Biais rétrospectif et biais de résultat

Lors de la discussion du matin, quelqu'un projette le scanner qui a confirmé le diagnostic deux jours après la première consultation. "C'était évident", dit un collègue. À l'écran, une fois l'issue connue, les signes semblent crier. Lors de la première consultation, avec un patient parmi tant d'autres et sans le scanner, ils n'étaient que des murmures parmi d'autres murmures.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Cet écart entre ce que l'on savait avant et ce que l'on sait après crée deux biais qui pèsent chaque fois qu'une erreur est jugée : le biais rétrospectif et le biais de résultat. Ce guide explique chacun d'eux, présente ce que les études ont trouvé lorsque des médecins ont évalué les soins de collègues en connaissant l'issue, et propose une manière plus juste de regarder une décision passée.

Points principaux

• Le biais rétrospectif est la tendance à penser, une fois l'issue connue, qu'elle était plus prévisible qu'elle ne le semblait auparavant.
• Le biais de résultat consiste à juger la qualité d'une décision d'après l'issue, et non d'après l'information disponible sur le moment.
• Dans une étude classique, des anesthésistes ont jugé les mêmes soins moins adéquats lorsque l'issue décrite était permanente.
• Les médecins qui ont lu des vignettes avec une issue d'erreur ont relevé environ deux fois plus de biais cognitifs dans le raisonnement du collègue.
• Évaluer les soins sans révéler l'issue et reconstituer ce que l'on savait à chaque moment sont les défenses les plus citées.

Ce que sont les deux biais

Biais rétrospectif

Le biais rétrospectif, ou hindsight bias, est la sensation de "je le savais" une fois l'issue apparue. Celui qui connaît la fin réorganise le souvenir des données : celles qui pointaient vers le diagnostic sont mises en avant, et celles qui pointaient ailleurs disparaissent. Une étude de 1981 enquêtait déjà sur cet effet chez des médecins qui estimaient la probabilité de diagnostics (Arkes et al., 1981).

Biais de résultat

Le biais de résultat, ou outcome bias, est un proche parent. Il juge la décision d'après ce qui est arrivé ensuite : la même conduite semble correcte si le patient s'est amélioré et négligente s'il s'est aggravé. La décision est la même ; ce qui a changé, c'est la chance.

Avant et après

Les deux se distinguent de la calibration et de la métacognition, qui consistent à évaluer son propre raisonnement avant de connaître le résultat, comme le montrent les guides de calibration de la confiance dans le diagnostic et de métacognition en médecine. Ici, le problème est le jugement qui vient après, presque toujours sur la décision d'une autre personne.

Ce que montrent les études

L'issue change la note des soins

Dans une étude classique, 112 anesthésistes en activité ont jugé l'adéquation des soins dans des situations avec des issues indésirables d'anesthésie (Caplan et al., 1991). Les auteurs ont créé, pour chaque situation originale, une version identique sauf pour l'issue, temporaire ou permanente, et ont tiré au sort la version que chaque évaluateur recevait (Caplan et al., 1991).

Il y avait une relation inverse entre la gravité de l'issue et le jugement de soins adéquats dans 15 des 21 paires, soit 71 % (Caplan et al., 1991). La proportion d'évaluations de soins adéquats a chuté de 31 points de pourcentage lorsque l'issue passait de temporaire à permanente et a augmenté de 28 points dans le sens contraire (Caplan et al., 1991).

Le même effet dans des vignettes d'urgence

Une étude transversale plus récente, avec 191 médecins d'urgence et de médecine de famille aux Pays-Bas, a tiré au sort l'issue communiquée dans des vignettes de soins aigus (Plaum et al., 2024). Dans l'une des vignettes, les soins ont été jugés adéquats par 44 % des médecins lorsque l'issue était mauvaise, contre 88 % lorsqu'elle était bonne et 84 % lorsqu'aucune issue n'était communiquée (Plaum et al., 2024).

Les médecins qui ont reçu la mauvaise issue ont aussi estimé plus élevée la probabilité que cette issue se produise (Plaum et al., 2024). C'est la rétrospective en action : connaître la fin fait paraître la fin probable.

L'issue change les biais que l'on perçoit

Dans une étude avec des vignettes, 37 médecins ont lu huit cas et signalé les biais cognitifs présents dans le raisonnement décrit ; dans la moitié, l'issue indiquait un diagnostic correct et, dans l'autre moitié, incorrect (Zwaan et al., 2017). Avec une issue correcte, les médecins ont relevé en moyenne 1,75 biais ; avec une issue incorrecte, 3,45 (Zwaan et al., 2017).

