One Health: el animal y el ambiente en el diagnóstico
Índice
- Por qué One Health es un escenario de razonamiento
- De dónde vienen las enfermedades emergentes
- La pregunta que falta: ¿en qué trabajas?
- Brucelosis: la zoonosis que se esconde detrás de la fiebre
- Rabia: decidir antes de la certeza
- Influenza aviar: el ojo rojo de quien trabaja con animales
- Exposiciones y preguntas: una tabla para la consulta
- Trabajar con la veterinaria y el ambiente
- Los sesgos que dejan la exposición fuera
- Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Lista de verificación final
- Referencias
Un hombre de cuarenta y seis años busca atención por tercera vez en cinco semanas. Tiene fiebre que va y viene, sudor nocturno, cansancio y dolor de espalda. En las dos consultas anteriores recibió el diagnóstico de virosis y la indicación de reposo. La historia clínica registra edad, sexo, alergias y medicamentos en uso, pero no dice en qué trabaja. En la tercera consulta, la médica pregunta, y él cuenta que cuida un rebaño de cabras y ayuda en los partos de los animales. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza. Este texto usa ese cuadro como escenario de razonamiento clínico: por qué la exposición a animales, al trabajo, al agua y a los alimentos cambia la lista de hipótesis, y qué aporta a la consulta la idea de Una Salud, o One Health.
NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.
El texto no es una guía de diagnóstico ni de tratamiento de zoonosis. Cada una de esas enfermedades tiene exámenes, conductas y reglas de notificación propias, definidas por directrices locales. El interés aquí es el razonamiento: cómo una pregunta sobre el mundo fuera del cuerpo del paciente puede cambiar el capítulo en el que está la hipótesis. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el movimiento: una pista sobre exposición puede llevar la hipótesis a otro lugar.
Puntos principales
- La mayor parte de las enfermedades infecciosas emergentes tiene origen en animales, y muchas vienen de animales silvestres.
- La historia ocupacional se registra con mucha menos frecuencia que la edad y el sexo, y es en ella donde aparecen muchas zoonosis.
- La brucelosis es una de las zoonosis más comunes del mundo y afecta más a quienes trabajan con animales.
- La rabia es casi siempre fatal después de que aparecen los síntomas, y la decisión de profilaxis tras una exposición se toma antes de cualquier certeza.
- Una Salud es la idea de que la salud humana, la salud animal y el ambiente están ligados y piden trabajo conjunto entre áreas.
Por qué One Health es un escenario de razonamiento
La Organización Mundial de la Salud describe la Una Salud como un enfoque integrado que busca equilibrar la salud de las personas, de los animales y de los ecosistemas, y mantiene una página sobre el tema. Zinsstag y colaboradores relatan que, pese a esa visión integrada, gran parte del pensamiento y de la acción en salud humana y animal todavía funciona en áreas separadas (Zinsstag y colaboradores, 2011).
Para el clínico, esa separación tiene un efecto práctico. La consulta suele mirar el cuerpo del paciente y la historia de los síntomas, y deja fuera el lugar donde trabaja, los animales con quienes convive, el agua que usa y lo que come. Muchas infecciones solo entran en la lista de hipótesis cuando se hacen esas preguntas.
Lo que enseña la escena
En la escena de apertura, el paciente pasó por dos consultas sin que nadie preguntara sobre el trabajo. La explicación más común, una virosis, fue aceptada incluso con la fiebre persistiendo por semanas. El post sobre signos, síntomas e historia muestra cómo la historia del paciente va más allá de la lista de síntomas.
Una fiebre que dura demasiado
Una fiebre que persiste por semanas ya es, por sí sola, una pista de que la explicación inicial puede no bastar. El razonamiento que acepta "virosis" en la primera consulta necesita revisarse cuando el cuadro no sigue el curso esperado. Esa revisión es el momento natural para ampliar la historia y preguntar sobre exposiciones que todavía no se han explorado.
