Riesgo de suicidio: qué capta la evaluación clínica

Una mujer de 34 años llega al servicio de urgencias después de tomar una cantidad de comprimidos mayor que la prescrita. Está clínicamente estable. El médico de guardia aplica una escala de riesgo, suma los puntos y llega a "bajo riesgo". En la conversación, sin embargo, ella cuenta que perdió el empleo, que vive sola y que esta fue la segunda vez en un año.

La evaluación del riesgo de suicidio es una de las tareas más difíciles de la clínica. El médico necesita decidir, en poco tiempo, quién necesita más cuidado. La tentación es convertir esa decisión en un número, con una escala o una clasificación en alto y bajo riesgo.

Este texto discute qué captan realmente la evaluación clínica y las escalas, por qué falla la predicción individual y qué sugiere la evidencia poner en su lugar: una evaluación centrada en las necesidades de la persona. Es un texto sobre razonamiento clínico y no sustituye protocolos locales ni la evaluación especializada.

Puntos principales

• La clasificación en alto y bajo riesgo separa grupos, pero predice mal lo que le ocurre a cada persona.
• Las escalas muy sensibles fallan por exceso, y las escalas poco sensibles dejan pasar a la mayoría de los que vuelven.
• La autolesión es uno de los factores de riesgo más fuertes, y el primer año después del episodio es el periodo más crítico.
• Los factores de riesgo describen poblaciones, no deciden el destino de un paciente.
• La evaluación debe servir para entender necesidades y planificar el cuidado, no solo para clasificar.

Por qué el riesgo es tan difícil de predecir

El suicidio es un desenlace grave y, al mismo tiempo, relativamente raro en cada grupo de pacientes. Esa combinación crea un problema estadístico conocido: incluso un factor de riesgo fuerte tiene bajo valor predictivo cuando la tasa base del desenlace es baja.

El tamaño del riesgo después de la autolesión

Una revisión sistemática reunió 177 artículos sobre lo que ocurre después de un episodio de autolesión (Carroll y colaboradores, 2014). El suicidio ocurrió en 1,6 de cada 100 personas en 12 meses y en 3,9 de cada 100 en 5 años. La repetición no fatal llegó a 16,3 de cada 100 en el primer año.

Los números muestran dos cosas al mismo tiempo. El riesgo es mucho mayor que el de la población general, y por eso la autolesión merece atención. Pero la gran mayoría de las personas que pasan por un episodio no muere por suicidio en los años siguientes (Carroll y colaboradores, 2014), lo que hace muy difícil la predicción individual.

Volver al servicio es común

El pensamiento suicida, incluso sin autolesión, también conlleva riesgo. Un registro de Irlanda del Norte siguió 14.695 atenciones hospitalarias por ideación suicida (Griffin y colaboradores, 2020). En 5 años, la incidencia acumulada de nueva atención fue de 40,5 de cada 100, con riesgo de autolesión posterior de 18,3 de cada 100. Cada nueva atención es una oportunidad de revisar el cuidado.

Raro en el individuo, frecuente en el servicio

Existe una paradoja que confunde a muchos estudiantes. Para cada paciente, el suicidio es un evento improbable a corto plazo. Para el servicio que atiende a muchas personas en crisis, sin embargo, no es raro: con el tiempo, algunos de esos pacientes van a morir, y el equipo va a recordar a cada uno de ellos.

Ese contraste explica por qué la presión por predecir es tan grande y por qué falla la predicción. La pregunta "¿este paciente se va a matar?" casi siempre tendrá la respuesta estadística "probablemente no", y aun así el cuidado debe ofrecerse. La pregunta más útil pasa a ser otra: ¿qué necesita esta persona ahora, y qué puede hacerse para reducir su riesgo, sea cual sea?

Qué ofrece la clasificación en alto y bajo riesgo

La pregunta central es simple: ¿separar a los pacientes en alto y bajo riesgo ayuda a decidir? Un metanálisis intentó responder con datos de 53 muestras en 37 estudios (Large y colaboradores, 2016).

