Травмы от молнии: обратная сортировка и остановка сердца

Во время вечерней грозы молния ударяет рядом с группой из четырёх человек, возвращавшихся с тропы. Когда приезжает спасательная команда, трое из них лежат на земле. Двое в сознании, растеряны, жалуются на боль в ногах и плохо слышат. Третий неподвижен, не дышит и без пульса. Четвёртый, оставшийся на ногах, говорит, что ноги «не слушаются» и что они холодные и бледные. Первая реакция прибывших — помочь тому, кто кричит от боли. Сцена вымышленная и написана для обучения. Этот текст использует такую картину как сценарий клинического рассуждения: почему при поражении молнией сортировка меняется на обратную, почему вентиляция может спасти того, кто кажется мёртвым, какие находки требуют наблюдения и что искать в глазах, ушах, коже и сердце.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, до шести последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Этот текст не является протоколом спасения в дикой среде. Помощь на месте, транспортировка и лечение в больнице следуют собственным руководствам и практической подготовке. Интерес здесь в рассуждении: как организовать оценку после удара молнии, какие признаки указывают на тяжесть и почему обычная логика сортировки не подходит к такой картине. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете этот ход: иногда самая важная подсказка — именно пострадавший, который молчит.

Главные пункты

• После удара молнии первым нужно помочь тому, у кого остановилось сердце и дыхание, потому что выжившие после начального удара редко умирают позже.
• Сердце может снова начать биться раньше, чем вернётся дыхание, и отсутствие вентиляции может привести к повторной остановке.
• У пострадавших не остаётся электрического заряда, и к ним можно безопасно прикасаться.
• Преходящий паралич ног с бледной конечностью без пульса встречается часто и обычно проходит за несколько часов, но требует осторожности с позвоночником и оценки других причин.
• Глаза, уши, сердце, кожа и психическое здоровье требуют оценки и наблюдения.

Почему поражение молнией — сценарий для рассуждения

Поражения молнией редки в практике большинства специалистов и потому бросают вызов привычкам. Руководство Wilderness Medical Society по профилактике и лечению поражений молнией собирает доступные рекомендации и напоминает, что доказательства ограничены: большая часть указаний основана на сериях случаев и мнении специалистов (Davis и соавторы, 2014). Ritenour и соавторы описывают поражения молнией как необычные, но потенциально разрушительные, с непривычными симптомами, высокой смертностью и серьёзными последствиями в долгосрочной перспективе (Ritenour и соавторы, 2008).

Чему учит сцена

В сцене из начала самый молчаливый пострадавший — самый тяжёлый, а те, кто кричит, вероятно, выживут. Человек с бледными и бессильными ногами выглядит так, будто у него тяжёлая травма позвоночника, но у него может быть типичный для молнии преходящий паралич. Каждая подсказка ведёт к разному вопросу. Пост о признаках, симптомах и истории показывает, как контекст меняет вес каждой находки.

Как молния поражает людей

Davis и соавторы описывают разные механизмы поражения (Davis и соавторы, 2014). Прямой удар относительно редок. При поражении через контакт человек касается объекта, в который ударила молния. При боковом разряде, на который приходится около трети поражений, ток перескакивает с близкого объекта, например дерева, на тело. Ток по земле, на который приходится почти половина поражений, проходит по земле от точки удара до пострадавшего. Авторы также описывают восходящий ток, который поднимается от земли по телу, даже если молния ударила не рядом.

Обратная сортировка

При обычной сортировке множества пострадавших тех, кто находится в остановке сердца, обычно относят к низкому приоритету, потому что шанс выжить мал, а ресурсы нужно направлять тем, кого можно спасти. При поражениях молнией логика обратная. Davis и коллеги рекомендуют обратную сортировку, отдавая приоритет пострадавшим с остановкой сердца и дыхания, потому что смерть редка среди тех, кто выжил после первоначального удара (Davis и коллеги, 2014). Тот, кто в сознании и кричит, вероятно, выживет, даже с болью, ожогами или спутанностью сознания. Cooper проанализировал тяжёлые случаи поражения молнией и обнаружил худший прогноз у тех, у кого была сердечно-лёгочная остановка, ожоги головы или ожоги ног (Cooper, 1980). Автор рекомендовал немедленно начинать реанимацию у пострадавших, потерявших сознание, поскольку именно они больше всего рискуют умереть. van Ruler и коллеги систематически рассмотрели обзоры и руководства по поражениям молнией, оценили имеющиеся доказательства как низкого и умеренного качества и подчеркнули, что на месте помощь нужно начинать с тех, кто выглядит мёртвым (van Ruler и коллеги, 2022).

