Une coureuse de demi-fond de 19 ans consulte en ambulatoire pour une douleur à la face interne du tibia qui s'aggrave à chaque entraînement. Elle raconte, lorsqu'on l'interroge, que ses règles se sont arrêtées il y a cinq mois, qu'elle se sent fatiguée et qu'elle a supprimé les glucides pour « être plus légère » avant les compétitions. Son poids, dit-elle, est stable. La même semaine, un cycliste de 34 ans arrive avec une baisse de performance, des grippes à répétition et peu d'envie sexuelle ; il s'entraîne 15 heures par semaine et dîne peu pour garder la forme en montée. Les deux cas sont fictifs et montrent le même problème vu sous des angles différents.

Le nom de ce problème a changé. Pendant des décennies, on a parlé de triade de la femme athlète, avec trois pointes : faible énergie disponible, trouble menstruel et faible masse osseuse (De Souza, 2014). En 2014, le Comité international olympique a proposé un concept plus large, la déficience énergétique relative dans le sport, qui inclut les hommes et bien d'autres systèmes que l'os et l'ovaire. Le consensus de 2023 a actualisé le modèle, adopté le sigle REDs et apporté un outil d'évaluation par étapes (Mountjoy, 2023).

Ce texte parcourt le chemin de la triade au REDs, explique ce qu'est la disponibilité énergétique, montre les effets sur le corps, s'intéresse aux hommes et aux athlètes paralympiques, décrit le dépistage et le diagnostic, présente le débat que le concept suscite encore et se termine par le traitement et le retour au sport.

Points principaux

• Le REDs est un syndrome d'atteinte physique et psychologique causé par une faible disponibilité énergétique problématique, prolongée ou intense, chez les femmes et les hommes (Mountjoy, 2023).
• Des indicateurs de REDs apparaissent chez 23 à 79,5 sur 100 athlètes femmes et chez 15 à 70 sur 100 athlètes hommes, une fourchette large car le syndrome a un diagnostic d'exclusion (Mountjoy, 2023).
• Le seuil classique de 30 kcal par kilo de masse maigre par jour vient d'études courtes menées chez des femmes sédentaires et sert mal de seuil individuel (Areta, 2021).
• Un poids stable n'écarte pas le problème, car le corps s'adapte et dépense moins (De Souza, 2014).
• Dans une étude portant sur 50 cyclistes hommes, 28 sur 100 avaient une faible disponibilité énergétique et 44 sur 100 une faible densité osseuse au rachis lombaire (Keay, 2018).
• Le traitement central consiste à récupérer l'énergie disponible, surtout en augmentant les apports, avec une équipe de médecin, de nutritionniste du sport et de professionnel de santé mentale (De Souza, 2014).

Sommaire

• De la triade de la femme athlète au REDs
• Disponibilité énergétique : le calcul que fait le corps
• Ce que le manque d'énergie fait au corps
• Hommes et athlètes paralympiques
• Dépistage et évaluation par étapes
• Diagnostic différentiel et le débat sur le syndrome
• Traitement et retour au sport
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

De la triade de la femme athlète au REDs

La triade est née de l'observation d'athlètes femmes présentant une aménorrhée et des fractures de stress. La coalition de la triade a décrit trois composantes, chacune sur un continuum allant du sain au pathologique : la disponibilité énergétique, avec ou sans trouble alimentaire ; la fonction menstruelle, du normal à l'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle ; et la santé osseuse, de la masse osseuse idéale à l'ostéoporose (De Souza, 2014). La règle pratique de la coalition reste utile : celle qui présente une composante doit être explorée pour les deux autres.

Le modèle laissait de côté deux choses. La première était les hommes, qui mangent eux aussi moins qu'ils ne dépensent et perdent eux aussi de l'os. La seconde était les systèmes que la faible énergie atteint au-delà de l'ovaire et du squelette, comme le métabolisme, l'immunité, l'intestin, le cœur, le sang et l'humeur. C'est ce que le CIO a tenté de corriger en 2014, avec une actualisation en 2018, puis de nouveau en 2023 (Mountjoy, 2023).

