EPAs : activités professionnelles de confiance en médecine

Le dernier jour du stage, la préceptrice dit à l'interne : « Demain, tu fais l'admission seul et tu m'appelles seulement si tu en as besoin. » Elle n'a pas fait passer un examen. Elle a décidé de faire confiance. Cette décision, qui se produit tous les jours dans les hôpitaux sans nom ni registre, est au centre d'un modèle de formation qui s'est répandu dans le monde : les activités professionnelles confiables, connues sous l'acronyme anglais EPA.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Ce guide explique ce que sont les EPAs, comment fonctionnent les niveaux de supervision, ce qu'un grand pilote aux États-Unis a montré sur leur application en formation initiale et ce que l'étudiant peut faire pour gagner une confiance de façon visible.

Points principaux

• Une EPA est une tâche de la pratique clinique qui peut être confiée à un apprenant lorsqu'il démontre qu'il sait la réaliser avec un niveau de supervision donné.
• Le modèle remplace la question « que sait l'étudiant ? » par « que laissé-je l'étudiant faire, et avec combien de supervision ? ».
• Les auteurs du concept ont proposé d'ajouter le niveau « confiant » au sommet de la pyramide de Miller.
• Dans le pilote américain, la confiance dépend du discernement, de la responsabilité et de l'honnêteté, en plus des connaissances et des compétences.
• Certaines activités, comme la transmission de garde et la sécurité du patient, ont réuni peu d'étudiants jugés prêts et peu d'évaluations enregistrées.

Ce que sont les EPAs

De la compétence à la tâche

La formation médicale fondée sur les compétences décrit ce qu'un médecin doit posséder : connaissances, communication, professionnalisme, raisonnement. Le problème, c'est que les compétences sont abstraites. Personne n'observe le « professionnalisme » dans une unité de soins ; on observe quelqu'un qui fait une admission, une prescription ou une transmission de garde.

En 2005, Olle ten Cate a proposé de relier les compétences à des activités concrètes de la pratique, qui pourraient être confiées à l'apprenant (ten Cate, 2005). Ainsi est née l'idée d'activité professionnelle confiable : une unité de travail clinique, avec un début et une fin, qu'un superviseur peut déléguer.

Activité et compétence se croisent

Un guide de l'AMEE sur le sujet décrit comment construire un curriculum à partir des EPAs et comment associer chaque activité aux compétences qu'elle exige, dans une sorte de matrice (ten Cate et al., 2015). Une admission, par exemple, mobilise des connaissances cliniques, la communication, le raisonnement diagnostique et la tenue du dossier. Observer l'activité est une façon d'observer plusieurs compétences à la fois.

Les EPAs pour entrer en résidence

En mai 2014, l'Association américaine des facultés de médecine a publié 13 EPAs que tout étudiant devrait être capable de réaliser en entrant en résidence, quelle que soit sa spécialité future (AAMC). Le choix est parti d'une littérature qui documentait un écart de performance au passage de la faculté à la résidence (AAMC).

Cet écart a des cousins sur ce blog. Le guide sur la distance entre la théorie et la pratique montre comment les jeunes diplômés disent se sentir prêts à examiner et moins à décider.

Les niveaux de supervision

Une échelle d'autonomie

Dans les EPAs, l'évaluation en milieu de travail devient une décision de confiance pour des niveaux définis d'autonomie, qui vont d'agir sous supervision complète jusqu'à superviser un apprenant plus jeune (ten Cate et al., 2015). Une façon courante de décrire l'échelle est celle-ci :

Niveau	Ce que fait l'apprenant
Observer	Suit l'activité réalisée par une autre personne
Supervision directe	Réalise l'activité avec le superviseur présent dans l'environnement
Supervision indirecte	Réalise l'activité avec le superviseur disponible, mais hors de l'environnement
Autonomie pleine	Réalise l'activité seul, avec un retour ultérieur
Superviser	Supervise un apprenant plus jeune dans la même activité

Le point qui intéresse l'étudiant est le passage de la supervision directe à la supervision indirecte. C'est lui qui sépare « fait bien avec quelqu'un qui regarde » de « peut faire sans que personne ne regarde ».

Un échelon au-dessus de « fait »

La pyramide de Miller, proposée en 1989, sépare quatre niveaux d'évaluation : sait, sait comment, montre comment et fait (ten Cate et al., 2021). Les auteurs du concept d'EPA soutiennent que confier à un apprenant un travail sans supervision exige plus que de le voir bien faire : cela exige que l'éducateur accepte les risques de la tâche et juge que l'apprenant saura agir face à l'imprévu (ten Cate et al., 2021). C'est pourquoi ils ont proposé d'ajouter le niveau "digne de confiance" au sommet de la pyramide (ten Cate et al., 2021).

Ce qui pèse dans la décision de faire confiance

Trois qualités au-delà des connaissances

Dans le pilote américain, un groupe de travail réunissant des représentants des écoles participantes a décrit ce qui soutient une décision de confiance en formation initiale (Brown et al., 2017). Au-delà des connaissances et des compétences, trois qualités sont apparues comme centrales : connaître ses propres limites, ou discernement ; être quelqu'un à qui l'on peut se fier pour mener la tâche jusqu'au bout, ou responsabilité ; et dire la vérité même quand cela met mal à l'aise, ou honnêteté (Brown et al., 2017).

