Dans un cas fictif, une femme de 58 ans arrive aux urgences avec des vomissements, une faiblesse et une respiration rapide. Elle est diabétique et prend un inhibiteur de SGLT-2. La glycémie n'est pas très élevée, et c'est pourquoi personne n'a pensé à une acidocétose. La gazométrie veineuse montre un pH bas et un bicarbonate de 12 mmol/L. L'interne regarde les chiffres et ne sait pas par où commencer.

La gazométrie fait peur parce qu'elle apporte beaucoup de chiffres d'un coup. Lue dans l'ordre, elle devient une suite d'indices, chacun resserrant les hypothèses. Une revue de néphrologie en réanimation résume la lecture en cinq étapes et affirme que, faite de façon systématique, elle devient simple (Achanti et Szerlip, 2023).

Ce texte parcourt ces étapes comme un exercice de raisonnement par indices : le trouble primaire, la compensation attendue, l'écart anionique corrigé par l'albumine, le delta et les causes de chaque profil. À la fin, il revient au cas et montre ce que chaque étape a révélé.

Points principaux

• La lecture commence par l'histoire et le pH, se poursuit par la compensation et l'écart anionique et se termine au delta, qui révèle un second trouble caché (Achanti et Szerlip, 2023).
• Dans l'acidose métabolique, la formule de Winters estime la PCO2 attendue comme 1,5 fois le bicarbonate plus 8, avec une marge de 2 (Duška et al., 2026).
• La valeur normale de l'écart anionique dépend de la méthode du laboratoire, et une albumine basse masque des anions non mesurés (Lee et al., 2006 ; Kraut et Nagami, 2013).
• L'écart anionique a une faible sensibilité pour un lactate légèrement élevé, et c'est pourquoi le lactate doit être mesuré (Glasmacher et Stones, 2017).
• La diarrhée, la perte de bicarbonate par le rein et de grands volumes de sérum physiologique causent une acidose à écart anionique normal (Achanti et Szerlip, 2023 ; Hamm et al., 2015).
• Le bicarbonate de sodium dans l'acidose aiguë grave a réduit le besoin de thérapie rénale substitutive chez les patients atteints de lésion rénale aiguë, sans effet clair sur la mortalité à 28 jours (Lind et al., 2026).

Sommaire

• Pourquoi lire la gazométrie étape par étape
• Les premières étapes : pH, trouble primaire et compensation
• Étape 4 : l'écart anionique et ses pièges
• Étape 5 : le delta et le trouble caché
• Écart anionique élevé : les causes
• Écart anionique normal : perte de bicarbonate et rein
• Traiter la cause, et quand penser au bicarbonate
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Pourquoi lire la gazométrie étape par étape

Un problème de n'importe quelle garde

L'acidose métabolique apparaît dans des causes très différentes, de la diarrhée de l'enfant au sepsis de l'adulte hospitalisé. L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime que la diarrhée tue environ 443 000 enfants de moins de 5 ans par an, et qu'elle prive le corps de l'eau et des sels nécessaires pour survivre (OMS, maladie diarrhéique). La même organisation recense 830 millions de personnes diabétiques en 2022 (OMS, diabète), et l'acidocétose est l'une des complications aiguës de cette maladie.

En réanimation, 8 à 14 pour cent des patients arrivent avec une acidose métabolique modérée, avec un pH inférieur à 7,30 (Lind et al., 2026). Savoir lire la gazométrie est donc une compétence de base pour tout médecin, dans tout pays.

Le rein et le poumon se partagent le travail

L'organisme produit de l'acide tous les jours. Les reins régénèrent le bicarbonate consommé en excrétant de l'acide, environ 70 mEq par jour dans des conditions habituelles, sous forme d'acidité titrable et d'ammonium (Hamm et al., 2015). Quand la charge d'acide ou la perte de base est trop grande, comme dans une diarrhée intense, les reins ne suivent pas et l'acidose métabolique s'installe (Hamm et al., 2015).

