Exercice et cancer : de la fatigue à la survie

Un homme d'un peu plus de soixante ans termine une chimiothérapie adjuvante pour un cancer du côlon. Il demande à l'oncologue s'il peut se remettre à marcher et si l'effort ne va pas gêner la récupération. La réponse qu'il entend est vague : « faites ce que vous pouvez ». Trois mois plus tard, il passe la majeure partie de la journée assis, avec une fatigue qui ne s'améliore pas.

La scène est courante, et la réponse vague aussi. Une analyse portant sur plus de neuf mille survivants du cancer a trouvé que seuls 30 à 47 sur 100 respectaient les recommandations d'activité physique (Schmitz, 2019). Plusieurs études citent l'absence de recommandation de l'équipe d'oncologie parmi les raisons (Schmitz, 2019).

Ce texte montre ce que l'exercice change sur la fatigue, la qualité de vie et la survie, quelle dose prescrire selon la directive internationale et comment transformer la consigne en orientation vers un professionnel.

Points principaux

• La directive internationale de 2019 a conclu que l'exercice est en général sûr pendant et après le traitement du cancer et que tout survivant doit éviter l'inactivité (Campbell, 2019).
• Les preuves sont solides quant au bénéfice de l'exercice sur l'anxiété, les symptômes dépressifs, la fatigue, la qualité de vie et la fonction physique (Campbell, 2019).
• Dans une méta-analyse de 113 études, l'exercice a réduit la fatigue liée au cancer davantage que les médicaments disponibles (Mustian, 2017).
• Dans des études observationnelles, une activité physique plus importante après le diagnostic a été associée à une mortalité plus faible dans les cancers du sein et colorectal, avec des rapports de risque entre 0,58 et 0,63 (Friedenreich, 2020).
• Dans les essais sur le cancer du sein, il n'a pas encore été possible de tirer des conclusions sur la récidive ou la mortalité (Lahart, 2018).
• La proposition pratique est simple : évaluer, conseiller et orienter (Schmitz, 2019).

Sommaire

• Pourquoi l'exercice est entré en oncologie
• Ce que recommande la directive internationale
• Fatigue : l'effet le plus solide
• Pendant le traitement : l'exemple du cancer du sein
• Survie : ce que montrent les études observationnelles
• Cancer du côlon : mécanismes et ce qui manque encore
• Comment conseiller en pratique
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Pourquoi l'exercice est entré en oncologie

Pendant longtemps, la consigne donnée aux personnes atteintes de cancer était de se reposer. Le changement a commencé lorsque les essais ont montré que l'exercice était sûr et améliorait la capacité physique. La table ronde de l'American College of Sports Medicine de 2010 avait déjà conclu que les survivants du cancer pouvaient s'entraîner avec une sécurité suffisante pour améliorer l'aptitude physique, la qualité de vie et la fatigue (Campbell, 2019).

Le point de départ est connu. Les survivants du cancer présentent souvent une perte de fonction physique et de qualité de vie et font face à un risque plus élevé de récidive et de mortalité globale que les personnes sans cancer (Campbell, 2019). L'exercice agit précisément sur la capacité physique, que le traitement réduit souvent.

Dans la décennie qui a suivi 2010, les preuves se sont accumulées montrant que l'activité physique est liée à plus de types de cancer qu'on ne le pensait et que le comportement sédentaire peut aussi jouer un rôle (Patel, 2019).

En 2019, un groupe international a passé en revue les preuves accumulées depuis lors. La conclusion selon laquelle l'exercice et les tests d'effort sont en général sûrs a été maintenue, ainsi que la recommandation que tout survivant évite l'inactivité (Campbell, 2019). La nouveauté a été de transformer les preuves en prescriptions spécifiques pour chaque résultat ayant des preuves solides (Campbell, 2019).

La question est passée de « peut-on ? » à « combien, de quel type et pour quoi ? ». Cela vaut autant pendant le traitement qu'après, et la réponse dépend du résultat que l'on veut améliorer.

Il y a aussi le versant prévention, qui est un autre sujet. Une revue réalisée pour le comité des directives américaines d'activité physique a trouvé des preuves solides d'une association entre une activité physique plus importante et un risque plus faible de cancer de la vessie, du sein, du côlon, de l'endomètre, d'adénocarcinome de l'œsophage, du rein et de l'estomac (McTiernan, 2019). Ce texte traite des personnes qui ont ou ont eu un cancer.

