Brûlures et fumée : voies aériennes, CO et cyanure

Un homme de cinquante ans est retiré d'un appartement en flammes après quelques minutes dans une pièce fermée et pleine de fumée. Il a des brûlures aux bras, de la suie sur le visage et une voix un peu rauque. À l'arrivée aux urgences, il est somnolent, avec une pression basse, et l'oxymètre de pouls affiche une saturation excellente. L'équipe se concentre sur les brûlures, qui sont le signe le plus visible. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Ce texte utilise ce tableau comme scénario de raisonnement clinique : pourquoi la victime d'un incendie en lieu fermé a trois problèmes à la fois, pourquoi la saturation normale peut tromper et comment la brûlure visible peut cacher ce qui tue en premier.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, jusqu'à six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Le texte évite de se présenter comme un protocole. La prise en charge des brûlés et de l'intoxication par la fumée suit les recommandations et les routines propres à chaque service, et la conduite à tenir dépend des ressources locales. L'intérêt ici porte sur le raisonnement : comment organiser les hypothèses chez une victime d'incendie, quels indices orientent vers le monoxyde de carbone et le cyanure, et comment éviter qu'une constatation frappante ne clôture le cas. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous reconnaîtrez ce mouvement : l'indice le plus visible n'est pas toujours le plus important.

Points principaux

• La victime d'un incendie en lieu fermé peut présenter, en même temps, une lésion thermique des voies aériennes, une intoxication au monoxyde de carbone et une intoxication au cyanure, en plus des brûlures cutanées.
• Des signes comme de la suie sur le visage, une voix rauque, des poils brûlés et une toux avec des sécrétions sombres demandent une évaluation des voies aériennes dès l'arrivée, car l'œdème peut s'aggraver dans les heures qui suivent.
• L'oxymètre de pouls courant surestime la saturation réelle en cas d'intoxication au monoxyde de carbone, et la confirmation dépend du dosage de la carboxyhémoglobine.
• Un incendie en lieu fermé, une altération de la conscience, une pression basse sans explication et un lactate élevé suggèrent une intoxication au cyanure.
• La brûlure visible attire l'attention, mais ce qui menace la vie dans les premières heures est souvent les voies aériennes et l'intoxication.

Pourquoi la victime d'incendie est un scénario de raisonnement clinique

Anseeuw et ses collaborateurs, dans un consensus d'experts européens, décrivent l'inhalation de fumée comme une cause fréquente d'intoxication au cyanure lors des incendies, avec un potentiel de lésion et de décès, et soulignent que le diagnostic reste difficile (Anseeuw et ses collaborateurs, 2013). Hampson et ses collaborateurs, dans des recommandations pratiques sur le monoxyde de carbone, décrivent cette intoxication comme fréquente et associée à une morbidité et une mortalité importantes (Hampson et ses collaborateurs, 2012).

Pour le raisonnement clinique, la victime d'incendie est un exemple de patient atteint de plusieurs maladies à la fois, chacune avec des signes qui se chevauchent. La somnolence peut venir du monoxyde de carbone, du cyanure, de l'hypoxie par obstruction des voies aériennes, d'un traumatisme crânien lors de la fuite ou de l'alcool. La pression basse peut venir du cyanure, de la perte de liquides par la brûlure ou d'un saignement. Le défi est de ne pas choisir une explication trop tôt, quand plusieurs peuvent être présentes ensemble.

Des recommandations pour des contextes différents

L'International Society for Burn Injury a publié des recommandations de soins au brûlé pensées aussi bien pour les services à faibles ressources que pour les services bien équipés, avec des recommandations fondées sur les preuves et sur l'opinion d'experts (ISBI, 2016). Ce soin porté aux contextes différents est utile au raisonnement : la même victime peut arriver dans un centre de brûlés ou dans un petit hôpital, et la séquence des priorités doit fonctionner dans les deux endroits.