Почему остановка может быть обратимой

Davis и коллеги объясняют, что молния может вызвать остановку сердца и дыхания одновременно (Davis и коллеги, 2014). Сердце обладает собственным автоматизмом и может снова начать биться само, но дыхательному центру может понадобиться больше времени для восстановления. Если дыхание не поддерживать, недостаток кислорода может привести ко второй остановке, на этот раз более трудно обратимой. Авторы напоминают, что смертность при остановке из-за молнии ниже, чем при остановке сердца в целом. Zafren и коллеги в руководстве для гор и отдалённых районов напоминают, что пострадавших, которые не дышат, часто можно реанимировать и их нужно принимать первыми, и что остановка дыхания может быть длительной, но прогноз может быть отличным, если поддерживать дыхание (Zafren и коллеги, 2005).

Прикасаться к пострадавшему безопасно

Davis и коллеги напоминают, что у пострадавших от молнии не остаётся остаточного электрического заряда и к ним можно безопасно прикасаться (Davis и коллеги, 2014). Риск для спасающего исходит от продолжающейся грозы, а не от пострадавшего. Рекомендация — следовать обычной расширенной сердечно-лёгочной реанимации, уделяя особое внимание вентиляции, и увести группу в более безопасное место, пока гроза ещё активна. Zafren и коллеги добавляют, что спасение пострадавших от молнии может быть опасным, в том числе для вертолётов в полёте, и что разумно переждать, пока минует риск новых ударов молний (Zafren и коллеги, 2005).

Вентиляция в центре реанимации

Для рассуждения остановка из-за молнии больше похожа на затяжную остановку дыхания, чем на обычную внезапную остановку сердца. Davis и коллеги рекомендуют поддерживать вентиляцию даже после восстановления пульса, потому что спонтанное дыхание может вернуться не сразу (Davis и коллеги, 2014). Пострадавшему с пульсом и без дыхания нужна непрерывная вентиляция, а не только наблюдение.

Центральный пульс до компрессий

Davis и коллеги напоминают, что преходящий паралич может оставить конечность без пальпируемого пульса, бледной или синеватой (Davis и коллеги, 2014). Поэтому руководство рекомендует проверить центральный пульс, например на сонной или бедренной артерии, прежде чем начинать компрессии. Отсутствие пульса на стопе или запястье само по себе не означает остановку сердца. Эта деталь позволяет избежать ненужных компрессий у тех, у кого сохранено центральное кровообращение.

Кому нужны обследование и наблюдение

Дэвис и коллеги перечисляют признаки, позволяющие выявить пострадавших с высоким риском (Davis e colaboradores, 2014). Среди них подозрение на прямое поражение, потеря сознания, очаговая неврологическая симптоматика, боль в груди или нехватка воздуха, серьёзная травма, ожоги головы или ног, ожоги более десяти процентов поверхности тела и беременность. Авторы рекомендуют немедленно вывезти таких пострадавших с места происшествия для оказания помощи в медицинском учреждении. Пфортмюллер и коллеги проанализировали десять лет обращений по поводу удара молнии в травматологическом центре и обнаружили, что чаще всего страдает нервная система, затем сердечно-сосудистая система и кожа (Pfortmueller e colaboradores, 2012). Авторы напоминают, что сообщений мало, и выступают за международный регистр, чтобы лучше понять картину таких повреждений.

Сердце

Дэвис и коллеги рекомендуют проводить электрокардиограмму и эхокардиограмму для скрининга у пострадавших с высоким риском и вести кардиомониторинг не менее двадцати четырёх часов после прямого поражения или изменений на электрокардиограмме либо эхокардиограмме (Davis e colaboradores, 2014). Авторы считают ограниченной пользу рутинного определения маркеров повреждения сердца. Они также рекомендуют объяснить пациенту, что нужно вернуться при появлении симптомов, указывающих на воспаление перикарда или слабость сердечной мышцы.

