Traumatismo craneal leve: quién necesita tomografía
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Una estudiante de 22 años llega al servicio de urgencias después de golpearse la cabeza en una caída de bicicleta. Llevaba casco, recuerda todo, tiene un chichón en la región occipital y un dolor de cabeza leve. Está despierta, orientada y con examen neurológico normal. En la sala de al lado, un señor de 79 años se golpeó la cabeza al tropezar con la alfombra y también parece estar bien. El equipo necesita decidir quién va a la tomografía.
El traumatismo craneal leve es uno de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias. La mayoría de los pacientes no tiene lesión intracraneal, pero una minoría presenta sangrados que deben identificarse a tiempo. Se crearon reglas de decisión clínica para separar estos grupos. Este texto muestra cómo funcionan, qué dicen los estudios de varios países sobre su desempeño y por qué los ancianos y los niños exigen un razonamiento propio.
Puntos principales
- La mayoría de los traumatismos craneales leves tiene tomografía normal.
- Reglas como la canadiense, la de Nueva Orleans, la CHIP y la del NICE intercambian sensibilidad por especificidad de formas diferentes.
- La tomografía todavía se usa más de lo necesario en muchos servicios.
- Los ancianos tienen más lesiones y menos signos, y las reglas funcionan peor en ellos.
- En niños, la regla PECARN y la decisión compartida con los padres ayudan a elegir.
El problema de la tomografía en el trauma leve
El traumatismo craneal leve suele definirse por una escala de coma de Glasgow de 13 a 15 a la llegada al servicio (Foks y colaboradores, 2018). En este grupo, la tomografía encuentra lesión en una parte pequeña de los pacientes, y una parte aún menor necesita neurocirugía. Foks y colaboradores estudiaron pacientes de 16 años o más con traumatismo craneal leve en hospitales de los Países Bajos, de marzo de 2015 a diciembre de 2016 (Foks y colaboradores, 2018). Entre 4557 pacientes elegibles, 3742 se hicieron tomografía, 384 tenían hallazgo traumático intracraneal y 74 tenían lesión con potencial neuroquirúrgico (Foks y colaboradores, 2018).
Estos números muestran el tamaño del desafío. El equipo necesita encontrar pocas lesiones importantes entre muchos exámenes normales. Pedir tomografía para todos expone a mucha gente a la radiación y congestiona el servicio, y pedirla para pocos arriesga perder un hematoma que crece.
El uso más allá de lo necesario
Saran y colaboradores hicieron una revisión sistemática con metanálisis sobre el uso excesivo de tomografía en el traumatismo craneal leve e incluyeron 8 estudios (Saran y colaboradores, 2024). La tasa combinada de uso excesivo fue de 27 por cada 100 exámenes (Saran y colaboradores, 2024). La tasa varió según el criterio usado para juzgar la indicación, y los autores alertaron sobre la alta heterogeneidad entre los estudios (Saran y colaboradores, 2024).
Estos resultados recuerdan que una guía en el papel cambia poco la práctica si no viene acompañada de cambios en el flujo. Cuando el examen es fácil de pedir, rápido de hacer y tranquilizador para todos, tiende a volverse rutina. El miedo a perder una lesión, la presión del tiempo, la expectativa de la familia y la falta de un lugar para observar al paciente empujan la decisión hacia la tomografía, incluso cuando la regla diría que el riesgo es muy bajo.
Cambiar este panorama exige más que difundir la regla. Ayuda tener el formulario de la regla en la historia clínica, retroalimentación periódica al equipo sobre la tasa de exámenes y una conversación honesta sobre el riesgo con el paciente. El texto sobre sobrediagnóstico discute los daños de investigar demasiado, y el texto sobre toma de decisiones clínicas muestra cómo elegir exámenes por lo que cambian en la conducta.
Las reglas de decisión en adultos
Las reglas más estudiadas en adultos son la regla canadiense para tomografía de cráneo, los criterios de Nueva Orleans, la regla CHIP, desarrollada en los Países Bajos, y la directriz del NICE, del Reino Unido (Foks y colaboradores, 2018). Todas combinan ítems como edad, vómitos, amnesia, signos de fractura de cráneo, mecanismo peligroso, uso de anticoagulante y evolución de la escala de Glasgow. Difieren en la elección de los ítems y en el peso de cada uno.