Ce que le consensus de 2023 a apporté

Le groupe de 2023 a réuni 17 spécialistes, 10 femmes et 7 hommes, et a utilisé une méthode formelle de concordance, avec un seuil de 80 votes sur 100 pour accepter chaque affirmation. Sur les 144 affirmations approuvées, 27 ont recueilli une dissidence minoritaire, signe que le sujet est encore en construction (Mountjoy, 2023).

Le consensus montre aussi où les preuves sont faibles. Depuis 2018, environ 178 études ont été publiées, avec environ 23 822 participants, et 80 participants sur 100 étaient des femmes. Seules 20 études sur 100 incluaient des hommes. Le sigle est passé de RED-S à REDs, et la définition parle désormais d'une faible disponibilité énergétique « problématique », pour séparer la baisse brève et adaptable de la baisse qui cause un dommage.

Aspect	Triade de la femme athlète	REDs (CIO, 2023)
Qui est inclus	Athlètes femmes	Athlètes femmes et hommes, y compris les athlètes paralympiques
Cause centrale	Faible disponibilité énergétique, avec ou sans trouble alimentaire	Faible disponibilité énergétique problématique, prolongée ou intense
Conséquences	Fonction menstruelle et santé osseuse	Plus de dix systèmes, en plus de la performance et de la santé mentale
Outil	Score de risque cumulatif pour l'autorisation de pratique	CAT2, en trois étapes, avec un feu tricolore à quatre couleurs
Sources	De Souza, 2014	Mountjoy, 2023

Disponibilité énergétique : le calcul que fait le corps

La disponibilité énergétique est l'énergie qui reste au corps pour fonctionner après l'exercice. Le calcul est simple sur le papier : apport énergétique moins dépense liée à l'exercice, divisé par la masse maigre, par jour (Areta, 2021). Quand il reste peu, l'organisme économise : il baisse le métabolisme de repos, réduit les hormones thyroïdiennes, supprime l'axe reproducteur et diminue la formation osseuse.

Le chiffre de 30 kcal par kilo de masse maigre par jour est devenu célèbre comme seuil. Il vient d'expériences de quelques jours chez des femmes jeunes sédentaires, dans lesquelles l'énergie était contrôlée en laboratoire, et la revue d'Areta montre que ces seuils sont débattus chez les femmes et inconnus chez les hommes (Areta, 2021). Le consensus de 2023 ajoute que, chez les hommes, les altérations semblent apparaître à des valeurs plus basses, entre 9 et 25 (Mountjoy, 2023).

Pourquoi le calcul est difficile dans la vie réelle

Mesurer l'apport et la dépense hors du laboratoire est imprécis. Les carnets alimentaires sous-estiment ce qui est mangé, la dépense de l'entraînement varie et la masse maigre exige un examen de composition corporelle. C'est pourquoi le consensus préfère parler de continuum, de la faible disponibilité adaptable, brève et sans dommage, à la problématique, qui se prolonge ou est intense et conduit à des signes cliniques (Mountjoy, 2023).

Le moment de l'apport compte aussi. La revue de Logue rassemble des études qui mesurent le bilan énergétique heure par heure et suggère que passer de longues périodes de la journée en déficit, même avec un total quotidien similaire, est associé à des altérations hormonales (Logue, 2020). S'entraîner à jeun longtemps et dîner beaucoup peut masquer un déficit que la moyenne de la journée ne montre pas.

Glucides, au-delà des calories

Le consensus met en avant un thème qui a pris de l'importance : la faible disponibilité en glucides semble amplifier les effets de la faible énergie, avec une aggravation des marqueurs du fer et de l'os dans des études de quelques jours (Mountjoy, 2023). Les régimes de restriction en glucides, courants dans les sports d'endurance, entrent ainsi dans la conversation clinique.

Ce que le manque d'énergie fait au corps

Le modèle du CIO organise les effets sur la santé et sur la performance. Dans la santé entrent la fonction reproductive, l'os, le métabolisme, le sang, la croissance, l'immunité, l'intestin, le cœur, la santé mentale et d'autres systèmes (Mountjoy, 2023). Dans la performance entrent l'endurance, la force, la récupération, la coordination, la concentration et la réponse à l'entraînement.