Голова

Дэвис и коллеги рекомендуют компьютерную томографию головы тем, у кого была потеря сознания или изменён неврологический осмотр (Davis e colaboradores, 2014). Спутанность сознания после удара молнии может иметь разные причины: прямое действие тока, недостаток кислорода, травма от отбрасывания или падение. Материал о дифференциальной диагностике с подсказками показывает, как удерживать несколько гипотез открытыми, когда у состояния есть более одного возможного объяснения.

Преходящий паралич

Дэвис и коллеги описывают типичный для удара молнии преходящий паралич, при котором ноги страдают сильнее рук (Davis e colaboradores, 2014). Поражённая конечность может оставаться без пальпируемого пульса, быть бледной или синюшной, с утратой движений и чувствительности. В большинстве случаев состояние улучшается за несколько часов. Джейкоб и коллеги сообщили о случае паралича одной стороны тела после удара молнии, когда обследования и визуализация не выявили другой причины, а улучшение началось в первые часы и завершилось полным восстановлением примерно за неделю (Jacob e colaboradores, 2024).

Почему недостаточно просто ждать

Дэвис и коллеги напоминают, что преходящий паралич может имитировать повреждение спинного мозга, и рекомендуют сохранять иммобилизацию позвоночника и назначать визуализацию, если дефицит сохраняется (Davis e colaboradores, 2014). Пострадавшего могли отбросить или он мог упасть, и настоящий перелом нужно исключить. Рекомендации также предусматривают наблюдение в стационаре для тех, у кого есть такая картина. Джейкоб и коллеги напоминают, что диагноз можно поставить только после исключения других причин неврологического дефицита (Jacob e colaboradores, 2024).

Симптомы, которые появляются позже

Дэвис и коллеги описывают, что большинство неврологических проявлений удара молнии преходящи и возникают сразу, как потеря сознания, судороги, головная боль, покалывание, слабость, спутанность сознания и потеря памяти (Davis e colaboradores, 2014). Авторы также описывают непосредственные стойкие повреждения, например повреждение мозга из-за недостатка кислорода после остановки, и поздние состояния, такие как слабость или утрата чувствительности, возникающие через недели или месяцы. Связь этих поздних состояний с ударом молнии чётко не установлена, но рекомендации советуют тем, у кого появились поздние неврологические симптомы, обратиться к неврологу.

Кожа, глаза и уши

Дэвис и коллеги описывают фигуру Лихтенберга — рисунок на коже, напоминающий папоротник, который характерен для удара молнии и не является ожогом (Davis e colaboradores, 2014). Она появляется в течение часа и исчезает примерно за сутки. Авторы также описывают линейные ожоги, вызванные электрической дугой, проходящей по коже, точечные ожоги, иногда на пальцах ног, и, реже, глубокие ожоги. Ожоги головы были связаны с более высокой смертностью.

Ожоги, которые вводят в заблуждение

Дэвис и коллеги объясняют, что линейные ожоги обычно бывают поверхностными и появляются там, где больше пота, например в подмышечных впадинах и под молочными железами, потому что пот превращается в пар, когда ток проходит по коже (Davis e colaboradores, 2014). Более крупные глубокие ожоги появляются там, где кожа соприкасалась с расплавившейся синтетической тканью или с нагретыми металлическими предметами, такими как часы, пряжки и ожерелья. Авторы сообщают, что в серии случаев, лечившихся в ожоговом отделении, лишь немногим пострадавшим потребовалась пересадка кожи, а небольшие по площади поверхностные ожоги обычно быстро заживают при обычном уходе.

Самия и коллеги напоминают, что кожные проявления после удара молнии обычно поверхностны и преходящи, но поверхностные ожоги не исключают тяжёлых поражений других органов (Samia e colaboradores, 2023). Для рассуждения мало повреждённая кожа не должна успокаивать. Молния проходит через тело иначе, чем бытовой или промышленный электрический ток, и внутреннее повреждение не соответствует размеру отметины на коже. Дэвис и коллеги также сообщают, что в серии случаев ожоги головы были связаны с повышенным риском смерти и остановки сердца (Davis e colaboradores, 2014).

