Способность принимать решения: как оценить у постели

Мужчина 79 лет, госпитализированный с пневмонией, говорит, что больше не хочет внутривенных антибиотиков и собирается домой. Команда вызывает консультанта с коротким вопросом: способен ли он отказаться? Накануне вечером он был в замешательстве и пытался снять катетер. Утром он хорошо разговаривает, знает, где находится, и жалуется на еду. Ответ приходит не из шкалы и не из отдельной фразы в истории болезни, а из структурированного разговора, проведённого в нужный момент и касающегося именно этого решения.

Оценка способности принимать решения — одна из самых частых и наименее преподаваемых задач в клинической практике. В этом тексте рассматривается, что такое способность, как часто она нарушается, как оценить её у постели больного, для чего нужны структурированные инструменты, что делать, когда способность колеблется, и какие ловушки встречаются на практике.

Основные моменты

• Способность принимать решения включает четыре навыка: выразить выбор, понять, осознать и рассуждать.
• Способность специфична для решения и момента и предполагается до доказательства обратного.
• Неспособность часто встречается у госпитализированных пациентов и часто остаётся незамеченной персоналом.
• Структурированные инструменты помогают, но не заменяют клиническое суждение.
• Когда способность колеблется, стоит выбрать лучший момент и вылечить обратимые причины, прежде чем делать вывод.

Что такое способность принимать решения

Способность принимать решения — это клиническое и функциональное определение, тогда как компетентность — юридическое определение, выносимое судьёй (Darby и Dickerson, 2017) (Palmer и Harmell, 2016). На практике большинство оценок способности проводится клиницистами, без прохождения через судебную систему (Darby и Dickerson, 2017). Способность зависит от контекста и решения: один и тот же человек может быть способен выбрать, что съесть на обед, и не быть способен решить вопрос о высокорисковой операции (Darby и Dickerson, 2017) (Palmer и Harmell, 2016).

Наиболее используемая модель описывает четыре навыка (Zhong и соавторы, 2019) (Palmer и Harmell, 2016). Первый — выразить выбор. Второй — понять соответствующую информацию, что включает состояние, варианты, риски и преимущества. Третий — осознать, то есть признать, что эта информация применима к собственной ситуации. Четвёртый — рассуждать, сравнивая варианты и последствия в соответствии с собственными ценностями (Zhong и соавторы, 2019).

Эти навыки не работают как выключатель. Zhong и соавторы описывают способность как подвижную шкалу, в которой уровень требований повышается в зависимости от риска решения (Zhong и соавторы, 2019). Принять простое и низкорисковое лечение требует меньшего, чем отказаться от лечения, спасающего жизнь.

Точность в этой оценке важна в обоих направлениях. Darby и Dickerson напоминают, что нарушенные решения при деменции могут приводить к травмам при вождении или использовании опасных инструментов, крупным финансовым потерям, а также к жестокому обращению и эксплуатации пожилых людей (Darby и Dickerson, 2017). С другой стороны, меры, принимаемые для защиты таких пациентов, ограничивают автономию, и поэтому определение должно быть сделано с максимальной точностью (Darby и Dickerson, 2017). Ошибка в сторону недооценки подвергает пациента рискам; ошибка в сторону переоценки лишает его права решать.

Ещё один важный момент — презумпция. Способность специфична для случая, задачи и момента и может меняться от одного момента к другому (Trachsel и соавторы, 2015). Решение, которое команда считает плохим, не доказывает неспособность. Оценивается процесс, посредством которого пациент приходит к выбору, а не результат.

Palmer и Harmell также напоминают, что способность назначить представителя — это отдельное понятие (Palmer и Harmell, 2016). Пациент, который не может оценить детали химиотерапии, может тем не менее быть способен сказать, кому он доверяет решать за него. Это различие имеет вес при выборе того, кто будет говорить за пациента, когда он больше не сможет решать.