Esa diferencia cambia el comportamiento de la regla. Una regla con muchos ítems pide más tomografías y pierde menos lesiones, y una regla con pocos ítems pide menos exámenes y pierde más. La elección depende de lo que el servicio está dispuesto a aceptar.
Por qué divergen las reglas
Las reglas nacieron en poblaciones diferentes, con definiciones diferentes de desenlace. Algunas fueron diseñadas para encontrar cualquier lesión en la tomografía, y otras para encontrar solo las lesiones que llevan a neurocirugía o muerte. Una regla hecha para el segundo objetivo parece poco sensible cuando se evalúa por el primero, y lo contrario también ocurre.
Los criterios de inclusión también cambian. Hay reglas que excluyen pacientes anticoagulados, niños o personas sin pérdida de conciencia, y otras que incluyen a todos. Antes de adoptar una regla, conviene verificar si la población del servicio se parece a la población en la que fue validada. El texto sobre probabilidad pretest muestra cómo la prevalencia local cambia el valor de cualquier prueba.
Validación externa de cuatro reglas
En el estudio de Foks y colaboradores, la sensibilidad para cualquier hallazgo traumático en la tomografía varió de 73 de cada 100 con el NICE a 99 de cada 100 con los criterios de Nueva Orleans (Foks y colaboradores, 2018). La especificidad varió de 4 de cada 100 con Nueva Orleans a 61 de cada 100 con el NICE (Foks y colaboradores, 2018). Los autores recomendaron la regla CHIP, por reducir bastante las tomografías y perder pocas lesiones con potencial neuroquirúrgico (Foks y colaboradores, 2018).
El estudio muestra el intercambio que toda regla hace. Nueva Orleans casi nunca pierde una lesión, pero pide tomografía para casi todos. El NICE pide menos exámenes, pero deja pasar más hallazgos. La regla ideal depende del umbral de riesgo aceptado por el servicio: los autores mostraron que Nueva Orleans fue preferible en umbral bajo, el NICE en umbral más alto y la CHIP en umbral intermedio (Foks y colaboradores, 2018).
Canadiense contra Nueva Orleans
Alzuhairy y colaboradores reunieron 14 artículos con 21 140 muestras en un metanálisis que comparó la regla canadiense y los criterios de Nueva Orleans (Alzuhairy y colaboradores, 2020). Para predecir hallazgo positivo en la tomografía, la regla canadiense tuvo sensibilidad de 89,8 de cada 100 y especificidad de 38,3 de cada 100, y Nueva Orleans tuvo sensibilidad de 97,2 de cada 100 y especificidad de 12,3 de cada 100 (Alzuhairy y colaboradores, 2020). Los autores concluyeron que las dos tienen buen valor predictivo y pueden usarse una en lugar de la otra cuando haya contraindicación (Alzuhairy y colaboradores, 2020).
Estudios más pequeños repiten el patrón. Kavalci y colaboradores incluyeron 175 pacientes en Turquía y encontraron sensibilidad de 76,4 de cada 100 y especificidad de 41,7 de cada 100 para la regla canadiense, frente a 88,2 y 6,9 de cada 100 para Nueva Orleans (Kavalci y colaboradores, 2014). Mata-Mbemba y colaboradores evaluaron 142 pacientes en un hospital terciario de Japón y encontraron la edad como el ítem más fuerte para predecir hallazgo importante en la tomografía (Mata-Mbemba y colaboradores, 2016).
| Estudio | Población | Hallazgo principal | Fuente |
|---|---|---|---|
| Validación de cuatro reglas | 4557 adultos en los Países Bajos | Sensibilidad de 73 a 99 de cada 100, según la regla | (Foks y colaboradores, 2018) |
| Metanálisis | 14 artículos, 21 140 muestras | Canadiense con sensibilidad de 89,8 y Nueva Orleans con 97,2 de cada 100 | (Alzuhairy y colaboradores, 2020) |
| Uso excesivo | 8 estudios | 27 de cada 100 tomografías más de lo indicado | (Saran y colaboradores, 2024) |
| Ancianos | 2310 pacientes de 60 años o más | Lesión intracraneal en 13 de cada 100 | (Coffeng y colaboradores, 2023) |
| Niños en Francia | 1499 niños | Sensibilidad de 100 de cada 100 de la regla PECARN | (Lorton y colaboradores, 2016) |
El anciano que parece bien
La edad aparece en casi todas las reglas, y por buenos motivos. Coffeng y colaboradores siguieron a 5517 pacientes con traumatismo craneal leve, de los cuales 2310 tenían 60 años o más (Coffeng y colaboradores, 2023). Los ancianos tuvieron pérdida de conciencia y amnesia postraumática con menos frecuencia, pero tuvieron más lesiones intracraneales, 13 contra 10 por cada 100, y mortalidad a 30 días de 2,0 contra 0,1 por cada 100 (Coffeng y colaboradores, 2023).
