Sobreviviente de tortura: examen y Protocolo de Estambul

En un centro de salud que atiende a personas refugiadas, un hombre de mediana edad llega a una consulta por dolor de espalda y dificultad para dormir. Habla poco, prefiere quedarse cerca de la puerta y pregunta dos veces quién va a leer la historia clínica. Cuando la médica le pregunta por la historia del dolor, él dice que estuvo detenido en su país antes de huir y que "pasaron cosas" ahí dentro. No da detalles, y las fechas que menciona cambian un poco a lo largo de la conversación. La primera reacción de quien atiende puede ser buscar señales en el cuerpo que confirmen el relato. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza. Este texto usa ese cuadro como escenario de razonamiento clínico: cómo abrir espacio para la historia, cómo conducir un examen que no repita el trauma, cómo interpretar hallazgos y lagunas y qué enseña sobre todo esto el manual internacional llamado Protocolo de Estambul.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

El texto no es un curso de documentación pericial. La evaluación formal de alegaciones de tortura exige formación específica y sigue las leyes y los procedimientos de cada lugar. El interés aquí es el razonamiento de quien atiende: por qué el consentimiento organiza cada paso, por qué un examen normal no cierra la cuestión y por qué una historia con lagunas puede ser perfectamente confiable. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el movimiento: la queja que la persona trae no siempre es la historia entera.

Puntos principales

• El Protocolo de Estambul, revisado en 2022 por las Naciones Unidas, es el manual de referencia para investigar y documentar tortura y malos tratos.
• El consentimiento debe ser libre e informado, y la persona puede interrumpir la entrevista o el examen en cualquier momento.
• Las lagunas y las inconsistencias en la historia son comunes en quien sufrió trauma y, por sí solas, no indican que el relato sea falso.
• La mayoría de las lesiones agudas cicatriza en semanas, por eso un examen físico normal no descarta tortura.
• Las secuelas psicológicas suelen durar más que las físicas, y el dolor crónico es frecuente.

Por qué el sobreviviente de tortura es un escenario de razonamiento

Las personas que sufrieron tortura llegan a servicios comunes de salud, no solo a centros especializados. Llegan a unidades básicas, urgencias y consultorios ambulatorios, muchas veces con quejas que parecen no tener relación con lo que vivieron: dolor en el cuerpo, dolor de cabeza, insomnio, cansancio. Crosby revisó la atención primaria a sobrevivientes de tortura y recordó que muchos de esos pacientes no cuentan espontáneamente lo que pasó, y que el profesional necesita saber preguntar y acoger (Crosby, 2013).

En un estudio clásico con refugiados de comunidades somalí y oromo en Estados Unidos, Jaranson y colaboradores encontraron tortura relatada con frecuencia, y las mujeres fueron torturadas tanto como los hombres (Jaranson y colaboradores, 2004). Ese dato corrige una imagen estrecha de quién puede haber vivido esa experiencia. Un metaanálisis de Steel y colaboradores con poblaciones expuestas a conflictos y desplazamiento mostró que la tortura fue el factor más fuertemente asociado al trastorno de estrés postraumático (Steel y colaboradores, 2009).

Qué enseña la escena

La escena tiene tres pistas importantes. La primera es la queja física vaga, que puede ser solo la puerta de entrada. La segunda es la preocupación por quién va a leer la historia clínica, que sugiere miedo a la exposición y pide una conversación clara sobre confidencialidad. La tercera es la historia con fechas que cambian, que puede provocar desconfianza en quien atiende. El manual enseña a tratar esas tres pistas con cuidado, y el razonamiento clínico gana cuando reconoce que la prisa por confirmar o descartar puede estorbar tanto como la desatención.

El post sobre signos, síntomas e historia muestra cómo la forma de preguntar cambia lo que el paciente logra contar.

Qué es el Protocolo de Estambul

El nombre oficial es Manual para la Investigación y Documentación Eficaces de la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes. La primera versión se publicó en 1999, fruto del trabajo de profesionales de la salud, juristas y defensores de derechos humanos. Iacopino y colaboradores presentaron el manual en aquel momento como una herramienta para estandarizar la documentación médica y jurídica (Iacopino y colaboradores, 1999). En 2022, la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos publicó una revisión amplia, que es la versión usada en este texto (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, 2022).

El manual trata de principios éticos y jurídicos, de la entrevista, del examen físico, de la evaluación psicológica y de la redacción de informes. Furtmayr y Frewer discutieron cómo la documentación de tortura se convirtió en una tarea médica con dimensión ética propia, en la que el cuidado y la prueba deben convivir (Furtmayr y Frewer, 2010).