Как часто способность нарушается

Недееспособность встречается нередко. Систематический обзор Lepping и соавторов объединил 58 исследований, 35 в психиатрических условиях и 23 в клинических, с 70 наборами данных (Lepping и соавторы, 2015). Доля недееспособности составила 45 на 100 в психиатрических службах, с доверительным интервалом от 39 до 51, и 34 на 100 в клинических службах, с интервалом от 25 до 44 (Lepping и соавторы, 2015). Разница между двумя условиями не была значимой (Lepping и соавторы, 2015).

Тот же обзор ссылается на более раннюю работу Sessums и соавторов, в которой 26 на 100 клинических пациентов не обладали способностью, против 3 на 100 здоровых пожилых людей из контрольной группы (Lepping и соавторы, 2015). В этой работе врачи распознали лишь 42 на 100 недееспособных пациентов (Lepping и соавторы, 2015). То есть более половины оставались незамеченными.

Тип нарушения также меняется в зависимости от условий. В клинических службах наиболее нарушенной способностью было рассуждение; в психиатрических — оценка (Lepping и соавторы, 2015). Недееспособность чаще встречалась у людей с интеллектуальной недостаточностью, делирием и неврологическим заболеванием (Lepping и соавторы, 2015). Внутри психиатрии более ранние исследования, упомянутые в обзоре, показывают, что у пациентов с психозом, деменцией и манией гораздо больше шансов не обладать способностью, чем у пациентов с депрессией или расстройством личности (Lepping и соавторы, 2015). MMSE ниже 20 повышал вероятность недееспособности, но один лишь когнитивный тест не решает вопрос (Lepping и соавторы, 2015).

При депрессии обзор Hindmarch и соавторов, включающий 17 публикаций, обнаружил, что нарушение затрагивает главным образом оценку, особенно при тяжёлых формах (Hindmarch и соавторы, 2013). Частота недееспособности варьировала в зависимости от тяжести состояния и от использования структурированного или неструктурированного суждения (Hindmarch и соавторы, 2013). Человек в депрессии может понимать все риски и всё же считать, что они к нему не относятся или что он не заслуживает лечения.

Пациенты с терминальным заболеванием образуют ещё одну уязвимую группу. Kolva и соавторы оценили 55 госпитализированных пациентов с терминальным раком и 50 здоровых взрослых, используя MacCAT-T по гипотетическому решению об искусственном питании (Kolva и соавторы, 2018). Среди пациентов 44,2 на 100 имели нарушение понимания и 49,0 на 100 — оценки (Kolva и соавторы, 2018). По крайней мере одна подшкала была нарушена у 89,8 на 100, а все четыре — у 5,5 на 100 (Kolva и соавторы, 2018). Большинство, 85,7 на 100, могли без труда выразить выбор, но рассуждение было нарушено у 85,4 на 100 (Kolva и соавторы, 2018). Умение сказать да или нет, следовательно, далеко не гарантирует способность. В таких случаях решение обычно зависит от хорошего понимания прогностического рассуждения, представленного пациенту.

Врачи этих пациентов классифицировали 64,1 на 100 из них как без нарушений, 33,9 на 100 с умеренным нарушением и 1,8 на 100 с тяжёлым нарушением (Kolva и соавторы, 2018). Согласие между этим впечатлением и результатом по инструменту было слабым, и врачи редко выявляли нарушение, определённое MacCAT-T (Kolva и соавторы, 2018).

В исследованиях опухолей головного мозга обзор Hewins и соавторов отобрал 1597 статей и включил 8 (Hewins и соавторы, 2019). В одном из исследований 25 из 100 пациентов не были способны дать согласие на нейрохирургическое вмешательство, и почти половина таких случаев осталась незамеченной персоналом (Hewins и соавторы, 2019). У пациентов с глиомой более 50 из 100 имели нарушенную способность (Hewins и соавторы, 2019). У пациентов с метастазами в головной мозг, обследованных за неделю до лучевой терапии, только у одного возникли трудности с выражением выбора, но у 46 из 100 было некоторое нарушение понимания, у 39 из 100 — рассуждения и у 17 из 100 — оценки (Hewins и соавторы, 2019). Авторы связывают этот порядок с возрастающей сложностью каждого навыка (Hewins и соавторы, 2019).

