Fibrillation atriale : ESC 2024 vs ACC/AHA 2023

Un homme de 58 ans, hypertendu et obèse, arrive en consultation avec des palpitations qui vont et viennent depuis quelques mois. Un électrocardiogramme réalisé aux urgences, lors d'une des crises, a montré une fibrillation atriale (FA), et le rythme est revenu en sinusal spontanément avant la sortie. Il boit de la bière presque chaque week-end, ne fait presque pas d'exercice et veut savoir deux choses : s'il doit prendre un anticoagulant et si l'ablation est d'emblée une option.

Les deux grandes recommandations qui guident cette consultation sont parues à quelques mois d'intervalle. La recommandation américaine de l'American College of Cardiology, de l'American Heart Association, de l'American College of Clinical Pharmacy et de la Heart Rhythm Society a été publiée fin 2023 (Joglar et al., 2024). La recommandation européenne de la European Society of Cardiology (ESC), élaborée avec l'association européenne de chirurgie cardiothoracique, est parue en 2024 (Van Gelder et al., 2024).

Ce texte compare les deux à travers le raisonnement de la prise en charge, sans devenir un résumé de chaque recommandation. Sur plusieurs points elles s'accordent sur l'essentiel et diffèrent sur le détail ; sur d'autres, comme le score de risque d'AVC et la FA vue uniquement au pacemaker, la différence change la conduite.

Points principaux

• L'ACC/AHA 2023 remplace la classification fondée uniquement sur la durée par des stades qui vont du risque de FA à la FA permanente (Joglar et al., 2024).
• L'ESC 2024 organise les soins selon AF-CARE : comorbidités et facteurs de risque, éviter l'AVC et le thromboembolisme, réduire les symptômes par le contrôle de la fréquence et du rythme, et réévaluation dynamique (Van Gelder et al., 2024).
• L'ESC a retiré le sexe du score et utilise désormais le CHA2DS2-VA ; l'ACC/AHA maintient le CHA2DS2-VASc avec des seuils différents selon le sexe et accepte d'autres scores validés.
• Dans la FA détectée uniquement par un dispositif, l'ACC/AHA utilise la durée de l'épisode pour graduer la recommandation, et l'ESC parle d'envisager un anticoagulant oral direct en cas de risque thromboembolique élevé.
• Les deux traitent le poids, l'alcool et l'exercice comme partie du traitement de l'arythmie.
• Les deux placent l'ablation par cathéter en première ligne chez des patients sélectionnés avec FA paroxystique symptomatique, avec classe 1 et niveau A.

Sommaire

• Deux manières d'organiser la même maladie
• Diagnostic et dépistage
• Scores de risque : CHA2DS2-VA contre CHA2DS2-VASc
• Anticoagulation : ce que les deux recommandent
• FA détectée par un dispositif
• Facteurs de risque comme partie du traitement
• Contrôle du rythme, ablation et insuffisance cardiaque
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Deux manières d'organiser la même maladie

L'ACC/AHA 2023 affirme que l'ancienne classification, fondée uniquement sur la durée de l'arythmie, tendait à mettre l'accent sur la FA après le diagnostic et sur les interventions thérapeutiques (Joglar et al., 2024). La nouvelle proposition utilise des stades et traite la FA comme une maladie progressive, avec des stratégies différentes à chaque phase, de la prévention au dépistage et au contrôle de la fréquence et du rythme (Joglar et al., 2024). La recommandation rappelle que les stades se chevauchent : la prise en charge des facteurs de risque, par exemple, en traverse plusieurs (Joglar et al., 2024).

L'ESC 2024 a choisi une autre porte d'entrée. Elle maintient les catégories selon la durée, comme la FA paroxystique, qui se termine en sept jours au plus, et organise les soins selon l'acronyme AF-CARE (Van Gelder et al., 2024). La lettre C vient en premier et traite des comorbidités et des facteurs de risque ; A traite d'éviter l'AVC et le thromboembolisme ; R traite de réduire les symptômes et la morbidité par le contrôle de la fréquence et du rythme ; E traite de l'évaluation et de la réévaluation dynamique (Van Gelder et al., 2024).