Les trois relèvent du raisonnement. Le discernement, c'est savoir quand l'hypothèse est solide et quand il est temps d'appeler quelqu'un. Le guide de métacognition traite précisément de ce regard sur sa propre pensée.

Des décisions de groupe, avec de nombreuses observations

Le même groupe a recommandé que les décisions formelles de confiance soient prises par un comité formé, sur la base d'évaluations longitudinales de plusieurs évaluateurs, et qu'elles intègrent les décisions du quotidien des superviseurs (Brown et al., 2017). Autrement dit, la confiance formelle additionne beaucoup de petites confiances du quotidien.

Ce que le superviseur observe

En pratique, le superviseur observe souvent des choses simples : l'étudiant arrive-t-il avec une hypothèse ou seulement avec des données ? Dit-il quand il ne sait pas ? Revient-il vérifier ce qu'il a demandé ? La présentation au précepteur est l'un des moments où cela devient visible, et le guide de raisonnement clinique en internat montre comment la structurer.

Le pilote américain des EPA en formation initiale

Dix écoles, sept ans

Peu après la publication des 13 EPA, l'association a réuni dix écoles dans un pilote pour tester l'application du modèle en formation initiale, clos en 2021 (AAMC). Des membres des écoles et de l'association ont ensuite examiné, activité par activité, lesquelles fonctionnaient bien comme EPA et lesquelles présentaient des limites pratiques ou théoriques pour être évaluées et faire l'objet d'une confiance (Amiel et al., 2021).

Les chiffres de deux promotions

Dans quatre écoles du pilote, des comités formés ont pris 4 525 décisions de prêt, activité par activité, pour 732 diplômés de 2019 et 2020 (Brown et al., 2022). La proportion de décisions "prêt pour une supervision indirecte" est passée de 43,4 % en 2019 à 60,1 % en 2020 (Brown et al., 2022). La proportion de décisions appuyées par quatre évaluations ou plus en milieu de travail est passée de 19,9 % à 42,1 % (Brown et al., 2022).

Là où la confiance n'est pas arrivée

Dans cinq activités, peu d'étudiants ont été jugés prêts et il y avait peu d'évaluations par étudiant : prescription et demandes, transmission de garde, prise en charge des urgences, consentement éclairé et sécurité du patient (Brown et al., 2022). Pour l'activité de sécurité du patient, aucun des 125 étudiants évalués en 2019 et aucun des 127 évalués en 2020 n'a été jugé prêt (Brown et al., 2022).

La donnée en dit autant sur le cursus que sur les étudiants : ce sont des activités où l'étudiant agit rarement pour de vrai pendant la formation initiale, et donc où il est rarement observé.

Ce que les écoles ont appris

Dans une étude qualitative menée avec les équipes de neuf des dix écoles, les participants ont rapporté que les EPA s'intégraient naturellement aux stages et donnaient aux écoles l'occasion de revoir le cursus et l'évaluation (Encandela et al., 2023). Les écoles ont utilisé les résultats comme retour formatif aux étudiants, sans décisions à fort impact comme la promotion ou la diplomation (Encandela et al., 2023). Les équipes ont aussi convenu qu'il reste beaucoup de travail pour appliquer le modèle à des promotions entières, avec suffisamment d'évaluations par activité et des données fiables (Encandela et al., 2023).

Comment l'étudiant peut se préparer

Demandez à être observé

La décision de confiance repose sur des observations consignées. Pendant le stage, demandez au superviseur d'assister à une partie de votre prise en charge et de vous dire ce qu'il ferait autrement. Plus il y a d'observations, plus la confiance a de fondement.

Arrivez avec une hypothèse, pas seulement avec des données

Présenter le patient avec une hypothèse priorisée et une conduite proposée montre un raisonnement, pas seulement une collecte. Le guide de diagnostic différentiel aide à construire et à ordonner la liste avant de parler.

Dites quand vous ne savez pas

Le discernement et l'honnêteté pèsent dans la décision (Brown et al., 2017). Dire "je ne suis pas sûr, j'aimerais que vous regardiez" est un signe que vous pouvez recevoir plus d'autonomie, et non moins. Le guide de calibration de la confiance montre comment mesurer si votre certitude suit votre taux de réussite.

Bouclez la boucle

La responsabilité, c'est revenir vérifier l'examen que vous avez demandé, le patient qui devait être réévalué et la famille qui a demandé des nouvelles. Ce sont de petits gestes que le superviseur remarque.

Entraînez les activités que presque personne n'entraîne

La transmission de garde et la sécurité du patient ont été les activités pour lesquelles le moins d'étudiants étaient prêts dans le pilote (Brown et al., 2022). Demandez à participer à la transmission de garde, même si ce n'est qu'pour écouter au début, puis à en faire une partie ensuite. Le guide sur le raisonnement dans le dossier aide à rendre le raisonnement clair pour celui qui reçoit le patient.