Когда возникает вопрос о способности

Консультация по вопросу способности почти никогда не поступает, когда пациент соглашается с тем, что предлагает персонал. Обычно она появляется при отказе, желании выписаться вопреки рекомендации врача или конфликте с семьёй (Zhong и соавторы, 2019). Zhong и соавторы отмечают, что многие из таких запросов на самом деле скрывают проблемы общения: плохо контролируемую боль, финансовые опасения, недостаток информации, потребность в дополнительном времени или попытку убеждения (Zhong и соавторы, 2019).

Поэтому первый шаг — спросить пациента, почему он отказывается. Иногда ответ снимает тупик без какой-либо формальной оценки. В других случаях он показывает, что пациент понял предложение и не согласен по причинам, согласующимся с его историей. Внимательно выслушать эти причины — часть клинической эмпатии.

Charles и соавторы, описывая оценку в гериатрической службе, используют идею триггера: рискованного события, которое, по-видимому, вызвано нарушением способности принимать решения, например отказа от химиотерапии или ампутации (Charles и соавторы, 2022). Без триггера нет причины подвергать сомнению способность того, кто решает иначе, чем предпочёл бы персонал.

Zhong и соавторы предлагают также прагматичный вопрос: готов ли персонал лечить против воли пациента (Zhong и соавторы, 2019)? Если ответ нет, оценка может иметь мало практического значения. Если да, нужно взвесить риски самого принудительного вмешательства, включая физическое удержание, которое может вызвать травмы, пролежни, более длительную госпитализацию и смерть (Zhong и соавторы, 2019).

Классический случай серой зоны, описанный авторами, — пациент с биполярным расстройством, возможно гипоманиакальным, который отказывается от внутривенного антибиотика (Zhong и соавторы, 2019). Заболевание может влиять на оценку и рассуждение, но не устраняет способность автоматически. Вывод требует взгляда на это решение в этот момент.

Как оценивать у постели больного

Оценка начинается до разговора. Стоит просмотреть медицинскую карту, понять решение, о котором идёт речь, и знать реалистичные варианты, потому что нельзя оценить понимание человеком того, что ему не объяснили. Полезно также искать обратимые причины спутанности, такие как делирий, боль, седация или метаболические нарушения (Palmer и Harmell, 2016) (Trachsel и соавторы, 2015).

Затем разговор следует четырём навыкам. Практическая последовательность, вдохновлённая описаниями Palmer и Harmell и Zhong и соавторов, такова (Palmer и Harmell, 2016) (Zhong и соавторы, 2019):

1. Выбор: спросить, что решил пациент, и проверить, сохраняется ли выбор на протяжении разговора.
2. Понимание: попросить его объяснить своими словами проблему, варианты и риски.
3. Оценка: спросить, считает ли он, что у него есть заболевание, и что, по его мнению, с ним произойдёт, если он согласится или откажется.
4. Рассуждение: попросить сравнить варианты и объяснить, как он пришёл к выбору.

Прежде чем проверять, нужно информировать. Разговор должен объяснить диагноз, предложение, альтернативы и что произойдёт, если ничего не делать, на понятном пациенту языке и со временем для вопросов. Только после этого имеет смысл проверять, что осталось. Скудный ответ сразу после поспешного объяснения говорит больше об объяснении, чем о пациенте.

В понимании важен деталь. Палмер и Хармелл подчёркивают, что пациент должен объяснить информацию своими словами, а не просто повторить услышанное (Palmer e Harmell, 2016). Повторение заученной фразы не показывает, что информация понята.

Амбивалентность тоже имеет значение. По мнению Палмера и Хармелла, пациент, который меняет решение при каждом вопросе и не может придерживаться выбора, может считаться неспособным выразить выбор (Palmer e Harmell, 2016). Изменить мнение после получения новой информации — это другое и не указывает на неспособность.