D'autres victimes comme indice

Quand plusieurs personnes sortent du même incendie, le groupe entier devient une source d'information. Si d'autres victimes de la même pièce ont mal à la tête, sont confuses ou vomissent, la probabilité d'intoxication par les gaz augmente pour toutes. Si une victime avec peu de brûlures est bien plus somnolente que les autres, il vaut la peine de demander si elle est restée exposée plus longtemps, si elle s'est cogné la tête en fuyant ou si elle a consommé de l'alcool ou des médicaments avant. Comparer les patients entre eux est une façon simple de calibrer la gravité de chacun.

Cette comparaison aide aussi à organiser les ressources. Lors d'un incendie avec de nombreuses victimes, l'équipe doit décider qui reçoit des soins en premier. Une brûlure étendue attire l'attention, mais la victime silencieuse, somnolente et sans brûlures visibles peut être plus grave. Un triage qui interroge la conscience, la respiration et la pression, et pas seulement l'étendue des lésions, protège ce patient.

Ce que la scène raconte

L'histoire de l'incendie fait partie de l'examen. Lieu fermé ou ouvert, durée d'exposition, matériaux brûlés, explosion ou chute pendant la fuite et autres victimes avec des symptômes similaires modifient la probabilité de chaque hypothèse. Celui qui amène le patient, qu'il s'agisse de l'équipe de secours ou d'un proche, dispose souvent d'informations qui ne seront plus disponibles ensuite. Poser les questions tôt et les noter aide toute la prise en charge qui suit.

Trois problèmes en même temps

Le tableau ci-dessous organise de façon didactique les principaux problèmes de la victime d'un incendie en lieu fermé. Il simplifie un domaine complexe et doit être lu avec les sources citées dans le texte.

Problème	Ce que cela suggère	Ce qui aide à confirmer ou à suivre
Lésion des voies aériennes	Suie sur le visage, voix rauque, poils du nez brûlés, stridor	Évaluation directe des voies aériennes, observation répétée
Monoxyde de carbone	Céphalée, confusion, nausée, plusieurs victimes sur le même lieu	Dosage de la carboxyhémoglobine à la gazométrie
Cyanure	Lieu fermé, conscience altérée, pression basse sans explication	Lactate élevé, acidose, évolution clinique
Brûlure cutanée	Lésions visibles, douleur, étendue variable	Estimation de la surface corporelle brûlée
Traumatisme associé	Chute, explosion, fuite par une fenêtre	Examen complet, imagerie selon le cas

L'ordre des priorités

L'ordre rappelle celui de toute prise en charge traumatologique : voies aériennes, respiration, circulation, état neurologique et exposition. Chez la victime d'un incendie, chaque étape a sa particularité. Les voies aériennes peuvent s'aggraver dans les heures qui suivent. La respiration peut être compromise par des gaz toxiques que l'oxymètre ne montre pas. La circulation peut chuter à cause du cyanure ou d'une perte de liquides. L'état neurologique peut refléter une intoxication, une hypoxie ou un traumatisme. Et l'exposition révèle l'étendue des brûlures, qui guide le remplissage vasculaire.

Penser ensemble

En pratique, ces étapes se déroulent presque en même temps, les équipes se répartissant les tâches. Le risque est que chacun ne regarde que sa partie. Une brève pause pour rassembler les informations, en demandant si tous les constats s'expliquent par les hypothèses actuelles, aide à voir ce qui a été laissé de côté. L'article sur la pause diagnostique discute comment intégrer ce moment dans la routine.

Voies aériennes : décider tôt

La lésion thermique et chimique des voies aériennes supérieures provoque un œdème qui peut augmenter dans les heures suivant l'incendie. Les recommandations de l'International Society for Burn Injury rappellent que l'œdème continue de se former pendant de nombreuses heures, que retarder l'intervention expose à une obstruction plus tard et que l'intubation tardive peut être dangereuse en raison de l'œdème du pharynx (ISBI, 2016). Un patient qui arrive en parlant, avec une voix seulement rauque, peut avoir des difficultés à respirer quelques heures plus tard, quand l'intubation devient bien plus difficile. C'est pourquoi la décision concernant les voies aériennes est souvent prise tôt, à partir des indices et de l'évolution, et pas seulement de l'état du moment.