Ce que les deux structures ont en commun

L'ACC/AHA décrit les soins comme un édifice dont la fondation est le traitement des comorbidités et des facteurs de risque, avec trois processus par-dessus : évaluation et traitement du risque d'AVC, optimisation des facteurs modifiables et contrôle des symptômes par la fréquence et le rythme (Joglar et al., 2024). L'ESC place le même contenu dans un autre ordre et insiste pour que les comorbidités viennent d'abord, car elles influent sur toutes les autres étapes (Van Gelder et al., 2024).

En pratique, celui qui lit les deux trouve le même message : la FA n'est plus seulement un rythme à corriger et est désormais traitée comme le marqueur d'une maladie atriale et cardiométabolique. La différence tient à la manière dont chacune l'enseigne au clinicien, par stades de maladie dans le cas américain et par tâches de soins dans l'européen.

Diagnostic et dépistage

L'ESC exige une confirmation électrocardiographique pour diagnostiquer la FA, avec classe I et niveau A, et accepte un tracé dérivé unique de 30 secondes ou plus, y compris d'un dispositif portable, lorsque le rythme est analysable (Van Gelder et al., 2024). Cette règle a une conséquence directe pour qui arrive avec une alerte de montre : l'alerte seule fait naître la suspicion, mais la décision d'anticoaguler dépend du tracé.

Pour le dépistage populationnel, l'ESC suggère d'envisager une recherche de FA chez les personnes de 75 ans ou plus, ou de 65 ans ou plus avec des facteurs de risque supplémentaires, avec classe IIa et niveau B (Van Gelder et al., 2024). L'ACC/AHA donne au dépistage une place propre au sein des stades, comme partie des soins de ceux qui sont à risque avant le diagnostic (Joglar et al., 2024).

Retour au cas

Le patient du début a un électrocardiogramme de crise, ce qui satisfait à l'exigence de confirmation des deux recommandations. L'étape suivante, dans les deux, est d'estimer le risque d'AVC et le risque de saignement, et de rechercher les facteurs qui entretiennent l'arythmie. Le blog a déjà discuté pourquoi la FA importe chez ceux qui ne peuvent pas perdre conscience soudainement, comme les pilotes, dans le texte sur cardiologie aéronautique et risque d'incapacité soudaine.

Scores de risque : CHA2DS2-VA contre CHA2DS2-VASc

Le changement le plus visible de l'ESC 2024 est le retrait du sexe féminin du score. La recommandation préconise le CHA2DS2-VA pour estimer le risque thromboembolique, avec anticoagulation orale recommandée avec un score de 2 ou plus (classe I, niveau C) et à envisager avec un score de 1 (classe IIa, niveau C) (Van Gelder et al., 2024).

L'ACC/AHA maintient le CHA2DS2-VASc et parle désormais en risque annuel. Elle recommande d'anticoaguler lorsque le risque annuel estimé de thromboembolisme est de 2 pour 100 ou plus, ce qui équivaut à un score de 2 ou plus chez les hommes et de 3 ou plus chez les femmes, avec classe 1 et niveau A (Joglar et al., 2024). Avec un risque annuel de 1 à 2 pour 100, équivalent à un score de 1 chez les hommes et de 2 chez les femmes, l'anticoagulation est considérée comme raisonnable, avec classe 2a (Joglar et al., 2024).

Autres scores et modificateurs

L'ACC/AHA accorde plus de place aux scores alternatifs. Elle recommande d'évaluer le risque annuel avec un score validé, comme le CHA2DS2-VASc, et admet que, chez le patient à risque intermédiaire qui reste dans le doute, d'autres scores et d'autres variables aident à la décision partagée (Joglar et al., 2024). Parmi les modificateurs cités figurent la charge de FA, le sexe et le contrôle de la pression artérielle (Joglar et al., 2024).

Une étude australienne de base populationnelle montre pourquoi cette flexibilité compte. Chez 224 451 patients avec une première hospitalisation pour FA et sans anticoagulant, le CHA2DS2-VA a eu la plus faible discrimination parmi les scores testés, avec une statistique C de 0,61 (Zubrzycki et al., 2026). Le score ATRIA a eu la meilleure discrimination, avec une statistique C de 0,66, et les patients à risque intermédiaire selon le CHA2DS2-VA ont eu une incidence d'AVC inférieure au seuil de traitement utilisé dans l'étude (Zubrzycki et al., 2026). Les auteurs demandent que le seuil de traitement soit revu, et le message pour le clinicien est que tout score est une estimation grossière.