El anciano, por lo tanto, tiene más lesiones y menos signos. Cuando la edad se retiró como factor de riesgo, la sensibilidad de las reglas en los ancianos varió de 60 por cada 100 con la regla canadiense a 97 por cada 100 con Nueva Orleans (Coffeng y colaboradores, 2023). Entre los ancianos cuyo único factor de riesgo era la edad, la lesión intracraneal apareció en 5 a 8 por cada 100, según la regla (Coffeng y colaboradores, 2023). Los autores sugieren hacer tomografía en todo anciano con traumatismo craneal leve hasta que existan reglas específicas para esa edad (Coffeng y colaboradores, 2023).
Anticoagulantes y sangrado
El uso de anticoagulantes también pesa. Albers y colaboradores revisaron 3088 pacientes con traumatismo craneal leve y Glasgow de 14 o 15 que se hicieron tomografía entre 2002 y 2011, con indicación por la regla canadiense (Albers y colaboradores, 2013). De ellos, 149 tenían sangrado intracraneal (Albers y colaboradores, 2013). La incidencia aumentó con la edad y con el uso de anticoagulantes, aunque la correlación fue débil, y ningún paciente con sangrado murió o empeoró neurológicamente (Albers y colaboradores, 2013).
Este resultado invita a pensar en dos tiempos. El primero es encontrar el sangrado, y el segundo es decidir qué significa para ese paciente. El texto sobre razonamiento pronóstico discute cómo pasar del hallazgo a la previsión de lo que viene después.
El señor de la sala de al lado
Volviendo a la escena de apertura, el señor de 79 años que tropezó con la alfombra entra en casi todas las reglas por la edad. Aunque parezca bien, la evidencia indica que los ancianos tienen más lesiones y menos signos clínicos (Coffeng y colaboradores, 2023). Preguntar por el uso de anticoagulante, por la cognición habitual y por caídas anteriores completa la evaluación. El texto sobre tasa basal en el diagnóstico muestra por qué el mismo síntoma pesa más en grupos con mayor prevalencia de enfermedad.
Niños y la regla PECARN
En niños, la preocupación por la radiación es mayor, porque el riesgo de cáncer a lo largo de la vida aumenta con exposiciones precoces. La red PECARN desarrolló reglas que clasifican al niño con traumatismo craneal leve en riesgo muy bajo, intermedio o alto y recomiendan prescindir de la tomografía en el grupo de riesgo muy bajo (Hess y colaboradores, 2018).
Lorton y colaboradores validaron la regla PECARN en tres servicios de urgencias de Francia, con niños menores de 16 años y Glasgow de 14 o 15 que acudieron a atención en hasta 24 horas del trauma (Lorton y colaboradores, 2016). Entre 1499 niños, 76 se hicieron tomografía y 9 tuvieron lesión cerebral traumática clínicamente importante (Lorton y colaboradores, 2016). Los 9 quedaron fuera del grupo de riesgo muy bajo, y la sensibilidad fue de 100 por cada 100 con especificidad de 69,9 por cada 100 (Lorton y colaboradores, 2016).
Decidir junto con los padres
La regla PECARN da poca orientación para los niños de riesgo intermedio, que pueden ir a la tomografía o quedar en observación domiciliaria (Hess y colaboradores, 2018). Hess y colaboradores hicieron un ensayo aleatorizado por conglomerados en 7 servicios de urgencias de Estados Unidos, de abril de 2014 a septiembre de 2016, con niños de 2 a 18 años en ese grupo intermedio (Hess y colaboradores, 2018). Fueron 172 profesionales y 971 niños (Hess y colaboradores, 2018).
Los padres que usaron una ayuda de decisión tuvieron más conocimiento sobre el riesgo de su hijo, menos conflicto en la decisión y mayor participación en la elección (Hess y colaboradores, 2018). La tasa de tomografía en el servicio quedó similar, con 22 contra 24 por cada 100, pero el número medio de exámenes de imagen en los 7 días siguientes fue menor en el grupo de la ayuda de decisión (Hess y colaboradores, 2018). El ensayo registró cero lesiones importantes perdidas (Hess y colaboradores, 2018).
