Privación de sueño en guardia y error médico

Son las cuatro de la mañana y el residente lleva casi veinte horas despierto. Llega otra prescripción para revisar, el teléfono suena dos veces mientras escribe, y la enfermera pregunta por otro paciente en medio de la tarea. Termina, firma y pasa al siguiente. Solo por la mañana, en el cambio de turno, alguien nota que la dosis de un medicamento estaba equivocada. Nadie resultó herido, pero el susto queda.

Esta escena es común en hospitales de todo el mundo. La relación entre sueño y error parece obvia, y de hecho la privación de sueño perjudica la atención, la memoria y el estado de ánimo. Pero la investigación muestra un cuadro más complejo: el error rara vez proviene de un factor aislado, y reducir las horas de trabajo por sí solo no resolvió el problema.

Este texto revisa lo que se sabe sobre la privación de sueño en el turno de guardia, cómo afecta el razonamiento clínico, qué muestran los estudios sobre errores y qué pueden hacer médicos y servicios para proteger a pacientes y profesionales.

Puntos principales

• La privación de sueño perjudica la atención, la memoria de trabajo, la función ejecutiva y el estado de ánimo.
• Los residentes suelen acumular privación crónica, que empeora con cada guardia nocturna.
• El mal sueño, las interrupciones y la multitarea se suman en el riesgo de error de prescripción.
• Limitar las horas de trabajo, por sí solo, no redujo los errores de forma consistente.
• El insomnio y el sueño irregular se asocian con síntomas depresivos en los residentes.
• La recuperación después de la guardia puede llevar más de una noche.

Qué le hace la falta de sueño al cerebro

La privación de sueño puede ser total, cuando la persona pasa una noche entera despierta, o parcial, cuando duerme menos de lo que necesita durante varios días. Una revisión clásica muestra que ambas formas perjudican el desempeño cognitivo (Alhola y Polo-Kantola, 2007). La privación total afecta sobre todo la atención y la memoria de trabajo, pero también la memoria a largo plazo y la toma de decisiones. La privación parcial afecta principalmente la atención, en especial la vigilancia.

La misma revisión destaca que la respuesta varía mucho entre personas y depende de factores como la edad y el sexo (Alhola y Polo-Kantola, 2007). Hay quien tolera bien una noche sin dormir y quien pierde mucho desempeño. Esa variación es uno de los motivos por los que la percepción individual de "estoy bien" no es una guía confiable.

Una revisión sobre residentes describe la secuencia típica de las respuestas a la pérdida de sueño: primero cambia el estado de ánimo, después la cognición y por último el desempeño (Kramer, 2010). En laboratorio, los déficits son claros y reproducibles. En el hospital, la situación es distinta, porque la privación aguda de la guardia se suma a la privación crónica que el residente ya arrastra.

Privación aguda sobre privación crónica

Un estudio en Israel evaluó a 33 residentes clínicos y quirúrgicos en dos momentos, al inicio y después de una guardia de 26 horas, y los comparó con 18 médicos adjuntos jóvenes que no hacían guardias nocturnas (Choshen-Hillel y colaboradores, 2021). Los residentes durmieron en promedio 3 ± 1,2 horas en la guardia (Choshen-Hillel y colaboradores, 2021). Incluso antes de la guardia, ya mostraban una función ejecutiva peor que la de los adjuntos, además de más impulsividad y un procesamiento más lento.

La guardia con privación aguda empeoró aún más la función ejecutiva (Choshen-Hillel y colaboradores, 2021). Los residentes también tenían cortisol matutino más bajo y proteína C reactiva de alta sensibilidad más alta que los adjuntos, señales de alteración del eje del estrés y de inflamación sistémica de bajo grado. No hubo diferencia en la tendencia a asumir riesgos, evaluada en otro grupo.

En España, un estudio con residentes de dos hospitales públicos de Cataluña comparó a quienes hicieron guardia de 24 horas con quienes no la hicieron (Morales y colaboradores, 2019). Los residentes de guardia tuvieron un empeoramiento significativo en todos los indicadores fisiológicos, de desempeño y de estado de ánimo analizados. Los autores señalan, sin embargo, que otros estudios no encontraron efecto y que la conveniencia de las guardias de 24 horas sigue en debate.