Le poumon répond plus vite. En éliminant plus de CO2, il réduit la PCO2 et limite la chute du pH. Cette réponse a une taille prévisible, et c'est justement cette prévision qui permet de découvrir des troubles mixtes.

La gazométrie comme jeu d'indices

Chaque étape de la lecture fonctionne comme un nouvel indice. La première resserre le problème sur une acidose ou une alcalose ; la deuxième dit si elle est métabolique ou respiratoire ; la troisième montre s'il existe un second trouble, et ainsi de suite. Cette façon de penser est la même que celle que nous utilisons pour entraîner le diagnostic différentiel avec des indices : chaque information change la probabilité des hypothèses, comme dans la lecture des examens par la probabilité pré-test.

Les premières étapes : pH, trouble primaire et compensation

Étape 1 : histoire et examen physique

La lecture commence avant la gazométrie. L'histoire et l'examen physique donnent les indices d'un trouble acido-basique et orientent la demande de l'examen (Achanti et Szerlip, 2023). Vomissements, diarrhée, diabète, prise de médicaments, insuffisance rénale, choc et intoxications suggèrent déjà quels troubles rechercher.

Un algorithme récent décrit cette étape comme l'estimation de la probabilité pré-test et de la gravité (Duška et al., 2026). Des valeurs extrêmes de pH, inférieures à 7,2 ou supérieures à 7,6, demandent une intervention rapide (Duška et al., 2026).

Étape 2 : le pH et le trouble primaire

La gazométrie montre s'il y a une acidémie ou une alcalémie et si le trouble est métabolique ou respiratoire. Chez le patient stable, la différence entre échantillon artériel et veineux est faible, et les deux conviennent ; en cas de choc, la revue recommande l'échantillon artériel (Achanti et Szerlip, 2023).

Une règle rapide aide. Si la PCO2 et le bicarbonate vont dans le même sens, il y a en général un trouble unique ; s'ils vont dans des sens opposés, il y a un trouble mixte ou une erreur de laboratoire (Achanti et Szerlip, 2023).

Étape 3 : la compensation attendue

Dans l'acidose métabolique, la formule de Winters estime la PCO2 attendue comme 1,5 fois le bicarbonate plus 8, avec une marge de 2 mmHg. Une PCO2 supérieure à la valeur prévue indique une compensation insuffisante ou une acidose respiratoire associée ; une PCO2 inférieure indique une alcalose respiratoire associée (Duška et al., 2026).

Cette étape a une valeur clinique directe. Quand la compensation échoue, cela peut signaler une fatigue de la musculature respiratoire et un besoin imminent d'intubation (Duška et al., 2026). La compensation ne ramène d'ailleurs presque jamais le pH à la normale ; un pH normal avec un bicarbonate bas suggère un autre trouble (Achanti et Szerlip, 2023).

Étape 4 : le trou anionique et ses pièges

Le calcul

Le trou anionique doit être calculé quel que soit le pH, comme le sodium moins la somme du chlorure et du CO2 total (Achanti et Szerlip, 2023). La revue rappelle que le CO2 total vient de la biochimie, inclut le bicarbonate, le carbonate et le CO2 dissous et est souvent supérieur de 2 mEq au bicarbonate calculé à la gazométrie (Achanti et Szerlip, 2023).

Le "gap" existe parce qu'il y a plus d'anions non mesurés, surtout l'albumine, que de cations non mesurés (Achanti et Szerlip, 2023). Quand un acide organique comme le lactate ou le bêta-hydroxybutyrate s'accumule, son anion entre dans l'espace et le gap augmente.

