Смертность в гуманитарном кризисе: как её измеряют

Когда начинается война, голод или массовое перемещение, один из первых вопросов — сколько людей умирает и больше ли это, чем раньше. Кажется, что это вопрос статистики, далёкий от кабинета врача. Это не так. Число смертей определяет, куда направлять вакцины, еду, воду и команды, решает, считается ли ситуация чрезвычайной, а позже служит для оценки того, сработал ли ответ.

Проблема в том, что именно тогда, когда это число нужнее всего, системы, которые его производят, перестают работать. ЗАГСы закрываются, больницы перестают регистрировать, семьи бегут. Этот текст объясняет, как измеряют смертность в таких условиях, какие пороги используются, какие смещения искажают результаты и как клиницист может читать эти числа критически.

Единица измерения и почему именно она

В острых гуманитарных чрезвычайных ситуациях смертность обычно выражают как число смертей на 10000 человек в день (Prudhon и Spiegel, 2007). Выбор единицы не случаен. В кризисе всё меняется за недели, и годовой показатель скрыл бы именно тот пик, который важен. Выражение в расчёте на день позволяет сравнивать короткие периоды и отслеживать тенденцию.

Для оценки тяжести кризиса и эффективности помощи чаще всего используют два показателя: общий коэффициент смертности, который включает все возрасты, и коэффициент смертности детей до пяти лет (Working Group for Mortality Estimation in Emergencies, 2007). Маленькие дети первыми ощущают нехватку еды, чистой воды и вакцин, поэтому показатель в этой возрастной группе обычно растёт раньше и сильнее.

Пример помогает понять масштаб. В лагере на 50000 человек общий коэффициент 1 смерть на 10000 в день соответствует 5 смертям в день, или примерно 150 за месяц. Если коэффициент удваивается, это 10 смертей в день. Для тех, кто работает в медпункте лагеря, эта разница видна по числу тел, числу потерявших близких семей и нагрузке на команду задолго до того, как появится в отчёте.

Пороги чрезвычайной ситуации служат ориентиром. В анализе Ogbu и соавторов, например, принятый порог чрезвычайной ситуации для детей до пяти лет составил 2 смерти на 10000 детей в день (Ogbu и соавторы, 2022). Исследование «Врачей без границ» на востоке Демократической Республики Конго описывает территорию, где первый опрос организации в 2013 году показал смертность выше кризисных порогов, а второй, в 2017 году, — показатели чуть ниже них, но всё ещё с избыточными смертями и большими потребностями в здравоохранении (Robinson и соавторы, 2019).

Последний пункт заслуживает внимания. Быть ниже порога не значит быть в порядке. Порог — это практическая линия для определения приоритетов, а не граница между здоровьем и болезнью. Это та же осторожность, что и с пороговыми значениями в анализах: значение чуть ниже порога не гарантирует норму, как обсуждается в тексте о чувствительности, специфичности и прогностической ценности.

Когда гражданская регистрация исчезает

В обычных условиях смертность берут из гражданской регистрации: у каждой смерти есть свидетельство, причина и место. В кризисах проспективная регистрация жизненно важных событий отсутствует или ухудшается почти во всех пострадавших популяциях (Working Group for Mortality Estimation in Emergencies, 2007). Поэтому для оценки и описания структуры смертности широко используют ретроспективные подомовые опросы (Working Group for Mortality Estimation in Emergencies, 2007).

Рабочая группа по оценке смертности в чрезвычайных ситуациях описала три компонента таких опросов (Working Group for Mortality Estimation in Emergencies, 2007). Первый — отобрать репрезентативную выборку домохозяйств, обычно кластерным способом. Второй — провести анкетирование одного респондента из каждого домохозяйства, спрашивая о смертях и других демографических данных за определённый период воспоминания. Третий — попытаться, пусть и грубо, определить причину каждой заявленной смерти (Working Group for Mortality Estimation in Emergencies, 2007).