Ce que recommande la directive internationale

La directive de 2019 a classé les résultats selon la force des preuves (Campbell, 2019). Pour l'anxiété, les symptômes dépressifs, la fatigue, la qualité de vie liée à la santé et la fonction physique, les preuves ont été jugées solides, et le groupe a proposé une prescription avec fréquence, intensité, durée et type d'exercice (Campbell, 2019).

Pour la fatigue, la recommandation est un entraînement aérobie d'intensité modérée trois fois par semaine, pendant au moins 12 semaines (Campbell, 2019). Pour l'anxiété et les symptômes dépressifs, le même entraînement aérobie pendant 12 semaines ou un entraînement combiné aérobie et force deux fois par semaine pendant 6 à 12 semaines (Campbell, 2019).

Pour la qualité de vie, l'entraînement combiné aérobie et force d'intensité modérée, deux à trois fois par semaine, pendant au moins 12 semaines, a apporté une amélioration pendant et après le traitement (Campbell, 2019). L'entraînement de force a aussi été jugé sûr chez les femmes présentant un lymphœdème ou un risque de lymphœdème après un cancer du sein (Schmitz, 2019).

La directive a aussi clairement indiqué ce qui reste inconnu. Pour la fatigue, dépasser 150 minutes hebdomadaires d'exercice aérobie n'a pas semblé apporter la plus grande réduction, et la relation entre quantité et effet reste incertaine (Campbell, 2019). Les études ont aussi rarement sélectionné les personnes ayant les pires valeurs initiales, ce qui limite l'application à celles qui en ont le plus besoin (Campbell, 2019).

Résultat	Prescription suggérée	Source
Fatigue	Aérobie modéré trois fois par semaine, pendant au moins 12 semaines (Campbell, 2019)	Directive internationale (Campbell, 2019)
Anxiété	Aérobie modéré trois fois par semaine pendant 12 semaines, ou combiné deux fois par semaine pendant 6 à 12 semaines (Campbell, 2019)	Directive internationale (Campbell, 2019)
Symptômes dépressifs	Aérobie modéré trois fois par semaine pendant au moins 12 semaines, ou combiné deux fois par semaine pendant 6 à 12 semaines (Campbell, 2019)	Directive internationale (Campbell, 2019)
Qualité de vie	Combiné aérobie et force, deux à trois fois par semaine, pendant au moins 12 semaines (Campbell, 2019)	Directive internationale (Campbell, 2019)
Lymphœdème après cancer du sein	Entraînement de force jugé sûr (Schmitz, 2019)	Revue sur l'orientation (Schmitz, 2019)

Fatigue : l'effet le plus solide

La fatigue est le symptôme le plus fréquent et l'un des plus invalidants du cancer et de son traitement. Elle ne s'améliore pas avec le repos, et le repos prolongé tend à aggraver le déconditionnement qui l'entretient.

La revue Cochrane de Cramp a réuni 56 études portant sur 4068 participants, la plupart atteints d'un cancer du sein (Cramp, 2012). À la fin de l'intervention, l'exercice a réduit la fatigue par rapport au contrôle, avec une différence moyenne standardisée de 0,27 (Cramp, 2012). Les auteurs ont conclu que l'exercice aérobie peut être considéré comme bénéfique pour la fatigue pendant et après le traitement, en particulier dans les tumeurs solides (Cramp, 2012).

La méta-analyse principale de la revue a combiné 38 comparaisons, avec 1461 participants dans le groupe exercice et 1187 dans le groupe contrôle (Cramp, 2012). Les études incluaient des personnes en traitement actif, en suivi à long terme et en soins palliatifs (Cramp, 2012). Ont été exclues les études où les participants recevaient seulement des conseils sur les bénéfices de l'exercice, sans programme défini (Cramp, 2012).

La méta-analyse de Mustian a comparé les quatre approches les plus recommandées pour la fatigue dans 113 études portant sur 11 525 participants (Mustian, 2017). L'exercice a eu le plus grand effet, avec une taille d'effet pondérée de 0,30 (Mustian, 2017). Les interventions psychologiques ont eu un effet de 0,27, et la combinaison d'exercice et d'intervention psychologique, de 0,26 (Mustian, 2017). Les médicaments ont eu un effet de 0,09, sans amélioration significative (Mustian, 2017).

Le message clinique est direct. Avant de chercher un médicament contre la fatigue du cancer, il vaut la peine de prescrire de l'exercice et d'envisager un soutien psychologique (Mustian, 2017). En même temps, une fatigue intense demande d'explorer des causes traitables, comme l'anémie, l'hypothyroïdie, les troubles hydro-électrolytiques et les effets des médicaments. Le texte sur la fatigue avec l'abiratérone montre comment ce raisonnement s'applique à un cas concret.

