Первичная помощь: четыре её главных признака

Женщина средних лет обращается в ближайшее к дому учреждение из-за усталости, которая длится неделями. Её принимает человек, который никогда её не видел, она уходит с направлением на анализы и советом обратиться к специалисту. Через три месяца она возвращается, на приём к другому человеку, и никто не знает, куда делись результаты анализов. Она получила доступ к медицинской услуге. Но она не получила первичную помощь в том смысле, который это слово несёт в литературе.

Первичная помощь — не синоним дешёвой услуги, маленького пункта или быстрого приёма. Это уровень помощи, определяемый функциями, которые можно описать и измерить. В этом тексте представлены эти функции, показано, как исследователи описали их как измеримые измерения, и обсуждается, что доказательства связывают с сильной первичной помощью, с учётом границ этой связи.

Главные пункты

• Первичная помощь определяется четырьмя центральными атрибутами: первый контакт, долговременность, комплексность и координация.
• Атрибуты работают вместе; услуга может быть доступной и при этом фрагментированной.
• Первый контакт — это не просто открытая дверь: он зависит от услуги и от навыков человека добраться до помощи и воспользоваться ею.
• Долговременность — это отношения во времени, а не число приёмов.
• Комплексность — это решать на собственном уровне большинство потребностей и распознавать то, что здесь не решается.
• Координация — это ответственность за путь пациента, когда ему нужны другие услуги.
• Системы с сильной первичной помощью связаны с лучшими показателями здоровья, но большая часть этих доказательств экологическая и подвержена смешению.

Содержание

• От Алма-Аты до Астаны: откуда берётся идея
• Четыре атрибута Старфилд
• Первый контакт: входная дверь и доступ
• Долговременность: отношения во времени
• Комплексность: решать большую часть на одном месте
• Координация: когда помощь должна выйти за пределы первичной помощи
• Как измерить силу первичной помощи
• Что доказательства связывают с сильной первичной помощью и её границы
• Частые вопросы
• Итоговый чек-лист

От Алма-Аты до Астаны: откуда берётся идея

Самое цитируемое определение родилось на международной конференции. Алма-Атинская декларация описала первичную помощь как первый уровень контакта отдельных людей, семей и сообществ с системой здравоохранения, приближающий помощь к тому месту, где люди живут и работают, и как первый элемент непрерывного процесса помощи (ВОЗ, 1978). Две идеи, которые возвращаются на протяжении этого текста, уже есть там: входная дверь и непрерывность.

Спустя сорок лет Астанинская декларация возобновила обязательство. Подписавшие заявили, что укрепление первичной помощи — самый инклюзивный, действенный и эффективный путь к улучшению физического и психического здоровья и социального благополучия, и что она является краеугольным камнем устойчивой системы для всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОЗ и ЮНИСЕФ, 2018). Документ также признаёт, что потребности в здоровье остаются без ответа во всех частях мира и что фрагментированную, небезопасную или низкокачественную помощь больше нельзя терпеть (ВОЗ и ЮНИСЕФ, 2018).

Декларации задают политический курс, но не говорят, как распознать в конкретном учреждении, работает ли первичная помощь. Для этого исследованию понадобились операциональные атрибуты. Самый влиятельный список происходит из работы Барбары Старфилд и коллег, возобновлённой в обзоре, который стал ориентиром (Starfield, 2005).

Контраст с другими сценариями помогает увидеть, что стоит на кону. В ситуациях гуманитарного кризиса приоритет — измерять и сокращать избыточные смерти, как обсуждается в тексте о том, почему показатель смертности важен для клинициста. Первичная помощь — это базовая, непрерывная помощь, которая существует до и после кризисов и определяет, сколько система способна решить в повседневной работе.

Четыре атрибута Старфилд

Старфилд, Ши и Мачинко обобщили первичную помощь в четырёх главных характеристиках: доступ первого контакта для каждой новой потребности; долгосрочная помощь, ориентированная на человека, а не на болезнь; комплексная помощь для большинства потребностей; и координированная помощь, когда человеку нужно получить помощь в другом месте (Starfield, 2005). Первичная помощь считается хорошей в той мере, в какой она выполняет эти четыре функции (Starfield, 2005).

Для некоторых целей авторы добавляют ориентацию на семью и на сообщество (Starfield, 2005). Более поздний обзор напоминает, что глобальная цель, предложенная ВОЗ в 2001 году, включала шесть областей: первый контакт, долговременность, полнота, координация, помощь, ориентированная на человека или семью, и ориентация на сообщество (Shi, 2012). Первые четыре образуют ядро; остальные две расширяют фокус с индивида на группу.

