Критическое чтение статей: гид для студентов-медиков

Преподаватель зачитывает вывод клинического исследования: «риск госпитализации снизился почти вдвое». Группа записывает. Никто не спрашивает, сколько пациентов было изучено, кем они были, как долго за ними наблюдали и кто финансировал исследование. На экзамене эта фраза возвращается как истина. На практике, годы спустя, тот же студент получит новость о «новом революционном лечении» и должен будет решить, верить ли ей.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Критическое чтение — это умение оценить, хорошо ли исследование отвечает на поставленный вопрос и применимы ли результаты к пациенту перед вами. Это руководство предлагает алгоритм из трёх вопросов, объясняет дизайны исследований и наиболее частые смещения, показывает, что исследования говорят о том, как учиться критическому чтению, и предлагает формат журнального клуба для вуза.

Главные пункты

• Критическое чтение отвечает на три вопроса: валидно ли исследование, каковы результаты и применимы ли они к моему пациенту.
• У каждого дизайна исследования есть типичные слабые места, и их знание ускоряет чтение.
• Обзоры показывают, что разные форматы обучения улучшают знания и установки, но явно превосходящего метода нет.
• Рандомизированное исследование со студентами выпускного курса выявило рост знаний и уверенности после короткого обучения.
• Журнальные клубы работают лучше при регулярных встречах, ясной цели, подготовленном ведущем и оценочных алгоритмах.

Зачем читать критически

Объём информации

Каждый день публикуются тысячи статей о здоровье. Рекомендации, лекции и обзоры отсеивают часть этого объёма, но также несут в себе выбор и ограничения. Тот, кто умеет читать статью, может проверить, откуда берётся рекомендация и насколько ей доверять.

Результат исследования, не готовая истина

Статистически значимый результат может быть слишком мал, чтобы иметь значение, получен на популяции, сильно отличающейся от вашей, или зависеть от исхода, не интересного пациенту. Критическое чтение отделяет то, что показало исследование, от того, что обещают резюме или заголовок.

Резюме — самая читаемая и самая оптимистичная часть статьи. Его объём ограничен, и авторы выбирают, что выделить. Поэтому критическое чтение всегда проходит через методы и таблицы результатов, где видны потери при наблюдении, вторичные исходы и нежелательные явления, не поместившиеся в резюме.

Отправная точка студентов

В исследовании с участием 417 студентов третьего и четвёртого курсов из 40 американских медицинских школ средняя доля правильных ответов в валидированном тесте по доказательной медицине составила 47,2% (Smith et al., 2016). Доля правильных ответов на вопросы о внутренней валидности, величине эффекта и доверительных интервалах составила 43,6%, 37,8% и 34,3% соответственно (Smith et al., 2016). То есть даже перед выпуском ключевые моменты критического чтения обычно оказываются самыми слабыми.

Связь с клиническим мышлением

Интерпретация анализов с чувствительностью, специфичностью и предтестовой вероятностью относится к той же группе навыков и имеет собственное руководство в блоге, о предтестовой вероятности. Здесь в центре внимания дизайн исследования и риск смещения: прежде чем использовать число, нужно знать, заслуживает ли оно доверия.

Алгоритм из трёх вопросов

1. Валидно ли исследование?

Первый вопрос, о методе. Ясен ли вопрос исследования? Отвечает ли на него выбранный дизайн? Были ли сравниваемые группы похожи в начале? Были ли существенные потери при наблюдении? Знал ли тот, кто оценивал исходы, к какой группе относится каждый участник?

2. Каковы результаты?

Второй вопрос, о величине и точности эффекта. Смотрите на абсолютный эффект, а не только на относительный: большое снижение относительного риска может соответствовать малой абсолютной разнице, когда событие редкое. Смотрите также на доверительный интервал, который показывает диапазон значений, совместимых с данными.

3. Применимы ли результаты к моему пациенту?

Третий вопрос, о применимости. Похожи ли участники на вашего пациента по возрасту, тяжести и контексту? Важен ли для него измеренный исход? Превышают ли преимущества риски, неудобства и доступность вмешательства?

Пример быстрого чтения

Представьте исследование, в котором новый антигипертензивный препарат сравнивают с плацебо у взрослых без других заболеваний, наблюдаемых в течение шести месяцев, с основным исходом в виде артериального давления на приёме в клинике. Критическое чтение задаёт вопрос: почему плацебо, а не обычное лечение? Достаточно ли шести месяцев для оценки нежелательных эффектов? Давление в клинике — это промежуточный исход; показывает ли исследование что-либо об инфаркте или инсульте? И ваш пациент, пожилой и с болезнью почек, был бы среди участников?