Двухступенчатая кластерная выборка изначально создавалась для измерения охвата вакцинацией, а затем стала применяться для оценки смертности из-за нехватки времени и ресурсов в чрезвычайных ситуациях (Working Group for Mortality Estimation in Emergencies, 2007). Авторы отмечают, что этот метод обычно применяют, не рассматривая альтернатив, и призывают к дополнительным исследованиям по выборке, сбору данных на дому и установлению причины смерти (Working Group for Mortality Estimation in Emergencies, 2007).

Когда есть хотя бы минимально работающая система регистрации актов гражданского состояния, возможен другой подход. Karlinsky и Torrisi использовали данные регистрации по возрасту и полу, чтобы оценить число смертей в войне 2020 года в Нагорном Карабахе, сравнив наблюдаемые смерти с ожидаемыми по тренду 2015–2019 годов (Karlinsky e Torrisi, 2023). Они оценили почти 6500 избыточных смертей среди людей 15–49 лет, в основном среди подростков и молодых мужчин (Karlinsky e Torrisi, 2023).

Домашний опрос на практике

Чтобы понять, что могут показать такие опросы, стоит рассмотреть несколько конкретных примеров.

В Центральноафриканской Республике Gang и коллеги провели опросы в двух стратах: один на территории, контролируемой правительством, другой — на территории, в основном вышедшей из-под этого контроля, отобрав по 40 кластеров из 10 домохозяйств в каждом (Gang e colaboradores, 2023). Были посещены 70 из 80 кластеров, опрошены 699 домохозяйств и 5070 человек (Gang e colaboradores, 2023). Общий коэффициент смертности составил 1,57 смерти на 10000 человек в день (Gang e colaboradores, 2023). За пределами зоны правительственного контроля коэффициент составил 1,85 против 1,31 внутри неё (Gang e colaboradores, 2023).

Данные о причинах удивляют тех, кто думает о войне только как о насилии. Семьи назвали малярию или лихорадку и диарею основными причинами смерти, а насилие составило 6 из 100 смертей (Gang e colaboradores, 2023). Название статьи передаёт напряжение: найденная смертность оказалась намного выше, чем предполагала официальная статистика (Gang e colaboradores, 2023).

На территории Walikale на востоке Демократической Республики Конго опрос 2017 года охватил 5711 человек в 794 домохозяйствах (Robinson e colaboradores, 2019). Общий коэффициент составил 0,98, а среди детей до пяти лет — 1,3 смерти на 10000 в день (Robinson e colaboradores, 2019). Чаще всего называли лихорадку или малярию, диарею и респираторные инфекции, и результаты помогли расширить комплексное ведение этих болезней на уровне общин (Robinson e colaboradores, 2019).

Оба примера показывают то, что знакомо клиницисту. В затяжных кризисах большинство смертей происходит не от пули или бомбы, а от обычных болезней, которые остаются без лечения, потому что службы здравоохранения дезорганизованы. Лихорадка в эндемичном по малярии регионе — проблема географии не меньше, чем клиники, как показывает текст о том, как география меняет вероятность.

Смещения и качество опросов

Любой опрос измеряет только тех, кого удаётся охватить, и это создаёт предсказуемые смещения.

Первое — смещение из-за отсутствия. В Центральноафриканской Республике около одного из пяти домохозяйств отсутствовало в момент визита, главным образом в более безопасных районах (Gang e colaboradores, 2023). Тех, кого нет дома, не опрашивают, и неизвестно, равна ли смертность в этих домохозяйствах смертности среди ответивших.