Cycle menstruel et os

Chez la femme, la suppression de l'axe hypothalamique conduit à une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle, qui est un diagnostic d'exclusion : avant, il faut écarter une grossesse, des altérations de la thyroïde et de la prolactine et d'autres causes d'aménorrhée (De Souza, 2014). Le manque d'œstrogènes et la faible énergie, ensemble, réduisent la formation et augmentent la résorption osseuse.

L'os est le point le plus sérieux pour les personnes jeunes. Environ 90 parties sur 100 du pic de masse osseuse sont atteintes avant 18 ans, et des années d'aménorrhée à l'adolescence peuvent laisser un déficit difficile à récupérer (De Souza, 2014). En densitométrie chez les jeunes athlètes, la coalition recommande d'utiliser le score Z, qui compare avec des personnes du même âge, et non le score T.

Métabolisme, sang et immunité

La restriction énergétique fait baisser le métabolisme de repos et les hormones thyroïdiennes actives, augmente le cortisol et modifie le fer (Areta, 2021). Des infections respiratoires à répétition, des blessures qui peinent à cicatriser et une fatigue persistante sont des plaintes courantes que l'athlète attribue à l'entraînement.

Surentraînement ou manque d'énergie ?

Le consensus signale un large chevauchement avec le syndrome de surentraînement. Dans une revue citée par le CIO, 18 études sur 21 portant sur le surentraînement montraient des signes de faible disponibilité énergétique, ce qui soulève la question de savoir combien de cas attribués à un entraînement excessif étaient en réalité un manque de nourriture (Mountjoy, 2023).

Hommes et athlètes paralympiques

Le cycliste du début présente un profil que la littérature a fini par reconnaître. Chez les hommes, les signes reproductifs sont plus discrets : baisse de la libido, moins d'érections matinales et testostérone basse (Mountjoy, 2023). La tentative de valider un questionnaire pour les hommes, le LEAM-Q, a montré que, parmi les symptômes testés, seule la baisse de libido distinguait bien les cas de faible disponibilité énergétique des témoins (Lundy, 2022).

Les études menées chez les hommes restent de petite taille, mais vont dans la même direction. Dans une étude portant sur 50 cyclistes sur route de compétition, 28 sur 100 présentaient une faible disponibilité énergétique selon l'entretien clinique, 44 sur 100 avaient un score Z lombaire inférieur à moins 1, et la disponibilité énergétique était le principal déterminant de la densité osseuse lombaire (Keay, 2018). Parmi les cyclistes à faible apport énergétique, ceux qui n'avaient jamais pratiqué de sport avec impact avaient l'os le plus fragile.

Dans une enquête portant sur 108 hommes pratiquant des sports d'endurance, amateurs mais compétitifs, 47 sur 100 se situaient dans la zone à risque (Lane, 2019). Le chiffre demande une réserve : les auteurs ont utilisé des seuils issus de femmes, qui peuvent ne pas convenir aux hommes. Dans une étude portant sur 53 hommes d'endurance, la dépendance à l'exercice était associée à des symptômes de trouble alimentaire, à un bilan énergétique plus négatif et à un cortisol plus élevé (Torstveit, 2019).

Athlètes paralympiques

Le consensus de 2023 consacre une attention particulière aux athlètes en situation de handicap, un groupe presque absent de la recherche. Dans l'une des études citées, 62 athlètes paralympiques sur 100 avaient tenté de modifier leur poids, et 44 femmes sur 100 rapportaient une modification menstruelle (Mountjoy, 2023). Une lésion médullaire, une amputation et l'usage d'un fauteuil roulant modifient la dépense énergétique et la composition corporelle, ce qui rend les formules habituelles encore moins fiables.

Pourquoi ils passent inaperçus

La pression pour un corps plus léger vient des entraîneurs, des collègues et, de plus en plus, des réseaux sociaux, et atteint aussi les hommes (Wasserfurth, 2020). Ne penser au REDs qu'en présence d'une athlète femme mince est une erreur de taux de base : la maladie existe chez ceux qui ne correspondent pas au stéréotype.

