Эмпатия и клиническое мышление на приёме

У интерна пятнадцать минут и список вопросов. Пациент отвечает на каждый, но всегда возвращается к одному и тому же: страх потерять работу, если останется в стационаре. Интерн записывает, идёт по списку и только в конце приёма, когда пациент наконец чувствует, что его услышали, узнаёт, что тот перестал принимать лекарство месяц назад. Информация, которая меняла ход мысли, была спрятана за тревогой, о которой никто не спросил.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Эмпатию обычно воспринимают как любезность, отдельно от диагностики. Исследования говорят об ином: это ещё и способ собирать данные. Это руководство объясняет, что такое клиническая эмпатия, как она связана с рассуждением, что показывают исследования о её связи с исходами и с обучением и как её тренировать.

Главное

• Клиническая эмпатия включает понимание точки зрения пациента, сообщение этого понимания и действие на его основе.
• Литература разделяет когнитивное и аффективное измерения, и часть авторов предлагает более целостный взгляд, называемый эмпатической заботой.
• В исследовании с амбулаторными пациентами воспринимаемая эмпатия была связана с удовлетворённостью и приверженностью через обмен информацией, доверие и партнёрство.
• Исследования с семейными врачами выявили связь между измеренной эмпатией и лучшими клиническими исходами, в дизайне, который указывает на связь, а не на причину.
• Эмпатия имеет тенденцию снижаться во время обучения, особенно на клиническом этапе, и её можно тренировать.

Что такое клиническая эмпатия

Когнитивная и аффективная

Дискуссия о клинической эмпатии обычно делит понятие на две части: когнитивная эмпатия, то есть понимание того, что переживает другой, и аффективная эмпатия, то есть чувствование вместе с ним (Guidi и Traversa, 2021). У этого разделения есть последствия. Кто подчёркивает только когнитивную часть, рискует холодной, почти технической эмпатией; кто подчёркивает только аффективную, рискует истощением того, кто вовлекается без границ.

Эмпатическая забота

Чтобы выйти из этой дихотомии, один обзор предложил понятие эмпатической заботы: подлинный интерес к тому, чтобы принять, признать и ответить на эмоции страдающего (Guidi и Traversa, 2021). Авторы обсуждают также дистанцирование, которому учит медицинская культура, и указывают на нарративную медицину как путь формирования этой установки (Guidi и Traversa, 2021). У нарративной медицины есть собственное руководство в этой серии.

Эмпатия отличается от симпатии

Симпатия — это жалость или согласие. Эмпатия — это понимание опыта другого без необходимости соглашаться с ним и без смешения собственной эмоции с его. На приёме разница проявляется в ответе: симпатия говорит "какой ужас"; эмпатия говорит "похоже, это лишает вас сна, так?"

Почему эмпатия входит в рассуждение

Эмпатия как сбор данных

В исследовании с 550 амбулаторными пациентами университетской больницы в Корее воспринимаемая эмпатия врача влияла на удовлетворённость и приверженность через промежуточные факторы: обмен информацией, восприятие компетентности, доверие и партнёрство (Kim et al., 2004). Первый из этих факторов и важен для рассуждения. Пациент, который доверяет, рассказывает больше и рассказывает лучше.

Обзор об эмпатии в общей медицине включил среди изученных эффектов диагностику, связанную с обменом информацией (Derksen et al., 2013). Идея интуитивна: гипотезы зависят от данных, и значительная часть данных приходит из истории, как показывает руководство о признаках, симптомах и истории.

Когда эмоция встаёт не на то место

У эмпатии есть и риски для рассуждения. Сильная симпатия к пациенту или антипатия к нему может тянуть диагноз в одну сторону: это аффективное смещение, тема отдельного руководства. Стереотипы о группах пациентов, неявное смещение, тоже меняют то, что врач спрашивает и что слышит. Эмпатия, полезная для рассуждения, внимательна к эмоции пациента и к эмоции самого врача.