Anxiété et humeur

L'anxiété et les symptômes dépressifs figurent aussi parmi les critères de jugement avec des preuves solides (Campbell, 2019). Cela ne remplace pas l'évaluation de la santé mentale, surtout quand les symptômes sont intenses ou qu'il existe un risque. Le texte sur l'anxiété chez le patient atteint de cancer aide à distinguer l'anxiété attendue du trouble et des causes organiques.

Pendant le traitement : l'exemple du cancer du sein

Le cancer du sein concentre la majorité des essais, ce qui permet d'examiner plus en détail ce qui se passe pendant le traitement. La revue Cochrane de Furmaniak a inclus 32 études portant sur 2626 femmes sous chimiothérapie ou radiothérapie adjuvante (Furmaniak, 2016).

L'exercice pendant le traitement améliore probablement la condition physique, avec une différence moyenne standardisée de 0,42, et réduit légèrement la fatigue, avec une différence de 0,28 (Furmaniak, 2016). L'effet sur la qualité de vie globale était faible ou absent, et sur les symptômes dépressifs il y avait peu ou pas de différence (Furmaniak, 2016).

Il y avait aussi un signe d'amélioration de la fonction cognitive (Furmaniak, 2016). Pour ceux qui vivent avec des plaintes de mémoire et de concentration pendant la chimiothérapie, c'est une raison de plus de maintenir la personne active, sans promettre un effet que les études n'ont pas encore confirmé avec certitude.

Après le traitement, la revue Cochrane de Lahart a réuni 63 essais portant sur 5761 femmes (Lahart, 2018). La condition cardiorespiratoire s'est améliorée, avec une différence moyenne standardisée de 0,44 et des preuves de qualité modérée (Lahart, 2018). Les auteurs ont toutefois affirmé qu'il n'était pas possible de conclure quoi que ce soit sur la mortalité par cancer du sein, la mortalité globale ou la récidive (Lahart, 2018).

Ce contraste est important. Les essais sur le sein montrent des gains en condition physique et sur les symptômes, mais ils n'ont pas été conçus ni dimensionnés pour répondre à la question de savoir si l'exercice modifie la survie (Lahart, 2018). Pour la rééducation de l'épaule et du lymphœdème, le texte sur qui décide de la séquence du traitement dans le cancer du sein apporte le contexte de l'équipe.

Avant la chirurgie

L'exercice intervient aussi avant le traitement. La préhabilitation vise à arriver à la chirurgie dans une meilleure condition physique et nutritionnelle. Le texte sur la préhabilitation dans le cancer gastrique montre comment les semaines avant l'opération peuvent être mises à profit.

Survie : ce que montrent les études observationnelles

La question qui intéresse le plus le patient est de savoir si l'exercice aide à vivre plus longtemps. Jusqu'ici, l'essentiel de la réponse vient d'études observationnelles.

La méta-analyse de Friedenreich a réuni 136 études (Friedenreich, 2020). Pour tous les cancers confondus, une activité physique plus élevée avant le diagnostic était associée à une moindre mortalité par cancer, avec un rapport de risque de 0,82, et l'activité après le diagnostic, avec un rapport de risque de 0,63 (Friedenreich, 2020). Pour les cancers du sein et colorectal, l'activité après le diagnostic avait une association plus forte, avec des rapports de risque entre 0,58 et 0,63 (Friedenreich, 2020).

Pour le cancer du sein, la relation était graduelle, avec des réductions marquées du risque jusqu'à 10 à 15 équivalents métaboliques par heure par semaine (Friedenreich, 2020). Cette plage correspond, approximativement, à quelques heures de marche par semaine.

La revue de McTiernan pour le comité américain est arrivée à une conclusion similaire, avec des associations modérées ou limitées entre plus d'activité et une moindre mortalité dans les cancers du sein, colorectal et de la prostate (McTiernan, 2019). Le rapport de l'ACSM sur l'activité physique et le cancer a considéré probable que l'activité avant et après le diagnostic soit pertinente pour la survie dans les cancers du sein et du côlon (Patel, 2019).

Les bénéfices sont apparus dans la plupart des sous-groupes analysés, notamment le sexe, l'indice de masse corporelle, le statut ménopausique et les sous-types de cancer colorectal (Friedenreich, 2020). L'activité après le diagnostic a été associée à une mortalité globale plus faible dans plusieurs types de tumeurs, dont le sein, le colorectal, la prostate, le poumon, le rein, l'estomac et les cancers hématologiques (Friedenreich, 2020).