L'accord entre les médecins sur chaque biais était quasi nul, avec un kappa entre 0,000 et 0,044 (Zwaan et al., 2017). Les auteurs ont conclu que le jugement des biais est fortement influencé par le recul, ce qui complique les stratégies de réduction d'erreur fondées sur l'identification des biais après coup (Zwaan et al., 2017).

Risque et négligence

Dans une étude portant sur 235 psychiatres, la moitié a reçu des vignettes indiquant qu'une issue grave était survenue juste après la sortie (LeBourgeois et al., 2007). Le biais rétrospectif est apparu dans l'évaluation du risque, mais était absent du jugement de négligence (LeBourgeois et al., 2007). L'effet varie donc selon la question posée à l'évaluateur.

Dans d'autres domaines

Une revue de portée sur les biais cognitifs dans l'interprétation des images en radiologie a inclus 24 publications, et le biais rétrospectif était l'un des cinq thèmes principaux (Chen et al., 2023). Les résultats étaient mitigés, et les stratégies pour réduire ces biais restaient en grande partie non testées (Chen et al., 2023).

Pourquoi cela compte dans le jugement de l'erreur

Dans la discussion de cas

Les séances de discussion de cas et de morbidité-mortalité commencent, presque toujours, par l'issue. C'est inévitable, mais cela crée le terrain idéal pour les deux biais. Une bonne modération demande que la présentation suive la chronologie et que l'auditoire raisonne avec ce que l'on savait à chaque moment.

Dans la révision par les pairs et l'expertise

L'étude de 1991 a été motivée par ce problème : celui qui examine les soins en connaissant un dommage permanent tend à les juger plus sévèrement (Caplan et al., 1991). Cela vaut pour les commissions internes, les audits et les expertises.

Chez le médecin lui-même

Le biais ne touche pas seulement ceux qui jugent de l'extérieur. Le médecin impliqué dans une mauvaise issue revisite aussi sa propre décision avec le recul, et peut se reprocher d'avoir ignoré un signe qui, sur le moment, était ambigu. L'impact émotionnel de l'erreur chez le professionnel, appelé seconde victime, et la conversation avec le patient au sujet de l'erreur ont leurs propres guides dans cette série.

Dans l'apprentissage

Si toute analyse d'erreur surestime ce qui était prévisible, la leçon retenue devient "faites plus attention", et non un changement concret de processus. Le résultat est une culpabilité sans apprentissage.

Comment juger une décision avec justice

Masquez l'issue quand c'est possible

La défense la plus directe est d'évaluer les soins sans connaître l'issue. Les études avec vignettes montrent la différence que cela fait : dans la vignette néerlandaise, l'évaluation sans issue était proche de l'évaluation avec une bonne issue (Plaum et al., 2024). Dans les revues de qualité, un évaluateur peut lire le dossier jusqu'au point de la décision avant de savoir ce qui a suivi.

Reconstituez la chronologie

Pour chaque décision, notez trois choses : ce que l'on savait, ce qu'il était raisonnable de demander et quelles étaient les alternatives. Le guide sur comment organiser le raisonnement clinique dans le dossier montre pourquoi une consignation claire des hypothèses facilite cette reconstitution ensuite.

Séparez la décision de l'issue

Une bonne décision peut avoir une mauvaise issue, et une mauvaise décision peut réussir. Évaluer les deux choses dans des colonnes séparées aide : la décision était-elle raisonnable avec l'information du moment ? Pourquoi l'issue a-t-elle été mauvaise ? Le guide sur l'incertitude diagnostique traite de bien décider quand le résultat n'est pas garanti.

Méfiez-vous de la liste de biais établie après coup

L'étude de 2017 a montré que, en connaissant une erreur, les médecins voient deux fois plus de biais et ne s'accordent pas entre eux sur lesquels c'est (Zwaan et al., 2017). Nommer les biais aide à enseigner, comme dans le guide d'exemples d'heuristiques, mais l'étiquette attribuée après l'issue est une hypothèse, et non un diagnostic du raisonnement d'autrui.

Interrogez le système

Quand la question passe de "qui a fait l'erreur ?" à "qu'est-ce qui a rendu cette erreur plus probable ?", le recul perd de sa force, parce que l'analyse quitte la personne pour aller vers les conditions de travail.

Pour l'étudiant : apprendre du cas des autres

Arrêtez-vous avant la fin

En lisant un récit de cas ou en assistant à une discussion, essayez de vous arrêter avant la révélation et d'écrire votre hypothèse avec les données de ce moment. Ne lisez la fin qu'ensuite. L'habitude protège du "c'était évident" et montre à quel point le cas était réellement difficile.