La valeur normale dépend du laboratoire

La valeur classique de 12 ± 4 mEq/L venait de l'époque où le sodium était mesuré par photométrie de flamme. Avec les électrodes à ions sélectifs, utilisées depuis les années 1980, la valeur normale est descendue à environ 6 ± 3 mEq/L (Lee et al., 2006). Une revue qui a comparé des manuels et des sources électroniques a trouvé des plages normales différentes entre elles (Kraut et Nagami, 2013).

En pratique, la revue de réanimation propose de considérer comme normal un gap entre 6 et 12 mEq/L et de prendre 10 comme référence (Achanti et Szerlip, 2023). Le mieux est de connaître la méthode et la plage de son propre laboratoire et, quand c'est possible, le gap de base du patient (Kraut et Nagami, 2013).

La correction par l'albumine

L'albumine est le principal anion non mesuré, et l'hypoalbuminémie réduit le gap. Pour chaque 1 g/dL de baisse de l'albumine, la revue indique d'ajouter 2,5 au trou anionique (Achanti et Szerlip, 2023). Sans cette correction, le patient dénutri, cirrhotique ou septique peut avoir un acide organique caché sous un gap apparemment normal (Kraut et Nagami, 2013).

Un trou anionique supérieur à 18, quel que soit le pH, indique presque toujours un acide organique (Achanti et Szerlip, 2023). Plus le gap est élevé, plus la chance d'identifier la cause est grande.

La limite du lactate

Le trou anionique échoue souvent à montrer une acidose lactique légère. Dans un groupe de 272 patients d'urgence, seuls 58 pour cent de ceux qui avaient un lactate supérieur à 2,5 mmol/L présentaient un gap hors de la plage normale (Kraut et Nagami, 2013). Une méta-analyse a conclu que le gap a une faible sensibilité pour un lactate supérieur à 2,5 mmol/L, mais une bonne discrimination pour un lactate supérieur à 4 mmol/L, avec une aire sous la courbe de 0,87 (Glasmacher et Stones, 2017).

La conséquence est simple : le lactate doit être mesuré directement, même avec un gap corrigé (Achanti et Szerlip, 2023). Dans le dépistage du sepsis, cette mesure fait partie de la première heure de soins.

Un gap bas est aussi un indice

Un gap bas passe souvent inaperçu, mais il peut être le premier ou le seul signe d'une maladie comme la paraprotéinémie. Certaines paraprotéines, comme l'IgG du myélome multiple, ont une charge positive et augmentent les cations non mesurés (Lee et al., 2006).

Étape 5 : le delta et le trouble caché

La logique du delta

Si l'acide organique est tamponné uniquement par le bicarbonate, chaque augmentation de 1 mEq/L du gap doit correspondre à une baisse de 1 mEq/L du CO2 total. Pour le vérifier, on ajoute au CO2 total l'augmentation du gap au-dessus de la normale, et le résultat estime le bicarbonate que le patient aurait sans l'acide (Achanti et Szerlip, 2023).

• Si ce bicarbonate estimé dépasse 28 mEq/L, il existe probablement une alcalose métabolique associée (Achanti et Szerlip, 2023).
• Un gap supérieur à 30, avec un delta supérieur à 20, indique presque toujours une alcalose métabolique sous-jacente (Achanti et Szerlip, 2023).
• Si le bicarbonate estimé reste bas, il peut y avoir une acidose à gap normal associée à l'acidose à gap élevé.

Pourquoi le rapport varie

La relation entre l'augmentation du gap et la baisse du bicarbonate change selon l'acide. Dans les études chez l'humain, elle était de 1 pour 1 dans l'acidocétose et, en moyenne, de 1,5 dans l'acidose lactique (Kraut et Nagami, 2013). Une partie des anions filtrés est excrétée dans les urines, ce qui réduit le gap sans corriger le bicarbonate (Kraut et Nagami, 2013).

C'est pourquoi le delta est un indice, et jamais un verdict. Il suggère l'hypothèse d'un second trouble, que l'histoire clinique confirme ou écarte, comme dans une pause diagnostique avant de clore le cas.