Второй — это небезопасность. Dianou и коллеги сравнили телефонный опрос с традиционным подворным опросом в Буркина-Фасо, опросив 11387 женщин репродуктивного возраста (Dianou и коллеги, 2026). В регионах без прямого конфликта смертность детей до пяти лет оставалась относительно стабильной, в картине, похожей на подворный опрос (Dianou и коллеги, 2026). Однако в регионах, затронутых вооружённым конфликтом, телефонный опрос показал существенный рост — с 47 до 82 смертей на 1000 живорождённых (Dianou и коллеги, 2026). Этот рост не проявлялся в очном опросе, скорее всего потому, что самые небезопасные кластеры были исключены из выборки (Dianou и коллеги, 2026).

Эта находка — идеальный пример систематической ошибки отбора. Места, где умирает больше всего людей, — это именно те места, куда интервьюеры не могут добраться. Средний результат кажется успокаивающим, потому что худшая часть осталась за рамками. Это та же логика, что и у сверхдиагностики и недодиагностики: ошибка, которую не видно, как правило, самая опасная.

Здесь есть урок для тех, кто читает отчёты о кризисах. Когда число выглядит лучше ожидаемого, первый вопрос должен быть о том, кто остался за рамками. Если выборка исключила зоны боёв, заблокированные дороги или группы, которые бежали, число говорит больше о тех, кого удалось охватить, чем о населении в целом.

Третья ошибка появляется, когда целые семьи погибли или рассеялись. Не остаётся никого, кто мог бы рассказать. McGowan и коллеги, изучая войну в Тыграе, обратились к онлайн-опросу диаспоры, спрашивая о расширенной семье, оставшейся в регионе, и стандартизировали оценки по сельскому или городскому месту жительства и по уровню благосостояния, чтобы уменьшить ошибку отбора (McGowan и коллеги, 2025). Это творческое решение, но у него есть свои пределы, и сами авторы признают, что данные периода до войны, вероятно, недосчитаны (McGowan и коллеги, 2025).

Даже когда опрос охватывает население, качество исполнения сильно различается. Prudhon и Spiegel проанализировали опросы, проведённые 33 неправительственными организациями и агентствами ООН в период с 1993 по 2004 год: 368 опросов по питанию и 158 по общей смертности (Prudhon и Spiegel, 2007). Лишь 5 из 158 опросов смертности соответствовали критериям качества, и за этот период улучшения не произошло, в отличие от опросов по питанию (Prudhon и Spiegel, 2007).

Авторы выявили серьёзные ошибки и неточность в методологии и в отчётности и призвали укреплять инициативы по стандартизации качества опросов (Prudhon и Spiegel, 2007). Они напоминают, что адекватная выборка и достаточный её размер необходимы для обеспечения репрезентативности и точности (Prudhon и Spiegel, 2007).

Этап	Что может пойти не так	Вероятный эффект
Выборка	Исключены небезопасные районы (Dianou и коллеги, 2026)	Занижение смертности
Визит на дом	Многие домохозяйства отсутствуют (Gang и коллеги, 2023)	Результат с неопределённым направлением
Период воспоминания	Неточное воспоминание дат (Working Group for Mortality Estimation in Emergencies, 2007)	Смерти вне периода или забытые
Причина смерти	Рассказ непрофессионала, без обследования (Working Group for Mortality Estimation in Emergencies, 2007)	Грубая классификация причин
Исполнение и отчётность	Метод применён плохо (Prudhon и Spiegel, 2007)	Малонадёжные числа

Таблица напоминает, что число смертности — это всегда конец цепочки решений. Тот, кто читает результат, не спрашивая, как он был получен, рискует так же, как тот, кто читает результат обследования, не зная, как был взят образец.

Избыточные смерти: что добавляет кризис

Знать, сколько людей умерло, недостаточно. Полезнее спросить, сколько умерло сверх того, сколько умерло бы без кризиса. Checchi описывает такие избыточные смерти как те, которых не было бы в контрфактическом сценарии без кризиса (Checchi, 2023). Он утверждает, что гуманитарную помощь следует оценивать по влиянию на избыточную смертность, а не на общую смертность, поскольку её цель — смягчить последствия кризиса, а не исходные условия (Checchi, 2023).