Anticoagulation : ce que les deux recommandent

Dans les deux recommandations, les anticoagulants oraux directs sont préférés à la warfarine chez qui est candidat à l'anticoagulation. L'ACC/AHA recommande les anticoagulants oraux directs plutôt que la warfarine, sauf dans la sténose mitrale rhumatismale modérée à sévère ou la prothèse valvulaire mécanique, avec classe 1 et niveau A (Joglar et al., 2024). L'ESC donne la même préférence, aussi dans la cardioversion, avec classe I et niveau A (Van Gelder et al., 2024).

L'acide acétylsalicylique a perdu du terrain dans les deux. L'ACC/AHA classe comme nuisible l'usage de l'aspirine, seule ou avec le clopidogrel, comme alternative à l'anticoagulation chez qui y est candidat (Joglar et al., 2024). L'ESC déconseille d'ajouter un antiplaquettaire à l'anticoagulant dans le but de prévenir l'AVC, avec classe III et niveau B (Van Gelder et al., 2024).

Risque de saignement

L'ESC recommande désormais l'évaluation des facteurs de saignement modifiables avec la classe I et le niveau B, et déconseille d'utiliser des scores de saignement pour refuser l'anticoagulation, avec la classe III (Van Gelder et al., 2024). L'ACC/AHA demande, avec la classe 1, de rechercher les facteurs indiquant un risque plus élevé de saignement, comme un saignement antérieur et l'usage de médicaments qui l'augmentent, pour corriger ce qui est possible (Joglar et al., 2024).

L'ESC se positionne aussi contre les schémas réduits d'anticoagulant oral direct hors des critères spécifiques de chaque médicament, avec la classe III et le niveau B (Van Gelder et al., 2024). Ce point pèse chez la personne âgée polymédiquée, chez qui la réduction par crainte de saignement est courante. Le blog traite de cette décision dans déprescription : comment décider quoi arrêter avec le patient.

Occlusion de l'appendice atrial gauche

L'ACC/AHA a fait passer l'occlusion percutanée de l'appendice atrial gauche en classe 2a chez les personnes ayant un CHA2DS2-VASc de 2 ou plus et une contre-indication à long terme, pour une raison non réversible, à l'anticoagulation orale (Joglar et al., 2024). Chez le patient à haut risque de saignement sous anticoagulant, elle la place comme alternative possible, avec la classe 2b, en rappelant que les preuves en faveur de l'anticoagulation sont plus étendues (Joglar et al., 2024).

Tableau : ESC 2024 et ACC/AHA 2023 côte à côte

Thème	ESC 2024	ACC/AHA 2023
Organisation des soins	AF-CARE, avec les comorbidités en premier lieu	Stades de la maladie, de la phase de risque à la FA permanente
Score d'AVC	CHA2DS2-VA, sans le sexe	CHA2DS2-VASc ou autre score validé, selon le risque annuel
Anticoaguler	Score de 2 ou plus (I C) ; score de 1, envisager (IIa C)	Risque annuel de 2 pour 100 ou plus (1 A) ; de 1 à 2 pour 100, raisonnable (2a A)
FA de dispositif	Envisager un anticoagulant oral direct si risque élevé, hors haut risque de saignement (IIb B)	Épisode de 24 h ou plus avec un score de 2 ou plus (2a) ; de 5 min à 24 h avec un score de 3 ou plus (2b) ; moins de 5 min, contre (3)
Poids	Perte de 10 pour 100 ou plus du poids (I B)	Perte d'au moins 10 pour 100 du poids, avec un IMC supérieur à 27 (1 B-R)
Alcool	Jusqu'à trois verres standard par semaine (I B)	Réduire ou éliminer chez ceux qui cherchent un contrôle du rythme (1 B-R)
Ablation en première ligne dans la FA paroxystique	I A, dans une décision partagée	1 A chez des patients sélectionnés, en général plus jeunes et avec peu de comorbidités

Sources du tableau : Van Gelder et al., 2024 et Joglar et al., 2024.