De dónde vienen las enfermedades emergentes
Jones y colaboradores analizaron 335 eventos de aparición de enfermedades infecciosas entre 1940 y 2004 y encontraron que 60,3 de cada 100 eran zoonosis, de las cuales 71,8 de cada 100 tenían origen en animales silvestres (Jones y colaboradores, 2008). Los autores concluyen que los recursos de vigilancia están mal distribuidos, concentrados en países donde la próxima enfermedad emergente tiene menos probabilidad de surgir.
Patógenos que pasan entre especies
Taylor y colaboradores revisaron la literatura e identificaron 1415 especies de agentes infecciosos que causan enfermedad en personas, de las cuales 868 son zoonóticas (Taylor y colaboradores, 2001). En el mismo estudio, 132 de los agentes asociados a enfermedades emergentes eran zoonóticos, y los patógenos zoonóticos tenían el doble de probabilidad de estar ligados a enfermedades emergentes.
Un origen que muchas veces pasa desapercibido
Una infección de origen animal no siempre llega a la consulta con signos que recuerden al animal. Muchas veces aparece como fiebre, cansancio, dolor en el cuerpo o un cuadro respiratorio común. Es la historia de exposición, y no el aspecto del cuadro, la que diferencia estas infecciones de las causas más frecuentes de los mismos síntomas. Por eso, la pregunta debe hacerse antes de que exista la hipótesis.
Qué significa esto en la consulta
Estos números muestran que la pregunta sobre animales no es un detalle exótico. Toca una parte grande de las infecciones humanas. El post sobre tasa básica en el diagnóstico explica cómo la frecuencia de una enfermedad en la población de referencia pesa en la interpretación de las pistas. Para quien trabaja con animales, la población de referencia es diferente, y la probabilidad de una zoonosis también.
La pregunta que falta: ¿en qué trabajas?
Politi y colaboradores revisaron 2050 historias clínicas en un centro de enseñanza y encontraron registro de edad y sexo en cerca de 99 de cada 100 pacientes, frente a solo 27,8 de cada 100 con historia ocupacional (Politi y colaboradores, 2004). Los autores concluyen que la educación médica debe corregir esa laguna.
Preguntas que abren el diferencial
Algunas preguntas cortas cambian el rumbo de la consulta:
- ¿En qué trabajas, y qué haces exactamente en el día a día?
- ¿Tienes contacto con animales, en el trabajo o en casa, vivos o faenados?
- ¿Bebiste leche cruda o comiste queso hecho con leche no pasteurizada?
- ¿Tuviste contacto con agua de inundación, de río o de lago?
- ¿Viajaste recientemente, y qué hiciste durante el viaje?
- ¿Te mordió, arañó o lamió algún animal?
Cómo preguntar sin alargar la consulta
La objeción más común a la historia de exposición es el tiempo. En la práctica, dos o tres preguntas abiertas suelen bastar para saber si vale la pena profundizar. "¿En qué trabajas?" y "¿Tienes contacto con animales?" llevan segundos. Cuando la respuesta abre una pista, el resto de la conversación gana foco, y la consulta puede incluso acortarse, porque el razonamiento deja de girar en torno a explicaciones genéricas. Registrar la respuesta en la historia clínica también ayuda a quien atienda al paciente después, que no necesitará repetir la pregunta.
La ocupación como pista
La ocupación no es solo un dato social. Dice a qué se expone el paciente todos los días, y muchas veces explica un cuadro que parecía sin causa. El post sobre diagnóstico diferencial muestra cómo una pista nueva puede reorganizar la lista de hipótesis.
Brucelosis: la zoonosis que se esconde detrás de la fiebre
Pappas y colaboradores describen la brucelosis como la zoonosis más común del mundo, con un mapa que cambió mucho en las últimas décadas, con áreas que controlaron la enfermedad y nuevos focos en otras regiones (Pappas y colaboradores, 2006). Franco y colaboradores describen la enfermedad como muy común, pero frecuentemente desatendida, en los países en desarrollo (Franco y colaboradores, 2007).
