульт или дисфункцию клапана. В документе также упоминаются рецептурные лекарства, внезапная отмена которых может быть опасной.

Гипертония, сердце и эпилепсия

Всемирная организация здравоохранения напоминает, что самые частые пациенты с хроническими заболеваниями в отделениях неотложной помощи — это те, у кого ранее уже были выявлены и лечились заболевание или фактор риска, например повышенное давление (Всемирная организация здравоохранения, 2016). Эти пациенты не находятся в непосредственной опасности, но им нужен доступ к лекарствам и обследованиям для продолжения лечения. В документе также упоминается эпилепсия среди важных состояний, и отсутствие лекарства может спровоцировать приступы. В начальной сцене мужчине, потерявшему сердечные лекарства, нужны новый рецепт и внимание к тревожным признакам.

Приоритеты в убежище: таблица для оказания помощи

Таблица ниже в учебной форме обобщает частые ситуации в убежище и то, что обычно влияет на решение. Она упрощает сложную тему и не заменяет действующие руководства, местные планы и клиническое суждение.

Ситуация	Что влияет на решение	Частая тактика
Диализ с пропущенными сеансами	Накопление калия и жидкости	Немедленная оценка и направление на диализ
Диабет 1 типа без инсулина	Риск кетоацидоза	Немедленно восполнить инсулин, даже без холодильника
Кислород на дому без электричества	Нехватка кислорода	Баллоны, батарея или генератор и оценка дыхания
Трансплантат или механический клапан	Отторжение или тромб	Продолжать прием лекарств и антикоагуляцию
Рецептурные лекарства или препараты от эпилепсии	Абстинентный синдром или приступы	Избегать внезапной отмены
Повышенное давление или стабильное заболевание сердца	Повышенный сердечно-сосудистый риск	Восполнить лекарства и объяснить тревожные признаки

После первой недели

Всемирная организация здравоохранения рекомендует, чтобы на этапе восстановления или при затяжных чрезвычайных ситуациях, например в долгосрочных поселениях, помощь при хронических заболеваниях расширялась на менее острые состояния, непрерывное наблюдение и паллиативную помощь (Всемирная организация здравоохранения, 2016). В документе предлагается использовать пакет основных вмешательств при хронических заболеваниях самой организации, с протоколами, лекарствами и оборудованием для самых распространенных болезней. Также рекомендуется обеспечивать доступ к базовым обследованиям, обезболивающим и помощи при симптомах запущенного заболевания.

Рак

Всемирная организация здравоохранения рассматривает пациентов с раком как отдельную группу, потому что многие виды лечения требуют стационара, внутривенного введения и нескольких дней подряд (Всемирная организация здравоохранения, 2016). В документе напоминается, что возможности лечения рака могут быть ограничены ещё до чрезвычайной ситуации, и рекомендуется решать этические дилеммы, связанные с ограниченными ресурсами и приоритетами. Клиническое мышление здесь включает боль, симптомы и паллиативную помощь, а не только продолжение лечения.

Подготовка до катастрофы

Всемирная организация здравоохранения рекомендует, чтобы планы действий в чрезвычайных ситуациях включали защиту важных служб здравоохранения, запасы лекарств и оборудования, отдельные планы для больниц и центров диализа, индивидуальные планы с запасом лекарств и инструкциями на случай чрезвычайной ситуации, а также списки пациентов с критическими потребностями, например тех, кто использует аппараты искусственной вентиляции лёгких дома, проходит диализ или имеет диабет 1 типа (Всемирная организация здравоохранения, 2016). Для врача первичного звена это означает спросить сегодня, до катастрофы, есть ли у пациента запас лекарств и сохранённый рецепт. Arrieta и коллеги опросили специалистов и пациентов после крупного урагана и обнаружили, что самым частым препятствием к помощи при хронических заболеваниях было поддержание непрерывности приёма лекарств (Arrieta и коллеги, 2009). Недоступные медицинские карты и слабая осведомлённость пациента о собственном лечении усугубляли проблему. Среди решений участники назвали просвещение до катастрофы, личные записи о здоровье и возможность продлить рецепты заранее.

Предубеждения, которые мешают помощи

Помощь при хронических заболеваниях во время катастрофы редко терпит неудачу из-за нехватки знаний. Она обычно терпит неудачу из-за предсказуемых привычек и предубеждений:

1. Искать только травмы и инфекции и забывать о тех, кто лишился лечения.
2. Ждать, пока пациент пожалуется, вместо того чтобы спросить о лекарствах и аппаратах.
3. Считать отсутствие холодильника поводом отменить инсулин.
4. Откладывать на потом пациента на диализе, который ещё ходит.
5. Сразу отменять лекарства, которые нельзя прерывать.

Croskerry описывает привязку к первоначальной гипотезе и преждевременное закрытие как одни из самых частых когнитивных ошибок в диагностике (Croskerry, 2003). Пост о диагностической паузе показывает, как короткий момент проверки помогает заметить, что осталось за рамками. Пост о эвристиках в клиническом мышлении помогает распознать, когда ожидание о типе пациента меняет то, что ищет специалист.

Что спрашивать при входе в убежище

Несколько вопросов упорядочивают сортировку при хронических заболеваниях:

• Какие лекарства человек принимал до катастрофы и когда принял последнюю дозу?
• Проходит ли диализ? Когда была последняя сессия?
• Использует ли инсулин? Есть ли инсулин с собой?
• Использует ли кислород, аппарат искусственной вентиляции лёгких или другое устройство, зависящее от энергии?
• Перенёс ли трансплантацию, принимает ли антикоагулянты или рецептурные лекарства?
• Есть ли одышка, боль в груди, отёки, спутанность сознания или рвота?

