Erreur diagnostique en soins primaires : où elle survient

Un homme de 67 ans consulte le centre de santé pour une fatigue et un essoufflement depuis quelques semaines. Il a déjà été reçu deux fois le mois dernier, avec le même récit, et est reparti les deux fois avec pour consigne de se reposer et de revenir en cas d'aggravation. À la troisième consultation, un examen simple montre une anémie importante, et l'investigation qui suit découvre un cancer de l'intestin. En relisant le dossier, la médecin remarque que l'hémogramme avait été demandé dès la première consultation, mais que personne n'a jamais vu le résultat.

Les trois consultations ont été faites avec soin. À la première, l'hypothèse d'une fatigue liée au surmenage était plausible et le bon examen a été demandé. À la deuxième, une autre professionnelle a reçu le patient, ignorait l'examen en attente et a répété la consigne. Ce n'est qu'à la troisième que quelqu'un a assemblé les pièces. L'erreur ne venait pas d'une personne, mais du chemin entre elles.

Ces histoires sont courantes et impliquent rarement des maladies rares ou des médecins négligents. Elles montrent que l'erreur diagnostique en soins primaires naît souvent de la somme de petites défaillances réparties dans le processus. Ce texte examine à quelle fréquence l'erreur se produit, quelles maladies sont le plus souvent en cause, à quelles étapes du processus elle naît, qui est le plus exposé et ce qui aide à la réduire.

Points principaux

• Les erreurs diagnostiques en consultation ambulatoire touchent environ 1 adulte sur 20 par an (Singh, 2014).
• La plupart concernent des maladies courantes, comme la pneumonie, l'insuffisance cardiaque, le cancer et l'infection urinaire.
• La majorité des défaillances se produisent pendant la consultation : anamnèse, examen physique et demande d'examens.
• Des résultats non vus, des orientations perdues et un suivi qui ne se conclut pas complètent le tableau.
• Les personnes atteintes de plusieurs maladies et dont les symptômes sont attribués à des affections déjà connues sont plus exposées.
• Des listes de diagnostics à ne pas manquer, des signaux d'alarme et des systèmes de suivi aident à réduire l'erreur.

Sommaire

• Fréquence de l'erreur diagnostique
• Pourquoi l'erreur est difficile à voir
• Les maladies en cause
• Pendant la consultation
• Examens, orientations et résultats
• Le suivi qui ne se conclut pas
• Qui est le plus exposé
• Ce qui aide à réduire l'erreur
• Questions fréquentes
• Messages à retenir

Fréquence de l'erreur diagnostique

Estimer la fréquence de l'erreur diagnostique est difficile, car elle est rarement enregistrée comme telle. Une analyse qui a combiné trois grandes études de consultation ambulatoire a estimé qu'environ 1 adulte sur 20 reçu en consultation subit une erreur diagnostique par an, ce qui correspond à près de 12 millions de personnes dans le pays étudié (Singh, 2014). Les auteurs ont calculé qu'environ la moitié de ces erreurs avait le potentiel de causer un dommage grave (Singh, 2014).

La fréquence apparaît aussi dans les procédures judiciaires. Une revue systématique de 34 études sur les litiges en soins primaires a trouvé le diagnostic manqué ou retardé comme motif le plus courant, représentant une fraction allant d'environ un quart à près de deux tiers des actions (Wallace, 2013). L'erreur de médication venait en deuxième position (Wallace, 2013).

Du côté du patient, la perception d'une erreur est aussi mesurable. Dans une étude portant sur 1474 patients ambulatoires reçus dans des cliniques de soins primaires, 57 ont déclaré avoir subi une erreur diagnostique (Aoki, 2020). La mesure a ses limites, car elle dépend de la mémoire et de l'interprétation de chacun, mais elle montre que le problème est perçu par les personnes reçues.

Ces chiffres ne signifient pas que les soins primaires se trompent plus que les autres niveaux de soins. Ils reflètent l'énorme volume de consultations, la variété des plaintes et la phase précoce où les maladies apparaissent, quand les signes sont vagues. Le texte sur la façon dont le rapport Improving Diagnosis définit l'erreur diagnostique discute le concept plus en détail.