Dépistage et évaluation par étapes

La coalition de la triade recommande de dépister lors de l'évaluation pré-participation, avec des questions sur le cycle menstruel, les fractures, l'alimentation et la préoccupation liée au poids, et d'explorer les autres composantes dès que l'une d'elles apparaît (De Souza, 2014). Elle signale un point qui prête à confusion : le poids peut rester stable même en cas de faible disponibilité énergétique, parce que le corps réduit sa dépense.

L'outil CAT2 du CIO

Le consensus de 2023 a présenté l'outil clinique d'évaluation des REDs CAT2, en trois étapes (Mountjoy, 2023). La première est le dépistage, avec des questionnaires et des signaux d'alerte. La deuxième est l'évaluation de la gravité et du risque, avec des indicateurs primaires, secondaires et potentiels, qui incluent les données menstruelles, les hormones, la densité osseuse, les antécédents de fractures de stress, les analyses de sang et la santé mentale. La troisième est le diagnostic, posé par un médecin, après avoir écarté d'autres causes.

Le résultat se traduit par un feu tricolore à quatre couleurs, du vert au rouge, avec des recommandations de participation allant de l'entraînement complet à l'arrêt. Le consensus précise que l'outil a sa propre licence, qu'il n'existe pas d'examen unique qui pose le diagnostic et que les questionnaires de dépistage, à eux seuls, ne suffisent pas. Penser en termes de sensibilité, spécificité et valeurs prédictives aide à comprendre pourquoi un questionnaire positif est le début, et non la fin, de l'investigation.

Composition corporelle avec précaution

Mesurer la masse grasse peut aider, et peut aussi blesser. Le consensus recommande que la composition corporelle ne soit évaluée avant 18 ans que pour un motif médical, avec des méthodes comme les plis cutanés, le DXA et l'échographie, par un professionnel formé, et avec des résultats confidentiels (Mountjoy, 2023). Les pesées publiques au vestiaire n'ont pas leur place dans cette prise en charge.

La conversation qui ouvre l'investigation

Beaucoup des informations qui comptent n'apparaissent que lorsque l'athlète se sent écouté. Les indices que le patient offre viennent souvent de biais : « j'ai sauté le dîner », « mes règles disparaissent en saison », « je m'entraîne plus quand je mange plus ». Interroger sur les idées, les inquiétudes et les attentes montre ce que l'athlète croit sur le poids et la performance.

Diagnostic différentiel et le débat sur le syndrome

Le REDs est un diagnostic d'exclusion. Fatigue, baisse de performance, aménorrhée et fractures ont de nombreuses causes, et le consensus demande que le médecin écarte les alternatives avant de conclure (Mountjoy, 2023). Pour l'aménorrhée, la liste inclut la grossesse, les maladies thyroïdiennes, l'hyperprolactinémie, le syndrome des ovaires polykystiques et l'insuffisance ovarienne (De Souza, 2014). Pour la fatigue, entrent l'anémie d'autres causes, la maladie cœliaque, les maladies inflammatoires intestinales, le diabète de type 1, les infections et la dépression.

Mettre deux tableaux semblables côte à côte est l'exercice central. Une coureuse avec aménorrhée et perte de poids peut avoir une hyperthyroïdie ; un cycliste fatigué et avec une libido basse peut avoir un hypogonadisme d'une autre cause. La précaution inverse vaut aussi : demander des examens sans question claire alimente des cascades de soins qui aident peu l'athlète.

Trouble alimentaire et santé mentale

Les comportements alimentaires modifiés et les troubles alimentaires sont des facteurs de risque de REDs, et la faible énergie elle-même peut aggraver l'humeur, le sommeil et l'anxiété (Mountjoy, 2023). Tout athlète avec REDs n'a pas un trouble alimentaire : beaucoup ne mangent simplement pas assez pour la charge d'entraînement, par manque de temps, de connaissances ou d'accès à la nourriture.

Quand il y a des signes de trouble alimentaire, le professionnel de santé mentale entre dans l'équipe dès le début. La conversation qui capte ce que l'échelle ne capte pas compte aussi ici, car les troubles alimentaires graves peuvent venir avec un risque vital et avec une souffrance que l'athlète cache. Parler de nourriture sans jugement et sans commenter le corps fait partie du traitement.