Les indices qui appellent à la vigilance

Certains signes augmentent l'inquiétude concernant les voies aériennes :

• suie sur le visage, dans la bouche ou dans le nez ;
• poils du nez ou sourcils brûlés ;
• voix rauque ou modification de la voix ;
• toux avec sécrétions noires ;
• stridor ou difficulté à respirer ;
• brûlures étendues au visage et au cou.

Chacun de ces signes, isolément, pèse peu dans la conduite à tenir. Ensemble, et ajoutés à l'histoire d'une exposition en lieu fermé, ils modifient la probabilité d'une lésion importante et justifient une évaluation par quelqu'un qui a l'expérience des voies aériennes difficiles.

Le raisonnement sur le temps

Les voies aériennes sont un bon exemple de raisonnement pronostique. La question cesse d'être seulement « comment va-t-il maintenant ? » et inclut désormais « comment sera-t-il dans quelques heures, et où sera le patient quand cela arrivera ? ». Un patient qui sera transféré sur une longue distance ou qui restera dans un endroit disposant de peu de ressources a un seuil différent de celui qui se trouve dans un centre de référence. L'article sur le raisonnement pronostique approfondit cette idée.

Monoxyde de carbone : quand l'oxymétrie trompe

Le monoxyde de carbone se lie à l'hémoglobine et réduit la capacité du sang à transporter l'oxygène. Le problème pour le raisonnement est que l'oxymètre de pouls courant ne distingue pas l'hémoglobine liée à l'oxygène de l'hémoglobine liée au monoxyde de carbone. Bozeman et ses collaborateurs ont montré que l'oxymétrie de pouls restait élevée même lorsque la saturation réelle en oxygène baissait avec l'augmentation de la carboxyhémoglobine, et ils ont conclu que, en cas de suspicion d'intoxication, l'oxymétrie doit être considérée comme peu fiable jusqu'au dosage de la carboxyhémoglobine (Bozeman et collaborateurs, 1997).

Le patient de la scène a une saturation excellente à l'oxymètre et il est somnolent. Cette combinaison, au lieu de rassurer, devrait déclencher l'alerte.

Les symptômes de l'intoxication au monoxyde de carbone sont eux aussi peu spécifiques. Céphalée, nausée, vertige, fatigue et confusion apparaissent dans beaucoup d'autres situations, et la peau rouge cerise décrite dans les livres est rare en pratique (Hampson et collaborateurs, 2012). La suspicion naît donc davantage de l'histoire d'exposition que de l'examen. Toute victime de fumée dans un lieu fermé mérite la question, même lorsqu'elle semble bien et parle normalement à l'arrivée. Une question simple, posée tôt, peut changer toute la prise en charge qui suit.

Les appareils non invasifs

Il existe des appareils de pouls qui tentent de mesurer la carboxyhémoglobine sans prélèvement sanguin. Touger et ses collaborateurs ont comparé un de ces appareils au dosage de laboratoire et ont trouvé qu'il identifiait correctement 11 patients sur 23 ayant des taux élevés, concluant que la mesure ne peut pas remplacer le dosage de laboratoire (Touger et collaborateurs, 2010). Pour le raisonnement, cela signifie qu'un résultat normal à ces appareils n'écarte pas l'intoxication lorsque la suspicion clinique est forte.

Le traitement et l'incertitude

L'oxygène à haute concentration est la base du traitement. Le rôle de l'oxygène hyperbare reste débattu. Weaver et ses collaborateurs, dans un essai randomisé, ont observé moins de séquelles cognitives à six semaines avec trois séances d'oxygène hyperbare en 24 heures (19 sur 76 contre 35 sur 76) (Weaver et collaborateurs, 2002). Buckley et ses collaborateurs, dans une revue systématique Cochrane portant sur six essais, ont conclu que les études existantes n'établissent pas si l'oxygène hyperbare réduit les séquelles neurologiques, et ont signalé une hétérogénéité importante entre elles (Buckley et collaborateurs, 2011). C'est un exemple de question clinique où des spécialistes aboutissent à des recommandations différentes à partir des mêmes données.