Il faut aussi rappeler que tout diagnostic tardif n'est pas une erreur. Certaines maladies ne se révèlent qu'avec le temps, et aucune consultation, aussi bonne soit-elle, ne les identifierait à la première présentation. L'erreur, dans les études citées ici, est l'occasion manquée : une donnée disponible qui n'a pas été utilisée, un examen indiqué qui n'a pas été demandé ou un résultat qui n'a pas été vu.

Pourquoi l'erreur est difficile à voir

L'erreur diagnostique en soins primaires a une caractéristique qui rend sa reconnaissance difficile : elle apparaît rarement le jour où elle se produit. La personne quitte la consultation, le symptôme s'améliore parfois seul pendant un temps, et le diagnostic correct survient des semaines ou des mois plus tard, souvent dans un autre service. Celui qui s'est trompé ne le sait pas toujours, et celui qui le découvre ne revient pas toujours le raconter.

Ce manque de retour a des conséquences. Sans connaître ses propres erreurs, le médecin tend à faire davantage confiance à son jugement qu'il ne le devrait, parce qu'il ne voit que les réussites. Les analyses de procédures judiciaires et de dossiers médicaux sont l'une des rares fenêtres pour voir ce qui a mal tourné, et elles montrent que la plupart des erreurs concernaient des affections que le médecin connaissait bien (Wallace, 2013).

Une autre raison est que la frontière entre erreur et évolution naturelle est floue. Une maladie qui commence par des signes vagues peut être impossible à reconnaître à la première consultation et évidente à la troisième. Ce qui définit l'erreur, dans ce cas, n'est pas que l'hypothèse initiale soit fausse, mais l'occasion manquée de réviser l'hypothèse quand les signes ont changé. C'est la logique utilisée dans les études sur les occasions manquées, qui examinent ce qui était disponible dans le dossier et n'a pas été utilisé (Singh, 2009).

Enfin, l'erreur est souvent collective. Quand la défaillance se situe dans le résultat que personne n'a vu ou dans l'orientation qui n'est jamais arrivée, il n'y a pas un seul responsable, et il est donc facile que personne ne se sente propriétaire du problème. Reconnaître cette nature distribuée est le premier pas pour concevoir des solutions qui ne dépendent pas seulement de l'attention individuelle du médecin.

Cela ne retire pas la responsabilité du médecin, mais change la question. Au lieu de "qui s'est trompé ?", la question utile devient "à quel point du parcours l'information s'est-elle perdue, et qu'est-ce qui empêcherait qu'elle se perde de nouveau ?". Les équipes qui posent cette question régulièrement tendent à trouver des défaillances répétées, qui peuvent être corrigées par de simples changements de routine.

Les maladies concernées

Une idée courante est que l'erreur diagnostique concerne principalement des maladies rares ou des présentations exotiques. Les données montrent le contraire. Une étude qui a analysé 190 erreurs diagnostiques en soins primaires a trouvé 68 diagnostics différents, la plupart étant des affections courantes (Singh, 2013).

Les diagnostics manqués les plus fréquents étaient les suivants (Singh, 2013) :

• pneumonie ;
• insuffisance cardiaque décompensée ;
• insuffisance rénale aiguë ;
• cancer, surtout le primitif ;
• infection urinaire ou pyélonéphrite.

Dans les procédures judiciaires, le schéma est similaire. Les affections les plus citées étaient le cancer et l'infarctus chez l'adulte et la méningite chez l'enfant (Wallace, 2013). Ce sont des maladies que tout médecin de famille connaît bien, ce qui renforce l'idée que le problème est rarement un manque de connaissances sur la maladie.