Quand la physiologie classique ne suffit pas

Chez les patients de réanimation atteints de nombreuses maladies, plusieurs processus peuvent coexister et s'annuler (Duška et al., 2026). L'approche de Stewart analyse la PCO2, la différence des ions forts et les acides faibles, et un groupe de réanimateurs a proposé une version simplifiée, appelée "Stewart light", pour l'usage au chevet et l'enseignement (Duška et al., 2026). Pour la revue de néphrologie, cette approche plus complexe n'apporte pas d'avantage sur la méthode traditionnelle (Achanti et Szerlip, 2023). Les deux voies coexistent, et l'essentiel est d'en suivre une de façon systématique.

Trou anionique élevé : les causes

Le moyen mnémotechnique GOLDMARK

La revue de réanimation utilise le moyen mnémotechnique GOLDMARK pour retenir les causes d'acidose à trou anionique élevé (Achanti et Szerlip, 2023).

Lettre	Cause	Indice utile
G	Glycols (éthylène glycol, propylène glycol)	Exposition à des produits industriels ou à des médicaments contenant du propylène glycol
O	Oxoproline (acide pyroglutamique)	Usage prolongé de paracétamol chez un patient dénutri
L	L-lactate	Choc, hypoxie, sepsis, médicaments
D	D-lactate	Acide D-lactique produit par les bactéries intestinales
M	Méthanol	Boisson frelatée ou produit de nettoyage
A	Acide acétylsalicylique	Acouphènes, nausées, tachypnée
R	Insuffisance rénale	Rétention de sulfates et de phosphates
K	Acidocétose	Diabète, consommation excessive d'alcool

Les indices du tableau viennent des sources citées dans cette section (Achanti et Szerlip, 2023 ; Scafetta et al., 2024 ; Chow et al., 2023).

Lactate : la cause la plus fréquente chez le patient grave

L'acidose lactique est définie par un L-lactate supérieur à 4 mmol/L et c'est l'acidose métabolique la plus fréquente chez le patient critique, avec une forte relation entre l'augmentation du lactate et la mortalité (Achanti et Szerlip, 2023). Le type A vient d'un apport d'oxygène réduit aux tissus ; le type B, d'un défaut d'utilisation de l'oxygène par les mitochondries, comme avec la metformine, le linézolide, le propofol et d'autres médicaments (Achanti et Szerlip, 2023).

Une cause peu évoquée est la carence en thiamine. Elle apparaît dans la dénutrition, la dialyse, avec les diurétiques de l'anse, dans le sepsis et dans la nutrition parentérale sans vitamines, et la supplémentation fait baisser rapidement le lactate (Achanti et Szerlip, 2023).

Acidocétose, y compris avec une glycémie normale

L'acidocétose diabétique euglycémique est l'acidocétose sans l'hyperglycémie classique. Une revue propose de la définir par une glycémie inférieure à 200 mg/dL, un bêta-hydroxybutyrate de 3,0 mmol/L ou plus et au moins un de ces critères : pH artériel de 7,3 ou moins, bicarbonate de 18 mEq/L ou moins, trou anionique supérieur à 10 (Chow et al., 2023).

Cette forme a attiré l'attention avec l'usage croissant des inhibiteurs de SGLT-2, et les premiers cas liés à ces médicaments sont apparus en 2015 (Chow et al., 2023). La revue met aussi en garde contre l'arrêt précoce de la perfusion d'insuline, en raison du risque élevé de rechute pendant que le médicament agit (Chow et al., 2023).

Acide pyroglutamique : la cause cachée dans le paracétamol

L'acidose par acide pyroglutamique, ou 5-oxoproline, est rare et grave. Une revue systématique a réuni 131 personnes et a trouvé une létalité d'environ 20 pour cent, environ 70 pour cent des personnes étant des femmes de 51 ans ou plus (Scafetta et al., 2024).