Del turno al error: lo que muestran los estudios

Vincular el sueño con el error clínico es más difícil de lo que parece. El error depende de la tarea, del entorno, de la experiencia y de cuántas barreras existen para detectarlo antes de que llegue al paciente. Los mejores estudios intentan medir varios de esos factores al mismo tiempo.

En Australia, investigadores siguieron a 36 médicos de urgencias durante 120 horas, registrando cada tarea, interrupción y episodio de multitarea (Westbrook y colaboradores, 2018). Los médicos fueron interrumpidos 7,9 veces por hora (Westbrook y colaboradores, 2018). En total, 28 de ellos hicieron 239 prescripciones, que contenían 208 errores de prescripción. Durante la prescripción, las interrupciones llegaron a 9,4 por hora (Westbrook y colaboradores, 2018).

La tasa de error aumentó cuando el médico era interrumpido (razón de tasas 2,82) o hacía varias tareas a la vez (razón de tasas 1,86) mientras prescribía (Westbrook y colaboradores, 2018). El hallazgo más sólido fue el del sueño: quienes habían dormido por debajo de la media en las 24 horas anteriores tuvieron una tasa de error más de 15 veces mayor (razón de tasas 16,44, con intervalo de confianza amplio, de 4,84 a 55,81) (Westbrook y colaboradores, 2018). La capacidad de memoria de trabajo fue protectora. Dormir por encima de la media, la carga de trabajo y el sexo del médico no cambiaron la tasa de error.

El estudio muestra que el sueño, las interrupciones y la multitarea no actúan de forma aislada. Un médico cansado, interrumpido en medio de la prescripción, reúne varios factores de riesgo a la vez. El intervalo de confianza amplio pide cautela con el número exacto, pero la dirección del efecto es clara.

Insomnio, horas y errores a gran escala

En Japón, un estudio con 5095 residentes analizó la relación entre horas de trabajo, sueño, síntomas depresivos y errores autorreferidos (Nagasaki y colaboradores, 2024). Entre ellos, 15,5 de cada 100 dormían menos de 5 horas al día y 26,7 de cada 100 tenían insomnio (Nagasaki y colaboradores, 2024). Trabajar 90 horas o más por semana se asoció con menos horas de sueño y con más síntomas de insomnio, en comparación con quienes trabajaban de 60 a 70 horas.

El resultado sobre los errores sorprende (Nagasaki y colaboradores, 2024). Los errores autorreferidos aumentaron entre los residentes con insomnio, pero no tuvieron asociación con la duración del sueño. Los autores sugieren que limitar las horas para evitar una carga excesiva puede mejorar el sueño y el bienestar y, potencialmente, reducir los errores asociados al insomnio.

En San Francisco, una encuesta con residentes de clínica médica tuvo respuesta de 125 de los 164 invitados (Vidyarthi y colaboradores, 2007). Las prácticas subóptimas más comunes fueron trabajar con deterioro por la fatiga y olvidar transmitir información en el cambio de turno. Los residentes señalaron el estrés del trabajo, que reúne fatiga, exceso de carga, distracciones y falta de tiempo, como el factor más frecuente en los errores. Trabajar más de 80 horas por semana no se asoció con cuidado subóptimo ni con errores.

Lo que estos estudios tienen en común es la dificultad de medir el error. El error autorreferido depende de que el médico perciba y admita la falla, y quien está cansado puede percibir menos. El error observado exige un observador presente, lo que cambia el comportamiento de quien es observado. Ninguno de los métodos es perfecto, y por eso los resultados varían tanto de un estudio a otro.

Aun así, la lectura conjunta apunta en una dirección. El sueño malo, sea por la duración, sea por el insomnio, aparece ligado a más errores cuando se mide de cerca. La jornada larga, por sí sola, no siempre aparece. Esto sugiere que el problema está menos en el reloj del hospital y más en lo que ocurre con el sueño y con la carga dentro de esas horas.