Cela a une implication pratique importante. Entraîner la reconnaissance des maladies rares aide peu à réduire l'erreur en soins primaires. Ce qui aide le plus, c'est de reconnaître les présentations atypiques des maladies courantes : la pneumonie du sujet âgé qui arrive avec seulement de la confusion, l'insuffisance cardiaque qui se présente comme une toux nocturne, l'infection urinaire qui se manifeste par une chute. La plupart des erreurs se logent dans ces versions moins évidentes de ce qui est fréquent.

Le cancer mérite une attention particulière, car le retard est souvent long. Dans une étude portant sur 513 personnes atteintes de cancer colorectal, 161 ont eu au moins une occasion manquée de diagnostic, avec en moyenne 4,2 occasions manquées et 5,3 indices non suivis par personne (Singh, 2009). L'anémie était l'indice associé au retard médian le plus long, de 393 jours, et un âge supérieur à 75 ans était associé à une plus grande probabilité d'occasion manquée (OR 2,3) (Singh, 2009).

Un grand projet de collaboration entre institutions a réuni 836 récits d'erreur diagnostique et identifié 661 pièges spécifiques à des maladies, regroupés en 21 catégories générales (Schiff, 2022). Parmi les plus courants figuraient le fait de confondre une maladie avec une autre, de ne pas reconnaître les limites d'un examen et de ne pas envisager une présentation atypique (Schiff, 2022).

Dans la consultation

La plupart des erreurs naissent dans la rencontre entre le médecin et la personne. Dans l'étude portant sur 190 erreurs, environ 8 sur 10 impliquaient des défaillances dans le processus même de la consultation (Singh, 2013). Parmi ces défaillances, des problèmes d'anamnèse apparaissaient dans plus de la moitié, à l'examen physique dans presque la moitié et dans la demande d'examens dans plus de la moitié (Singh, 2013).

Le détail est révélateur. Il ne s'agit pas d'examens sophistiqués qui ont manqué, mais de questions qui n'ont pas été posées, d'un examen physique incomplet et d'un examen simple qui n'a pas été demandé. En pratique, ces défaillances apparaissent quand la consultation est courte, que la plainte principale occupe tout le temps et que le médecin ferme l'hypothèse trop tôt.

Pensez à la personne qui arrive avec une douleur au dos. Si l'anamnèse ne pose pas de questions sur la fièvre, la perte de poids, la douleur nocturne ou des antécédents de cancer, et que l'examen n'inclut pas la palpation et l'évaluation neurologique de base, l'hypothèse de douleur mécanique devient une certitude sans avoir été testée. La plupart du temps, elle sera juste. Le problème, c'est la minorité de cas où elle ne le sera pas, et pour laquelle la consultation n'a laissé aucune porte ouverte.

Laisser la porte ouverte est simple et tient dans des consultations courtes. Il suffit de dire à la personne ce qu'on attend de l'évolution et quels signes doivent la faire revenir avant le délai prévu, comme la fièvre, la perte de force, une douleur qui s'aggrave la nuit ou une perte de poids inexpliquée. Cette phrase, qui prend moins d'une minute, fonctionne comme un filet de sécurité : si l'hypothèse initiale est fausse, la personne sait reconnaître le moment de consulter de nouveau, et le médecin qui la reçoit ensuite trouve dans le dossier ce qui a été convenu et ce qui doit être réévalué. En soins primaires, où l'incertitude de la première consultation est la règle, ce filet fait partie du diagnostic, et non d'un détail.

Une étude portant sur 56 patients atteints de cancer du sein et du côlon avec un diagnostic retardé aide à comprendre le type de défaillance (Poon, 2012). Des erreurs cognitives étaient présentes chez 53 patients et des défaillances logistiques chez 31 (Poon, 2012). Le choix de la stratégie diagnostique était l'erreur cognitive la plus fréquente, tant lors de la consultation initiale, chez 25 patients sur 56, que lors de l'interprétation des résultats, chez 22 sur 50 (Poon, 2012).

La fermeture précoce est l'un des pièges les plus étudiés. La personne arrive avec une plainte qui rappelle une affection courante, le médecin la range dans cette hypothèse et cesse de chercher. Le texte sur pourquoi nous nous trompons dans l'estimation de probabilité examine comment ce raccourci affecte l'interprétation des examens.