Este ensayo muestra que la decisión sobre la tomografía también es una conversación. La familia que entiende el riesgo acepta mejor la observación, y el equipo comparte con ella la responsabilidad de la elección. El texto sobre incertidumbre diagnóstica trae estrategias para comunicar la duda de forma honesta.
Biomarcadores y lo que viene después
Una línea de investigación reciente usa marcadores en la sangre para ayudar en la decisión. Bazarian y colaboradores evaluaron una prueba rápida que mide dos proteínas cerebrales, GFAP y UCH-L1, en muestras de un estudio hecho en 22 centros de Estados Unidos y Europa (Bazarian y colaboradores, 2021). Entre 1901 pacientes con Glasgow de 13 a 15, la prueba tuvo sensibilidad de 0,958 y valor predictivo negativo de 0,993 para lesión intracraneal en la tomografía (Bazarian y colaboradores, 2021). La especificidad fue de 0,404 (Bazarian y colaboradores, 2021).
El valor predictivo negativo alto sugiere que un resultado normal ayuda a tranquilizar, pero la especificidad baja hace que muchos resultados alterados vengan acompañados de tomografía normal. Por ahora, la prueba entra como un apoyo a la decisión, sumado a la evaluación clínica y a las reglas.
Lo que la tomografía muestra además de la decisión
La tomografía también ayuda a predecir la recuperación. Yuh y colaboradores analizaron 1935 pacientes con traumatismo craneal leve en 18 centros de trauma de Estados Unidos y validaron los hallazgos en 2594 pacientes de una cohorte europea (Yuh y colaboradores, 2021). Los autores identificaron tres grupos de hallazgos tomográficos con implicaciones diferentes para la recuperación a lo largo de un año (Yuh y colaboradores, 2021). Defienden educación específica y seguimiento sistemático para quienes tienen esos hallazgos (Yuh y colaboradores, 2021).
Este punto amplía el razonamiento. Decidir la tomografía es una parte del cuidado, y acompañar a quien tuvo lesión, incluso pequeña, es otra. Muchos pacientes con traumatismo craneal leve tienen síntomas durante semanas, y la orientación al alta marca la diferencia.
El alta con orientación
El alta del paciente con traumatismo craneal leve es un momento de razonamiento, y no solo de burocracia. La persona necesita saber qué signos piden regreso inmediato, como dolor de cabeza que empeora, vómitos repetidos, somnolencia fuera de lo habitual, confusión, debilidad en un lado del cuerpo o convulsión. También necesita saber quién la va a observar en las primeras horas en casa.
Para los ancianos que viven solos, esta orientación cambia la decisión. Un paciente que podría ir a casa con seguridad junto a un familiar puede necesitar observación en el hospital cuando nadie lo va a acompañar. Registrar con quién sale el paciente y qué se explicó cierra el ciclo de la atención.
Cómo organizar el razonamiento
Las evidencias permiten armar una secuencia práctica para el traumatismo craneal leve. Empieza por la clasificación correcta y termina en la orientación al alta.
- Confirmar que el trauma es leve, con Glasgow de 13 a 15 y sin signos focales.
- Elegir una regla validada para adultos y otra para niños, y aplicarlas a todos.
- En ancianos, considerar la edad como riesgo por sí sola y preguntar por anticoagulantes.
- En niños de riesgo intermedio, conversar con los padres sobre observación o tomografía.
- Orientar al alta los signos de alarma y el seguimiento de quien tuvo lesión.
El texto sobre cómo organizar el razonamiento en la historia clínica muestra cómo registrar la regla usada y la decisión tomada. Este registro protege al paciente en el cambio de turno y protege al equipo cuando la decisión es cuestionada.
Dónde suele fallar el razonamiento
Tres fallas aparecen con frecuencia. La primera es pedir tomografía para todos por miedo, sin aplicar ninguna regla. La segunda es aplicar una regla de adultos a un niño pequeño, o una regla general a un anciano sin considerar la edad. La tercera es dar el alta al paciente sin orientar qué observar en casa.