Le raisonnement diagnostique et le cas du jour sur NEXO

Les EPA se décident sur le lieu de travail, par des superviseurs qui observent l'étudiant avec des patients. NEXO intervient avant cela, dans l'entraînement du raisonnement qui soutient plusieurs de ces activités : arriver à une hypothèse et savoir quand elle est solide.

Dans le cas du jour, le diagnostic arrive en six indices au maximum, et la proximité dans la CIM-10 en cinq niveaux montre à quelle distance chaque hypothèse s'est arrêtée. La répartition des réussites par indice, sur l'écran d'accueil, montre combien d'indices vous avez l'habitude de nécessiter pour arriver au diagnostic. Les cas sont fictifs avec une présentation clinique réelle, et le guide qu'est-ce que NEXO explique le départ. La façon dont les modes sont débloqués se trouve sur la page d'économie de NEXO.

Si vous coordonnez une faculté ou un internat et souhaitez utiliser des cas pour discuter du raisonnement avec la classe, découvrez NEXO Closer. Les chercheurs en évaluation et en éducation médicale peuvent proposer des études via NEXO Researcher. Les médecins qui révisent des cas participent via NEXO Curator, et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.

Questions fréquentes

Que signifie EPA dans l'éducation médicale ?

C'est l'abréviation anglaise d'activité professionnelle confiable : une tâche de la pratique clinique qui peut être déléguée à l'apprenant lorsqu'il démontre qu'il sait l'accomplir avec un niveau de supervision donné (ten Cate et al., 2015).

Quelle est la différence entre une EPA et une compétence ?

La compétence est une qualité du professionnel, comme la communication ou le raisonnement. L'EPA est une tâche observable, comme une admission, qui exige plusieurs compétences à la fois.

Quels sont les niveaux de supervision ?

Ils vont d'observer et agir sous supervision complète jusqu'à superviser un apprenant plus jeune (ten Cate et al., 2015). Le passage à la supervision indirecte est le plus important en premier cycle.

Combien d'EPA l'association américaine a-t-elle définies pour l'entrée en internat ?

Il y a eu 13 activités, publiées en 2014 et testées dans un pilote avec dix écoles (AAMC).

Qu'est-ce qui fait que le superviseur fait confiance à l'étudiant ?

Outre les connaissances et l'habileté, le discernement sur ses propres limites, la responsabilité et l'honnêteté (Brown et al., 2017).

NEXO évalue-t-il les EPA ?

NEXO entraîne le raisonnement diagnostique avec des cas en six indices au maximum et la proximité dans la CIM-10. Les EPA se décident par des superviseurs sur le lieu de travail.

Liste de contrôle pour gagner la confiance pendant le stage

1. Demandez à être observé et à recevoir un retour.
2. Présentez avec une hypothèse priorisée et une conduite proposée.
3. Dites quand vous ne savez pas et demandez de l'aide tôt.
4. Revenez vérifier ce qui est resté en suspens.
5. Participez à la transmission de garde.
6. Rédigez des évolutions qu'une autre personne comprend.
7. Entraînez le raisonnement en dehors de la garde, avec des cas.

Vous voulez entraîner l'hypothèse avant la garde ? Jouez le cas du jour sur NEXO.

Références

1. ten Cate O. Entrustability of professional activities and competency-based training. Med Educ. 2005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16313574/
2. Ten Cate O, Chen HC, Hoff RG, Peters H, Bok H, van der Schaaf M. Curriculum development for the workplace using Entrustable Professional Activities (EPAs): AMEE Guide No. 99. Med Teach. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26172347/
3. Ten Cate O, Carraccio C, Damodaran A, Gofton W, Hamstra SJ, Hart DE, et al. Entrustment Decision Making: Extending Miller's Pyramid. Acad Med. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33060399/
4. Brown DR, Warren JB, Hyderi A, Drusin RE, Moeller J, Rosenfeld M, et al. Finding a Path to Entrustment in Undergraduate Medical Education: A Progress Report From the AAMC Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency Entrustment Concept Group. Acad Med. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28557941/
5. Amiel JM, Andriole DA, Biskobing DM, Brown DR, Cutrer WB, Emery MT, et al. Revisiting the Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency. Acad Med. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34183597/
6. Brown DR, Moeller JJ, Grbic D, Andriole DA, Cutrer WB, Obeso VT, et al. Comparing Entrustment Decision-Making Outcomes of the Core Entrustable Professional Activities Pilot, 2019-2020. JAMA Netw Open. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36156144/
7. Encandela JA, Shaull L, Jayas A, Amiel JM, Brown DR, Obeso VT, et al. Entrustable professional activities as a training and assessment framework in undergraduate medical education: A case study of a multi-institutional pilot. Med Educ Online. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36794397/
8. Association of American Medical Colleges. The Core Entrustable Professional Activities (EPAs) for Entering Residency. https://www.aamc.org/about-us/mission-areas/medical-education/cbme/core-epas