Сложность в том, чтобы установить контрфактический сценарий. Checchi перечисляет проблемы: часто нет недавней оценки смертности до кризиса, средний показатель по стране может не отражать пострадавший регион, а в затяжных кризисах спорно предполагать фиксированное значение, потому что без кризиса смертность, вероятно, продолжала бы снижаться (Checchi, 2023).

Недавние исследования показывают, каких масштабов может достигать избыток. На северо-западе Сирии Alhiraki и соавторы опросили 1483 домохозяйства со 12268 людьми, сравнив период до конфликта, с 2000 по 2010 год, с периодом конфликта, с 2011 по 2020 год (Alhiraki и соавторы, 2022). Общий коэффициент смертности вырос в 3,55 раза между двумя периодами, и конфликт, по-видимому, прямо и косвенно вызвал около 874000 избыточных смертей (Alhiraki и соавторы, 2022). С 2017 года большинство смертей стало приходиться на неviolentные причины (Alhiraki и соавторы, 2022).

В Тыграе из 310 смертей, произошедших в регионе во время войны и зарегистрированных в опросе, 224 были вызваны умышленными повреждениями (McGowan и соавторы, 2025). Стандартизованный коэффициент смертности среди взрослых 15–49 лет составил 21,3 на 1000 человеко-лет во время войны против 1,0 в предыдущий период (McGowan и соавторы, 2025). Авторы оценивают более 102000 смертей среди людей 15 лет и старше (McGowan и соавторы, 2025).

В этих исследованиях видны две закономерности. В одних конфликтах в смертях преобладает прямое насилие, как в Тыграе (McGowan и соавторы, 2025). В других после начальной фазы начинают преобладать неviolentные причины, как в Сирии (Alhiraki и соавторы, 2022) и в Центральноафриканской Республике (Gang и соавторы, 2023). Для клинициста это значит, что хронические заболевания без лечения, обычные инфекции и недоедание могут за годы убить больше людей, чем травмы.

Сирийский случай также обращает внимание на то, что подсчёт смертей не улавливает. Около одного из семи домохозяйств сообщило как минимум об одной значительной инвалидности, связанной с насилием, с 2011 года (Alhiraki и соавторы, 2022). Тем, кто выжил с ампутацией, травмой спинного мозга или неврологическими последствиями, нужна помощь на протяжении десятилетий, и это бремя не отражается в коэффициенте смертности.

Ещё одна деталь Тыграя показывает, как смертность распределяется неравномерно. Соотношение смертности мужчин и женщин составило около 2 к 1 как среди взрослых, так и среди пожилых, а смертность среди людей 60 лет и старше также сильно выросла во время войны (McGowan и соавторы, 2025). Взгляд только на среднее скрывает, кто умирает чаще, а это важно для планирования помощи, как важно и защищать тех, кто ухаживает, чтобы служба продолжала работать.

Опросы не только считают смерти; они помогают понять, что их вызывает. Ogbu и соавторы проанализировали 1597 опросов из базы данных о сложных чрезвычайных ситуациях с информацией о смертности детей до пяти лет, типе населения, охвате вакцинацией против кори и глобальном остром недоедании (Ogbu и соавторы, 2022).

Средняя смертность детей до пяти лет составила 2,07 смерти на 10000 в день среди внутренне перемещённых детей, 0,89 среди беженцев и 1,20 среди затронутых кризисом местных жителей (Ogbu и соавторы, 2022). Более высокий охват вакцинацией против кори был связан с меньшей вероятностью превысить порог чрезвычайной ситуации, а более высокая распространённость острого недоедания — с большей вероятностью (Ogbu и соавторы, 2022). У детей-беженцев и местных жителей вероятность превысить порог была ниже, чем у внутренне перемещённых (Ogbu и соавторы, 2022).