Главное в том, что атрибуты усиливают друг друга. Первый контакт без долговременности даёт эпизодическую помощь. Долговременность без полноты даёт отношения, в которых почти всё направляется дальше. Полнота без координации оставляет пациента одного, когда нужно выйти за пределы службы. Таблица показывает, как каждый атрибут проявляется на практике и как распознать, когда его не хватает.

Атрибут	Что он означает	Признак того, что он есть	Признак того, что его нет
Первый контакт	Служба является точкой входа для каждой новой потребности	Человек знает, куда обратиться в первую очередь, и получает помощь вовремя	Новые проблемы сразу попадают в приёмное отделение или к специалисту
Долговременность	Непрерывные отношения с врачом или командой на протяжении времени	Команда знает историю и исходное состояние пациента	Каждый приём начинается с нуля, с другим человеком
Полнота	Служба решает большинство потребностей, от профилактики до паллиативной помощи	Укрепление здоровья, профилактика, лечение и реабилитация происходят в одном месте	Почти любая жалоба превращается в направление
Координация	Служба отвечает за путь пациента, когда подключаются другие уровни	Есть направление, обратная информация и пересмотренный план	Анализы и заключения теряются между службами

Исследование согласованного мнения специалистов подкрепляет эту трактовку. Из 25 операционализированных атрибутов первичной помощи только пять были признаны специфичными для этого уровня: доступность первого контакта, непрерывность отношений, помощь, ориентированная на семью, ориентация на население и межсекторная работа (Haggerty, 2007). Остальные, такие как техническое качество и коммуникация, важны на любом уровне помощи.

Первый контакт: вход и доступ

Первый атрибут говорит, что первичная помощь должна быть тем местом, куда обращаются в первую очередь при каждой новой проблеме. Согласованное мнение специалистов определило доступность первого контакта как лёгкость, с которой человек получает необходимую помощь, включая ориентацию и поддержку, у выбранного им врача в срок, соответствующий срочности проблемы (Haggerty, 2007). В определении три части: лёгкость, выбор и время.

Та же группа отделила эту идею от другой, приспособления: того, как служба организует часы работы, запись и приём без предварительной записи, чтобы принимать людей с разными возможностями контакта (Haggerty, 2007). Служба может быть рядом и формально бесплатной и всё же не справляться с первым контактом, потому что записывает только на то время, когда человек работает.

Широко используемая концептуальная модель показывает, что доступ возникает из взаимодействия службы и человека. Со стороны службы авторы описывают пять измерений: быть узнаваемой, быть приемлемой, быть доступной и приспосабливаться, быть финансово возможной и быть подходящей (Levesque, 2013). Со стороны населения они описывают пять соответствующих способностей: осознать потребность, обратиться за помощью, добраться до службы, оплатить и включиться в помощь (Levesque, 2013).

Эта модель помогает врачу увидеть барьеры, которых не видно в расписании. Стоит спросить, знает ли человек, что может обратиться в эту службу с таким типом проблемы, совместимы ли часы работы, транспорт и способ записи на приём с его распорядком и есть ли прямые или косвенные расходы, например пропуск работы, которые откладывают обращение. Важно также знать, приемлема ли служба в культурном отношении и говорит ли она на языке, который человек понимает, и может ли он, придя, участвовать в решениях и следовать плану.

Языковой барьер — конкретный пример приемлемости. Текст о влиянии профессионального переводчика на исходы показывает, как коммуникация меняет то, что происходит после первого контакта.

Первый контакт также выполняет функцию фильтра. Обзорная статья описывает среди ролей первичной помощи координацию всех проблем со здоровьем, в том числе работу в качестве фильтра для направления в более специализированные службы (van Weel, 2018). Когда входная дверь работает, специалист получает уже упорядоченные случаи; когда она не справляется, он получает то, что пришло случайно.

Продольность: связь с течением времени

Продольность — это помощь, сосредоточенная на человеке на протяжении времени. Междисциплинарный обзор выделил три типа непрерывности, присутствующие во всех изученных дисциплинах (Haggerty, 2003):

• информационная непрерывность: использование сведений о прошлых событиях и личных обстоятельствах, чтобы текущая помощь подходила каждому человеку;
• непрерывность ведения: последовательный и согласованный подход к проблеме здоровья, отвечающий на изменения потребностей пациента;
• реляционная непрерывность: непрерывные терапевтические отношения между пациентом и одним или несколькими специалистами.