Cyanure : l'indice du lactate et du choc

Les plastiques, les mousses, les tissus synthétiques et d'autres matériaux libèrent du cyanure lorsqu'ils brûlent. Anseeuw et ses collaborateurs listent quatre constats qui suggèrent une intoxication au cyanure : une histoire d'incendie dans un lieu fermé, toute altération du niveau de conscience, des altérations cardiovasculaires, surtout une pression basse sans explication, et un lactate plasmatique élevé (Anseeuw et collaborateurs, 2013).

Le patient de la scène réunit au moins trois de ces indices : incendie dans un lieu fermé, somnolence et pression basse. Il n'existe pas d'examen du cyanure dans le sang rapide et largement disponible, et la décision de traiter repose sur l'histoire et les signes cliniques (Agence européenne des médicaments, Cyanokit). O'Brien et ses collaborateurs rappellent que le cyanure est un toxique important chez beaucoup de victimes de fumée, mais que l'intoxication ne peut pas être confirmée en situation d'urgence (O'Brien et collaborateurs, 2011).

Le lactate comme indice

Le lactate élevé reflète le métabolisme sans oxygène que le cyanure provoque dans les cellules. Le consensus européen inclut le lactate plasmatique élevé parmi les indices d'intoxication au cyanure (Anseeuw et collaborateurs, 2013). Pour le raisonnement, le lactate fonctionne comme un indice indirect : il ne confirme pas le diagnostic à lui seul, car le choc et les convulsions élèvent aussi le lactate, mais une valeur élevée sans autre explication claire augmente la probabilité de cyanure.

Traiter avant de confirmer

Anseeuw et ses collaborateurs rapportent que le traitement empirique par hydroxocobalamine chez les victimes de fumée a une faisabilité et une sécurité décrites dans la littérature (Anseeuw et collaborateurs, 2013). Borron et ses collaborateurs, dans une étude observationnelle, ont rapporté que l'hydroxocobalamine était bien tolérée et que 28 des 42 patients avec une intoxication confirmée ont ensuite survécu après l'administration (Borron et collaborateurs, 2007). La décision de traiter sur la base de la suspicion est un exemple classique de raisonnement sous incertitude, où le risque d'attendre la confirmation peut être plus grand que celui de traiter.

Surface brûlée et remplissage vasculaire

Après les voies aériennes et les intoxications, la brûlure cutanée occupe le centre de l'attention. L'estimation de la surface corporelle brûlée guide le remplissage vasculaire, la nécessité de transfert et le pronostic. Les recommandations de l'International Society for Burn Injury abordent ces points avec des recommandations applicables à différents niveaux de ressources (ISBI, 2016).

Erreurs fréquentes dans l'estimation

L'estimation de la surface brûlée est sujette à erreurs. Les zones seulement rougies, sans bulles, sont souvent incluses par erreur. Les zones du dos, qui restent cachées avec le patient allongé, peuvent être oubliées. La surestimation conduit à un excès de liquides, avec œdème et autres complications. La sous-estimation conduit à un remplissage insuffisant. Réévaluer la surface après avoir nettoyé la peau et examiner le patient en entier aident à réduire ces deux erreurs.

La réponse comme guide

Le remplissage vasculaire commence par une estimation et s'ajuste selon la réponse du patient. Diurèse, pression, fréquence cardiaque, état mental et lactate sont suivis au fil des heures. Pour le raisonnement, le volume calculé est une hypothèse initiale, et la réponse du patient est le test de cette hypothèse. Un patient qui reste avec une pression basse malgré un remplissage adéquat demande de revenir au différentiel : cyanure, saignement occulte, lésion associée.