Quién se expone
Pereira y colaboradores reunieron 63 estudios sobre brucelosis ocupacional e identificaron cinco grupos más expuestos: trabajadores rurales, trabajadores de mataderos, veterinarios y auxiliares, profesionales de laboratorio y cazadores (Pereira y colaboradores, 2020). En el metanálisis del mismo estudio, criadores de animales, profesionales de laboratorio y trabajadores de matadero tuvieron una probabilidad 3,47 veces mayor de infección que personas sin contacto con las fuentes.
Las fuentes de exposición
Los mismos autores señalan como principales factores de riesgo el contacto directo con fluidos de animales, la falta de uso de equipo de protección, la exposición accidental a vacunas animales vivas atenuadas y el incumplimiento de normas de bioseguridad (Pereira y colaboradores, 2020). Relatan también que la falta de conocimiento sobre la enfermedad entre los profesionales más expuestos aumenta la probabilidad de infección.
El laboratorio también necesita saber
Cuando existe la hipótesis de zoonosis, comunicarla al laboratorio forma parte del razonamiento. La información ayuda a elegir la prueba correcta y protege a quien manipula la muestra, ya que los profesionales de laboratorio están entre los grupos expuestos descritos por Pereira y colaboradores (Pereira y colaboradores, 2020).
Rabia: decidir antes de la certeza
Fooks y colaboradores describen la rabia como una enfermedad en la que las mordeduras de perros responden por más de 99 de cada 100 infecciones humanas y que, después de que aparecen los síntomas, es casi siempre mortal (Fooks y colaboradores, 2017). Los autores explican que la profilaxis posexposición hecha a tiempo puede impedir la enfermedad e incluye el cuidado adecuado de la herida, la inmunoglobulina antirrábica y la vacuna.
El tamaño del problema
Hampson y colaboradores estimaron que la rabia transmitida por perros causa cerca de 59 mil muertes humanas por año en el mundo (Hampson y colaboradores, 2015). Los autores concluyen que inversiones conjuntas de los sectores médico y veterinario podrían reducir mucho esa carga.
Una decisión bajo incertidumbre
La decisión de profilaxis después de una mordedura es un ejemplo claro de decisión bajo incertidumbre. El médico casi nunca sabe si el animal estaba infectado, y el costo de equivocarse por defecto es mucho mayor que el costo de equivocarse por exceso. El informe técnico de la OMS sobre rabia orienta iniciar la profilaxis de inmediato cuando la vigilancia local es ausente o limitada, sin esperar el fin de la observación del animal, y ofrece la profilaxis inmediata a los niños mordidos (OMS, 2018). Las indicaciones siguen las recomendaciones de la OMS, reunidas en el documento de posición sobre vacunas contra la rabia de 2018, y las normas de cada país. El post sobre toma de decisiones clínicas muestra cómo pesar el costo de cada tipo de error.
Equivocarse del lado correcto
En esta decisión, el razonamiento clínico se aleja de la búsqueda de la hipótesis más probable y se acerca a la pregunta sobre cuál error sería peor. Un paciente que recibe profilaxis sin haber sido infectado pasa por inyecciones y regresos. Un paciente infectado que no recibe profilaxis puede morir. Esa asimetría justifica actuar con una probabilidad baja, y la conversación con el paciente debe dejar eso claro, para que complete el esquema incluso cuando el animal parece sano. El post sobre incertidumbre diagnóstica muestra cómo decidir bien cuando la información aún es incompleta, y por qué la mejor decisión no siempre depende de reducir toda la incertidumbre antes de actuar.
Viajeros y migrantes
Gautret y colaboradores revisaron los registros de 23 personas con rabia que cruzaron una frontera entre la infección y el diagnóstico, y encontraron que los migrantes provenientes de áreas endémicas y sus descendientes respondieron por dos tercios del total (Gautret y colaboradores, 2020). En el mismo estudio, 74 de cada 100 pacientes no recibieron profilaxis antes del inicio de los síntomas. La pregunta sobre mordeduras de animales durante viajes o visitas a la familia forma parte de la historia.