Le REDs existe-t-il comme syndrome ?

Le concept a des critiques. Jeukendrup et ses collaborateurs soutiennent que le modèle attribue à la faible disponibilité énergétique des symptômes qui peuvent avoir beaucoup d'autres causes, comme le stress, un mauvais sommeil, un entraînement mal planifié et des maladies, et qu'il manque des études montrant la causalité chez des athlètes hors du laboratoire (Jeukendrup, 2024). Ils proposent une approche plus large, avec une liste de vérification de huit catégories de causes possibles pour les problèmes de santé et de performance.

Point	Vision du consensus du CIO	Vision critique
Cause des symptômes	Faible disponibilité énergétique problématique	De nombreuses causes possibles, dont l'énergie est une
Preuves	Études expérimentales, transversales et d'intervention	Manque d'études de causalité chez les athlètes
Diagnostic	CAT2 en trois étapes, avec exclusion des différentiels	Investigation large de huit catégories de causes
Risque signalé	Sous-diagnostic, surtout chez les hommes	Surdiagnostic et focalisation excessive sur les calories
Sources	Mountjoy, 2023	Jeukendrup, 2024

Les deux visions s'accordent sur plus de points qu'il n'y paraît. Toutes deux demandent un diagnostic différentiel soigneux et une équipe multidisciplinaire. Pour le clinicien, le débat rappelle que l'hypothèse de REDs doit être testée, et non présumée.

Traitement et retour au sport

Le traitement central est de rétablir la disponibilité énergétique, sans médicament, surtout en augmentant les apports et, si nécessaire, en réduisant la charge d'entraînement (Mountjoy, 2023). La coalition de la triade décrit l'équipe minimale : médecin, nutritionniste du sport et professionnel de santé mentale, avec l'entraîneur et la famille informés selon le cas (De Souza, 2014).

Chaque système a son rythme

La récupération ne se fait pas d'un coup. L'énergie disponible s'améliore en jours à semaines, les règles reviennent en mois et la masse osseuse prend des années (De Souza, 2014). Expliquer ces délais à l'athlète évite la frustration et l'abandon, et lui demander de répéter le plan avec ses propres mots, comme dans le teach-back, montre si le message est passé.

Composante	Délai de récupération attendu	Observation
Disponibilité énergétique	Jours à semaines	Dépend d'augmenter l'apport et d'ajuster l'entraînement
Fonction menstruelle	Mois	Le retour des règles est un signe de récupération de l'axe
Densité minérale osseuse	Années	Gain lent, et une partie du déficit de l'adolescence peut persister
Source	De Souza, 2014

Le rôle des hormones

La pilule contraceptive orale, très utilisée pour "réguler" les règles, crée des saignements qui masquent l'aménorrhée et ne restaure pas la masse osseuse (De Souza, 2014). La coalition réserve l'hormonothérapie à celles qui n'ont pas répondu à au moins un an de traitement nutritionnel, ou à celles qui ont des fractures et une perte osseuse importantes. Le consensus de 2023 cite un essai où l'estradiol transdermique avec progestérone cyclique a augmenté la densité osseuse, mais la récupération de l'énergie reste la base (Mountjoy, 2023).

Les essais montrent combien il est difficile de traiter. Dans un essai de 12 mois avec augmentation de l'apport, 57 participants sur 100 ont abandonné l'étude (Mountjoy, 2023). L'adhésion dépend de la confiance et d'un plan réalisable, et des techniques comme les compétences OARS de l'entretien motivationnel aident quand l'athlète résiste à manger plus.

Autorisation de s'entraîner et de concourir

La coalition de la triade a proposé un score de risque cumulatif qui mène à une autorisation pleine, provisoire ou limitée, à une restriction ou à une disqualification temporaire, avec un contrat écrit entre l'athlète et l'équipe (De Souza, 2014). Le CAT2 du CIO suit une logique proche du feu tricolore à quatre couleurs. En cas de troubles alimentaires graves, la recommandation est de restreindre l'entraînement jusqu'à la stabilisation clinique.