Дизайны исследований и их слабые места

Рандомизированное клиническое исследование

Это самый сильный дизайн для оценки вмешательств, потому что рандомизация стремится уравновесить известные и неизвестные факторы между группами. Типичные слабые места: плохо выполненное сокрытие распределения, отсутствие ослепления, когда оно было бы возможно, неравные потери при наблюдении, анализ, исключающий тех, кто прекратил лечение, и суррогатные исходы.

Когорта

Наблюдает за людьми, подвергшимися и не подвергшимися воздействию, с течением времени. Подходит для факторов риска и прогноза, а также для редких или поздних эффектов. Главное слабое место — смешение: группы могут различаться по факторам, которые также влияют на исход.

Случай-контроль

Отталкивается от исхода и смотрит назад в поисках воздействий. Эффективен для редких заболеваний, но уязвим к систематической ошибке памяти и неподходящему выбору контролей.

Поперечное

Измеряет воздействие и исход в один и тот же момент. Полезно для оценки распространённости, но редко позволяет узнать, что было раньше.

Систематический обзор и метаанализ

Объединяет исследования по одному и тому же вопросу с явными поиском и критериями. Качество зависит от поиска, оценки риска систематической ошибки включённых исследований и их сходства между собой. Метаанализ плохих исследований остаётся синтезом плохих исследований.

Систематические ошибки, которые должен распознавать каждый студент

Систематическая ошибка отбора

Возникает, когда участники или сравниваемые группы систематически различаются. Пример: исследование хирургического лечения, которое включает только пациентов, признанных пригодными для операции, и сравнивает их с теми, кого не оперировали.

Систематическая ошибка измерения

Возникает, когда исход измеряется по-разному в группах. Оценщики, знающие, кто получил лечение, могут невольно зафиксировать больше улучшений в этой группе.

Смешение

Третий фактор, связанный с воздействием и исходом, создаёт кажущуюся связь. Тот, кто принимает добавку, может также больше заниматься спортом и меньше курить, и эффект, приписываемый добавке, может происходить от этих привычек.

Систематическая ошибка публикации

Исследования с положительными результатами имеют больше шансов быть опубликованными. В результате литература завышает эффекты. Эта тема вновь появляется в руководстве о конгрессах этой серии, потому что многие представленные тезисы так и не стали статьёй.

Суррогатные исходы

Лабораторные и визуализационные маркеры реагируют быстрее, чем клинические события, и поэтому привлекательны. Однако улучшение маркера не всегда улучшает жизнь пациента.

Как научиться критическому чтению

Что показывают обзоры

Систематический обзор обучения доказательной медицине в вузе включил 27 исследований (Ahmadi et al., 2015). Некоторые стратегии улучшили знания, установки и навыки, ни одна не показала превосходства над другими, и не было доказательств переноса в клиническую практику (Ahmadi et al., 2015). Качественное дистанционное обучение было столь же эффективным, как и очное (Ahmadi et al., 2015).

Кокрейновский обзор обучения критическому чтению медицинских работников, не включая студентов, нашёл только три подходящих исследования с 272 участниками (Horsley et al., 2011). Авторы заключили, что вмешательства низкой интенсивности могут дать скромные улучшения, и призвали к проведению лучших исследований (Horsley et al., 2011).

Исследование со студентами

В рандомизированном исследовании с 256 студентами шестого курса в Иране группа, получившая мультимедийные материалы и онлайн-семинар по критическому чтению, показала лучшие результаты по всем оцениваемым параметрам (Sasannia et al., 2022). Эффекты были большими в знаниях и уверенности и умеренными в установке и навыке оценки (Sasannia et al., 2022).

Исследование проведено в одной школе и измеряет эффект сразу после обучения. Тем не менее оно показывает, что короткое вложение уже сдвигает знания и уверенность.

Журнальные клубы

Систематический обзор 15 исследований о журнальных клубах в вузах показал, что они эффективны и хорошо принимаются для обучения медицине, основанной на доказательствах (Bello и Grant, 2023). Встречи дольше двух часов снижали удовлетворённость, занятия, связанные с клубом, улучшали прирост и удержание знаний, а шаблоны критической оценки помогали в письме и установках (Bello и Grant, 2023).