Quand transférer

Les grands brûlés, les brûlures du visage, des mains, des pieds et des zones génitales, les lésions par inhalation et les patients avec d'autres maladies graves bénéficient souvent de centres spécialisés. La décision de transférer implique la gravité du patient, la distance jusqu'au centre de référence, les conditions du transport et la sécurité des voies aériennes pendant le trajet. Pour le raisonnement, transférer est aussi une décision pronostique : l'équipe doit estimer comment le patient sera dans les prochaines heures, et pas seulement comment il est maintenant.

La communication avec le centre de référence suit le même principe que tout passage de cas. Raconter l'histoire de l'incendie, le temps d'exposition, les constatations sur les voies aériennes, les signes d'intoxication, l'estimation de la surface brûlée, ce qui a déjà été fait et ce qui inquiète encore. Un passage bien organisé évite que des informations importantes, comme la suspicion de cyanure, se perdent en route. Le post sur la prise de décision clinique discute comment penser les conduites comme des choix avec des risques et des bénéfices.

Le biais de ne regarder que la brûlure

Croskerry a décrit comment les erreurs cognitives conduisent à des erreurs diagnostiques et a proposé des stratégies pour les réduire (Croskerry, 2003). Graber et ses collaborateurs ont montré que des facteurs cognitifs, comme la fermeture prématurée, sont présents dans une bonne partie des erreurs diagnostiques en médecine interne (Graber et collaborateurs, 2005). Chez la victime d'incendie, un biais se démarque.

L'indice le plus visible

Les brûlures sont impressionnantes. Elles occupent l'attention de l'équipe, génèrent des tâches immédiates et expliquent une partie des signes, comme la douleur et la tachycardie. Le risque est qu'elles expliquent trop. La somnolence est attribuée à la douleur ou à la médication. La pression basse est attribuée seulement à la perte de liquides. Sur ce chemin, le monoxyde de carbone et le cyanure restent sans investigation. Le post sur les heuristiques dans le raisonnement clinique montre comment la saillance d'une constatation déforme le jugement.

Le chiffre qui rassure

La saturation normale à l'oxymètre est un autre point d'ancrage. Un chiffre qui semble bon tend à clore la discussion sur l'oxygénation. Chez la victime de fumée, ce chiffre doit être lu avec méfiance, comme l'ont montré Bozeman et ses collaborateurs (Bozeman et collaborateurs, 1997). Le post sur la probabilité pré-test aide à interpréter un examen à la lumière du contexte.

Des questions qui protègent

Certaines questions aident à échapper au biais :

1. Qu'est-ce que la brûlure n'explique pas chez ce patient ?
2. La conscience est-elle altérée au-delà de ce que la douleur et les médicaments justifieraient ?
3. La pression est-elle plus basse que ce que la perte de liquides expliquerait à ce stade ?
4. Y a-t-il d'autres victimes du même lieu avec des symptômes similaires ?
5. Un examen « normal » peut-il tromper dans ce contexte ?

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs. Vous proposez un diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10 et vous recevez un retour de proximité en cinq niveaux, qui montre si le Sans hypothèse est resté au code exact, dans la même catégorie, dans le même groupe, dans le même chapitre ou dans un autre chapitre. Ce format rejoint le thème de ce texte : quand l'indice le plus visible semble tout résoudre, le retour de proximité montre si vous êtes resté dans le bon chapitre.

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque Sans hypothèse, listez tous les problèmes qui peuvent coexister. Quand un indice attire beaucoup l'attention, demandez ce qu'il laisse sans explication. Après le résultat, notez quel indice discret vous avez laissé passer.

Trois exercices avec des cas

Listez par couches. Pour chaque cas, écrivez le problème le plus visible et, en dessous, les problèmes qui peuvent être cachés.

Méfiez-vous du normal. Pour chaque examen normal, demandez-vous dans quelle situation il pourrait tromper.

Traitez la suspicion. Identifiez les cas où attendre la confirmation présenterait un risque élevé, et réfléchissez à ce qui justifierait d'agir avant.