Fatiga y desempeño quirúrgico

En cirugía, una revisión sistemática analizó 134 estudios sobre fatiga no muscular y desenlace quirúrgico (Reijmerink y colaboradores, 2024). Entre los estudios en simulador, 11 de 24 mostraron un empeoramiento del desempeño con fatiga. Entre los estudios de la vida real, 39 de 110 mostraron empeoramiento, y este apareció en solo 12,5 de cada 100 de las medidas de desenlace (Reijmerink y colaboradores, 2024).

Los autores explican la diferencia de dos formas (Reijmerink y colaboradores, 2024). En la vida real, el cirujano puede compensar la fatiga con más esfuerzo y motivación. Además, la mayoría de los estudios de la vida real usó el horario de la cirugía como sustituto de la fatiga, sin medirla directamente, y desenlaces poco sensibles. La conclusión es que la fatiga es una preocupación real, pero las medidas actuales no bastan para definir su impacto.

Por qué reducir horas no resolvió todo

En Estados Unidos, la muerte de una paciente de 18 años en un hospital de Nueva York, en 1984, llevó a una comisión que estudió el caso e hizo recomendaciones. Se convirtieron en ley en el estado, con límite de horas y niveles mínimos de supervisión para residentes, y después fueron adoptadas, en esencia, por el organismo que acredita la residencia en el país (Kramer, 2010). La lógica era simple: menos horas, menos fatiga, menos errores.

La revisión sobre esta historia muestra que los resultados fueron contradictorios (Kramer, 2010). Un estudio de intervención en terapia intensiva mostró que eliminar guardias extendidas y reducir las horas semanales de los internos disminuyó errores médicos graves. Pero cuestionarios, estudios observacionales y evaluaciones de los cambios de carga horaria dieron resultados equívocos. Los residentes en general se sienten mejor trabajando menos horas, pero las mejoras en el cuidado del paciente muchas veces no aparecen.

Una revisión narrativa canadiense propuso cuatro explicaciones para la falta de relación clara entre horas de residentes y desenlaces importantes del paciente (Osborne y Parshuram, 2014). La primera cuestiona el peso de la fatiga del residente en la generación de errores graves. La segunda señala otros determinantes de la fatiga además de las horas, como carga de trabajo, experiencia y características individuales. La tercera describe efectos adversos de la reducción de horas que pueden anular los beneficios. La cuarta recuerda factores que atenúan el riesgo, como supervisión y otras barreras de seguridad.

Continuidad y traspaso de guardia

Entre los efectos adversos de la reducción de horas, el más citado es la pérdida de continuidad (Osborne y Parshuram, 2014). Turnos más cortos significan menos contacto directo con cada paciente y más traspasos de guardia. Cada traspaso es una oportunidad de perder información, y el relevamiento de San Francisco mostró que olvidar transmitir información en el traspaso es una de las prácticas subóptimas más comunes (Vidyarthi y colaboradores, 2007).

Esto no quiere decir que las horas largas sean seguras. Quiere decir que el diseño del trabajo importa tanto como la carga horaria. El relevamiento de San Francisco mostró que los residentes que se sentían sobrecargados y que pasaban más de la mitad del tiempo en tareas no médicas relataban más prácticas subóptimas (Vidyarthi y colaboradores, 2007). Los autores sugieren que reducir horas debe venir junto con cambios en la naturaleza del trabajo.

Sueño, humor y salud mental del residente

La privación de sueño no afecta solo al paciente. Pesa en el humor y en la salud mental de quien trabaja.

En Arabia Saudita, 88 médicos junior de un hospital universitario respondieron cuestionarios antes y después de una guardia (Wali y colaboradores, 2013). Más de 87 de cada 100 durmieron 5 horas o menos durante la guardia. La proporción de médicos alertas cayó después de la guardia, y el humor empeoró entre los que durmieron menos de lo habitual. Entre los que lograron dormir el mismo número de horas de costumbre, no hubo diferencia significativa en el humor.