Décider avec l'athlète compte autant que la couleur du feu. La décision partagée explique les risques, fixe des objectifs à court terme et précise ce qui modifie le plan. Écarter sans dialogue éloigne souvent l'athlète du service de santé.

Prévention

Le consensus de 2023 rappelle que moins de la moitié des entraîneurs et des médecins interrogés savaient citer les trois composantes de la triade (Mountjoy, 2023). L'éducation des entraîneurs, des athlètes et des familles, la fin des commentaires sur le corps, l'accès à la nourriture au centre d'entraînement et un environnement qui valorise la santé plus que la balance font partie de la prévention (Wasserfurth, 2020).

Retour aux deux athlètes

La coureuse présente les trois composantes de la triade, avec une douleur tibiale qui demande une recherche de fracture de stress. Le cycliste présente des signes qui évoquent un REDs et qui correspondent aussi à d'autres maladies. Chez les deux, le raisonnement commence par la question sur l'énergie et se poursuit par le diagnostic différentiel avant toute étiquette.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. Distinguer le REDs d'une maladie de la thyroïde, d'une anémie d'une autre cause ou d'un trouble alimentaire est le type de raisonnement qui s'entraîne indice après indice. Le post sur le biais affectif aide à percevoir quand l'image de l'athlète discipliné gêne la bonne question.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Le REDs est-il la même chose que la triade de l'athlète féminine ?

La triade est un sous-ensemble du REDs. Le REDs inclut les hommes et d'autres systèmes que les règles et l'os, tandis que la triade décrit trois composantes chez les femmes (Mountjoy, 2023).

Les hommes peuvent-ils avoir un REDs ?

Oui. Les signes les plus cités sont la baisse de la libido, moins d'érections matinales, une testostérone basse et une perte osseuse, et les études menées auprès de cyclistes et de coureurs montrent que le problème existe (Keay, 2018).

Si le poids est stable, puis-je écarter une faible disponibilité énergétique ?

Un poids stable ne permet pas de l'écarter. Le corps réduit ses dépenses pour s'adapter au manque d'énergie, et le poids peut rester inchangé pendant que les hormones et l'os souffrent (De Souza, 2014).

Existe-t-il un examen qui confirme le REDs ?

Il n'existe pas encore d'examen unique. Le diagnostic combine l'histoire, les signes cliniques, les examens et l'exclusion d'autres causes, et il est posé par un médecin (Mountjoy, 2023).

La pilule contraceptive résout-elle l'absence de règles de l'athlète ?

La contraception orale provoque des saignements, mais elle ne traite pas la cause et ne restaure pas la masse osseuse, et elle peut masquer le problème (De Souza, 2014).

Tout athlète avec un REDs a-t-il un trouble alimentaire ?

Beaucoup n'en ont pas. Une partie des cas vient d'un manque de temps, de connaissances ou d'accès à la nourriture face à une charge d'entraînement élevée, mais le trouble alimentaire est un facteur de risque et doit être investigué avec soin (Mountjoy, 2023).

Combien de temps prend la récupération ?

Cela dépend du système. L'énergie s'améliore en jours à semaines, la menstruation en mois et l'os en années (De Souza, 2014).

Messages à retenir

• Le REDs naît d'une faible disponibilité énergétique problématique et touche les femmes, les hommes et les athlètes paralympiques.
• Le seuil de 30 kcal par kilo de masse maigre par jour est une référence de laboratoire, et non un seuil individuel.
• Un poids stable n'écarte pas le problème, et un composant de la triade appelle la recherche des autres.
• Chez les hommes, une libido basse et une perte osseuse sont des signes à rechercher.
• Le diagnostic exige d'exclure d'autres causes, et le concept lui-même est encore débattu.
• Le traitement consiste à restaurer l'énergie, avec une équipe de médecin, de nutritionniste du sport et de professionnel de santé mentale, et chaque système a son propre délai.
• La composition corporelle, lorsqu'elle est nécessaire, est mesurée avec soin et confidentialité.

Jouez le cas du jour sur NEXO.

Références

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