Comparez votre estimation avec l'issue

Notez aussi à quel point vous étiez sûr de votre hypothèse. L'écart entre confiance et résultat, accumulé sur de nombreux cas, enseigne plus que n'importe quel cas isolé, et c'est un thème du carnet d'erreurs.

Soyez indulgent avec celui qui a décidé

Quand un collègue s'est trompé, demandez-lui ce qu'il savait et ce que vous auriez fait à sa place, avec la même fatigue et la même file d'attente. Le guide du feedback dans les cas cliniques traite du ton de ces conversations.

Voir le cas indice après indice dans NEXO

Dans NEXO, le cas du jour arrive en six indices au maximum, et le joueur décide sans connaître la fin. Après la partie, regarder en arrière et se demander à quel indice le diagnostic était réellement visible est un exercice contre le recul : souvent, la réponse arrive plus tard qu'il n'y paraissait. La répartition des bonnes réponses par indice montre à quel moment vous y arrivez d'habitude.

À chaque hypothèse, la proximité dans la CIM-10 en cinq niveaux montre à quelle distance l'hypothèse s'est arrêtée. Les cas sont fictifs avec une présentation clinique réelle, et le guide qu'est-ce que NEXO explique toute la partie. La façon dont les modes sont débloqués figure sur la page d'économie de NEXO.

Si vous coordonnez une faculté, une ligue ou un internat et souhaitez discuter des cas en groupe indice après indice, découvrez NEXO Closer. Les chercheurs en éducation médicale peuvent proposer des études via NEXO Researcher. Les médecins qui révisent des cas participent via NEXO Curator, et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que le biais rétrospectif ?

C'est croire, après avoir connu l'issue, qu'elle était plus prévisible qu'elle ne le paraissait avant.

Qu'est-ce que le biais de résultat ?

C'est juger la qualité d'une décision d'après l'issue, et non d'après l'information disponible au moment où elle a été prise.

Les médecins souffrent-ils de ces biais ?

Oui. Des anesthésistes ont jugé les mêmes soins moins appropriés lorsque l'issue était définitive (Caplan et al., 1991).

L'issue modifie-t-elle l'analyse des biais ?

Dans une étude, les médecins ont relevé environ deux fois plus de biais lorsque l'issue indiquait une erreur (Zwaan et al., 2017).

Comment réduire le biais rétrospectif ?

En évaluant les soins sans connaître l'issue quand c'est possible, en reconstruisant la chronologie et en séparant la décision du résultat.

Quelle différence avec la calibration ?

La calibration porte sur sa propre confiance avant l'issue ; le biais rétrospectif déforme le jugement après elle.

Checklist du jugement sans recul

1. Lisez jusqu'à la décision avant de connaître l'issue.
2. Notez ce que l'on savait à chaque moment.
3. Listez les alternatives raisonnables de ce moment-là.
4. Séparez décision et issue dans des colonnes différentes.
5. Traitez la liste des biais comme une hypothèse.
6. Interrogez le système, et pas seulement la personne.
7. Écrivez votre hypothèse avant de lire la fin d'un cas.

Vous voulez entraîner la décision sans connaître la fin ? Jouez le cas du jour dans NEXO.

Références

1. Arkes HR, Wortmann RL, Saville PD, Harkness AR. Hindsight bias among physicians weighing the likelihood of diagnoses. J Appl Psychol. 1981. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7240061/
2. Caplan RA, Posner KL, Cheney FW. Effect of outcome on physician judgments of appropriateness of care. JAMA. 1991. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2008024/
3. Plaum P, Visser LN, de Groot B, Morsink MEB, Duijst WLJM, Candel BGJ. Using case vignettes to study the presence of outcome, hindsight, and implicit bias in acute unplanned medical care: a cross-sectional study. Eur J Emerg Med. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38364049/
4. Zwaan L, Monteiro S, Sherbino J, Ilgen J, Howey B, Norman G. Is bias in the eye of the beholder? A vignette study to assess recognition of cognitive biases in clinical case workups. BMJ Qual Saf. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26825476/
5. LeBourgeois HW 3rd, Pinals DA, Williams V, Appelbaum PS. Hindsight bias among psychiatrists. J Am Acad Psychiatry Law. 2007. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17389347/
6. Chen J, Gandomkar Z, Reed WM. Investigating the impact of cognitive biases in radiologists' image interpretation: A scoping review. Eur J Radiol. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37541180/