Un estudio con 2115 internos en Estados Unidos usó pulseras para medir el sueño y una aplicación para registrar el humor diario durante el primer año de residencia (Fang y colaboradores, 2021). Dormir menos, acostarse más tarde y tener más variación en la duración del sueño y en la hora de despertar se asociaron con más síntomas depresivos. El peso de la irregularidad fue similar al de la cantidad de sueño. En el día a día, noches más largas y horarios más estables se asociaron con mejor humor al día siguiente.

Los autores concluyen que las intervenciones dirigidas a la regularidad del sueño, y no solo a su duración, pueden ayudar a la salud mental de los residentes (Fang y colaboradores, 2021). Para quien hace guardias, esto es difícil, porque el cronograma cambia la hora de dormir cada semana. Pero muestra que proteger la regularidad en los días sin guardia también importa.

El sueño como señal de alerta

Un estudio con 69 residentes siguió la calidad del sueño y el bienestar a lo largo de un año de formación (Min y colaboradores, 2015). El empeoramiento del sueño predijo una caída del bienestar al mes siguiente, incluso considerando el nivel general de trastorno del sueño de cada residente. Los autores sugieren que la evaluación periódica del sueño puede alertar a la coordinación del programa y al propio residente sobre una caída inminente del bienestar.

En el estudio japonés, menos horas de sueño y más síntomas de insomnio también se asociaron a más síntomas depresivos (Nagasaki y colaboradores, 2024). El sueño funciona, por lo tanto, como una señal temprana de que algo no va bien. El insomnio persistente, el sueño muy corto y la irregularidad marcada merecen atención, así como otras señales de burnout.

Recuperación después de la guardia

¿Cuánto tiempo lleva recuperarse de una guardia nocturna? Un estudio sueco midió el sueño con actigrafía y diario de sueño en 15 anestesiólogos y 17 pediatras y otorrinolaringólogos (Malmberg y colaboradores, 2010). El sueño promedio fue de 3 horas en la guardia, 7 horas en las dos noches siguientes y también el sábado, y de 6 horas después de un día común de trabajo.

La fatiga mental y la sensación de descanso empeoraron después de la guardia y volvieron a los niveles del domingo por la mañana tras dos noches de sueño (Malmberg y colaboradores, 2010). Los autores concluyeron que esas guardias nocturnas de 16 horas permitieron una recuperación de corto plazo. Pero advirtieron que la duración limitada del sueño en general, incluso después de días comunes, sigue siendo una preocupación de largo plazo para la salud.

La revisión sobre privación de sueño observa que los procesos de recuperación cognitiva aún están poco estudiados y parecen más exigentes después de la restricción parcial crónica que después de una noche entera sin dormir (Alhola y Polo-Kantola, 2007). En otras palabras, una noche de sueño puede no bastar para compensar semanas durmiendo poco.

En la práctica, esto tiene dos consecuencias. El día siguiente a la guardia no es un día común, y las decisiones importantes merecen un cuidado redoblado. Y dormir poco en los días sin guardia mantiene el déficit, aunque cada noche parezca "suficiente".

Qué hacer en la guardia y fuera de ella

No hay una solución única. El riesgo viene de la suma de privación de sueño, carga de trabajo, interrupciones y fallas en el traspaso de guardia. Las medidas también deben combinarse.

Factor	Qué muestran los estudios	Qué ayuda
Privación aguda en la guardia	Empeoramiento de la atención, la función ejecutiva y el ánimo	Siesta planificada cuando sea posible; doble verificación en las madrugadas
Privación crónica	Déficit acumulado incluso antes de la guardia	Proteger el sueño en los días sin guardia
Sueño irregular	Asociado a más síntomas depresivos	Mantener horarios estables fuera del cronograma
Interrupciones y multitarea	Aumentan los errores de prescripción	Reducir las interrupciones durante la prescripción
Insomnio	Asociado a errores autorreportados	Reconocer y tratar; no normalizar
Traspaso de guardia	El olvido de información es común	Traspaso estructurado y por escrito
Recuperación	Puede llevar dos noches o más	Evitar decisiones importantes al día siguiente

Para el médico, la primera medida es reconocer los propios límites. La sensación de "estoy bien" es poco confiable después de una noche sin dormir. En las madrugadas, conviene ir más despacio en tareas de alto riesgo, como la prescripción de medicamentos peligrosos, y pedir una segunda verificación cuando sea posible. La emoción de la guardia también pesa en el razonamiento, como muestra el texto sobre sesgo afectivo, y el desgaste prolongado acerca el cuadro al burnout.