Снова к сцене

На сцене открытия команда выстраивает мышление для очереди и задаёт вопросы выше. Мужчину на диализе оценивают первым и срочно направляют в центр, где есть энергия и вода. Подросток получает инсулин в тот же день с указаниями, как хранить его вдали от жары. Пожилая женщина получает баллон или доступ к розетке с генератором, пока команда оценивает её дыхание. Пожилой мужчина получает новый рецепт и указания о тревожных признаках. Команда начинает список пациентов с критическими потребностями в убежище. Мышление начинается с вопроса о прерванном лечении, а не с самой заметной жалобы.

Как NEXO помогает тренировать это мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок. Вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10, и получаете отклик о близости по пяти уровням, который показывает, осталась ли гипотеза на точном коде МКБ, в той же категории, в той же группе, в той же главе или в другой главе. Этот формат перекликается с темой текста: решающая подсказка может быть в том, чего пациент перестал делать.

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед каждой гипотезой спрашивайте, какое лечение получал пациент и было ли оно прервано. Когда появляется нечёткая жалоба, например усталость или отёки, спрашивайте, какое хроническое заболевание могло декомпенсироваться. После результата запишите, какая подсказка позволила бы предвидеть диагноз.

Три упражнения с клиническими случаями

Найдите прерванное лечение. В каждом случае спросите, какой препарат или аппарат, если бы его не было, изменил бы состояние.

Расставьте по срочности. Перечитайте случай, представив, что несколько пациентов пришли одновременно, и решите, кто не может ждать.

Подумайте о подготовке. При хроническом пациенте перечислите, что у него должно быть припасено, чтобы пережить экстренную ситуацию.

Пост об обучении на основе клинических случаев показывает, как случаи помогают закреплять закономерности, которые редко встречаются в повседневной практике.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Почему хронические болезни так важны при катастрофах?

Потому что катастрофа прерывает приём препаратов, работу аппаратов и оказание услуг, и многие смерти после катастрофы вызваны ухудшением уже существовавших болезней.

У кого приоритет?

Люди на диализе, с диабетом 1 типа, с пересаженными органами, с механическим клапаном на антикоагулянтах, на кислороде и на препаратах, которые нельзя резко отменять.

Портится ли инсулин без холодильника?

Исследования показывают, что человеческий инсулин сохраняет активность неделями и месяцами при тропической жаре, а глиняные горшки и другие простые приспособления помогают снизить температуру.

Что делать с пациентом, пропустившим сеансы диализа?

Оценить признаки избытка калия и жидкости и срочно направить в центр, где могут провести диализ.

Учащаются ли инфаркт и инсульт после катастрофы?

Да. Всемирная организация здравоохранения сообщает, что они могут возникать в два-три раза чаще, чем до чрезвычайной ситуации.

Что пациент может сделать до катастрофы?

Иметь запас препаратов, сохранённый рецепт, письменные инструкции на случай чрезвычайной ситуации и знать, где получить диализ, кислород или инсулин.

Итоговый чек-лист

• Я спросил каждого человека о препаратах, аппаратах и предыдущем лечении.
• Я выявил тех, кто на диализе, использует инсулин, кислород или антикоагулянты, или перенёс трансплантацию.
• Я избегал внезапной отмены критически важных препаратов.
• Я срочно направил тех, кто пропустил сеансы диализа.
• Я сохранил инсулин, даже без холодильника, с рекомендациями по хранению.
• Я начал список пациентов с критическими потребностями.

Хотите потренировать мышление с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Abir M, Jan S, Jubelt L, et al. The impact of a large-scale power outage on hemodialysis center operations. Prehosp Disaster Med. 2013. PMID 23965738.
2. Anderson AH, Cohen AJ, Kutner NG, et al. Missed dialysis sessions and hospitalization in hemodialysis patients after Hurricane Katrina. Kidney Int. 2009. PMID 19212421.
3. Arrieta MI, Foreman RD, Crook ED, Icenogle ML. Providing continuity of care for chronic diseases in the aftermath of Katrina: from field experience to policy recommendations. Disaster Med Public Health Prep. 2009. PMID 19865042.
4. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
5. Fonseca VA, Smith H, Kuhadiya N, et al. Impact of a natural disaster on diabetes: exacerbation of disparities and long-term consequences. Diabetes Care. 2009. PMID 19542210.
6. Hayman KG, Sharma D, Wardlow RD, Singh S. Burden of cardiovascular morbidity and mortality following humanitarian emergencies: a systematic literature review. Prehosp Disaster Med. 2015. PMID 25499440.
7. Kaufmann B, Boulle P, Berthou F, et al. Heat-stability study of various insulin types in tropical temperature conditions: new insights towards improving diabetes care. PLoS One. 2021. PMID 33534816.
8. Всемирная организация здравоохранения. Noncommunicable diseases in emergencies. 2016. Документ.
9. Remigio RV, Song H, Raimann JG, et al. Inclement weather and risk of missing scheduled hemodialysis appointments among patients with kidney failure. Clin J Am Soc Nephrol. 2023. PMID 37071662.
10. Richter B, Bongaerts B, Metzendorf MI. Thermal stability and storage of human insulin. Cochrane Database Syst Rev. 2023. PMID 37930742.
11. Ryan B, Franklin RC, Burkle FM, et al. Identifying and describing the impact of cyclone, storm and flood related disasters on treatment management, care and exacerbations of non-communicable diseases and the implications for public health. PLoS Curr. 2015. PMID 26468423.
12. Sato K, Morita R, Tsukamoto K, et al. Questionnaire survey on the continuity of home oxygen therapy after a disaster with power outages. Respir Investig. 2013. PMID 23561253.