Grupos diferentes, predicción débil

El grupo clasificado como de alto riesgo tuvo una probabilidad de suicidio unas cinco veces mayor, con razón de momios de 4,84 (Large y colaboradores, 2016). En el seguimiento, 5,5 de cada 100 pacientes de alto riesgo murieron por suicidio, frente a 0,9 de cada 100 de los de bajo riesgo.

La diferencia entre grupos es real, pero la predicción para cada paciente es débil. La sensibilidad combinada fue de 56 por cada 100 y la especificidad, de 79 por cada 100 (Large y colaboradores, 2016). Una parte grande de las muertes ocurrió entre personas clasificadas como de bajo riesgo, y la mayoría de los clasificados como alto riesgo no murió por suicidio. Los autores concluyeron que la clasificación basada en varios factores de riesgo no es mucho más fuerte que la asociación de cada factor aislado con el suicidio.

La intuición del clínico también tiene límites

Un estudio australiano comparó la evaluación de clínicos, hecha con una lista de verificación de 18 ítems, con un modelo construido a partir de datos de la historia clínica en 7399 pacientes (Tran y colaboradores, 2014). El área bajo la curva de la evaluación clínica fue de 0,58, frente a 0,79 del modelo con datos de la historia clínica.

El dato que más llama la atención es que 66,8 por cada 100 pacientes habían sido atendidos en urgencias el año anterior (Tran y colaboradores, 2014). La historia de contactos previos con el servicio, muchas veces disponible en la propia historia clínica, lleva información que la entrevista aislada no capta.

Lo que las escalas muestran en la práctica

Las escalas de riesgo se crearon para estandarizar la evaluación. Los estudios que probaron estas escalas en servicios de urgencias muestran un patrón consistente: ninguna de ellas predice bien lo que va a pasar.

Un estudio prospectivo con varias escalas

Un estudio inglés aplicó varias escalas a 483 episodios de autolesión y siguió la repetición en 6 meses (Quinlivan y colaboradores, 2017). La repetición ocurrió en 30 por cada 100 episodios. La sensibilidad varió de 1 por cada 100, con la escala SAD PERSONS, a 97 por cada 100, con la escala de Manchester.

El valor predictivo positivo quedó entre 13 y 47 por cada 100. La mejor área bajo la curva, de 0,74, vino de la escala global del propio clínico (Quinlivan y colaboradores, 2017). Los autores concluyeron que las escalas no deben usarse para decidir el tratamiento.

El mismo patrón en 4000 episodios

Un estudio multicéntrico evaluó 4000 episodios de autolesión en servicios de urgencias ingleses (Steeg y colaboradores, 2018). La repetición en 6 meses ocurrió en 28 por cada 100. Las escalas de Manchester y ReACT tuvieron sensibilidad alta, de 98 y 94 por cada 100, pero especificidad de solo 15 y 23 por cada 100.

En cambio, la escala SAD PERSONS identificó solo 24 a 29 por cada 100 de las personas que repitieron la autolesión (Steeg y colaboradores, 2018). Una escala muy sensible clasifica a casi todos como alto riesgo y no ayuda a priorizar. Una escala poco sensible deja pasar a la mayor parte de los que vuelven.

Estudio	Desenlace	Lo que mostraron las escalas
Quinlivan y colaboradores, 2017	Repetición en 6 meses, 483 episodios	Sensibilidad de 1 a 97 por cada 100; valor predictivo positivo de 13 a 47 por cada 100
Steeg y colaboradores, 2018	Repetición en 6 meses, 4000 episodios	Manchester y ReACT muy sensibles, poco específicas; SAD PERSONS poco sensible
Quinlivan y colaboradores, 2016	Revisión de 8 artículos	Sensibilidad de 6 a 97 por cada 100; valor predictivo positivo de 5 a 84 por cada 100
Harris y colaboradores, 2019	Adolescentes, 11 estudios	Sensibilidad de 27 a 95,8 por cada 100

Fuente de la tabla: Quinlivan y colaboradores, 2017; Steeg y colaboradores, 2018; Quinlivan y colaboradores, 2016; Harris y colaboradores, 2019.