Para el servicio, las medidas son de diseño del trabajo: reducir las interrupciones durante la prescripción, disminuir las tareas no médicas, estructurar el traspaso de guardia y garantizar supervisión en las madrugadas. Una cultura justa, que trata el error como una falla del sistema y no solo individual, facilita hablar sobre la fatiga sin miedo a la sanción.

Errores que se repiten

El primer error es creer que la experiencia protege contra la privación de sueño. La respuesta a la falta de sueño varía entre personas, pero nadie es inmune, y la percepción individual del desempeño es poco confiable (Alhola y Polo-Kantola, 2007).

Otro error común es tratar el cansancio como una cuestión de carácter. Pedir ayuda, intercambiar una tarea de riesgo con un colega descansado o detenerse unos minutos antes de una prescripción compleja no es debilidad. Es una decisión de seguridad, del mismo tipo que verificar dos veces una dosis o confirmar la identidad del paciente antes de un procedimiento.

El segundo error es mirar solo las horas. La carga, las interrupciones, las tareas no médicas y los cambios de turno pesan tanto como el número de horas trabajadas (Vidyarthi y colaboradores, 2007; Osborne y Parshuram, 2014).

El tercer error es normalizar el insomnio. Se asocia a errores autorreportados y a síntomas depresivos y merece atención (Nagasaki y colaboradores, 2024).

El cuarto error es tratar el día siguiente al turno de guardia como un día común. La recuperación puede llevar dos noches o más (Malmberg y colaboradores, 2010).

El quinto error es culpar solo al individuo. Cuando ocurre el error, el médico también sufre, y la segunda víctima necesita apoyo. Aprender del error exige mirar el sistema que permitió que ocurriera.

Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo ponerte en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar el diagnóstico diferencial con pistas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan este entrenamiento.

Preguntas frecuentes

¿Dormir poco realmente aumenta el error médico?

Los estudios apuntan en esa dirección, pero la relación no es simple. En médicos de urgencias, dormir por debajo del promedio se asoció a muchos más errores de prescripción. En residentes japoneses, el insomnio se asoció a errores autorreportados, pero la duración del sueño no.

¿Limitar las horas de trabajo resuelve el problema?

Por sí solo, no. La reducción de horas mejoró el bienestar de los residentes, pero los efectos sobre los errores y los desenlaces de los pacientes fueron contradictorios. La carga de trabajo, las interrupciones y los cambios de turno también deben cambiar.

¿Cuánto tiempo lleva recuperarse de un turno de noche?

En un estudio sueco, la fatiga mental y la sensación de descanso volvieron a la normalidad después de dos noches de sueño. La privación crónica puede exigir más tiempo.

¿La privación de sueño afecta la salud mental del médico?

Sí. Dormir menos, los horarios irregulares y el insomnio se asociaron a más síntomas depresivos en residentes. El empeoramiento del sueño puede preceder a la caída del bienestar.

¿Qué puedo hacer durante el turno de guardia?

Ir más despacio en las tareas de alto riesgo, pedir una doble verificación cuando sea posible, reducir las interrupciones durante la prescripción y hacer un cambio de turno estructurado.

Mensajes para llevar

• La privación de sueño perjudica la atención, la memoria, la función ejecutiva y el estado de ánimo.
• Los residentes acumulan privación crónica, y el turno de guardia suma privación aguda.
• El mal sueño, las interrupciones y la multitarea se suman en el riesgo de error.
• Reducir horas sin cambiar el diseño del trabajo no basta.
• El insomnio y el sueño irregular son señales de alerta para la salud mental.
• La recuperación después del turno de guardia puede llevar más de una noche.

Referencias

1. Alhola P, Polo-Kantola P. Sleep deprivation: Impact on cognitive performance. Neuropsychiatr Dis Treat. 2007. PMID 19300585.
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