Информанты очень помогают. Родственники и близкие люди могут сказать, соответствует ли текущий выбор давним ценностям пациента (Palmer e Harmell, 2016). Отказ, согласующийся с историей жизни, весит иначе, чем отказ, противоречащий всему, что человек всегда отстаивал. Медсёстры и другие специалисты, наблюдающие пациента, также дают полезную информацию, как обсуждается в межпрофессиональном клиническом рассуждении.

Наконец, оценку нужно фиксировать ясно: какое решение оценивалось, какие навыки проверялись, что сказал пациент и каков вывод. Эта документация связана с клиническим принятием решений команды и позволяет другому специалисту понять ход рассуждения. Запись следует той же логике, что и как писать оценку в медицинской карте.

Структурированные инструменты

Структурированные инструменты появились отчасти потому, что изолированное клиническое суждение сильно варьирует. В исследовании Марсона, на которое ссылаются Палмер и Хармелл, пять врачей совпали в 98 из 100 оценок здоровых участников контроля, но лишь в 56 из 100 оценок пациентов с лёгкой болезнью Альцгеймера (Palmer e Harmell, 2016). Расхождение растёт именно в трудных случаях.

Палмер и Хармелл выявили 11 инструментов, охватывающих четыре навыка, и напоминают, что только 4 опубликованных инструмента адаптируют информацию к реальному решению пациента (Palmer e Harmell, 2016). В таблице кратко представлены два из наиболее цитируемых.

Инструмент	Длительность	Структура	Примечания
MacCAT-T	15–20 минут (Palmer e Harmell, 2016)	13 пунктов на понимание, 2 на осознание, 4 на рассуждение и 1 на выбор (Palmer e Harmell, 2016)	Адаптирован к реальному решению; не имеет порогового балла (Palmer e Harmell, 2016)
CCTI	20–25 минут (Palmer e Harmell, 2016)	2 виньетки: одна об опухоли головного мозга, другая о блокаде сердца (Palmer e Harmell, 2016)	Использует гипотетические ситуации и имеет нормативные данные (Palmer e Harmell, 2016)

MacCAT-T чаще всего используется в исследованиях, но отсутствие порогового балла намеренно: балл упорядочивает информацию, а решение принимает клиницист (Palmer e Harmell, 2016). Вуд и коллеги также отмечают, что инструменты MacArthur не включают когнитивное тестирование, и предлагают сочетать интервью, инструмент, специфичный для решения, и нейропсихологическую оценку (Wood e colaboradores, 2020).

Простые тесты могут помочь при отборе. У пациентов с опухолью головного мозга семантическая беглость — просьба называть животных в течение 1 минуты — имела чувствительность 96 и специфичность 63 для выявления неспособности (Hewins e colaboradores, 2019). В сочетании с воспроизведением имени и адреса из 7 пунктов чувствительность достигла 100, а специфичность — 83 (Hewins e colaboradores, 2019). Эти данные получены в одном сценарии и служат для указания, кому нужна более тщательная оценка, а не для вывода.

В гериатрической службе, описанной Чарльзом и коллегами, 88 пациентов со средним возрастом 76 лет были направлены на оценку, и у 43,2 из 100 была деменция (Charles e colaboradores, 2022). Вспомогательная таблица использовалась в 63,2 из 100, а структурированные интервью о способности — лишь в 20,7 из 100 (Charles e colaboradores, 2022). В итоге 48,2 из 100 пациентов были признаны неспособными (Charles e colaboradores, 2022).

Модель, используемая в этой услуге, состоит из трёх этапов (Charles и соавторы, 2022). На первом команда определяет причины для оценки. На втором проводит углублённую оценку с когнитивными и функциональными тестами, пытаясь решить проблему другими способами. Только на третьем, когда проблема не решается, проводится формальное интервью о способности (Charles и соавторы, 2022). Действительные причины для оценки присутствовали в 93 из 100 направлений, и оценка была фактически проведена в 72,6 из 100 (Charles и соавторы, 2022). В 85,3 из 100 направлений потребность затрагивала от двух до четырёх сфер, чаще всего жильё, медицинскую помощь и финансы, и обычно участвовали две-три дисциплины, часто социальная работа и трудотерапия (Charles и соавторы, 2022). Вывод таков: способность редко бывает изолированным вопросом — она сопровождается практическими проблемами, которые часто решаются без навешивания ярлыка на пациента.