Las revisiones llegan a la misma conclusión

Una revisión sistemática de escalas para evaluar riesgo después de autolesión incluyó 8 artículos y encontró sensibilidad entre 6 y 97 por cada 100 y valor predictivo positivo entre 5 y 84 por cada 100 (Quinlivan y colaboradores, 2016). Los autores concluyeron que es difícil tener certeza de cuál escala, si alguna, es la más útil, y que no deben usarse aisladamente para decidir la conducta.

En adolescentes, una revisión de 11 estudios con 10 instrumentos encontró sensibilidad entre 27 y 95,8 por cada 100 (Harris y colaboradores, 2019). La variación es demasiado grande para que un único puntaje sostenga una decisión, un problema típico de incertidumbre diagnóstica.

Por qué una sensibilidad alta no resuelve el problema

Una escala puede ajustarse para captar a casi todos los pacientes que van a repetir la autolesión. El precio es clasificar como alto riesgo también a la mayoría de los que no van a repetir. En el servicio de urgencias, eso significa que la categoría "alto riesgo" deja de separar pacientes y pasa a describir a casi todos.

El movimiento contrario también tiene costo. Si la escala se ajusta para ser más específica, deja fuera a muchos de los que vuelven, como ocurrió con la SAD PERSONS (Steeg y colaboradores, 2018). No existe punto de corte que escape de ese dilema cuando el desenlace es raro y los factores de riesgo son comunes. Por eso las revisiones recomiendan que ninguna escala decida por sí sola el alta, la internación o la derivación (Quinlivan y colaboradores, 2016).

Factores de riesgo: qué describen y qué no deciden

Los factores de riesgo siguen siendo importantes. El error está en usarlos como si, sumados, produjeran una predicción individual.

Los factores más fuertes

Un metaanálisis de estudios de autopsia psicológica reunió 37 estudios de 23 países, con 5633 muertes por suicidio y 7101 controles (Favril y colaboradores, 2022). Los factores con efecto más fuerte fueron la presencia de trastorno mental, con razón de momios de 13,1, y la historia de autolesión, con 10,1. Los factores familiares, de eventos de vida y sociales tuvieron efectos más modestos.

En grupos específicos, el riesgo también es alto. Una revisión sobre esquizofrenia estimó el riesgo de suicidio a lo largo de la vida en cerca de 5 de cada 100 (Hor y Taylor, 2010). Para la repetición de la autolesión, una revisión de 129 estudios con 329.001 participantes encontró asociación consistente con autolesión previa, trastorno de personalidad, desesperanza, tratamiento psiquiátrico anterior, esquizofrenia, abuso de alcohol y de drogas y vivir solo (Larkin y colaboradores, 2014). Las escalas compuestas tendieron a tener sensibilidad alta y especificidad baja.

Por qué sumar factores no basta

La presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad en grupos, pero cada paciente tiene una combinación única de factores, contexto y recursos. El razonamiento de probabilidad pretest ayuda a entender el problema: un factor presente en muchas personas que nunca van a intentar suicidarse tiene poco poder para separar a quien va a intentarlo de quien no.

Los factores de riesgo son más útiles para orientar la conversación y el plan de cuidado que para generar un puntaje. Señalan qué hay que preguntar y qué se puede modificar.

Factores fijos y factores modificables

Una forma práctica de organizar los factores de riesgo es separar lo que no cambia de lo que puede cambiar. La historia de autolesión, el diagnóstico de esquizofrenia o un trastorno de personalidad son hechos de la historia del paciente. La desesperanza, el uso de alcohol y de drogas, la falta de tratamiento y el aislamiento social pueden abordarse en el plan de cuidado (Larkin y colaboradores, 2014).

Esa separación cambia el foco de la evaluación. En vez de sumar puntos para llegar a una categoría, el clínico identifica lo que está al alcance del equipo, de la persona y de la red de apoyo. Un paciente que vive solo y perdió el empleo, por ejemplo, puede beneficiarse de un seguimiento cercano, del contacto con un familiar o de la derivación a apoyo social.