Le tableau survient en général avec une infection en cours, chez des personnes souffrant de dénutrition, d'usage nocif d'alcool, de maladie rénale préexistante ou de grossesse, et il est lié au paracétamol dans plus de 90 pour cent des cas rapportés, utilisé à posologie thérapeutique pendant plus de 10 jours (Scafetta et al., 2024). L'acidose est souvent intense, avec un bicarbonate souvent inférieur à 10 mmol/L (Scafetta et al., 2024).

Salicylate, glycols et méthanol

Dans l'intoxication par salicylate, acouphènes, nausées et tachypnée sont des symptômes typiques, et les tableaux graves peuvent présenter hyperthermie, coma et œdème pulmonaire (Achanti et Szerlip, 2023). La revue recommande du bicarbonate de sodium avec un pH urinaire cible entre 7,5 et 8 et indique la dialyse en cas d'altération de la conscience, d'œdème pulmonaire ou de salicylémie supérieure à 100 mg/dL (Achanti et Szerlip, 2023).

Dans le méthanol, le trou osmolaire apparaît juste après l'ingestion et diminue à mesure que l'alcool est métabolisé, tandis que le trou anionique augmente (Achanti et Szerlip, 2023). Ce raisonnement propre aux alcools toxiques, avec l'antidote et l'hémodialyse, figure dans le texte sur méthanol et éthylène glycol.

Trou anionique normal : perte de bicarbonate et rein

Les causes principales

Quand le trou est normal, le chlorure prend la place du bicarbonate perdu, et l'acidose est dite hyperchlorémique. Les causes principales sont les suivantes (Achanti et Szerlip, 2023 ; Hamm et al., 2015) :

1. Diarrhée, qui réduit la réabsorption de bicarbonate dans le côlon et augmente la perte dans les selles.
2. Pertes de sucs pancréatique, biliaire ou duodénal, riches en bicarbonate.
3. Insuffisance rénale aiguë ou chronique, par production moindre d'ammoniac et excrétion moindre d'acide.
4. Acidose tubulaire rénale, proximale ou distale.
5. Perfusion de grands volumes de sérum physiologique.

Diarrhée : l'acidose qui tue le plus dans le monde

La diarrhée est la troisième cause de décès chez les enfants de 1 à 59 mois, selon l'OMS, et une grande partie peut être prévenue par l'eau potable, l'assainissement et l'hygiène (OMS, maladie diarrhéique). La déshydratation et la perte de sels étaient les principales causes de décès, et aujourd'hui les infections bactériennes septiques en représentent une part croissante (OMS, maladie diarrhéique).

Dans les urgences humanitaires, la diarrhée s'ajoute à la dénutrition et à d'autres infections, comme le montre le texte sur choléra, rougeole et dénutrition dans les conflits armés. La gazométrie de ces enfants montre le profil à trou normal décrit plus haut.

Le sérum physiologique acidifie aussi

De grands volumes de sérum physiologique causent fréquemment une acidose à trou normal. Dans deux petites études, la perfusion de 6 litres a fait descendre le pH artériel juste en dessous de 7,35 (Achanti et Szerlip, 2023). Le mécanisme est la dilution du bicarbonate sans changement de la PCO2, et non le pH acide du sérum lui-même, qui contient peu d'acide (Achanti et Szerlip, 2023).

La maladie rénale chronique

Dans la maladie rénale chronique, l'acidose métabolique est l'une des complications les plus fréquentes et s'associe à une déminéralisation osseuse, à une insulinorésistance, à une perte musculaire et à une progression plus rapide vers l'insuffisance rénale (Kaimori et al., 2022). Dans certains services, le diagnostic repose uniquement sur le CO2 total de la biochimie, sans mesurer le pH (Kaimori et al., 2022).