Глаза

Дэвис и коллеги напоминают, что катаракта — известное осложнение удара молнии и может появиться от нескольких дней до нескольких лет после события (Davis e colaboradores, 2014). Поэтому авторы рекомендуют офтальмологическое обследование пострадавшим из группы высокого риска. Для клинициста это значит, что обследование глаз не заканчивается при выписке и что пациент должен знать: нечёткое зрение даже спустя месяцы может быть связано с молнией. Прадхан и коллеги провели обзор литературы и описали серию случаев с поражениями от роговицы и хрусталика до сетчатки и зрительного нерва, с частым вовлечением макулы (Pradhan e colaboradores, 2020). Оптическая когерентная томография помогла выявлять и отслеживать эти поражения, и восстановление обычно было хорошим при быстром направлении.

Уши

Дэвис и коллеги сообщают, что в серии случаев у большинства пострадавших был разрыв барабанной перепонки, и рекомендуют осматривать барабанную перепонку у всех пострадавших от молнии (Davis e colaboradores, 2014). Авторы напоминают, что простой разрыв барабанной перепонки обычно заживает сам, но выделение жидкости из уха может указывать на перелом основания черепа, и рекомендуют наблюдение у оториноларинголога тем, у кого есть потеря слуха. Модайил и коллеги провели обзор литературы и выяснили, что наиболее частая потеря слуха после удара молнии — кондуктивная, вызванная разрывом барабанной перепонки, а преходящее головокружение — самый частый вестибулярный симптом (Modayil e colaboradores, 2014).

В открывающей сцене трудность слышать у двух пострадавших, находящихся в сознании, — это подсказка, требующая отоскопии, а не только успокоения. Потеря слуха также мешает общению во время оказания помощи и может быть принята за спутанность сознания.

Беременность и психическое здоровье

Дэвис и коллеги нашли мало описанных случаев поражения молнией беременных, без материнских смертей, но с внутриутробной смертностью около половины (Davis e colaboradores, 2014). Авторы рекомендуют мониторинг плода при сроке беременности более двадцати недель. Беременность входит в число находок высокого риска, требующих немедленного удаления с места происшествия и обследования в медицинском учреждении.

После выписки

Дэвис и коллеги напоминают, что у пострадавших от молнии могут быть психиатрические и когнитивные последствия, такие как проблемы с памятью, вниманием и настроением, и рекомендуют ориентировать пострадавшего и семью обратиться к специалисту по психическому здоровью, если эти симптомы возникнут (Davis e colaboradores, 2014). Дэвис и коллеги описывают, что эти состояния обычно возникают через дни или недели после удара молнии, часто когда человек уже вернулся домой, и включают потерю памяти и концентрации, трудности с решением задач, депрессию, нарушения сна, эмоциональную неустойчивость и агрессивность (Davis e colaboradores, 2014). Эндрюс и коллеги предложили диагностические критерии синдрома после электротравмы или удара молнии, с когнитивными и мнестическими нарушениями, которые могут быть поздними или прогрессирующими (Andrews e colaboradores, 2017). Авторы утверждают, что без чётких критериев многих пациентов обследовали неполно и лечили лишь частично. Рите́науэр и коллеги также подчёркивают значимую долгосрочную заболеваемость при таких повреждениях (Ritenour e colaboradores, 2008). Для клинициста контрольный приём должен включать вопросы о сне, памяти, концентрации, хронической боли, слухе и зрении, а не только о коже.

Признаки высокого риска: таблица для оказания помощи

Таблица ниже в наглядной форме обобщает частые признаки после удара молнии и то, что обычно рекомендует упомянутое руководство. Она упрощает сложную тему и не заменяет действующие руководства или практическую подготовку.