Авторы подчёркивают, что именно время отличает непрерывность от других свойств, например качества общения на одном приёме (Haggerty, 2003). Отдельный приём может быть превосходным и при этом не иметь ничего продольного. Они также предупреждают, что многие измерения учитывают хронологические схемы визитов, не проверяя, ощущает ли пациент связанную и согласованную помощь (Haggerty, 2003).

В обзоре Starfield перечислены преимущества, связанные с предварительным знанием пациента. Знание пациента повышало вероятность того, что врач распознает психосоциальные проблемы, влияющие на здоровье, а непрерывность и первый контакт были связаны с более эффективными приёмами, меньшим числом лабораторных исследований и меньшими расходами (Starfield, 2005). Для клинического мышления это означает исходный уровень: специалист знает, как обычно бывает у этого человека, и замечает изменение.

Непрерывные отношения меняют и разговор. Улавливание подсказок, которые даёт пациент, о котором идёт речь в тексте подсказки, которые даёт пациент, даётся легче при общей истории. Трудные разговоры, например о планировании помощи в конце жизни, опираются на доверие, выстроенное раньше, как показывает текст о том, как вести разговор о планировании.

Есть и редко вспоминаемое диагностическое преимущество. Когда команда собирается повторно осмотреть того же пациента, она может запланировать переоценку вместо того, чтобы решать всё за один приём, — стратегия, описанная в тексте о запланированной переоценке. Продольность делает этот план выполнимым.

Комплексность: решить большую часть на месте

Комплексность — это способность отвечать на большую часть потребностей населения в здоровье на собственном уровне помощи. Консенсус специалистов определил комплексность услуг как предоставление, прямое или косвенное, полного набора услуг: укрепление здоровья, профилактика, диагностика и лечение распространённых состояний, направление, ведение хронических болезней, реабилитация и паллиативная помощь (Haggerty, 2007).

Та же работа отделила комплексность услуг от помощи человеку в целом. Последняя была определена как то, насколько специалист изучает и учитывает физические, эмоциональные и социальные аспекты здоровья и контекст сообщества (Haggerty, 2007). Служба может предлагать множество процедур и при этом относиться к человеку как к сумме органов.

В международных сравнениях комплексность была одной из черт, отличавших страны с сильной первичной помощью от остальных. В обзоре Starfield характеристиками, присутствовавшими в странах с высокими баллами и отсутствовавшими в странах с низкими баллами, были степень комплексности, то есть насколько специалисты предлагали широкий набор услуг вместо направления, и ориентация на семью (Starfield, 2005).

Комплексность имеет прямое клиническое следствие. Чем больше услуг решает служба, тем меньше пациент циркулирует между специалистами и тем меньше он подвергается обследованиям и вмешательствам, которые не меняют тактику. Starfield включает в механизмы пользы первичной помощи роль сокращения ненужной и потенциально вредной специализированной помощи (Starfield, 2005). Текст о том, как вред гипердиагностики доходит до пациента, показывает другую сторону: избыток обследований тоже вредит.

Комплексность зависит не только от врачей. Во многих системах часть помощи выполняют другие обученные специалисты, и это расширяет то, что может решить подразделение. Текст о условиях, при которых передача задач работает, обсуждает, что нужно, чтобы такое разделение не снижало качество.

Координация: когда помощь должна выйти за пределы первичной помощи

У каждой службы есть пределы. Координация — это свойство, которое гарантирует, что, когда пациенту нужен другой уровень, кто-то отвечает за весь путь. Starfield описывает её как координированную помощь, когда её приходится искать в другом месте (Starfield, 2005). На практике координация соединяет информацию и управление: знать, что произошло вовне, и корректировать план на основе этого.

Координация связана с двумя видами преемственности. Информационная преемственность гарантирует, что результат специалиста возвращается и используется; управленческая преемственность гарантирует, что планы разных специалистов не противоречат друг другу (Haggerty, 2003). Когда одна из этих нитей рвётся, пациент становится единственным носителем собственной истории.

Признаки слабой координации обычно проявляются в повседневной работе: направления без явного клинического вопроса, результаты обследований, назначенных другой службой, которые никто не просматривает, разные списки лекарств в каждой службе, ответ специалиста, который не доходит до направившей команды, и пациент, которому приходится повторять всю историю на каждом приёме.

Работа в команде внутри подразделения — часть этого. Текст о том, что мешает командному мышлению, показывает, как сбои в общении между специалистами становятся сбоями в помощи. В крайних ситуациях, например при катастрофах, координация помощи при хронических болезнях становится ещё заметнее, как описывает текст о том, что делать после первой недели.