Что меняется на практике

У эмпатичного приёма обычно есть три движения, которые питают рассуждение:

1. Открыть пространство: открытые вопросы в начале, до списка.
2. Назвать эмоцию: сказать вслух то, что замечаешь, и проверить.
3. Спросить о контексте: чего пациент боится, что он думает, что у него есть, чего он ждёт.

Третий ход обычно раскрывает сведения, которые меняют список гипотез дифференциального диагноза, например лекарство, которое пациент перестал принимать, или тревогу, объясняющую возвращение в приёмное отделение.

Что показывают исследования

Удовлетворённость, тревога и подготовленность

Обзор по общей медицине отобрал 964 исследования и включил семь после оценки качества (Derksen et al., 2013). Авторы обнаружили хорошую корреляцию между эмпатией врача и удовлетворённостью пациента, положительную связь с подготовленностью пациента заботиться о собственном здоровье и снижение тревоги и страдания (Derksen et al., 2013).

Клинические исходы

Два исследования с врачами первичного звена, одно в США и другое в Италии, обнаружили связь между измеренной по валидированной шкале эмпатией врачей и клиническими исходами, измеренными у их пациентов (Hojat et al., 2011; Del Canale et al., 2012). Оба носят корреляционный характер: они показывают, что эмпатия и хорошие исходы идут вместе, но другие различия между врачами могут объяснять часть результата, и ни одно из двух не доказывает причинность. Тем не менее связи достаточно, чтобы серьёзно отнестись к этой теме в обучении.

Эмпатия на протяжении обучения

Частое снижение

Систематический обзор включил 18 исследований эмпатии студентов и ординаторов, 11 со студентами-медиками и 7 с ординаторами (Neumann et al., 2011). В большинстве из них обнаружено значительное снижение эмпатии во время учёбы в вузе и во время ординатуры, и авторы назвали главными причинами этап клинической практики и страдание, порождаемое формальной, неформальной и скрытой учебными программами (Neumann et al., 2011).

Величина снижения различается

Поперечное исследование с участием 10.751 студента остеопатических медицинских школ в США обнаружило статистически значимое снижение между доклиническим и клиническим этапами, но пренебрежимо малой величины, с размером эффекта 0,13 (Hojat et al., 2020). При сравнении со студентами аллопатических медицинских школ картина снижения была похожей, но менее выраженной у остеопатических (Hojat et al., 2020).

Авторы выдвигают в качестве возможного объяснения акцент остеопатических школ на уходе, ориентированном на пациента (Hojat et al., 2020). Если учебная среда влияет на снижение, она же может помочь его избежать.

Усталость и эмпатия

Снижение перекликается с другой темой серии, истощением во время обучения. У измученного студента меньше пространства, чтобы замечать эмоцию другого, и оставшаяся эмпатия tends к когнитивной, более протокольной.

Как тренировать эмпатию на консультации

Тренируйте фразы, а не только намерения

Эмпатия осваивается как любой навык общения: с образцами, практикой и обратной связью. Несколько базовых фраз помогают в начале:

• «Похоже, это вас сильно беспокоит».
• «Как вы думаете, что происходит?»
• «Что ещё давит на вас в этой ситуации?»
• «Дайте мне проверить, правильно ли я понял: вы боитесь, что...»

Со временем фразы перестают быть сценарием и становятся способом слушать.

Практикуйтесь в симуляции

Симуляция консультации, с актёром или коллегой, позволяет тренировать реакцию на эмоцию без риска для пациента. Руководство по симуляции приёма показывает, как организовать такие сессии, и эмпатия может войти дополнительным пунктом наблюдения.

Просите обратную связь о слушании

После наблюдаемой консультации спросите преподавателя, в какой момент пациент, похоже, раскрылся, а в какой, закрылся. Руководство по обратной связи в клинических случаях помогает превратить эту обратную связь в нечто конкретное.

Пересматривайте собственное рассуждение

В конце приёма спросите себя, какая информация появилась только потому, что пациент почувствовал, что его слушают, и какая ваша эмоция могла подтолкнуть диагноз. Это упражнение по метакогниции в медицине, применённое к консультации. В интернатуре, где времени мало, руководство по клиническому рассуждению в интернатуре помогает встроить этот пересмотр в распорядок.