Para quién fue escrito el manual

El manual fue pensado para profesionales que hacen evaluaciones formales, pero sus principios sirven a cualquier persona que atiende a sobrevivientes. El texto reconoce que muchos clínicos encontrarán a estos pacientes sin haber sido formados como peritos, y que aun así tienen el deber ético de registrar lo que observan. En el párrafo seiscientos veintiuno, el manual recuerda que el principio de no causar daño y el deber de documentar caminan juntos.

Consentimiento, privacidad y límites de la confidencialidad

Antes de cualquier pregunta difícil, la persona necesita saber por qué está allí, qué pasará con lo que diga y quién tendrá acceso al registro. El manual insiste en que el consentimiento sea voluntario e informado, y recuerda que un consentimiento obtenido bajo presión no es válido. Esto vale para la entrevista, para el examen y para las fotografías.

La conversación sobre confidencialidad debe ser honesta. En los párrafos doscientos setenta y tres a doscientos setenta y ocho, el manual pide que el profesional explique los límites del secreto, incluso cuando la evaluación puede ser leída por una autoridad o un tribunal. En la escena de apertura, la pregunta sobre quién va a leer la historia clínica merece una respuesta directa, sin promesas que no puedan cumplirse.

El control vuelve a la persona

Una de las ideas centrales del manual es devolver a la persona cierto control sobre la situación. Ella decide el ritmo, puede pedir pausas y puede terminar la consulta. El párrafo doscientos noventa y nueve recuerda que la persona puede irse y recibir la oferta de una nueva consulta. El párrafo cuatrocientos repite la idea para el examen físico: la persona puede interrumpir en cualquier momento.

Revelar violencia sexual suele ser especialmente difícil. El manual reconoce esa dificultad y dice que la persona mantiene el control sobre lo que desea contar. El post sobre empatía y razonamiento clínico en la consulta discute cómo la escucha atenta mejora la calidad de la información clínica.

Explicar antes de preguntar

Un buen comienzo es decir en palabras simples quién es el profesional, cuál es el objetivo de la consulta y cuánto tiempo debe durar. Muchos sobrevivientes pasaron por interrogatorios, y una secuencia de preguntas sin explicación puede recordar esa experiencia. Decir que la persona puede no responder a una pregunta, que puede pedir que se repita o que puede corregir algo dicho antes ayuda a diferenciar la consulta clínica de cualquier situación de interrogatorio.

También vale preguntar qué espera la persona de ese encuentro. A veces solo quiere tratar el dolor y dormir mejor, y no desea hablar sobre lo que vivió. A veces necesita un informe para un proceso de asilo. Esas expectativas cambian el foco de la consulta, y respetarlas forma parte del consentimiento.

Intérpretes, género y ambiente de la consulta

Muchos sobrevivientes no hablan la lengua del servicio. El manual recomienda intérpretes profesionales y recuerda que familiares, amigos o miembros de la misma comunidad pueden inhibir el relato y poner a la persona en riesgo. En el párrafo doscientos noventa y siete, recomienda que el profesional hable directamente con la persona, mirándola a ella, y no con el intérprete. La pregunta es "¿qué te pasó?", y no "pregúntale qué le pasó".

La persona puede elegir el género de quien examina y de quien interpreta, siempre que sea posible. Esa elección es especialmente importante cuando hay historia de violencia sexual o cuando aspectos culturales hacen inaceptable el examen por alguien de otro género.

El lugar también comunica

Una sala con la puerta cerrada, sin interrupciones, con sillas dispuestas de forma que la persona no se sienta acorralada, ayuda a construir confianza. En la escena, el paciente prefiere quedarse cerca de la puerta, y respetar esa preferencia es un gesto clínico. Moreno y Grodin, al describir el cuidado con sobrevivientes, destacaron la construcción de confianza y la empatía como base de la atención (Moreno y Grodin, 2002).

La historia: lagunas e inconsistencias no son mentira

Quien no conoce el efecto del trauma sobre la memoria puede desconfiar de una historia con fechas que cambian o detalles que faltan. El manual trata este punto con claridad. En los párrafos trescientos treinta y uno y trescientos treinta y dos, explica que la falta de detalles no significa falta de veracidad. En los párrafos trescientos cuarenta y dos a trescientos cincuenta y uno, enumera motivos para la dificultad de recordar: miedo, vergüenza, efectos de trauma craneano, privación de sueño, desorientación durante la detención, diferencias culturales en la forma de contar el tiempo y el propio impacto psicológico.