Как измерить силу первичной помощи

Оценка первичной помощи требует описания каждого свойства через показатели. Систематический обзор проанализировал 85 исследований, опубликованных между 2003 и 2008 годами, и выделил десять центральных измерений системы первичной помощи (Kringos, 2010). Структура объединяет три измерения: управление, экономические условия и развитие кадровых ресурсов. Процесс объединяет четыре: доступ, преемственность, координация и комплексность. Результаты объединяют три: качество, эффективность и справедливость (Kringos, 2010).

Модель ясно показывает, что четыре свойства Starfield — это процесс, то, что происходит между специалистом и пациентом, и что они зависят от структуры, которая их поддерживает. Без финансирования, без специалистов и без чётких правил доступа свойства не сохраняются.

Те же исследователи применили стандартизированный инструмент в 31 европейской стране, с 77 показателями структуры и процесса (Kringos, 2013). Одна находка привлекает внимание: не было корреляции между доступом, преемственностью, координацией и комплексностью в разных странах (Kringos, 2013). То есть быть сильным в одном свойстве не гарантирует силы в других. Система может иметь лёгкий доступ и плохую координацию, и наоборот.

В странах с низким и средним доходом международная инициатива, запущенная в 2015 году многосторонними организациями и филантропическим фондом, предложила концептуальную модель для измерения и улучшения первичной помощи (Bitton, 2017). Авторы, входящие в эту инициативу, утверждают, что центральные функции универсальны: доступные услуги при первом контакте, непрерывные, координированные, комплексные и ориентированные на человека (Bitton, 2017). То, что они являются частью описываемого ими проекта, — момент, который стоит учитывать при чтении.

Источник информации тоже важен. В консенсусе экспертов одни атрибуты лучше измеряются со слов пациента, например первый контакт и преемственность отношений, а другие — по административным данным или медицинской карте (Haggerty, 2007). Вопрос пациенту о том, есть ли у него место и человек, к которым можно обратиться, остаётся одним из самых прямых способов оценить первичную помощь.

Что доказательства связывают с сильной первичной помощью и каковы её пределы

Обзор Starfield объединил исследования обеспеченности врачами первичной помощи, людей с постоянным источником помощи и сравнения между странами (Starfield, 2005). В сравнении 11 промышленно развитых стран в странах с более сильной первичной помощью в целом население было здоровее, и некоторые аспекты политики оказались важны для поддержания этой силы (Starfield, 2005).

Исследование по 18 странам с высоким доходом с 1970 по 1998 год объединило 504 наблюдения и использовало регрессию с фиксированными эффектами (Macinko, 2003). Сила системы первичной помощи была связана с более низкой общей смертностью, более низкой преждевременной смертностью и более низкой преждевременной смертностью от некоторых причин, таких как сердечно-сосудистые и респираторные заболевания, даже после поправки на национальный доход, общее число врачей и долю пожилых (Macinko, 2003).

Starfield предлагает шесть механизмов, которые объясняли бы пользу — по отдельности или в сочетании (Starfield, 2005):

1. более широкий доступ к необходимым услугам;
2. лучшее качество помощи;
3. больший акцент на профилактику;
4. раннее ведение проблем со здоровьем;
5. накопленный эффект основных характеристик первичной помощи;
6. сокращение ненужной и потенциально вредной специализированной помощи.

Обзорная статья резюмирует то же направление: первичная помощь улучшает работу систем здравоохранения, снижая общие расходы при одновременном улучшении здоровья населения и доступа (van Weel, 2018).

Пределы важны, и сами авторы на них указывают. Macinko и коллеги напоминают об экологическом характере анализа и признают, что напрямую не рассматривали возможность эндогенных переменных из-за отсутствия подходящих инструментов (Macinko, 2003). Starfield допускает, что результаты можно переинтерпретировать: места с более сильной первичной помощью могут быть также местами с более сильной социальной политикой, а само присутствие врачей не гарантирует, что все группы смогут воспользоваться услугой (Starfield, 2005). Широкий обзор также описывает значительную часть доказательств как экологические исследования с географическими единицами в качестве единицы анализа (Shi, 2012).

Эти пределы не отменяют доказательства, но меняют способ их использования. Экологическое исследование показывает, что места, где больше одного, имеют больше другого; оно не доказывает, что изменение у отдельного пациента даст тот же эффект. Текст о дизайнах исследований и их слабых местах помогает отделить связь от причинности. Именно согласованность между разными дизайнами, правдоподобие механизмов и устойчивое направление находок поддерживают вывод о том, что в сильную первичную помощь стоит вкладывать средства.