Influenza aviar: el ojo rojo de quien trabaja con animales
Rolfes y colaboradores describieron 70 infecciones humanas por influenza aviar A(H5N1) en Estados Unidos entre 2024 y 2025: 41 en personas expuestas a vacas lecheras y 24 en personas expuestas a aves de cría comercial (Rolfes y colaboradores, 2025). En el mismo estudio, 62 pacientes relataron ojos rojos, la mayoría tuvo un cuadro leve y no hubo transmisión entre personas.
La pista está en el trabajo
Los autores señalan la exposición ocupacional a animales infectados como factor de riesgo para la infección (Rolfes y colaboradores, 2025). Un ojo rojo, por sí solo, suele llevar a hipótesis comunes. En un trabajador de una granja lechera o de una granja avícola durante un brote en animales, la misma pista pide otra pregunta.
Otras exposiciones, la misma lógica
El mismo razonamiento vale para otras zoonosis que no son el foco de este texto, como la leptospirosis, ligada al contacto con agua contaminada. En todas ellas, la pista decisiva suele estar en la historia, y no en el examen físico. La pregunta correcta sobre exposición hace aparecer la hipótesis, y las pruebas vienen después para confirmarla o descartarla.
Cuando el clínico y el veterinario hablan
Casos así muestran por qué la información sobre brotes en animales interesa al clínico. Saber que hay un brote en rebaños o granjas de la región cambia la probabilidad de una infección que, de otro modo, ni siquiera entraría en la lista. Lo inverso también vale: un caso humano poco común puede ser la primera señal de un problema en los animales.
Exposiciones y preguntas: una tabla para la consulta
La tabla siguiente resume, de forma didáctica, algunas exposiciones y las preguntas que ayudan a traerlas a la consulta. Simplifica un campo complejo y no sustituye las directrices locales.
| Exposición | Ejemplo de zoonosis asociada | Pregunta que ayuda |
|---|---|---|
| Trabajo con ganado, cabras u ovejas | Brucelosis | ¿Qué hace en el trabajo y tiene contacto con partos o sacrificio? |
| Leche cruda y derivados | Brucelosis | ¿Consume leche o queso sin pasteurizar? |
| Mordedura o arañazo de animal | Rabia | ¿Lo mordieron, lo arañaron o le lamieron una herida, aquí o de viaje? |
| Granja lechera o avícola durante un brote | Influenza aviar | ¿Trabaja con vacas o aves, y hay enfermedad en los animales? |
| Agua de inundación, río o lago | Leptospirosis | ¿Tuvo contacto con agua estancada o de inundación? |
| Laboratorio o clínica veterinaria | Varias | ¿Manipula muestras o animales enfermos? |
Trabajar con la veterinaria y el ambiente
La OMS, junto con otras agencias internacionales, publicó un plan de acción conjunto de Una Sola Salud para el período de 2022 a 2026. Destoumieux-Garzón y colaboradores sostienen que el éxito de ese enfoque depende de derribar las barreras entre la medicina humana, la medicina veterinaria y las ciencias del ambiente (Destoumieux-Garzón y colaboradores, 2018).
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Qué cambia en la práctica
Para el clínico, Una Sola Salud no exige cambiar de profesión. Exige recordar que el paciente vive en un ambiente, convive con animales y trabaja en algún lugar, y que esa información puede estar ligada al diagnóstico. También exige saber a quién comunicar un caso sospechoso, para que los servicios de vigilancia humana y animal puedan actuar.
De vuelta a la escena
En la escena de apertura, la pregunta sobre el trabajo cambia el rumbo de la consulta. La médica pasa a considerar una zoonosis ligada al rebaño, informa al laboratorio sobre la hipótesis y piensa en quién más pudo haberse expuesto: otras personas que ayudan en los partos, la familia que consume la leche, el propio rebaño. Si la hipótesis se confirma, el caso deja de ser solo de un paciente y pasa a involucrar al servicio de vigilancia y a la salud animal. Es ese camino, del paciente hacia la fuente común, el que la idea de Una Sola Salud intenta volver rutina.