FA détectée par dispositif

Les stimulateurs cardiaques, défibrillateurs et moniteurs implantables enregistrent des épisodes atriaux rapides que le patient ne ressent pas. L'ESC définit ces épisodes de haute fréquence atriale comme une durée supérieure à 5 minutes avec une fréquence de 170 battements par minute ou plus, et traite la FA subclinique comme une découverte de dispositif (Van Gelder et al., 2024). Elle suggère qu'un anticoagulant oral direct peut être envisagé dans la FA subclinique à risque thromboembolique élevé, hors les patients à haut risque de saignement, avec la classe IIb et le niveau B (Van Gelder et al., 2024).

L'ACC/AHA gradue la recommandation selon la durée de l'épisode. Avec un épisode de 24 heures ou plus et un CHA2DS2-VASc de 2 ou plus, débuter l'anticoagulation est raisonnable dans une décision partagée, avec la classe 2a (Joglar et al., 2024). Avec un épisode entre 5 minutes et 24 heures et un score de 3 ou plus, cela peut être raisonnable, avec la classe 2b, et avec un épisode de moins de 5 minutes, la directive déconseille d'anticoaguler si la personne n'a pas d'autre indication (Joglar et al., 2024).

Ce que les essais ont montré

Les deux essais qui fondent le sujet, NOAH-AFNET 6 et ARTESiA, ont abouti à des résultats qui appellent à la prudence. Une méta-analyse des deux études a estimé une réduction relative d'AVC proche de 32 pour 100 avec l'anticoagulation, à côté d'une augmentation relative de saignement majeur proche de 62 pour 100, sans effet sur la mortalité (Scott, 2026). Scott soutient qu'un seuil unique de durée est un outil instable pour décider et propose de regarder le phénotype du patient, comme la maladie vasculaire et le risque absolu, et d'utiliser la charge de FA pour définir l'urgence et la surveillance (Scott, 2026).

Chez les personnes ayant déjà eu un AVC ou un accident ischémique transitoire, les données sont encore plus limitées. Une revue de 2026 montre que, dans ce sous-groupe, l'apixaban de l'ARTESiA a réduit l'AVC ischémique avec une augmentation des saignements majeurs, tandis que l'edoxaban du NOAH-AFNET 6 a produit une réduction faible et sans signification statistique, avec une augmentation importante des saignements (Liu et al., 2026). Les auteurs attribuent une partie de la discordance aux différences d'inclusion : l'ARTESiA admettait des épisodes d'au moins 6 minutes, en général inférieurs à 24 heures (Liu et al., 2026).

Une analyse économique finlandaise ajoute un autre angle. Dans une cohorte simulée de 20 000 personnes, anticoaguler tous les patients avec une FA de dispositif a apporté 0,016 année de vie ajustée sur la qualité en plus par patient sur dix ans, et les auteurs ont conclu que l'anticoagulation systématique de tous représente probablement des soins de faible valeur (Winstén et al., 2026). Le texte du blog sur les imitateurs d'AVC rappelle que tout déficit aigu n'est pas vasculaire, ce qui pèse quand on discute d'AVC chez ces patients.

Les facteurs de risque comme partie du traitement

Les deux recommandations traitent les facteurs de risque comme partie du traitement de l'arythmie, et non comme un conseil en bas de page. L'ACC/AHA dit que le changement de mode de vie et le contrôle des facteurs de risque sont un pilier de la prise en charge de la FA, pour éviter le début, la progression et les issues défavorables (Joglar et al., 2024). L'ESC place la même idée dans la lettre C de l'AF-CARE et attribue une classe I à plusieurs de ces mesures (Van Gelder et al., 2024).

Poids

Chez les personnes en surpoids ou obèses avec un IMC supérieur à 27, l'ACC/AHA recommande une perte de poids avec un objectif idéal d'au moins 10 pour 100 du poids, pour réduire les symptômes, la charge, la récidive et la progression vers une FA persistante, avec une classe 1 (Joglar et al., 2024). L'ESC recommande une perte de 10 pour 100 ou plus du poids dans le cadre du contrôle des comorbidités, avec une classe I et un niveau B (Van Gelder et al., 2024).