Les auteurs défendent de mesurer aussi le pH veineux, ce qui pourrait réduire les objectifs de traitement alcalin et les effets indésirables du bicarbonate de sodium (Kaimori et al., 2022). Ce texte traite de la consultation de néphrologie, où l'acidose est chronique et le raisonnement différent de celui de la garde.

Traiter la cause, et quand penser au bicarbonate

La cause pèse plus que le pH

L'acidémie du sepsis a une évolution très différente de la même acidémie dans l'acidocétose diabétique, ce qui suggère que la cause compte plus que la valeur du pH (Achanti et Szerlip, 2023). C'est pourquoi le traitement commence par la cause : volume et insuline dans l'acidocétose, perfusion et antibiotique dans le sepsis, arrêt du médicament responsable, antidote et dialyse dans les intoxications.

Dans l'acidocétose diabétique, le bicarbonate de sodium n'a pas amélioré les critères de jugement, même avec un pH inférieur à 7,0 (Achanti et Szerlip, 2023).

Ce que disent les essais

Une revue systématique de 2026 a réuni 14 essais randomisés sur les tampons dans l'acidose métabolique aiguë (Lind et al., 2026). Chez les patients de réanimation avec insuffisance rénale aiguë, le bicarbonate de sodium n'a pas montré d'effet statistiquement significatif sur la mortalité à 28 jours (rapport de risque 0,93), mais il a probablement réduit le recours à l'épuration extrarénale (rapport de risque 0,72) (Lind et al., 2026). Le niveau de certitude des données a été jugé faible à modéré (Lind et al., 2026).

La revue de réanimation aboutit à une conclusion similaire : le bicarbonate est recommandé dans l'insuffisance rénale aiguë de stade 2 ou plus avec un pH autour de 7,15, et, sans acidose sévère, non seulement il n'aide pas, mais il peut nuire (Achanti et Szerlip, 2023).

Les risques du bicarbonate

Le bicarbonate peut provoquer une hypernatrémie, une hypocalcémie, une augmentation de la production de lactate, une augmentation de la PCO2 veineuse mêlée, une acidose intracellulaire et une baisse du débit cardiaque (Achanti et Szerlip, 2023). Lorsqu'il est utilisé, la recommandation est de le perfuser lentement, en solution isotonique, en surveillant le calcium ionisé (Achanti et Szerlip, 2023).

Retour au cas

La patiente du début illustre chaque étape :

• Étape 1 : diabète, inhibiteur de SGLT-2, vomissements et respiration rapide suggèrent une acidocétose, même avec une glycémie peu élevée (Chow et al., 2023).
• Étape 2 : un pH bas avec un bicarbonate bas indique une acidose métabolique.
• Étape 3 : avec un bicarbonate de 12, la formule de Winters prévoit une PCO2 de 26 ± 2 mmHg ; une PCO2 nettement plus élevée demanderait une attention à la ventilation (Duška et al., 2026).
• Étape 4 : avec un sodium de 136, un chlorure de 98 et un CO2 total de 12, le trou anionique est de 26, élevé même avant la correction par l'albumine (Achanti et Szerlip, 2023).
• Étape 5 : le trou anionique a augmenté de 16 au-dessus de 10 ; ajouté au CO2 total de 12, cela donne 28, à la limite de l'alcalose métabolique, compatible avec les vomissements (Achanti et Szerlip, 2023).

Le dosage du bêta-hydroxybutyrate confirme l'acidocétose euglycémique, et la surveillance se poursuit même après le retour à la normale de la glycémie. Consigner ce raisonnement par étapes aide l'équipe suivante, comme le montre le texte sur organiser le raisonnement dans le dossier médical.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. La gazométrie lue par étapes fonctionne de la même manière : chaque indice élimine des hypothèses, et le diagnostic émerge de l'ensemble. Les jeux de raisonnement clinique et les jeux de conduite en internat entraînent des compétences différentes, et savoir laquelle manque aide à distinguer lacune de connaissance et lacune de raisonnement.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment nous contacter. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Chercher le bon code dans la CIM-10 complète cet entraînement.