Эти результаты показывают, где нужно действовать. Вакцинация против кори и лечение острой недостаточности питания — меры с большим эффектом, а внутренне перемещённый ребёнок, часто имеющий меньший доступ к организованной помощи, наиболее уязвим. В импровизированном убежище логика сортировки, когда всё наваливается сразу, помогает в первую очередь выделить таких детей.

Причины смерти и забытые группы

Узнать, от чего умерли люди, труднее, чем узнать, сколько их умерло. Вербальная аутопсия — это структурированное интервью с родственниками о признаках и симптомах перед смертью, и её можно сочетать с социальной аутопсией, которая исследует обстоятельства и барьеры на пути к помощи. Thomas и соавторы пришли к выводу, что вербальная аутопсия позволяет определить причины смерти в популяциях, затронутых кризисами, при отсутствии другой системы регистрации, и что в сочетании с социальной аутопсией и участием сообщества она даёт широкую картину препятствий к обращению за помощью и её получению (Thomas и соавторы, 2018).

Авторы напоминают о важных этических мерах, таких как защита участников от вреда и отказ от повторных интервью о смерти близких (Thomas и соавторы, 2018). Они также отмечают, что адаптация инструментов к контексту повышает выполнимость, но ограничивает международную стандартизацию (Thomas и соавторы, 2018). Это тот же подход, что и в сессиях по заболеваемости и смертности: понять обстоятельства каждой смерти, чтобы изменить то, что происходит дальше.

Некоторые группы почти исчезают из статистики. Материнская смерть — один из примеров. Erhardt-Ohren и соавторы отметили, что не существует надёжного способа оценить материнские смерти в лагерях и поселениях беженцев и перемещённых лиц (Erhardt-Ohren и соавторы, 2024). В обзорном исследовании 124 публикаций методы, лучше всего оценённые для адаптации к таким условиям, были основаны на информантах из сообщества и на службах здравоохранения, поскольку требуют мало времени, небольших выборок и не требуют статистической подготовки (Erhardt-Ohren и соавторы, 2024). Авторы признают, что, как и в стабильных условиях, идеального метода не существует (Erhardt-Ohren и соавторы, 2024).

Почему это важно для клинициста

Может показаться, что измерение смертности — задача эпидемиолога. Но клиницист участвует в этой цепочке разными способами. Когда он тщательно регистрирует смерть, когда записывает вероятную причину в полевую карту, когда сообщает о болезни, не дожидаясь подтверждения, как обсуждается в тексте об эмпирической изоляции, он создаёт данные, которые затем становятся показателем.

Чтение этих чисел тоже требует рассуждения, которое клиницист использует каждый день. Показатель — это оценка с неопределённостью, и широкий доверительный интервал требует осторожности. Выборка, исключающая самые опасные районы, склонна недооценивать проблему. Сравнение с предыдущим периодом зависит от того, насколько хороши были данные раньше. Перевод показателей в людей помогает, как показано в тексте о естественных частотах: 2 смерти на 10000 детей в день в лагере с 20000 детей означают 4 погибших ребёнка каждый день.

Наконец, есть параллель с прогностическим рассуждением. Измерение смертности популяции в кризис в определённом смысле представляет собой прогноз для группы, и этот прогноз полезен только если направляет решения, которые меняют исход.

Частые вопросы

Почему смертность выражается на 10000 человек в день?

Потому что в острых чрезвычайных ситуациях обстановка меняется быстро, и эта единица позволяет отслеживать короткие периоды (Prudhon и Spiegel, 2007).

Каков порог чрезвычайной ситуации для детей?

Используемый порог — 2 смерти на 10000 детей младше пяти лет в день (Ogbu и соавторы, 2022).

Как измеряют смертность без гражданской регистрации?

С помощью ретроспективных опросов домохозяйств с кластерной выборкой и вопросами о смертях за определённый период (Working Group for Mortality Estimation in Emergencies, 2007).

Что такое избыточные смерти?