Discutir casos de exámenes prescindibles y de lesiones perdidas en sesiones de morbimortalidad ayuda a calibrar el uso de las reglas. El texto sobre signos, síntomas e historia muestra cómo recoger los ítems de las reglas con precisión, porque una amnesia mal preguntada cambia la decisión.
Observar también es decidir
Entre pedir la tomografía ahora y enviar al paciente a casa existe una tercera opción: observar. Algunas horas de observación con evaluación neurológica repetida permiten notar la somnolencia que aumenta, el dolor de cabeza que empeora o el vómito que vuelve. Esta estrategia es especialmente útil cuando la regla deja dudas, cuando el relato del trauma es incompleto o cuando el paciente estaba intoxicado a su llegada.
La observación funciona cuando tiene un plan. El equipo debe saber qué medir, con qué frecuencia y qué desencadena la tomografía. La escala de coma de Glasgow, las pupilas, la fuerza en los miembros y la orientación son los elementos más simples de repetir junto a la cama del paciente. Anotar cada evaluación con su hora hace visible la tendencia, y es la tendencia la que importa más que un valor aislado.
La conversación con el paciente y con quien lo acompañará en casa forma parte de la decisión. Explicar por qué se descartó el examen, qué signos exigen volver de inmediato y quién debe quedarse cerca en las primeras horas convierte el alta en un plan. El acompañante que entiende el plan devuelve al paciente al servicio en el momento correcto.
Por último, la decisión de descartar la tomografía es una estimación de riesgo, y las estimaciones pueden cambiar. La regla aplicada a la llegada vale para ese momento. Si el cuadro cambia, la pregunta vuelve a la mesa y merece una respuesta nueva.
Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para investigadores explica cómo ponerse en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en curaduría y en creadores, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar con diagnóstico diferencial y pistas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan este entrenamiento.
Preguntas frecuentes
¿Todo traumatismo craneal leve necesita tomografía?
La mayoría tiene tomografía normal, y en un estudio en los Países Bajos, 384 de los 3742 pacientes que se hicieron el examen tenían un hallazgo traumático intracraneal (Foks y colaboradores, 2018).
¿Qué regla es mejor para adultos?
Depende del umbral de riesgo aceptado, y los autores del estudio neerlandés recomendaron la regla CHIP por reducir bastante las tomografías y perder pocas lesiones con potencial neuroquirúrgico (Foks y colaboradores, 2018).
¿El anciano necesita un cuidado especial?
Sí, porque los ancianos tuvieron más lesiones intracraneales, 13 frente a 10 por cada 100, a pesar de menos signos clínicos (Coffeng y colaboradores, 2023).
¿La regla PECARN funciona fuera de Estados Unidos?
En Francia, la regla tuvo una sensibilidad de 100 por cada 100 entre 1499 niños (Lorton y colaboradores, 2016).
¿Un análisis de sangre puede sustituir la tomografía?
La prueba rápida de GFAP y UCH-L1 tuvo un valor predictivo negativo de 0,993, y por ahora funciona como apoyo a la decisión (Bazarian y colaboradores, 2021).
Mensajes para llevar a casa
- La mayoría de los traumatismos craneales leves tiene tomografía normal.
- Las reglas validadas ayudan a pedir el examen a quien lo necesita.
- Los ancianos tienen más lesiones y menos signos, y la edad cuenta por sí sola.
- En niños, la regla PECARN y la conversación con los padres orientan la elección.
- El alta necesita orientación sobre signos de alarma y seguimiento.
Referencias
- Albers CE, von Allmen M, Evangelopoulos DS, et al. What is the incidence of intracranial bleeding in patients with mild traumatic brain injury? A retrospective study in 3088 Canadian CT head rule patients. Biomed Res Int. 2013. PMID 23936802.
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- Bazarian JJ, Welch RD, Caudle K, et al. Accuracy of a rapid glial fibrillary acidic protein/ubiquitin carboxyl-terminal hydrolase L1 test for the prediction of intracranial injuries on head computed tomography after mild traumatic brain injury. Acad Emerg Med. 2021. PMID 34358399.
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- Lorton F, Poullaouec C, Legallais E, et al. Validation of the PECARN clinical decision rule for children with minor head trauma: a French multicenter prospective study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016. PMID 27488722.
- Mata-Mbemba D, Mugikura S, Nakagawa A, et al. Canadian CT head rule and New Orleans Criteria in mild traumatic brain injury: comparison at a tertiary referral hospital in Japan. Springerplus. 2016. PMID 27026873.
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