Частые вопросы

Каковы четыре атрибута первичной помощи?

Первый контакт, долговременность, комплексность и координация. Starfield описывает их как доступ первого контакта к каждой потребности, долгосрочную помощь с центром на человеке, комплексную помощь для большинства потребностей и координацию, когда помощь нужно искать в другом месте (Starfield, 2005).

Первичная помощь — это то же самое, что поликлиника?

Нет. Название услуги не гарантирует функций. Учреждение может быть первым местом обращения и при этом не иметь ни преемственности, ни координации. Оценка смотрит на атрибуты, а не на вывеску на двери.

В чём разница между долговременностью и преемственностью?

На практике термины перекрываются. Обзор Haggerty описывает три типа преемственности — информационную, управленческую и отношенческую; долговременность у Starfield соответствует прежде всего отношенческой преемственности, связи с профессионалом или командой во времени (Haggerty, 2003).

Если человек силён в одном атрибуте, значит ли это, что он силён и в остальных?

Нет. В исследовании по 31 стране доступ, преемственность, координация и комплексность не коррелировали между собой (Kringos, 2013). Каждый атрибут нужно оценивать отдельно.

Снижает ли сильная первичная помощь смертность?

Она связана с меньшей смертностью в исследованиях по странам и регионам, в том числе после поправок, но большая часть этих исследований экологическая и может содержать искажение из-за других социальных мер (Macinko, 2003). Данные согласуются между собой, но не являются окончательными.

Ориентирует ли этот текст на действия с отдельным пациентом?

Нет. В нём представлена модель для понимания и оценки служб первичной медико-санитарной помощи, и он не заменяет клиническую оценку каждого пациента.

Итоговый чек-лист

• Спросите пациента, есть ли у него место и специалист, к которым он обращается по новым проблемам.
• Проверьте, позволяют ли часы работы, транспорт, стоимость и язык своевременно попасть на первый приём.
• Используйте накопленный анамнез и исходное состояние пациента, чтобы истолковать новые жалобы.
• Решайте в самой службе то, что ей под силу, от профилактики до паллиативной помощи, прежде чем направлять пациента.
• При направлении сформулируйте клинический вопрос и договоритесь, как вернётся ответ.
• Просматривайте результаты и заключения, пришедшие из других служб, и корректируйте план.
• Оценивайте каждый атрибут отдельно; хороший доступ не гарантирует хорошей координации.
• Читая данные о первичной помощи, помните, что значительная их часть экологическая.

Литература

1. Bitton A, Ratcliffe HL, Veillard JH, et al. Primary health care as a foundation for strengthening health systems in low- and middle-income countries. J Gen Intern Med. 2017. PMID 27943038. DOI 10.1007/s11606-016-3898-5.
2. Haggerty J, Burge F, Lévesque JF, et al. Operational definitions of attributes of primary health care: consensus among Canadian experts. Ann Fam Med. 2007. PMID 17664500. DOI 10.1370/afm.682.
3. Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, et al. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ. 2003. PMID 14630762. DOI 10.1136/bmj.327.7425.1219.
4. Kringos DS, Boerma WG, Hutchinson A, van der Zee J, Groenewegen PP. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Serv Res. 2010. PMID 20226084. DOI 10.1186/1472-6963-10-65.
5. Kringos D, Boerma W, Bourgueil Y, et al. The strength of primary care in Europe: an international comparative study. Br J Gen Pract. 2013. PMID 24267857. DOI 10.3399/bjgp13X674422.
6. Levesque JF, Harris MF, Russell G. Patient-centred access to health care: conceptualising access at the interface of health systems and populations. Int J Equity Health. 2013. PMID 23496984. DOI 10.1186/1475-9276-12-18.
7. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res. 2003. PMID 12822915. DOI 10.1111/1475-6773.00149.
8. Всемирная организация здравоохранения. Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, 6-12 September 1978. Официальный документ ВОЗ.
9. Всемирная организация здравоохранения и Детский фонд Организации Объединённых Наций. Declaration of Astana. Global Conference on Primary Health Care. 2018. WHO/HIS/SDS/2018.61. Официальный документ ВОЗ.
10. Shi L. The impact of primary care: a focused review. Scientifica (Cairo). 2012. PMID 24278694. DOI 10.6064/2012/432892.
11. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005. PMID 16202000. DOI 10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x.
12. van Weel C, Kidd MR. Why strengthening primary health care is essential to achieving universal health coverage. CMAJ. 2018. PMID 29661815. DOI 10.1503/cmaj.170784.