Herlihy y colaboradores estudiaron a refugiados entrevistados más de una vez sobre los mismos acontecimientos y mostraron que las discrepancias eran comunes, más frecuentes en detalles periféricos y, en quienes tenían síntomas de estrés postraumático, mayores cuanto más tiempo pasaba entre las entrevistas (Herlihy y colaboradores, 2002). El manual añade que, cuando hay una explicación adecuada para las inconsistencias, esto puede incluso reforzar la confiabilidad del relato.

Cómo preguntar sin retraumatizar

Contar la historia puede reactivar memorias dolorosas. El manual llama a esto riesgo de retraumatización y sugiere formas de reducir ese riesgo: pausas, ejercicios de respiración, cambio temporal hacia asuntos menos cargados, presencia de apoyo y derivación cuando sea necesario. Las preguntas abiertas, sin presión por detalles, ayudan más que un interrogatorio.

En el párrafo cuatrocientos noventa y siete, el manual recomienda una actitud de aprendizaje informado, en lugar de apuro por diagnosticar. Esta frase resume bien el razonamiento de la escena: la primera consulta tal vez sirva más para construir confianza que para completar la historia. El post sobre medicina narrativa explora cómo escuchar la historia del modo en que la persona logra contarla.

El examen físico por partes y sin prisa

El examen físico de un sobreviviente de tortura sigue la lógica de cualquier examen cuidadoso, con una diferencia importante: cada etapa debe explicarse y contar con consentimiento. El párrafo cuatrocientos del manual recomienda examinar el cuerpo por partes, manteniendo cubierto lo que no se está examinando. Esto protege la dignidad y reduce la sensación de exposición.

El examen comienza por lo que la persona relata y por las quejas actuales. El manual pide un registro detallado de cada hallazgo: localización, forma, tamaño, color y características. El párrafo doscientos treinta y cuatro orienta que las fotografías se tomen con consentimiento y con una escala al lado, para que puedan interpretarse después.

Qué buscar más allá de las marcas

Los hallazgos crónicos merecen atención. El párrafo trescientos noventa y ocho recuerda que muchos sobrevivientes son evaluados meses o años después, cuando ya no hay lesiones agudas. En esta fase, el examen puede mostrar cicatrices, limitaciones de movimiento, alteraciones neurológicas, dolor a la palpación y signos de enfermedades agravadas por la detención. El examen neurológico y musculoesquelético suele ser tan importante como la inspección de la piel.

El post sobre cómo organizar el razonamiento clínico en la historia clínica muestra cómo registrar hallazgos de forma que otro profesional logre entender el camino recorrido.

El registro que protege

Un registro cuidadoso sirve a la persona de varias formas. Ayuda en el cuidado continuo, porque otro profesional entiende lo que ya se vio. Puede ser útil en una solicitud de protección o en un proceso jurídico, si la persona lo desea. Y protege contra la pérdida de información que el tiempo borra. El manual recomienda anotar las palabras de la propia persona cuando sea posible, separar lo que se relató de lo que se observó y describir hallazgos sin adjetivos que anticipen conclusiones.

Cuando la consulta no tiene carácter pericial, el registro sigue siendo importante. Una descripción objetiva de las quejas, del examen y del estado emocional, hecha con consentimiento, puede ser la primera documentación que recibe esa persona.

Un examen normal no descarta la tortura

Este es quizá el punto más importante del texto. El párrafo trescientos noventa y nueve del manual explica que la mayoría de las lesiones cicatrizan en semanas, muchas veces sin dejar marcas, y afirma que un examen físico normal de ninguna manera niega la alegación. El párrafo cuatrocientos diecisiete repite la idea: la ausencia de hallazgos físicos no excluye la tortura.

Lo mismo vale para los exámenes complementarios. El párrafo cuatrocientos uno recuerda que un examen negativo no significa que la tortura no haya ocurrido. Muchos métodos se eligen justamente por dejar pocas marcas, y el tiempo entre el hecho y la consulta borra buena parte de las señales.

El error de buscar solo la confirmación

En la escena, la médica puede caer en una trampa cognitiva: buscar en el cuerpo la prueba del relato y, al no encontrarla, concluir que nada ocurrió. Croskerry describió errores cognitivos comunes en el diagnóstico, como el cierre prematuro y la búsqueda selectiva de información que confirma una hipótesis (Croskerry, 2003). Aquí, el razonamiento correcto es otro: la ausencia de hallazgos es compatible con la historia y debe registrarse como tal.

El post sobre sesgos implícitos en el diagnóstico analiza cómo las expectativas sobre quién es el paciente pueden distorsionar la interpretación de los datos.