La notificación como parte del razonamiento
Muchas zoonosis son de notificación obligatoria. Notificar no es solo un deber administrativo: es la forma de ligar el caso individual a una posible fuente común, en los animales o en el ambiente. El caso que ve el clínico puede ser el primero de una serie.
Los sesgos que dejan la exposición fuera
La ausencia de la pregunta sobre exposición rara vez es falta de conocimiento. Suele venir de hábitos de consulta y de sesgos previsibles:
- Anclaje en la primera explicación, como "virosis", incluso cuando el cuadro no sigue el curso esperado.
- Cierre prematuro, cuando la lista de hipótesis deja de crecer demasiado pronto.
- Una historia centrada en los síntomas, que no pregunta sobre trabajo, animales, agua y alimentos.
- La idea de que las zoonosis son demasiado raras para entrar en el diferencial.
- La separación entre áreas, que hace que el clínico no sepa de brotes en animales.
Croskerry describe el anclaje y el cierre prematuro entre los errores cognitivos más frecuentes en el diagnóstico (Croskerry, 2003). El post sobre pausa diagnóstica muestra cómo un momento breve de verificación ayuda a percibir lo que quedó fuera.
Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Usted propone un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibe una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Ese formato dialoga con el tema de este texto: una pista sobre exposición puede llevar la hipótesis de un cuadro inespecífico al capítulo de las enfermedades infecciosas y parasitarias.
Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de cada Sin hipótesis, pregúntate qué exposición podría explicar el cuadro. Cuando aparezca una pista sobre trabajo, viaje o animales, pregúntate cómo cambia la lista. Después del resultado, anota qué pregunta sobre exposición habría anticipado el diagnóstico.
Tres ejercicios con casos
Pregunta por el trabajo. En cada caso, imagina cuál sería la ocupación del paciente y cómo cambiaría el diferencial.
Cambia el entorno. Relee un caso imaginando que el paciente vive en una zona rural, con animales, y observa qué hipótesis entran en la lista.
Piensa en quién más. Ante una zoonosis, pregúntate quién más se expuso a la misma fuente, personas o animales.
El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo los casos ayudan a fijar patrones que rara vez aparecen en la práctica diaria.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.
Preguntas frecuentes
¿Qué es One Health, o Una Sola Salud?
Es el enfoque que trata la salud de las personas, de los animales y del ambiente como ligadas entre sí. Requiere trabajo conjunto entre la medicina, la veterinaria y las ciencias del ambiente.
¿Qué es una zoonosis?
Es una infección que puede pasar entre animales y personas. Muchas enfermedades infecciosas emergentes son zoonosis, y varias tienen origen en animales silvestres.
¿Por qué preguntar la ocupación del paciente?
Porque el trabajo dice a qué se expone el paciente todos los días. Trabajadores rurales, de mataderos, de laboratorio y veterinarios, por ejemplo, tienen mayor exposición a algunas zoonosis.
¿Qué hacer después de una mordedura de animal?
Buscar atención de inmediato. La profilaxis posexposición hecha a tiempo previene la rabia e incluye el cuidado de la herida, la vacuna y, cuando está indicado, la inmunoglobulina, según las recomendaciones de la OMS y las normas locales.
¿La influenza aviar pasa de persona a persona?
En los casos humanos descritos en Estados Unidos entre 2024 y 2025, no se detectó transmisión entre personas, y la exposición a animales infectados fue el factor de riesgo.
¿Qué gana el clínico con la Una Sola Salud?
Gana una historia más completa y una lista de hipótesis más certera. También gana la conexión con los servicios de vigilancia, que convierten un caso aislado en una información útil para la comunidad.
Lista de verificación final
- Pregunté en qué trabaja el paciente y qué hace en el día a día.
- Pregunté sobre contacto con animales, leche cruda, agua y viajes.
- Consideré zoonosis cuando el cuadro no siguió el curso esperado.
- Ante una mordedura o un arañazo, pensé en la profilaxis de la rabia sin esperar certeza.
- Informé al laboratorio sobre la hipótesis de zoonosis.
- Recordé la notificación y quién más puede haberse expuesto.
¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.
Referencias
- Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
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