Une autre source de défaillance est l'examen interprété hors contexte. Un résultat normal peut trop rassurer quand la probabilité de la maladie était élevée, et un résultat légèrement modifié peut être ignoré quand il fait partie d'un ensemble cohérent. Dans l'étude sur le cancer du sein et du côlon, l'interprétation des résultats était un moment d'erreur aussi fréquent que la consultation initiale (Poon, 2012).

Le texte sur la fermeture prématurée explique pourquoi le raisonnement tend à s'arrêter à la première hypothèse plausible et comment une courte pause aide à rouvrir l'investigation.

Examens, orientations et résultats

En dehors de la consultation, l'erreur apparaît dans les passages. Dans l'étude portant sur 190 erreurs, des défaillances dans l'orientation étaient présentes dans environ 1 sur 5, et des défaillances dans le suivi et le contrôle des examens dans environ 1 sur 7, chacune (Singh, 2013). Dans un peu moins de la moitié des erreurs, plus d'un processus a échoué en même temps (Singh, 2013).

Les examens demandés et non réalisés sont une défaillance concrète et fréquente. Un essai clinique a suivi 725 patients de 16 médecins de soins primaires avec 1016 examens d'imagerie retardés (Weingart, 2020). Dans un échantillon, les médecins ignoraient le retard dans 23 des 30 examens revus (Weingart, 2020).

L'étude a testé un système électronique de suivi qui alertait sur les examens retardés. La conclusion à 90 jours était d'environ 1 sur 5 dans le groupe d'intervention contre environ 1 sur 4 dans le groupe contrôle, sans effet du système dans l'analyse multivariée (Weingart, 2020). Le résultat montre qu'avertir ne suffit pas : quelqu'un doit avoir la responsabilité et le temps d'agir sur l'alerte.

Dans l'étude sur le cancer colorectal, les défaillances se sont concentrées sur la rencontre entre médecin et patient et sur le suivi des indices trouvés (Singh, 2009). Une anémie constatée et non explorée, un saignement attribué à des hémorroïdes sans examen et une orientation qui n'a pas été programmée sont des exemples d'indices restés en chemin.

Ces défaillances ont un point commun : chacune, prise isolément, paraît petite. L'hémogramme non consulté, la demande de coloscopie restée en attente et le contrôle qui n'a pas été fixé n'attirent pas l'attention au quotidien. Ce n'est que lorsque le diagnostic apparaît enfin, des mois plus tard, qu'il est possible de voir toute la séquence. C'est pourquoi la sécurité à cette étape dépend moins de l'attention d'une personne que de routines qui fonctionnent même quand tout le monde est occupé.

Le suivi qui ne se boucle pas

Les soins primaires ont un avantage que les autres niveaux n'ont pas : la continuité. La même équipe peut voir la personne plusieurs fois, et chaque retour est une occasion de réviser l'hypothèse. Cet avantage ne fonctionne que lorsque le suivi se boucle, c'est-à-dire quand quelqu'un vérifie si le symptôme s'est amélioré, si l'examen a été fait et si le résultat a été consulté.

Une étude portant sur 287 personnes atteintes de cancer colorectal et 828 témoins a montré que, dans l'année précédant le diagnostic, les personnes atteintes de cancer avaient eu plus de consultations (Brandenbarg, 2018). Près de la moitié d'entre elles avaient eu deux contacts ou plus pour des plaintes digestives, contre environ 1 sur 8 parmi les témoins (Brandenbarg, 2018).

Les auteurs ont identifié des pièges qui se répétaient lors de ces consultations (Brandenbarg, 2018) :

• attribuer les symptômes à une maladie déjà connue ou à un médicament en cours d'utilisation ;
• maintenir le premier diagnostic même lorsque l'évolution ne concordait pas avec lui ;
• ne pas réagir à des signes d'alarme consignés dans le dossier ;
• ne pas demander d'examens alors que les symptômes persistaient ;
• ne pas convenir avec la personne du moment et de la raison de revenir.