Когда способность колеблется

Способность может меняться в течение дня, как в случае 79-летнего мужчины из начала. Trachsel и соавторы напоминают, что колебания — центральная характеристика деменции с тельцами Леви и также встречаются при болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера (Trachsel и соавторы, 2015). Делирий — ещё один классический пример.

Авторы предлагают набор практических мер (Trachsel и соавторы, 2015). Выбрать момент, когда пациент в хорошей форме. Спросить самого пациента и родственников, какое время лучше. Лечить делирий до того, как делать вывод. Использовать ключевые сообщения простым языком, без лишних подробностей, и подкреплять их изображениями или иллюстрациями.

Центральный принцип — обсуждать варианты, риски и согласие именно в эти моменты лучшей формы (Trachsel и соавторы, 2015). Если пациент способен утром, когда он в ясном сознании, отказ, выраженный в этот период, имеет вес, даже если ночью он спутан. Оценка, проведённая в худший момент, склонна недооценивать реальную способность.

Это не значит откладывать бесконечно. Когда решение срочное, команда должна действовать с имеющейся информацией. Но когда есть время, подождать несколько часов и вылечить обратимую причину обычно даёт более справедливый ответ, чем форсировать вывод в ночную смену. Даже при спешке диагностическая пауза перед действием помогает проверить, искали ли обратимые причины.

Ловушки и как тренировать оценку

Первая ловушка — путать диагноз с недееспособностью. Наличие деменции, депрессии или психоза не делает пациента автоматически недееспособным; важно то, как он справляется с четырьмя навыками для данного решения (Darby и Dickerson, 2017) (Lepping и соавторы, 2015). Вторая — путать несогласие с недееспособностью, оценивая только тех, кто отказывается. Это короткий путь, похожий на эвристики, которые экономят время, но дают сбой при применении без проверки случая.

Третья — доверие к общему впечатлению. Данные Sessums и Kolva показывают, что врачи не распознают многих недееспособных пациентов, отчасти потому что беглая светская беседа скрывает изъяны в осмыслении и рассуждении (Lepping и соавторы, 2015) (Kolva и соавторы, 2018). Размышление о предтестовой вероятности недееспособности с учётом делирия, деменции или неврологического заболевания помогает решить, когда углублять оценку.

Четвёртая ловушка — относиться к способности как к постоянному ярлыку. Она специфична для решения и для момента и требует переоценки при изменении ситуации (Trachsel и соавторы, 2015).

Клиницисты признают эту трудность. В фокус-группе с 9 семейными врачами названными барьерами были недостаток подготовки, изоляция, конфликт с родственниками, страх ответственности и оплата труда (Charles и соавторы, 2017). Структурированное обучение, по-видимому, помогает: в канадской программе 281 врач участвовал в мастер-классах длительностью 3 часа или 2 дня, а 835 других специалистов — в мастер-классах длительностью 4 часа, построенных вокруг ключевых понятий оценки (Charles и соавторы, 2021). Самооценки улучшились как минимум у 62,7 из каждых 100 врачей и как минимум у 49,6 из каждых 100 остальных специалистов (Charles и соавторы, 2021). Отказы, раздражающие команду, тоже открывают место для аффективного искажения, которое стоит распознать, прежде чем делать вывод.

Умение работать с неопределённостью — часть задачи. Здесь применимы принципы диагностической неопределённости: прояснить, что известно, чего не хватает и что может изменить вывод, и зафиксировать эти рассуждения.

Частые вопросы

Способность и правоспособность — это одно и то же?

Нет. Способность — это клиническая и функциональная оценка, которую проводит медицинский работник. Правоспособность — это юридическое решение, которое принимает судья (Darby и Dickerson, 2017) (Palmer и Harmell, 2016).

Может ли пациент с деменцией сохранять способность?