Другой обзор о журнальных клубах в здравоохранении выявил как признаки успеха регулярные и запланированные встречи, ясную цель, подходящее время, обученного ведущего, который выбирает статьи и ведёт обсуждение, и предварительную рассылку материалов (Deenadayalan et al., 2008). Ни одно исследование этого обзора не оценивало перенос в клиническую практику (Deenadayalan et al., 2008).

Формат журнального клуба

• Частота: одна встреча каждые две-три недели, в фиксированный день.
• Длительность: до полутора часов.
• Подготовка: статья и шаблон оценки рассылаются за неделю.
• Ведение: студент представляет, а преподаватель или ординатор направляет обсуждение.
• Структура: три вопроса шаблона в этом порядке и итоговое решение по клиническому случаю, который побудил выбрать статью.
• Запись: резюме на полстраницы, сохранённое в архиве лиги или группы.

С чего начать самостоятельно

Выберите статью, упомянутую на недавнем занятии. Сначала прочитайте резюме и напишите, что вы ожидаете найти. Затем прочитайте методы и результаты с шаблоном из трёх вопросов и сравните с тем, что обещало резюме. Повторите со статьями разных дизайнов. Для тех, кто занимается научной работой, эта практика сильно сокращает путь; у темы есть собственное руководство в этой серии.

От статьи к случаю в NEXO

Критическое чтение заканчивается клиническим вопросом: применимо ли это к моему пациенту? Случай дня в NEXO тренирует вторую половину этого навыка, строить гипотезы по информации о пациенте. Каждый случай вымышленный, с реальной клинической картиной, и диагноз открывается не более чем за шесть подсказок. Соединить хорошо прочитанную статью с хорошо организованным рассуждением — это то, что доводит доказательство до решения.

Руководство что такое NEXO объясняет всю игру, а разблокировка режимов описана на странице экономики NEXO. Чтобы довести доказательство до решения, это руководство дополняет принятие клинического решения.

Если вы координируете факультет, лигу или ординатуру и хотите случаи для открытия журнальных клубов, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в медицинском образовании могут предлагать исследования через NEXO Researcher. Врачи, которые рецензируют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое критическое чтение статей?

Это оценка того, валидно ли исследование, каковы его результаты и применимы ли они к данному пациенту.

С чего начать?

С шаблона из трёх вопросов, применённого к статьям, упомянутым на занятиях, разных дизайнов.

Какой метод обучения лучший?

Разные стратегии улучшают знания и установки, без явно превосходящей (Ahmadi et al., 2015).

Журнальный клуб работает?

Обзор 15 исследований в вузах показал, что да, для обучения медицине, основанной на доказательствах (Bello и Grant, 2023).

Короткое обучение имеет значение?

В рандомизированном испытании мультимедийные материалы и онлайн-практикум улучшили знания и уверенность студентов последнего курса (Sasannia et al., 2022).

В чём отличие от интерпретации анализов?

Интерпретация анализов использует чувствительность, специфичность и предтестовую вероятность; критическое чтение оценивает дизайн и риск смещения исследования.

Чек-лист критического чтения

1. Определите вопрос и дизайн исследования.
2. Проверьте группы в начале.
3. Ищите потери при наблюдении.
4. Посмотрите, кто оценивал исходы.
5. Обратите внимание на абсолютный эффект и доверительный интервал.
6. Спросите, важен ли исход для пациента.
7. Решите, применимо ли это к вашему пациенту.

Хотите тренировать рассуждение, которое идёт после чтения? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Ahmadi SF, Baradaran HR, Ahmadi E. Effectiveness of teaching evidence-based medicine to undergraduate medical students: a BEME systematic review. Med Teach. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25401408/
2. Horsley T, Hyde C, Santesso N, Parkes J, Milne R, Stewart R. Teaching critical appraisal skills in healthcare settings. Cochrane Database Syst Rev. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22071800/
3. Sasannia S, Amini M, Moosavi M, Askarinejad A, Moghadami M, Ziaee H, et al. Critical appraisal skills training to undergraduate medical students: A Randomized Control Study. J Adv Med Educ Prof. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36310666/
4. Bello JO, Grant P. A systematic review of the effectiveness of journal clubs in undergraduate medicine. Can Med Educ J. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37719396/
5. Deenadayalan Y, Grimmer-Somers K, Prior M, Kumar S. How to run an effective journal club: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19018924/
6. Smith AB, Semler L, Rehman EA, Haddad ZG, Ahmadzadeh KL, Crellin SJ, et al. A Cross-Sectional Study of Medical Student Knowledge of Evidence-Based Medicine as Measured by the Fresno Test of Evidence-Based Medicine. J Emerg Med. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26961178/