La personne qui revient plusieurs fois avec la même plainte donne un signal. Lorsque le symptôme ne s'améliore pas comme prévu, la question utile est de savoir si l'hypothèse initiale tient encore. Le texte sur les stratégies pour décider sans certitude montre comment utiliser le retour comme partie du raisonnement.

Une pratique simple aide : en relisant le dossier avant de recevoir une personne qui revient avec la même plainte, regarder combien de fois elle a déjà été consignée et ce qui a été fait à chaque fois. Si le symptôme apparaît pour la troisième fois sans diagnostic clair, la consultation cesse d'être un retour ordinaire et devient une occasion de reprendre l'investigation à zéro, sans hériter de la conclusion des consultations précédentes.

Les patients qui reviennent souvent suscitent aussi des émotions dans l'équipe, comme la fatigue ou l'irritation, et ces émotions affectent le raisonnement. Le texte sur les patients difficiles et le bon diagnostic montre ce que les expériences ont trouvé.

Qui est le plus exposé

Certains patients courent plus de risque. Dans l'étude portant sur 1474 patients ambulatoires, la multimorbidité était associée à une probabilité plus élevée de signaler une erreur diagnostique (aOR 1,83) (Aoki, 2020). Les personnes atteintes de plusieurs maladies ont plus de symptômes, plus de médicaments et plus d'explications possibles pour chaque plainte, ce qui facilite l'attribution d'un élément nouveau à un élément ancien.

L'âge pèse aussi. Dans l'étude sur le cancer colorectal, les personnes de plus de 75 ans avaient plus de risque d'occasion manquée de diagnostic (OR 2,3) (Singh, 2009). Chez les personnes âgées, des symptômes comme la fatigue, la perte de poids et l'anémie sont facilement attribués à l'âge ou à d'autres maladies.

Les facteurs propres au patient apparaissent, mais dans une moindre proportion. Dans l'étude portant sur 190 erreurs, ils étaient présents dans environ 1 sur 6 (Singh, 2013). Manquer le retour, ne pas faire un examen ou ne pas signaler un symptôme contribuent à l'erreur, mais l'expliquent rarement à eux seuls.

Même lorsque le patient manque le retour, il vaut la peine de se demander si le système a facilité ou compliqué ce retour. Des horaires incompatibles avec le travail, la difficulté à prendre rendez-vous et l'absence d'explication sur l'importance du retour sont des défaillances du service, même si elles apparaissent comme un manquement du patient.

Le tableau résume les étapes où l'erreur naît souvent et ce qui aide à chacune d'elles.

Étape	Défaillance typique	Ce qui aide
Anamnèse	Question qui n'a pas été posée	Revoir les symptômes d'alarme de la plainte principale
Examen physique	Examen incomplet ou omis	Examiner le système lié à la plainte, même avec peu de temps
Demande d'examens	Examen simple non demandé	Se demander quel diagnostic grave doit être écarté
Résultats	Résultat non consulté	Responsable défini et routine de vérification
Orientation	Demande qui n'arrive pas ou n'est pas programmée	Confirmer la programmation et le retour de l'information
Suivi	Symptôme qui persiste sans nouvelle évaluation	Convenir du moment du retour et revoir l'hypothèse lors de ce retour

Le rapport sur la sécurité diagnostique souligne aussi l'ambulatoire comme un cadre prioritaire ; le texte sur les soins primaires et la charge mondiale résume ce qu'il dit sur le sujet.

Ce qui aide à réduire l'erreur

Les soins primaires fonctionnent dans un système souvent chaotique, avec des consultations courtes, de nombreuses demandes et une information dispersée (Olson, 2021). Une proposition pour réduire les erreurs dans ce cadre a mis en avant trois pratiques mesurables : des listes de diagnostics à ne pas manquer, des signaux d'alarme et des pièges connus pour chaque motif de consultation (Olson, 2021).