Los grados de consistencia

Cuando un profesional entrenado evalúa un hallazgo, el manual pide que diga cuánto es consistente ese hallazgo con la historia relatada. El párrafo cuatrocientos dieciocho define cinco grados, del menos al más fuerte. Esta escala ayuda a comunicar la interpretación con precisión y evita afirmaciones absolutas.

Grado	Qué significa	Cómo pensarlo
No consistente	El hallazgo no podría haber sido causado por lo que se describió	Raro, y exige una revisión cuidadosa de la historia y del examen
Consistente	El hallazgo podría haber sido causado por lo que se describió, pero también por otras causas	Muchos hallazgos quedan aquí, y eso tiene valor
Altamente consistente	El hallazgo podría haber sido causado por lo que se describió, y hay pocas otras causas posibles	Fortalece la relación entre hallazgo y relato
Típico de	El hallazgo suele encontrarse en este tipo de trauma, pero hay otras causas posibles	Acerca el hallazgo a un patrón conocido
Diagnóstico de	El hallazgo no podría haber sido causado de otra forma	Raro, reservado a patrones muy específicos

Lo que pesa es el conjunto

El párrafo trescientos ochenta y tres recuerda que la evaluación final considera el conjunto de las evidencias, y no cada lesión aislada. Varios hallazgos solo consistentes, sumados a una historia coherente y a secuelas psicológicas compatibles, pueden formar una conclusión fuerte. La conclusión del informe usa el grado más alto de consistencia que permite el conjunto.

Este razonamiento recuerda al de cualquier diagnóstico difícil: ningún dato aislado decide, y el peso viene de la combinación. El post sobre incertidumbre diagnóstica trata de cómo decidir bien cuando ningún hallazgo por sí solo es concluyente.

Secuelas psicológicas y dolor crónico

El párrafo cuatrocientos noventa y uno del manual observa que las secuelas psicológicas suelen ser más persistentes que las físicas. El estrés postraumático, la depresión, la ansiedad, el insomnio, las pesadillas y la dificultad de concentración son comunes. La evaluación psicológica forma parte del Protocolo de Estambul y puede ser tan informativa como el examen físico.

Los párrafos quinientos cuarenta y uno a quinientos cuarenta y cuatro piden que la evaluación psicológica también diga cuánto son consistentes los hallazgos con el relato. Y traen un recordatorio importante: no cumplir los criterios para un diagnóstico psiquiátrico no significa que la persona no haya sido torturada. Hay sobrevivientes con gran capacidad de adaptación, y reacciones culturalmente diferentes pueden no encajar en las clasificaciones habituales.

El dolor que no se va

El dolor crónico es una de las quejas más frecuentes. El párrafo quinientos siete cita dolores somáticos y dolores de cabeza entre las manifestaciones comunes. Amris y colaboradores revisaron la evaluación y el manejo del dolor en sobrevivientes y lo describieron como un problema complejo, en el que se suman lesiones físicas, alteraciones en el procesamiento del dolor y sufrimiento psicológico (Amris y colaboradores, 2019). En la escena de apertura, el dolor de espalda puede ser la forma posible de pedir ayuda.

Lo que se sabe sobre el tratamiento

Las pruebas sobre el tratamiento aún son limitadas. Una revisión Cochrane de Baird y colaboradores encontró pruebas insuficientes para recomendar intervenciones específicas para el dolor crónico en sobrevivientes de tortura (Baird y colaboradores, 2017). Hamid y colaboradores revisaron intervenciones psicológicas y encontraron una reducción de los síntomas de estrés postraumático al final del tratamiento, un efecto que no se mantuvo en el seguimiento, y ningún beneficio claro para la depresión (Hamid y colaboradores, 2019). Estos resultados refuerzan la importancia de la derivación a servicios especializados y de un cuidado continuo, multiprofesional y culturalmente adecuado.

Quien examina también siente

Escuchar relatos de tortura afecta a quien escucha. Los párrafos trescientos a trescientos dos del manual describen la transferencia y la contratransferencia: el sobreviviente puede proyectar en el profesional sentimientos ligados a quien lo hirió, y el profesional puede sentir rabia, impotencia, incredulidad o deseo de salvar. Reconocer estas reacciones ayuda a mantener la evaluación equilibrada.

El párrafo seiscientos veinte trata del trauma vicario, el impacto acumulado de escuchar historias de violencia. El manual recomienda supervisión, apoyo entre colegas y atención al propio límite. No es señal de debilidad, sino parte de un cuidado responsable.