Рассуждение, стоящее за историей в NEXO

В NEXO дело дня приходит с максимум шестью подсказками, и многие из них содержат детали истории пациента, которые обретают смысл только при внимательном чтении. Случаи вымышленные, но клиническая картина реальна. При каждой гипотезе близость по МКБ-10 на пяти уровнях показывает, насколько далёкой оказалась гипотеза, что помогает заметить, когда подсказка из истории была проигнорирована.

Игра тренирует ту часть рассуждения, которая работает с данными; эмпатичный сбор этих данных происходит на приёме. Гид что такое NEXO объясняет всю игру, а как открываются режимы, описано на странице экономики NEXO.

Если вы координируете факультет, лигу или ординатуру и хотите обсуждать случаи в группе, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в области медицинского образования могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, которые рецензируют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое клиническая эмпатия?

Это способность понять точку зрения пациента, сообщить об этом понимании и действовать исходя из него на приёме.

В чём разница между когнитивной и аффективной эмпатией?

Когнитивная — это понимать, что переживает другой; аффективная — чувствовать вместе с ним. Часть авторов предлагает объединить обе в идее эмпатической заботы (Guidi и Traversa, 2021).

Помогает ли эмпатия в диагностике?

Она улучшает обмен информацией и доверие (Kim et al., 2004), а больше качественной информации лучше питает рассуждение.

Снижается ли эмпатия за годы учёбы?

Один обзор обнаружил снижение в большинстве исследований, особенно на клиническом этапе (Neumann et al., 2011).

Можно ли тренировать эмпатию?

Да, с помощью моделей фраз, симуляции приёма и обратной связи преподавателей о том, как вы слушаете.

Эмпатия — это то же самое, что симпатия?

Симпатия — это жалость или согласие; эмпатия — это понимание опыта другого без смешения собственной эмоции с его.

Чек-лист эмпатии на приёме

1. Начните с открытого вопроса до списка.
2. Назовите эмоцию, которую вы замечаете, и проверьте.
3. Спросите, чего боится пациент и что он думает, что у него есть.
4. Зафиксируйте контекст, который может изменить гипотезы.
5. Заметьте собственную эмоцию и насколько она весома.
6. Тренируйтесь в симуляции и просите обратную связь о том, как вы слушаете.
7. Разберите приём в поисках данных, которые появились только благодаря доверию.

Хотите тренировать рассуждение с историей пациента? Играйте в дело дня в NEXO.

Источники

1. Guidi C, Traversa C. Empathy in patient care: from 'Clinical Empathy' to 'Empathic Concern'. Med Health Care Philos. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34196934/
2. Kim SS, Kaplowitz S, Johnston MV. The effects of physician empathy on patient satisfaction and compliance. Eval Health Prof. 2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15312283/
3. Derksen F, Bensing J, Lagro-Janssen A. Effectiveness of empathy in general practice: a systematic review. Br J Gen Pract. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23336477/
4. Hojat M, Louis DZ, Markham FW, Wender R, Rabinowitz C, Gonnella JS. Physicians' empathy and clinical outcomes for diabetic patients. Acad Med. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21248604/
5. Del Canale S, Louis DZ, Maio V, Wang X, Rossi G, Hojat M, et al. The relationship between physician empathy and disease complications: an empirical study of primary care physicians and their diabetic patients in Parma, Italy. Acad Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22836852/
6. Neumann M, Edelhäuser F, Tauschel D, Fischer MR, Wirtz M, Woopen C, et al. Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical students and residents. Acad Med. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21670661/
7. Hojat M, Shannon SC, DeSantis J, Speicher MR, Bragan L, Calabrese LH. Does Empathy Decline in the Clinical Phase of Medical Education? A Nationwide, Multi-Institutional, Cross-Sectional Study of Students at DO-Granting Medical Schools. Acad Med. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31977341/