La revue de McTiernan a résumé 45 rapports portant sur des centaines d'études épidémiologiques et plusieurs millions de participants (McTiernan, 2019). Les auteurs eux-mêmes demandent toutefois davantage de recherche sur la survie dans les cancers moins étudiés (McTiernan, 2019).

Les limites de ces données

Les études observationnelles ont une faiblesse connue : les personnes qui font plus d'exercice peuvent avoir une maladie moins grave, moins de comorbidités et plus de ressources. Une partie de l'association peut refléter cela, même avec des ajustements statistiques. De plus, la maladie avancée réduit l'activité, ce qui peut inverser le sens de la relation.

C'est pourquoi la preuve définitive dépend d'essais randomisés avec un critère de survie. Ces essais sont rares, longs et difficiles à réaliser, et les résultats d'un type de cancer ne peuvent pas être transposés automatiquement à un autre.

Cancer du côlon : mécanismes et ce qui manque encore

Le cancer du côlon est le contexte dans lequel l'hypothèse selon laquelle l'exercice modifie la récidive a été le plus étudiée. Le rapport de l'ACSM décrit plusieurs mécanismes biologiquement plausibles par lesquels l'activité physique peut influencer le cancer (Patel, 2019). Ce même rapport indique que réduire le temps passé assis peut diminuer le risque de cancer de l'endomètre, du côlon et du poumon (Patel, 2019).

L'un des mécanismes étudiés est la graisse viscérale. Elle est associée à un risque plus élevé de récidive chez les survivants d'un cancer du côlon (Brown, 2017). Dans un essai portant sur 39 survivants d'un cancer du côlon de stade I à III, les participants ont été répartis au hasard entre un groupe contrôle, 150 minutes hebdomadaires d'exercice aérobie ou 300 minutes hebdomadaires, pendant six mois (Brown, 2017).

L'exercice a réduit la graisse viscérale proportionnellement à la quantité pratiquée (Brown, 2017). Chaque tranche de 60 minutes hebdomadaires d'exercice en plus a prédit une réduction de 2,7 centimètres carrés de graisse viscérale (Brown, 2017). C'est un critère intermédiaire, qui ne prouve pas que la récidive diminue, mais qui aide à comprendre un chemin possible.

D'autres mécanismes possibles

Le rapport de l'ACSM décrit d'autres voies que la graisse viscérale, comme des changements dans les hormones sexuelles et dans les marqueurs de l'inflammation (Patel, 2019). Dans l'un des exemples cités, la plus grande perte de poids induite par l'exercice chez des femmes ménopausées a entraîné une plus forte réduction de l'estradiol et de la protéine C réactive (Patel, 2019). Ces changements pourraient réduire le risque de cancer du sein et de l'endomètre, mais restent des critères intermédiaires (Patel, 2019).

La prudence face à la généralisation

Les données sur le côlon et le sein sont les plus solides, mais les tumeurs diffèrent par leur biologie, leur traitement et leur pronostic. Un résultat favorable dans un type de cancer n'autorise pas à dire que l'exercice réduit la récidive dans tous. Dans la conversation avec le patient, il vaut la peine de distinguer ce qui est un bénéfice démontré, comme moins de fatigue et une meilleure condition physique, de ce qui est une association encore à l'étude.

Comment orienter en pratique

La revue de Schmitz propose un chemin simple pour l'équipe d'oncologie : évaluer, conseiller et orienter (Schmitz, 2019). L'orientation peut se faire vers l'exercice à domicile ou en communauté, ou vers une évaluation et une réadaptation en ambulatoire en cas de limitations (Schmitz, 2019).

Évaluer

Évaluer signifie demander à quel point la personne bouge et identifier ce qui change la sécurité de l'exercice : anémie importante, neuropathie périphérique, métastase osseuse, lymphœdème, cardiotoxicité et chirurgie récente. La recommandation internationale apporte des considérations de sécurité spécifiques pour les survivants du cancer (Campbell, 2019).

Conseiller

Conseiller, c'est dire clairement que l'exercice fait partie du traitement. Dans plusieurs études, plus de 80 patients sur 100 ont déclaré vouloir recevoir des conseils d'activité physique de l'équipe d'oncologie (Schmitz, 2019). Écouter d'abord ce que la personne craint et espère fait la différence, comme le montre le texte sur l'agenda du patient. Pour ceux qui sont ambivalents, l'entretien motivationnel offre une voie.