Une revue de 2026 sur la récidive après ablation montre que la manière de délivrer l'intervention compte. Un programme structuré, mené par un médecin, a réduit la récidive à 12 mois avec un rapport de risque de 0,53, tandis qu'une prise en charge menée par des infirmiers qui a amélioré l'adhésion aux recommandations sans structure équivalente a laissé le critère principal inchangé (Fu et al., 2026). La même revue décrit un bénéfice des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 sur la récidive, surtout chez les personnes ayant un diabète de type 2 et une insuffisance cardiaque, et des données incohérentes avec les agonistes du récepteur du GLP-1 (Fu et al., 2026). Le blog a discuté de la relation entre obésité et sommeil dans tirzépatide, obésité et apnée du sommeil.

Alcool et exercice

Pour l'alcool, l'ESC recommande de réduire la consommation à trois verres standard ou moins par semaine, avec une classe I et un niveau B (Van Gelder et al., 2024). L'ACC/AHA demande à ceux qui cherchent un contrôle du rythme de réduire au minimum ou d'éliminer l'alcool pour diminuer la récidive et la charge de FA, avec une classe 1 (Joglar et al., 2024). Le blog a un texte sur le patient qui arrive ivre aux urgences, dans alcool au-delà du sevrage.

L'ACC/AHA recommande un entraînement d'intensité modérée à vigoureuse avec un objectif de 210 minutes par semaine, sauf dans la FA liée à un entraînement excessif, avec une classe 1 (Joglar et al., 2024). L'ESC recommande un programme d'exercice individualisé, avec une classe I et un niveau B (Van Gelder et al., 2024).

Pour le patient du cas, cela signifie que la conversation sur la bière, le poids et l'activité physique fait partie du traitement de l'arythmie, avec la même force de recommandation que celle donnée à de nombreux médicaments.

Contrôle du rythme, ablation et insuffisance cardiaque

L'ACC/AHA insiste sur une prise en charge précoce et continue, axée sur le maintien du rythme sinusal et la réduction de la charge de FA (Joglar et al., 2024). Elle cite l'EAST-AFNET 4, qui a randomisé des patients avec une FA récente vers un contrôle du rythme ou de la fréquence, et l'observation selon laquelle le contrôle du rythme a plus de chances de fonctionner quand il commence tôt (Joglar et al., 2024). L'ESC suggère d'envisager un contrôle du rythme dans les 12 premiers mois après le diagnostic chez des patients sélectionnés à risque d'événements, avec une classe IIa et un niveau B (Van Gelder et al., 2024).

En crise aiguë, l'ESC suggère la stratégie d'attendre jusqu'à 48 heures une réversion spontanée comme alternative à la cardioversion immédiate chez des patients sélectionnés, avec classe IIa et niveau B (Van Gelder et al., 2024). La conduite de la première prise en charge rappelle le raisonnement du texte du blog sur la syncope aux urgences : séparer ce qui est instable de ce qui peut attendre.

Ablation en première ligne

Ici, les deux recommandations convergent. L'ACC/AHA attribue classe 1 et niveau A à l'ablation par cathéter en première ligne chez des patients sélectionnés, en général plus jeunes et avec peu de comorbidités, ayant une FA paroxystique symptomatique chez qui on souhaite un contrôle du rythme (Joglar et al., 2024). Pour les autres patients ayant une FA paroxystique ou persistante symptomatique en contrôle du rythme, l'ablation en première ligne peut être utile, avec classe 2a (Joglar et al., 2024).

L'ESC recommande l'ablation par cathéter comme option de première ligne dans la FA paroxystique, dans le cadre d'une décision partagée, avec classe I et niveau A ; dans l'édition de 2020, la même indication avait classe IIa (Van Gelder et al., 2024). Pour le patient du cas, cela signifie que l'ablation peut entrer dans la discussion dès maintenant, aux côtés des antiarythmiques, sans exiger un échec préalable d'un médicament.

Anticoagulation après l'ablation

Une ablation réussie ne change pas, à elle seule, l'indication d'anticoaguler dans les recommandations, qui suivent le score de risque. Deux essais récents, ALONE-AF et OCEAN, ont testé l'arrêt de l'anticoagulant après ablation et n'ont pas montré d'augmentation des AVC avec l'arrêt (Dowell et Patel, 2026). Les auteurs suggèrent que l'arrêt peut être envisagé chez ceux qui ont peu ou pas de preuve de récidive, avec une surveillance guidée par le risque, et ce sujet attend encore une mise à jour des recommandations (Dowell et Patel, 2026).