Emoción y juicio

La emoción también entra en el razonamiento. La incredulidad puede llevar a subestimar el relato, y la indignación puede llevar a conclusiones más allá de lo que permiten los hallazgos. El post sobre sesgo afectivo muestra cómo la emoción influye en las decisiones clínicas y cómo notar esa influencia. Para quienes atraviesan experiencias difíciles en el trabajo, el post sobre la segunda víctima discute el impacto emocional sobre los profesionales.

Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Propones un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibes una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Este formato dialoga con el tema de este texto: la primera queja puede ser solo la puerta de entrada de la historia.

Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de cada hipótesis, pregúntate qué historia podría explicar una queja vaga. Cuando un dato parezca contradictorio, pregúntate qué explicación haría compatible ese dato. Después del resultado, anota qué pista cambió tu interpretación.

Tres ejercicios con casos

Busca la historia detrás de la queja. En cada caso, pregúntate qué experiencia podría explicar dolor difuso, insomnio o cansancio.

Separa la ausencia de hallazgo del hallazgo negativo. Ante un examen normal, pregúntate si realmente descarta la hipótesis o solo no la confirma.

Gradúa la consistencia. Para cada pista, di si es consistente, altamente consistente o típica de la hipótesis principal.

El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo los casos ayudan a fijar patrones que rara vez aparecen en la práctica diaria.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el Protocolo de Estambul?

Es el manual de las Naciones Unidas para investigar y documentar la tortura y los malos tratos, publicado en 1999 y revisado en 2022.

¿Cualquier profesional de la salud puede usar sus principios?

Sí. La evaluación formal exige entrenamiento, pero el consentimiento, la escucha cuidadosa, el examen respetuoso y el registro detallado sirven a cualquier atención.

¿La persona puede interrumpir la consulta?

Sí. Puede pedir pausas, terminar la entrevista o el examen en cualquier momento y recibir la oferta de una nueva consulta.

¿Un examen normal es compatible con la tortura?

Sí. La mayoría de las lesiones cicatrizan en semanas, y el manual afirma que un examen normal no niega la alegación.

¿Son esperables las inconsistencias en el relato?

Sí. El trauma, el miedo, la vergüenza y el tiempo afectan la memoria, y las discrepancias en detalles periféricos son comunes en relatos verdaderos.

¿La evaluación psicológica forma parte del protocolo?

Sí. Las secuelas psicológicas suelen durar más que las físicas y entran en la conclusión junto con el examen físico.

Lista de verificación final

• Expliqué el objetivo de la consulta y los límites de la confidencialidad.
• Pedí consentimiento para la entrevista, el examen y cada fotografía.
• Ofrecí intérprete profesional y respeté la preferencia de género.
• Escuché el relato sin prisa y sin tratar las lagunas como mentira.
• Examiné por partes, manteniendo el cuerpo cubierto y registrando cada hallazgo.
• Registré la ausencia de hallazgos como compatible con el relato, cuando fue el caso.
• Evalué sueño, estado de ánimo, dolor y sufrimiento psicológico y derivé para apoyo.
• Noté mis propias reacciones y busqué supervisión.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

1. Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Istanbul Protocol: Manual on the Effective Investigation and Documentation of Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment. Professional Training Series No. 8/Rev.2. 2022. Documento.
2. Amris K, Jones LE, Williams AC de C. Pain from torture: assessment and management. Pain Rep. 2019. PMID 31984299.
3. Baird E, Williams AC de C, Hearn L, Amris K. Interventions for treating persistent pain in survivors of torture. Cochrane Database Syst Rev. 2017. PMID 28820231.
4. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
5. Crosby SS. Primary care management of non-English-speaking refugees who have experienced trauma: a clinical review. JAMA. 2013. PMID 23925622.
6. Furtmayr H, Frewer A. Documentation of torture and the Istanbul Protocol: applied medical ethics. Med Health Care Philos. 2010. PMID 20419473.
7. Hamid A, Patel N, Williams AC de C. Psychological, social, and welfare interventions for torture survivors: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS Med. 2019. PMID 31550249.
8. Herlihy J, Scragg P, Turner S. Discrepancies in autobiographical memories: implications for the assessment of asylum seekers: repeated interviews study. BMJ. 2002. PMID 11834558.
9. Iacopino V, Ozkalipci O, Schlar C. The Istanbul Protocol: international standards for the effective investigation and documentation of torture and ill treatment. Lancet. 1999. PMID 10509518.
10. Jaranson JM, Butcher J, Halcon L, et al. Somali and Oromo refugees: correlates of torture and trauma history. Am J Public Health. 2004. PMID 15054011.
11. Moreno A, Grodin MA. Torture and its neurological sequelae. Spinal Cord. 2002. PMID 11987003.
12. Steel Z, Chey T, Silove D, et al. Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009. PMID 19654388.