Может. Способность определяется применительно к конкретному решению, и пациент с деменцией может быть способен принимать простые решения или назначать представителя, даже если не может оценивать сложные решения (Palmer и Harmell, 2016).

Какие четыре навыка оцениваются?

Выразить выбор, понять информацию, осознать, как она применима к собственной ситуации, и рассуждать о вариантах (Zhong и соавторы, 2019).

Достаточно ли MMSE для оценки способности?

Нет. MMSE ниже 20 повышает вероятность недееспособности, но когнитивный тест не оценивает напрямую четыре навыка для конкретного решения (Lepping и соавторы, 2015).

Означает ли отказ от лечения недееспособность?

Нет. Отказ может стать поводом для оценки, но оценивается сам процесс принятия решения. Многие отказы отражают боль, недостаток информации или другие проблемы общения (Zhong и соавторы, 2019).

Что делать, если состояние пациента колеблется в течение дня?

Выбрать наиболее подходящий момент, лечить делирий и другие обратимые причины и обсуждать варианты в периоды наилучшего состояния (Trachsel и соавторы, 2015).

Существует ли стандартный инструмент?

Есть несколько инструментов, например MacCAT-T и CCTI, но ни один не заменяет клиническое суждение, а у MacCAT-T даже нет порогового балла (Palmer и Harmell, 2016).

Главные выводы

• Способность — клиническая и привязана к конкретному решению; правоспособность — юридическая.
• Оценивайте четыре навыка с помощью открытых вопросов и просите объяснить своими словами пациента.
• Недееспособность часто встречается у госпитализированных и нередко остаётся незамеченной.
• Структурированные инструменты упорядочивают оценку, но окончательное решение принимает клиницист.
• Когда способность колеблется, выбирайте наиболее подходящий момент и лечите обратимые причины, прежде чем делать вывод.

Литература

1. Charles L, Brémault-Phillips S, Pike A, et al. Decision-making capacity assessment education. J Am Geriatr Soc. 2021. PMID 33586782.
2. Charles L, Kothavade U, Brémault-Phillips S, et al. Outcomes of a Decision-Making Capacity Assessment Model at the Grey Nuns Community Hospital. Int J Environ Res Public Health. 2022. PMID 35162581.
3. Charles L, Parmar J, Brémault-Phillips S, et al. Physician education on decision-making capacity assessment: Current state and future directions. Can Fam Physician. 2017. PMID 28115457.
4. Darby RR, Dickerson BC. Dementia, Decision Making, and Capacity. Harv Rev Psychiatry. 2017. PMID 29117022.
5. Hewins W, Zienius K, Rogers JL, et al. The Effects of Brain Tumours upon Medical Decision-Making Capacity. Curr Oncol Rep. 2019. PMID 31049786.
6. Hindmarch T, Hotopf M, Owen GS. Depression and decision-making capacity for treatment or research: a systematic review. BMC Med Ethics. 2013. PMID 24330745.
7. Kolva E, Rosenfeld B, Saracino R. Assessing the Decision-Making Capacity of Terminally Ill Patients with Cancer. Am J Geriatr Psychiatry. 2018. PMID 29398351.
8. Lepping P, Stanly T, Turner J. Systematic review on the prevalence of lack of capacity in medical and psychiatric settings. Clin Med (Lond). 2015. PMID 26407382.
9. Palmer BW, Harmell AL. Assessment of Healthcare Decision-making Capacity. Arch Clin Neuropsychol. 2016. PMID 27551024.
10. Trachsel M, Hermann H, Biller-Andorno N. Cognitive fluctuations as a challenge for the assessment of decision-making capacity in patients with dementia. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2015. PMID 24946784.
11. Wood S, Bally K, Cabane C, et al. Decision-making capacity evaluations: the role of neuropsychological assessment from a multidisciplinary perspective. BMC Geriatr. 2020. PMID 33302888.
12. Zhong R, Sisti DA, Karlawish JH. A pragmatist's guide to the assessment of decision-making capacity. Br J Psychiatry. 2019. PMID 30896380.