Les pièges par maladie orientent aussi la pratique. Le projet fondé sur 836 récits propose que connaître les pièges les plus fréquents de chaque affection aide le médecin à reconnaître le moment où il tombe dans l'un d'eux (Schiff, 2022). Dans l'étude sur le cancer du sein et le cancer du côlon, suivre les recommandations aurait évité au moins une erreur chez environ 2 patients sur 3 (Poon, 2012).

Le système compte autant que le raisonnement. Avoir une personne chargée de vérifier les résultats, une routine pour les examens en retard et un moyen de confirmer que l'adressage est bien arrivé réduit les défaillances qui surviennent en dehors de la consultation. L'essai avec des alertes électroniques montre que la technologie seule ne suffit pas, mais qu'elle peut aider quand quelqu'un agit sur elle (Weingart, 2020).

Dans la routine d'une unité, cela peut signifier une réunion courte et régulière pour revoir les examens en attente, une personne de l'équipe chargée d'appeler ceux qui n'ont pas fait un examen important et un registre clair du professionnel qui a demandé chaque examen. Ce sont des mesures peu sophistiquées, mais elles visent précisément les étapes où l'erreur apparaît le plus.

La personne peut aussi participer. Expliquer ce qu'on attend de l'évolution, quand revenir et quoi faire si le résultat d'un examen n'arrive pas fait du patient un point de sécurité supplémentaire. Dans l'étude de Poon, un défenseur du patient, une personne qui suit et relance le suivi, aurait pu aider environ la moitié des patients (Poon, 2012).

Quand l'erreur survient, la manière de la gérer compte aussi. Le texte sur comment structurer la conversation sur l'erreur montre comment mener cette conversation, et le texte sur la culpabilité, l'anonymat et le climat de la salle discute de la façon dont l'équipe peut apprendre des cas.

L'erreur touche aussi celui qui l'a commise. Les médecins impliqués dans des erreurs diagnostiques peuvent souffrir de culpabilité, d'anxiété et de peur, ce que le texte sur ce qu'est la seconde victime décrit en détail. Prendre soin de l'équipe fait partie de l'apprentissage à partir de l'erreur.

Questions fréquentes

À quelle fréquence l'erreur diagnostique survient-elle en ambulatoire ?

Une estimation a trouvé environ 1 adulte sur 20 pris en charge par an, et environ la moitié de ces erreurs avait un potentiel de dommage grave (Singh, 2014).

Les erreurs concernent-elles des maladies rares ?

La plupart concernent des affections courantes, comme la pneumonie, l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance rénale aiguë, le cancer et l'infection urinaire (Singh, 2013).

À quelle étape du processus l'erreur naît-elle le plus souvent ?

La plupart du temps, au cours de la consultation, avec des défaillances dans l'anamnèse, l'examen physique et la demande d'examens (Singh, 2013).

Qui est le plus à risque ?

Les personnes atteintes de plusieurs maladies ont rapporté plus d'erreurs diagnostiques (aOR 1,83) (Aoki, 2020). Dans le cancer colorectal, les personnes de plus de 75 ans ont eu plus d'occasions manquées (Singh, 2009).

Les alertes électroniques résolvent-elles le problème des examens en retard ?

Seules, elles ne suffisent pas. Dans un essai clinique, un système de suivi n'a pas augmenté l'achèvement des examens en retard (Weingart, 2020).

Que peut faire le médecin pendant la consultation ?

Utiliser des listes de diagnostics à ne pas manquer, des signaux d'alarme et des pièges connus pour chaque motif de consultation (Olson, 2021).

Messages à retenir

• Pour chaque motif de consultation, demandez quel diagnostic grave ne peut pas être manqué.
• Revoyez les signaux d'alarme avant de conclure l'hypothèse.
• Méfiez-vous quand la personne revient avec le même motif de consultation sans amélioration.
• Définissez qui vérifie chaque résultat et chaque examen en retard.
• Confirmez que l'adressage est bien arrivé et a été programmé.
• Convenez avec la personne du moment du retour et de ce qu'il faut faire si quelque chose n'arrive pas.

Références

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