Questions fréquentes

La gazométrie veineuse permet-elle d'évaluer une acidose métabolique ?

Chez le patient stable, oui, car la différence entre prélèvement artériel et veineux est faible. En cas de choc, la revue recommande le prélèvement artériel (Achanti et Szerlip, 2023).

Quelle est la valeur normale du trou anionique ?

Cela dépend de la méthode du laboratoire. Avec des électrodes sélectives d'ions, la valeur normale se situe autour de 6 ± 3 mEq/L, plus basse que les 12 ± 4 mEq/L de l'époque de la photométrie de flamme (Lee et al., 2006).

Faut-il corriger le trou anionique selon l'albumine ?

Oui. L'albumine est le principal anion non mesuré, et la revue recommande d'ajouter 2,5 au gap pour chaque baisse de 1 g/dL de l'albumine (Achanti et Szerlip, 2023).

Un anion gap normal exclut-il une acidose lactique ?

Ce résultat seul est insuffisant. Beaucoup de patients dont le lactate dépasse 2,5 mmol/L ont un gap normal, et c'est pourquoi le lactate doit être dosé (Kraut et Nagami, 2013 ; Glasmacher et Stones, 2017).

À quoi sert le delta ?

À rechercher un second trouble métabolique. Un bicarbonate estimé supérieur à 28 mEq/L suggère une alcalose métabolique associée (Achanti et Szerlip, 2023).

Quand administrer du bicarbonate de sodium ?

L'indication la mieux étayée est l'acidose grave avec insuffisance rénale aiguë, où le bicarbonate réduit probablement le besoin de dialyse (Lind et al., 2026 ; Achanti et Szerlip, 2023).

Messages à retenir

• Lisez toujours la gazométrie dans le même ordre : histoire, pH, compensation, anion gap et delta (Achanti et Szerlip, 2023).
• Utilisez la formule de Winters pour repérer un trouble respiratoire associé (Duška et al., 2026).
• Connaissez la valeur normale du gap dans votre laboratoire et corrigez-la selon l'albumine (Lee et al., 2006 ; Kraut et Nagami, 2013).
• Dosez le lactate même avec un gap normal (Glasmacher et Stones, 2017).
• Pensez à la cétoacidose euglycémique chez les personnes sous inhibiteur de SGLT-2 et à l'acide pyroglutamique chez celles qui prennent du paracétamol pendant longtemps (Chow et al., 2023 ; Scafetta et al., 2024).
• Traitez d'abord la cause et réservez le bicarbonate à l'acidose grave avec insuffisance rénale aiguë (Lind et al., 2026).

Inventaire des étapes clés

• Années 1980 : les électrodes sélectives d'ions permettent de mesurer les électrolytes et abaissent la valeur normale de l'anion gap (Lee et al., 2006).
• 2004 : apparition de la partition de l'excès de base, qui amène les concepts de Stewart au chevet du patient (Duška et al., 2026).
• 2013 : une revue souligne les limites de l'anion gap et propose le gap de base propre à chaque patient (Kraut et Nagami, 2013).
• 2015 : premiers cas rapportés de cétoacidose liée aux inhibiteurs de SGLT-2 (Chow et al., 2023).
• 2017 : une méta-analyse mesure la sensibilité de l'anion gap pour l'hyperlactatémie (Glasmacher et Stones, 2017).
• 2026 : une revue systématique de 14 essais actualise les données sur le bicarbonate dans l'acidose aiguë (Lind et al., 2026).

Références

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2. World Health Organization. Diabetes. Fact sheet. Genebra: OMS. Texte intégral.
3. Achanti A, Szerlip HM. Acid-Base Disorders in the Critically Ill Patient. Clin J Am Soc Nephrol. 2023;18(1):102-112. PMID 35998977. DOI 10.2215/CJN.04500422.
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