FA avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite

L'ACC/AHA attribue classe 1 et niveau A à l'ablation par cathéter chez des patients appropriés ayant une FA et une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite, déjà sous traitement médical optimisé et avec une attente raisonnable de bénéfice, pour améliorer les symptômes, la qualité de vie, la fonction ventriculaire et les événements cardiovasculaires (Joglar et al., 2024). Elle recommande aussi de suspecter une cardiomyopathie induite par l'arythmie chez ceux qui arrivent avec un diagnostic nouveau des deux affections, avec une approche du rythme précoce et agressive (Joglar et al., 2024).

Une méta-analyse de 2026 portant sur 13 études et 131 492 participants avec une fraction d'éjection de 50 sur 100 ou moins a associé l'ablation à une moindre mortalité globale, avec un risque relatif de 0,61, et à un gain de fraction d'éjection par rapport au traitement médical (Malik et al., 2026). La même analyse a montré que les hospitalisations cardiovasculaires étaient statistiquement identiques, et la plupart des participants venaient d'études observationnelles (Malik et al., 2026).

L'ESC recommande les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 chez les patients ayant une insuffisance cardiaque et une FA, quelle que soit la fraction d'éjection, avec classe I et niveau A (Van Gelder et al., 2024). Le blog a traité de l'insuffisance cardiaque à fraction préservée dans la finérénone dans l'insuffisance cardiaque à fraction préservée.

FA après AVC

Chez les personnes ayant un AVC ischémique, une revue de 2026 estime que 20 à 30 sur 100 ont une FA sous-jacente (Wasser et al., 2026). Les auteurs rappellent que la surveillance prolongée après AVC augmente la détection de la FA, mais qu'il reste incertain que cela réduise la récidive (Wasser et al., 2026). Cette incertitude est la même que celle qui apparaît dans la FA de dispositif : trouver plus de FA est différent de prévenir plus d'AVC. Quand le doute est diagnostique, le texte sur l'erreur diagnostique en soins primaires aide à réfléchir à l'endroit où le raisonnement échoue.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'utilisation du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment nous contacter. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Chercher le bon code dans la CIM-10 complète cet entraînement.

Questions fréquentes

Qu'est-ce qui change avec la sortie du sexe du score ?

L'ESC 2024 est passée au CHA2DS2-VA, qui écarte le sexe féminin et simplifie le calcul pour les hommes et les femmes (Van Gelder et al., 2024). L'ACC/AHA maintient le CHA2DS2-VASc avec des seuils différents pour les hommes et les femmes (Joglar et al., 2024).

Avec un score de 1, dois-je anticoaguler ?

Les deux recommandations laissent la décision ouverte. L'ESC indique que l'anticoagulation doit être envisagée avec un CHA2DS2-VA de 1, en classe IIa (Van Gelder et al., 2024). L'ACC/AHA juge raisonnable d'anticoaguler avec un risque annuel de 1 à 2 pour 100 et suggère d'utiliser des modificateurs de risque dans la décision partagée (Joglar et al., 2024).

Une alerte de montre connectée suffit-elle pour diagnostiquer une FA ?

L'ESC exige une confirmation électrocardiographique et accepte un tracé à dérivation unique de 30 secondes ou plus lorsque le rythme est analysable (Van Gelder et al., 2024). Une alerte sans tracé est un motif d'investigation.

Un épisode court au stimulateur cardiaque exige-t-il un anticoagulant ?

Selon l'ACC/AHA, avec un épisode de moins de 5 minutes et en l'absence d'autre indication, la recommandation est de ne pas anticoaguler (Joglar et al., 2024). Entre 5 minutes et 24 heures, elle demande un score de 3 ou plus et une décision partagée (Joglar et al., 2024).

L'ablation peut-elle venir avant les antiarythmiques ?

Dans la FA paroxystique symptomatique, les deux recommandations donnent la classe 1 et le niveau A à l'ablation en première ligne chez des patients sélectionnés (Joglar et al., 2024 ; Van Gelder et al., 2024).