Orienter

Orienter, c'est choisir la destination selon la complexité. Une partie des patients parvient à suivre les conseils par eux-mêmes, et une autre a besoin d'une rééducation supervisée (Schmitz, 2019). Attendre la structure idéale pour commencer à orienter gaspille la chance de rendre plus de patients actifs avec la structure qui existe déjà (Schmitz, 2019).

Ce qui entrave la mise en œuvre

La revue de Schmitz énumère les obstacles du côté du système : capacité de dépistage et d'orientation, absence d'un registre des programmes, rémunération et formation des professionnels (Schmitz, 2019). Pour les surmonter, il faut coordonner les soins avec les bons professionnels et changer les comportements des cliniciens, des patients et de ceux qui proposent les programmes (Schmitz, 2019).

En consultation, quelques mesures simples aident : consigner le niveau d'activité comme on consigne un signe vital, remettre par écrit les conseils convenus et reprendre le sujet au retour. Le message minimal, pour ceux qui ne parviennent pas encore à suivre une prescription complète, est d'éviter l'inactivité (Campbell, 2019).

Excès de prudence et d'examens

Le risque opposé existe aussi : demander trop de tests et d'autorisations avant de permettre une marche. Pour la plupart des personnes, marcher et réduire le temps assis n'exige pas d'évaluation particulière. Le concept de prévention quaternaire aide à peser ce que chaque examen apporte.

Retour au cas

Chez l'homme de l'ouverture, la conversation pourrait commencer par la fatigue et par ce qu'il veut recommencer à faire. L'objectif initial serait de réduire le temps assis et de marcher à intensité modérée, en progressant jusqu'à la prescription pour la fatigue, de trois séances par semaine pendant au moins 12 semaines (Campbell, 2019). L'entraînement en force viendrait ensuite, et la neuropathie de la chimiothérapie, si elle est présente, orienterait le choix des exercices.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment nous contacter. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Pour les motifs de consultation les plus fréquents, voir les codes les plus courants en soins primaires.

Questions fréquentes

Est-il sûr de faire de l'exercice pendant la chimiothérapie ?

En général, oui. La directive internationale a conclu que l'exercice et les tests d'effort sont en général sûrs pendant et après le traitement, avec des considérations spécifiques à chaque situation (Campbell, 2019).

Quelle quantité d'exercice est recommandée pour la fatigue ?

Un entraînement aérobie d'intensité modérée trois fois par semaine, pendant au moins 12 semaines (Campbell, 2019).

L'exercice fonctionne-t-il mieux qu'un médicament pour la fatigue ?

Dans la méta-analyse de 113 études, l'exercice a eu un effet de 0,30 et les médicaments de 0,09, sans amélioration significative (Mustian, 2017).

L'exercice augmente-t-il la survie ?

Dans les études observationnelles, plus d'activité après le diagnostic a été associée à une mortalité plus faible dans les cancers du sein et colorectal (Friedenreich, 2020). Dans les essais sur le cancer du sein, il n'a pas encore été possible de conclure sur la mortalité ou la récidive (Lahart, 2018).

Une personne atteinte de lymphœdème peut-elle faire de la musculation ?

L'entraînement en force a été considéré comme sûr chez les femmes atteintes de lymphœdème ou à risque de lymphœdème après un cancer du sein (Schmitz, 2019).

Rester assis fait-il une différence ?

Le rapport de l'ACSM indique que réduire le temps assis peut diminuer le risque de certains cancers, comme l'endomètre, le côlon et le poumon (Patel, 2019).

Qui doit orienter le patient ?

L'équipe d'oncologie, en évaluant, en conseillant et en orientant vers l'exercice à domicile, en communauté ou en rééducation (Schmitz, 2019).

Le résultat vaut-il pour tous les types de cancer ?

La plupart des essais portent sur le cancer du sein, et les associations avec la survie sont plus fortes pour le sein et le colorectal (Friedenreich, 2020). Généraliser exige de la prudence.

Messages à retenir

• L'exercice fait partie du traitement du cancer, pendant et après celui-ci.
• Les preuves sont solides pour la fatigue, l'anxiété, les symptômes dépressifs, la qualité de vie et la fonction physique.
• Pour la fatigue, l'exercice surpasse les médicaments disponibles.
• La prescription de base est un exercice aérobie modéré trois fois par semaine, avec du renforcement musculaire.
• Les données de survie proviennent surtout d'études observationnelles sur le sein et le colorectal.
• Les résultats d'un type de cancer ne se transposent pas automatiquement à d'autres.
• Évaluer, conseiller et orienter est la démarche pratique pour l'équipe.
• Éviter l'inactivité est la recommandation minimale pour tous.

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Références

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