Признак	Что влияет на решение	Частая тактика
Остановка сердца и дыхания	Реальная вероятность восстановления	Наивысший приоритет, реанимация с продлённой вентиляцией
Потеря сознания или изменённый неврологический статус	Повреждение мозга или травма	Компьютерная томография головы и наблюдение
Боль в груди, одышка или прямой удар	Повреждение сердца	Электрокардиограмма, эхокардиограмма и мониторинг
Бледные ноги, без пульса и без силы	Преходящий паралич или повреждение позвоночника	Центральный пульс, защита позвоночника, наблюдение и визуализация при сохранении симптомов
Трудности со слухом	Разрыв барабанной перепонки	Отоскопия у всех пострадавших
Беременность	Высокий риск для плода	Немедленная оценка и мониторинг плода после двадцати недель

Профилактика: что рекомендовать

Дэвис и коллеги напоминают, что ни одно место не является абсолютно безопасным во время грозы и что если слышен гром, есть риск удара молнии (Davis e colaboradores, 2014). Авторы рекомендуют искать укрытие в закрытом большом здании, вдали от дверей и окон, или в транспортном средстве с металлической крышей и закрытыми окнами. Открытые навесы, одиночные деревья, неглубокие пещеры и палатки не защищают.

Группы и положение как крайняя мера

Дэвис и коллеги рекомендуют подождать не менее тридцати минут после последнего грома, прежде чем возвращаться к активности на открытом воздухе, и предлагают группам рассредоточиваться, чтобы уменьшить число пострадавших от одного удара молнии (Davis e colaboradores, 2014). Поза на корточках со сведёнными вместе ступнями описана как стратегия крайней меры, когда удар молнии кажется неминуемым и все остальные меры исчерпаны. На сцене открытия более рассредоточенная группа, возможно, понесла бы меньше потерь.

Предубеждения, мешающие оказанию помощи

Повреждения от молнии редко ведутся неправильно из-за недостатка знаний. Обычно их ведут неправильно из-за предсказуемых привычек и предубеждений:

1. Применять обычную сортировку и оставлять напоследок того, кто в состоянии остановки сердца.
2. Прекращать вентиляцию, как только возвращается пульс.
3. Начинать компрессии только потому, что периферический пульс не найден.
4. Приписывать любой паралич удару молнии, не защищая позвоночник и не исключая другие причины.
5. Забывать осмотреть уши, глаза и беременность.

Кроскерри описывает привязку к первоначальной версии и преждевременное закрытие как одни из самых частых когнитивных ошибок в диагностике (Croskerry, 2003). Пост о диагностической паузе показывает, как короткий момент проверки помогает заметить, что осталось за рамками. Пост о эвристиках в клиническом мышлении помогает распознать, когда привычное правило не подходит для ситуации.

Что спрашивать и осматривать

Некоторые вопросы и наблюдения упорядочивают оказание помощи:

• Кто молчит, не дышит или у кого нет центрального пульса?
• Был ли прямой удар, потеря сознания, падение или отбрасывание?
• Есть ли боль в груди, одышка или изменения на электрокардиограмме?
• Бледны ли ноги, холодны ли они, без пульса или без силы?
• Целы ли барабанные перепонки и сохранён ли слух?
• Есть ли беременность, ожоги головы или ног, или обширные ожоги?

Возвращение на место

На месте происшествия спасатель, который выстраивает ход рассуждений, сначала молча подходит к пострадавшему. Он подтверждает отсутствие пульса на центральных артериях, начинает реанимацию с вентиляцией и, когда пульс возвращается, продолжает вентиляцию до восстановления дыхания. Затем он осматривает человека с бледными ногами: проверяет пульс на центральных артериях, обеспечивает защиту позвоночника и направляет его на наблюдение и визуализацию. Двое пострадавших в сознании проходят оценку слуха, сердца и сознания. Всех уводят в более безопасное место, пока буря продолжается. Рассуждение начинается с молчащего пострадавшего, а не с того, кто кричит.

Как NEXO помогает тренировать такое рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок. Вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10, и получаете ответ о близости по пяти уровням, который показывает, попала ли гипотеза в точный код МКБ, в ту же категорию, в ту же группу, в ту же главу или в другую главу. Этот формат перекликается с темой текста: незаметная подсказка может изменить приоритет всего случая.

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед каждой гипотезой спрашивайте, применимо ли к этой ситуации привычное правило. Когда появляется яркий признак, спрашивайте, опасен он или лишь бросается в глаза. После результата запишите, какая подсказка позволила бы предугадать диагноз.