Qué capta la conversación que la escala no capta

Si la predicción individual falla, ¿qué le queda al clínico? La respuesta de las revisiones es una evaluación orientada a las necesidades de la persona, y no a la clasificación.

La evaluación como encuentro

Un estudio cualitativo inglés reunió a 28 médicos de familia en grupos focales sobre la evaluación del riesgo de suicidio en jóvenes (Michail y colaboradores, 2016). Los autores encontraron gran variación en la forma en que los médicos entendían y operacionalizaban el riesgo, y defendieron una evaluación amplia, que considere las influencias individuales, sociales y de contexto.

La revisión sobre escalas va en la misma dirección: cita la recomendación de hacer evaluaciones clínicas completas de la situación y de las necesidades de cada paciente, en vez de clasificar en alto y bajo riesgo, y recuerda que el foco en la clasificación puede perjudicar la relación terapéutica (Quinlivan y colaboradores, 2016).

La conversación permite percibir elementos que ninguna escala enumera: qué cambió en la vida de la persona, qué piensa sobre el futuro, quién está cerca. La empatía en el razonamiento clínico y la medicina narrativa no son adornos, son herramientas para recoger esa información.

Preguntar de forma directa y respetuosa

Muchos estudiantes evitan preguntar sobre pensamientos suicidas por temor a ofender o a no saber qué hacer con la respuesta. La pregunta directa, hecha con calma y sin juicio, suele recibirse como una señal de interés. Los rodeos y eufemismos, en cambio, pueden dar la impresión de que el tema no se puede hablar.

Una secuencia útil comienza por lo general y avanza hacia lo específico. Primero, cómo se siente la persona y cómo ve el futuro. Después, si ya pensó que no valdría la pena vivir, si pensó en hacerse daño y si hizo algún plan. También vale preguntar qué la hizo desistir en otros momentos, porque las razones para seguir viviendo forman parte del plan tanto como los factores de riesgo.

La respuesta no debe registrarse como un "sí" o "no" aislado. Lo que importa es el contexto: qué cambió, qué espera la persona de la ayuda y quién puede estar junto en los próximos días.

El cuidado con el propio juicio

Ante un paciente que llega repetidas veces, el clínico puede dejarse llevar por el cansancio o la irritación. El sesgo afectivo y las etiquetas discutidas en estigma y lenguaje pueden hacer que la repetición se lea como "llamar la atención", cuando los datos muestran que la repetición es justamente un marcador de riesgo (Carroll y colaboradores, 2014).

De la clasificación al plan de cuidado

El metanálisis concluyó que todavía no existe un método estadísticamente fuerte y confiable para distinguir a los pacientes de alto riesgo (Large y colaboradores, 2016). El estudio prospectivo inglés llegó a la misma conclusión para las escalas (Quinlivan y colaboradores, 2017). Lo que la evaluación puede ofrecer es una comprensión de las necesidades de la persona, que orienta el cuidado ofrecido a todos, y no solo a los clasificados como alto riesgo.

Armando el razonamiento paso a paso

La evaluación de riesgo de suicidio puede organizarse en una secuencia que no depende de un puntaje.

1. Tratar primero la urgencia clínica y garantizar la seguridad inmediata.
2. Escuchar la historia del episodio: qué ocurrió, qué esperaba la persona y cómo se siente ahora.
3. Preguntar sobre episodios anteriores y contactos previos con el servicio.
4. Explorar trastornos mentales, uso de sustancias, pérdidas recientes y red de apoyo.
5. Identificar lo que puede modificarse y lo que la persona quiere o acepta como ayuda.
6. Usar escalas, si se usan, como apoyo a la conversación, nunca como decisión aislada.
7. Registrar la evaluación y el plan, con seguimiento acordado, ya que el primer año concentra el riesgo.