Le post sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre pourquoi l'entraînement avec des cas aide à ancrer ce type de décision.

Les limites d'utilisation du jeu sont décrites sur la page d'Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page Closer.

Questions fréquentes

Pourquoi les voies aériennes inquiètent-elles autant chez la victime d'incendie ?

Parce que la lésion thermique et chimique provoque un œdème qui peut augmenter dans les heures suivantes. Un patient qui arrive en parlant peut avoir des difficultés à respirer ensuite, quand l'intubation devient plus difficile.

Pourquoi l'oxymètre de pouls trompe-t-il en présence de monoxyde de carbone ?

Parce que l'oxymètre courant lit l'hémoglobine liée au monoxyde de carbone comme si elle était liée à l'oxygène. La saturation apparaît élevée alors que l'oxygène réel est bas. Le dosage de la carboxyhémoglobine confirme le diagnostic.

Quels indices suggèrent une intoxication au cyanure ?

Incendie dans un lieu clos, altération de la conscience, pression basse sans explication et lactate élevé, selon un consensus d'experts européens.

Pourquoi traiter le cyanure avant la confirmation ?

Parce qu'il n'existe pas d'examen rapide de confirmation, que la décision se fonde sur l'histoire et les signes cliniques, et que l'intoxication peut évoluer vite (Agence européenne des médicaments ; O'Brien et collaborateurs, 2011). Le traitement empirique par l'hydroxocobalamine a une faisabilité et une sécurité décrites dans la littérature chez les victimes de fumée.

À quoi sert d'estimer la surface brûlée ?

À orienter le remplissage vasculaire, la nécessité de transfert vers un centre spécialisé et le pronostic. L'estimation est ajustée ensuite selon la réponse du patient.

Quel est le principal biais dans la prise en charge du brûlé ?

Ne regarder que la brûlure. C'est le constat le plus visible et elle tend à trop expliquer, alors que les voies aériennes, le monoxyde de carbone et le cyanure demandent une investigation active.

Checklist finale

• J'ai demandé si l'incendie avait eu lieu dans un lieu clos et pendant combien de temps il y a eu exposition.
• J'ai évalué les voies aériennes tôt et j'ai réfléchi à leur état dans les heures suivantes.
• J'ai lu la saturation de l'oxymètre avec méfiance et j'ai demandé la carboxyhémoglobine.
• J'ai recherché les indices de cyanure, y compris le lactate.
• J'ai estimé la surface brûlée avec le patient entièrement exposé et j'ai réévalué ensuite.
• J'ai demandé ce que la brûlure laisse sans explication.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Anseeuw K, et al. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus. Eur J Emerg Med. 2013. PMID 22828651.
2. Borron SW, Baud FJ, Barriot P, et al. Prospective study of hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke inhalation. Ann Emerg Med. 2007. PMID 17481777.
3. Bozeman WP, Myers RA, Barish RA. Confirmation of the pulse oximetry gap in carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med. 1997. PMID 9360570.
4. Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, et al. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011. PMID 21491385.
5. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
6. European Medicines Agency. Cyanokit (hydroxocobalamin): summary of product characteristics. ema.europa.eu.
7. Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med. 2005. PMID 16009864.
8. Hampson NB, Piantadosi CA, Thom SR, Weaver LK. Practice recommendations in the diagnosis, management, and prevention of carbon monoxide poisoning. Am J Respir Crit Care Med. 2012. PMID 23087025.
9. ISBI Practice Guidelines Committee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016. PMID 27542292.
10. O'Brien DJ, Walsh DW, Terriff CM, Hall AH. Empiric management of cyanide toxicity associated with smoke inhalation. Prehosp Disaster Med. 2011. PMID 22336184.
11. Touger M, Birnbaum A, Wang J, et al. Performance of the RAD-57 pulse CO-oximeter compared with standard laboratory carboxyhemoglobin measurement. Ann Emerg Med. 2010. PMID 20605259.
12. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2002. PMID 12362006.