Три упражнения на случаях

Смените приоритет. В каждом случае спрашивайте, какой незаметный признак может быть серьёзнее самого громкого.

Отделите преходящее от постоянного. Перечитайте случай, спрашивая, какие симптомы должны пройти сами, а какие требуют обследования.

Подумайте о последующем. Столкнувшись с диагнозом, перечислите, за чем нужно наблюдать в последующие недели и месяцы.

Пост об обучении на основе клинических случаев показывает, как случаи помогают закреплять закономерности, которые редко встречаются в повседневной практике.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Что такое обратная сортировка?

Это приоритет пострадавшим с остановкой сердца и дыхания, потому что после удара молнии те, кто выжил при первом воздействии, редко умирают позже.

Безопасно ли прикасаться к пострадавшему от молнии?

Да. У пострадавшего нет электрического заряда. Риск для спасающего исходит от продолжающейся бури.

Почему нужно продолжать вентиляцию после восстановления пульса?

Потому что сердце может начать биться раньше дыхания, и недостаток кислорода может вызвать новую остановку.

Паралич после удара молнии необратим?

В большинстве случаев преходящий паралич проходит за часы, но позвоночник нужно защищать, а при сохраняющемся дефиците следует исключить другие причины.

Рисунок на коже — это ожог?

Фигура Лихтенберга не является ожогом. Она характерна для удара молнии и обычно исчезает примерно за сутки.

Какое наблюдение необходимо после выписки?

Оценка глаз, слуха, сердца при наличии изменений и психического здоровья, с вниманием к памяти, сну и настроению.

Итоговый чек-лист

• Я определил приоритет пострадавшим с остановкой сердца и дыхания.
• Я продолжал вентиляцию до восстановления дыхания.
• Я проверил пульс на центральных артериях перед началом компрессий.
• Я защитил позвоночник у тех, у кого был паралич или травма.
• Я осмотрел барабанные перепонки, глаза, сердце, кожу и оценил беременность.
• Я объяснил тревожные признаки и необходимость наблюдения после выписки.

Хотите потренировать рассуждение с последовательными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Andrews CJ, Reisner AD, Cooper MA. Post electrical or lightning injury syndrome: a proposal for an American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual formulation with implications for treatment. Neural Regen Res. 2017. PMID 29089977.
2. Cooper MA. Lightning injuries: prognostic signs for death. Ann Emerg Med. 1980. PMID 7362103.
3. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
4. Davis C, Engeln A, Johnson EL, et al. Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of lightning injuries: 2014 update. Wilderness Environ Med. 2014. PMID 25498265.
5. Jacob NE, M R. Keraunoparalysis: fleeting paralysis following a lightning flash. Cureus. 2024. PMID 39493204.
6. Modayil PC, Lloyd GW, Mallik A, Bowdler DA. Inner ear damage following electric current and lightning injury: a literature review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014. PMID 23649510.
7. Pfortmueller CA, Yikun Y, Haberkern M, et al. Injuries, sequelae, and treatment of lightning-induced injuries: 10 years of experience at a swiss trauma center. Emerg Med Int. 2012. PMID 22666596.
8. Pradhan E, Khatri A, Ahmed AA, et al. Lightning injury to eye: brief review of the literature and case series. Clin Ophthalmol. 2020. PMID 32184548.
9. Ritenour AE, Morton MJ, McManus JG, et al. Lightning injury: a review. Burns. 2008. PMID 18395987.
10. Samia AM, Thanikachalam S, Dermer H, Maddy AJ. Cutaneous manifestations of lightning injury: a review of the literature. Skinmed. 2023. PMID 37634096.
11. van Ruler R, Eikendal T, Kooij FO, Tan ECTH. A shocking injury: a clinical review of lightning injuries highlighting pitfalls and a treatment protocol. Injury. 2022. PMID 36038387.
12. Zafren K, Durrer B, Herry JP, Brugger H. Lightning injuries: prevention and on-site treatment in mountains and remote areas. Official guidelines of the International Commission for Mountain Emergency Medicine and the Medical Commission of the International Mountaineering and Climbing Federation (ICAR and UIAA MEDCOM). Resuscitation. 2005. PMID 15919576.