Qué registrar en la historia clínica

El registro de la evaluación de riesgo es parte del cuidado, y no solo una protección para el equipo. Un buen registro describe la historia del episodio, los factores identificados, lo que la persona dijo sobre el futuro y el plan acordado. Una línea con la categoría de riesgo, sin contexto, dice poco para el próximo profesional que atienda a la misma persona.

Como muchos pacientes vuelven al servicio (Griffin y colaboradores, 2020), la historia clínica es también la memoria del equipo. Quien atiende el siguiente episodio necesita saber qué se intentó, qué funcionó y qué aceptó la persona la última vez. Ese historial es exactamente el tipo de información que, en el estudio australiano, tenía más poder de predicción que la evaluación aislada del clínico (Tran y colaboradores, 2014).

Volviendo a la paciente del caso

La paciente de 34 años fue clasificada como "bajo riesgo" por la escala. Pero tiene un episodio repetido en un año, una pérdida reciente y aislamiento social. La repetición en el primer año es común después de un episodio (Carroll y colaboradores, 2014), vivir sola y la autolesión previa aparecen entre los factores ligados a la repetición (Larkin y colaboradores, 2014), y según la revisión de autopsias psicológicas la autolesión es uno de los factores más fuertes (Favril y colaboradores, 2022).

El puntaje bajo no debería cerrar la evaluación. La conversación sobre qué cambió, qué espera ella y quién puede ayudarla vale más que la suma de puntos. El plan de cuidado debe partir de sus necesidades, y no de la categoría de riesgo (Quinlivan y colaboradores, 2016). Este tipo de caso, revisado en equipo, también es material valioso para sesiones de morbimortalidad.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar la toma de decisiones clínicas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan ese entrenamiento.

Preguntas frecuentes

¿Funcionan las escalas de riesgo de suicidio?

Para predecir lo que le va a pasar a cada persona, no funcionan bien. Los estudios muestran escalas muy sensibles y poco específicas o lo contrario (Steeg y colaboradores, 2018), y una revisión concluyó que no deben usarse de forma aislada para decidir la conducta (Quinlivan y colaboradores, 2016).

¿Es seguro clasificar al paciente como de bajo riesgo?

No debe usarse como garantía. En el metaanálisis, la sensibilidad de la clasificación de alto riesgo fue de 56 de cada 100, es decir, una parte grande de las muertes ocurrió en personas clasificadas como de bajo riesgo (Large y colaboradores, 2016).

¿Importa tanto la autolesión previa?

Sí. Está entre los factores con efecto más fuerte en las autopsias psicológicas (Favril y colaboradores, 2022), y el riesgo de suicidio después de un episodio es mucho mayor que el de la población general (Carroll y colaboradores, 2014).

¿El clínico evalúa mejor que la escala?

Ambos tienen límites. La evaluación del clínico con checklist tuvo un desempeño modesto (Tran y colaboradores, 2014), pero la escala global del clínico tuvo la mejor área bajo la curva entre los instrumentos probados en el estudio prospectivo inglés (Quinlivan y colaboradores, 2017).

Entonces, ¿para qué sirve la evaluación?

Para entender las necesidades de la persona y planificar el cuidado. La revisión sobre escalas cita la recomendación de evaluar la situación y las necesidades de cada paciente en lugar de clasificarlo (Quinlivan y colaboradores, 2016).

Mensajes para llevar

• Separar a los pacientes en alto y bajo riesgo distingue grupos, pero predice mal el destino de cada persona.
• Ninguna escala de riesgo de suicidio tiene un desempeño suficiente para decidir el tratamiento por sí sola.
• La autolesión previa y el trastorno mental están entre los factores más fuertes.
• El primer año después de un episodio de autolesión concentra el riesgo.
• La conversación capta el contexto, las pérdidas y la red de apoyo que ningún puntaje enumera.
• El plan de cuidado debe existir para todos, no solo para los clasificados como de alto riesgo.

Si tú o alguien cercano está pasando por un momento difícil, no esperes a que la crisis pase solo: busca la ayuda necesaria en los servicios de salud y de emergencia de tu región. Hablar con alguien de confianza y buscar atención es un paso de cuidado, no de debilidad.

Referencias

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