Это смерти, которых не было бы без кризиса, в сравнении с контрфактическим сценарием (Checchi, 2023).

Почему опросы могут недооценивать смерти?

Потому что самые небезопасные районы обычно остаются вне выборки (Dianou и соавторы, 2026).

Большинство смертей на войне вызвано насилием?

Зависит от конфликта. Во многих со временем преобладают ненасильственные причины (Alhiraki и соавторы, 2022).

Ключевые выводы

• В чрезвычайных ситуациях смертность измеряют в смертях на 10000 человек в день (Prudhon и Spiegel, 2007).
• Без регистрации актов гражданского состояния главным инструментом становятся ретроспективные опросы домохозяйств (Working Group for Mortality Estimation in Emergencies, 2007).
• Небезопасные районы вне выборки приводят к занижению смертности (Dianou и соавторы, 2026).
• Многие опросы смертности имели недостаточное качество (Prudhon и Spiegel, 2007).
• Избыточные смерти требуют контрфактического сценария, который трудно определить (Checchi, 2023).
• Вакцинация против кори и борьба с острой недостаточностью питания снижают риск критической смертности (Ogbu и соавторы, 2022).

Источники

1. Alrashid Alhiraki O, Fahham O, Dubies HA, et al. Conflict-related excess mortality and disability in Northwest Syria. BMJ Glob Health. 2022. PMID 35589154.
2. Checchi F. Inferring the impact of humanitarian responses on population mortality: methodological problems and proposals. Confl Health. 2023. PMID 36998020.
3. Dianou K, Masquelier B, Helleringer S, et al. Under-Five Mortality in Humanitarian Emergencies: A Comparison of Face-to-Face and Mobile Phone Survey Estimates From Burkina Faso. Trop Med Int Health. 2026. PMID 42274292.
4. Erhardt-Ohren B, McCoy SI, Feehan DM, et al. Maternal mortality estimation methodologies: a scoping review and evaluation of suitability for use in humanitarian settings. Confl Health. 2024. PMID 39702374.
5. Gang KBA, O'Keeffe J, Anonymous, et al. Cross-sectional survey in Central African Republic finds mortality 4-times higher than UN statistics: how can we not know the Central African Republic is in such an acute humanitarian crisis? Confl Health. 2023. PMID 37072800.
6. Karlinsky A, Torrisi O. The Casualties of War: An Excess Mortality Estimate of Lives Lost in the 2020 Nagorno-Karabakh Conflict. Popul Res Policy Rev. 2023. PMID 37193053.
7. McGowan CR, Cassidy-Seyoum SA, Ekoriko P, et al. Conflict-attributable mortality in Tigray Region, Ethiopia: Evidence from a survey of the Tigrayan diaspora. Popul Health Metr. 2025. PMID 40399978.
8. Ogbu TJ, Scales SE, de Almeida MM, et al. Predictors of exceeding emergency under-five mortality thresholds using small-scale survey data from humanitarian settings (1999 - 2020): considerations for measles vaccination, malnutrition, and displacement status. Arch Public Health. 2022. PMID 35765108.
9. Prudhon C, Spiegel PB. A review of methodology and analysis of nutrition and mortality surveys conducted in humanitarian emergencies from October 1993 to April 2004. Emerg Themes Epidemiol. 2007. PMID 17543104.
10. Robinson E, Crispino V, Ouabo A, et al. Mortality and health survey, Walikale, Democratic Republic of the Congo, 2017: an example of the use of survey data for humanitarian program planning. Confl Health. 2019. PMID 31832090.
11. Thomas LM, D'Ambruoso L, Balabanova D. Use of verbal autopsy and social autopsy in humanitarian crises. BMJ Glob Health. 2018. PMID 29736275.
12. Working Group for Mortality Estimation in Emergencies. Wanted: studies on mortality estimation methods for humanitarian emergencies, suggestions for future research. Emerg Themes Epidemiol. 2007. PMID 17543103.