L'aspirine sert-elle à ceux qui ont peur de l'anticoagulant ?

L'ACC/AHA classe comme nuisible l'usage de l'aspirine, avec ou sans clopidogrel, comme alternative à l'anticoagulation chez ceux qui en ont l'indication (Joglar et al., 2024). Pour ceux qui ont une contre-indication définitive à l'anticoagulant, l'occlusion de l'appendice atrial gauche est l'alternative discutée, en classe 2a (Joglar et al., 2024).

Messages à retenir

• L'ACC/AHA 2023 organise la FA en stades de maladie progressive ; l'ESC 2024 organise les soins dans AF-CARE, avec les comorbidités en premier lieu.
• L'ESC utilise le CHA2DS2-VA, sans le sexe ; l'ACC/AHA utilise le CHA2DS2-VASc avec des seuils par sexe et accepte d'autres scores validés.
• Les anticoagulants oraux directs sont préférés à la warfarine, sauf dans la sténose mitrale rhumatismale modérée à sévère et la prothèse mécanique, et l'aspirine est sortie de la prévention de l'AVC dans la FA.
• Dans la FA de dispositif, l'ACC/AHA gradue la conduite selon la durée de l'épisode et l'ESC parle d'envisager l'anticoagulation en cas de risque élevé ; les essais montrent moins d'AVC et plus de saignements.
• Le poids, l'alcool et l'exercice ont une recommandation de classe 1 dans les deux recommandations.
• L'ablation par cathéter est une première ligne, avec classe 1 et niveau A, dans la FA paroxystique symptomatique de patients sélectionnés, et l'ACC/AHA la recommande aussi en cas de fraction réduite.

Références

1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149(1):e1-e156. PMID 38033089. DOI 10.1161/CIR.0000000000001193.
2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414. PMID 39210723. DOI 10.1093/eurheartj/ehae176.
3. Zubrzycki N, Hyun K, Teber E, et al. Comparative performance of stroke risk scores in patients with atrial fibrillation with low stroke risk. Open Heart. 2026;13(2):e004232. PMID 42469001. DOI 10.1136/openhrt-2026-004232.
4. Scott J. Device-detected Atrial Fibrillation: How Much is Too Much? Arrhythm Electrophysiol Rev. 2026;15:e20. PMID 42170358. DOI 10.15420/aer.2026.04.
5. Liu H, Li Z, Chen X, Zhou J. Discrepant Outcomes of Direct Oral Anticoagulant Trials in Device-Detected Atrial Fibrillation after Stroke: Insights from NOAH-AFNET 6 and ARTESIA. Clin Appl Thromb Hemost. 2026;32:10760296261438235. PMID 41877615. DOI 10.1177/10760296261438235.
6. Winstén AK, Langén V, Airaksinen KEJ, Teppo K. Cost-Effectiveness of Anticoagulation Treatment for Subclinical Device-Detected Atrial Fibrillation. JAMA Netw Open. 2026;9(6):e2617213. PMID 42258212. DOI 10.1001/jamanetworkopen.2026.17213.
7. Fu S, Li S, Zhang X, Yu R, Sun L. The Effect of Weight Loss and Metabolic Interventions on Recurrence After Atrial Fibrillation Ablation. J Clin Med. 2026;15(16):6493. PMID 42652896. DOI 10.3390/jcm15166493.
8. Malik AA, Saeed N, Oparaugo G, et al. Catheter Ablation Versus Medical Therapy in Atrial Fibrillation With Heart Failure With Reduced or Mildly Reduced Ejection Fraction: A GRADE-Assessed Systematic Review and Meta-Analysis. J Arrhythm. 2026;42(5):e70464. PMID 42769399. DOI 10.1002/joa3.70464.
9. Dowell JS, Patel N. Discontinuing Oral Anticoagulation after Atrial Fibrillation Ablation: Time for a Paradigm Shift? US Cardiol. 2026;20:e17. PMID 42775132. DOI 10.15420/usc.2025.23.
10. Wasser K, Bochert D, Leyhe JR, et al. Atrial fibrillation in stroke patients: facts, numbers and current challenges. Neurol Res Pract. 2026;8(1):85. PMID 42897704. DOI 10.1186/s42466-026-00538-9.