Nivolumab con AVD en linfoma de Hodgkin avanzado
Índice
- Por qué este es un escenario de razonamiento
- El precio de la cura con los esquemas antiguos
- Lo que probó el S1826
- Lo que mostró el S1826
- Adolescentes y personas mayores
- Antes del primer ciclo
- Toxicidad: qué vigilar
- Radioterapia, fertilidad y vida después
- Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Lista de verificación final
- Referencias
Un estudiante de 19 años acude a la unidad de salud por picazón intensa, sudor nocturno y un ganglio linfático endurecido en el cuello que no desaparece desde hace dos meses. La biopsia escisional confirma linfoma de Hodgkin clásico, subtipo esclerosis nodular. El PET-CT de estadificación muestra enfermedad a ambos lados del diafragma y lesiones en el bazo: estadio IV. En la consulta, quiere saber dos cosas: si podrá volver a la facultad y si podrá tener hijos. El equipo discute qué esquema ofrecer. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.
Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para estudiantes y profesionales de salud. El tema es el tratamiento de primera línea del linfoma de Hodgkin clásico avanzado después del estudio SWOG S1826, que comparó nivolumab con AVD contra brentuximab vedotina con AVD. La pregunta que el Dr. Alexei propuso para la serie es esta: ¿cómo elegir el esquema que cura con menos daño tardío en un paciente que tiene décadas por delante? El texto no sustituye la guía de su país ni el protocolo de su servicio. El papel del PET interino para guiar el tratamiento está en el post sobre PET interino en el linfoma de Hodgkin; aquí el foco es la elección del esquema. Si usted juega el caso del día en NEXO, ya sabe que decidir bien incluye pensar en lo que viene después del alta.
Puntos principales
- El linfoma de Hodgkin clásico es muy curable, y el desafío es curar con menos toxicidad tardía.
- En el S1826, el nivolumab con AVD mejoró la supervivencia libre de progresión en relación con el brentuximab con AVD en estadios III y IV.
- El esquema con nivolumab fue mejor tolerado, con menos neuropatía y menos interrupciones.
- La ganancia apareció en adolescentes, en adultos y en pacientes de 60 años o más.
- Casi ningún paciente necesitó radioterapia en el S1826.
- La disfunción de la tiroides es el efecto inmune más típico y pide exámenes periódicos.
Por qué este es un escenario de razonamiento
El linfoma de Hodgkin tiene distribución bimodal por edad y se diagnostica con frecuencia en personas de 20 a 30 años. Schimmoeller y colaboradores recuerdan que, con el ABVD y la radioterapia, la supervivencia a 5 años se acerca a 95 de cada 100 pacientes (Schimmoeller y colaboradores, 2023). En niños y adolescentes, De Re y colaboradores relatan supervivencia a 5 años por encima de 95 de cada 100 con las terapias actuales (De Re y colaboradores, 2022).
Cuando la cura es la regla, el razonamiento clínico cambia de foco. La pregunta deja de ser solo qué esquema cura más y pasa a incluir qué esquema cura con menos daño. Un joven curado a los 19 años vivirá con las consecuencias del tratamiento durante 50 o 60 años: en el corazón, en los pulmones, en la fertilidad, en el riesgo de un segundo cáncer. La elección de primera línea es, al mismo tiempo, una decisión sobre la recaída que se quiere evitar y sobre la toxicidad que se acepta.
El cambio del campo a lo largo de las últimas décadas muestra esa lógica. En la oncología pediátrica, De Re y colaboradores describen 20 años de estudios que abandonaron poco a poco los esquemas de adultos, redujeron los campos de radioterapia y pasaron a usar la respuesta precoz al PET para limitar la radioterapia en quien responde bien e intensificar el tratamiento en quien responde mal (De Re y colaboradores, 2022). La llegada de la inmunoterapia a la primera línea es el paso más reciente de ese camino.
Qué hace que ese error sea fácil de cometer
Las cifras de cura muy altas dan la impresión de que cualquier esquema sirve. Pero las diferencias entre esquemas aparecen justamente en los márgenes: la recaída que exige trasplante, la neuropatía que impide a un joven tocar un instrumento, la radioterapia de mediastino que aumenta el riesgo de cáncer de mama en una mujer joven. Otro error común es elegir el esquema por costumbre del servicio, sin revisar qué cambió en los últimos años.
El precio de la cura con los esquemas antiguos
El ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina) fue el estándar durante décadas. Schimmoeller y colaboradores recuerdan sus efectos a largo plazo: cardiotoxicidad dependiente de la dosis de doxorrubicina, toxicidad pulmonar por bleomicina, riesgo de infertilidad y de cánceres inducidos por el tratamiento décadas después (Schimmoeller y colaboradores, 2023).
La toxicidad pulmonar fue medida de forma prospectiva por Jona y colaboradores, en 84 pacientes de un centro húngaro. La gammagrafía pulmonar detectó el daño con más sensibilidad que la difusión de monóxido de carbono, y la bleomicina intravenosa redujo la depuración pulmonar; la radioterapia de campo afectado de mediastino, en los esquemas actuales, tuvo menos toxicidad pulmonar que la bleomicina (Jona y colaboradores, 2021).
La llegada del brentuximab
El brentuximab vedotina es un conjugado de anticuerpo contra CD30 con quimioterapia. Barefah resume que el estudio ECHELON-1 estableció el BV-AVD como superior al ABVD en la enfermedad avanzada, con mejor supervivencia libre de progresión y supervivencia global (Barefah, 2026). El propio artículo del S1826 recuerda el otro lado: el BV exige más soporte con factor de crecimiento, es más tóxico que el ABVD en adultos, y 53 de cada 100 pacientes pediátricos todavía recibieron radioterapia con esquemas basados en BV (Herrera y colaboradores, 2024).
Lo que probó el S1826
El S1826 fue un estudio de fase 3 dirigido por el grupo estadounidense SWOG con otros grupos cooperativos. Aleatorizó pacientes de 12 años o más con linfoma de Hodgkin clásico en estadio III o IV, no tratados, a nivolumab con AVD (N-AVD) o brentuximab vedotina con AVD (BV-AVD). Se incluyeron 994 pacientes, de los cuales 970 eran elegibles (Herrera y colaboradores, 2024). Cerca de un cuarto tenía de 12 a 17 años (Castellino y colaboradores, 2026).
Dosis del estudio
Los dos esquemas se administraron por vía intravenosa en los días 1 y 15 de ciclos de 28 días, durante 6 ciclos (Herrera y colaboradores, 2024):
- nivolumab 240 mg en adultos, o 3 mg/kg en menores de 18 años, con límite de 240 mg;
- brentuximab vedotina 1,2 mg/kg en el brazo comparador, con peso limitado a 100 kg;
- doxorrubicina 25 mg/m²;
- vinblastina 6 mg/m²;
- dacarbazina 375 mg/m².
El factor estimulante de colonias de granulocitos fue obligatorio con BV-AVD y opcional, a criterio del investigador, con N-AVD. Se permitió el dexrazoxano para reducir el riesgo cardíaco de la doxorrubicina. La radioterapia solo se permitió para lesiones residuales metabólicamente activas definidas previamente. Consulte siempre la ficha técnica y el protocolo de su servicio.
Lo que mostró el S1826
En el segundo análisis intermedio planificado, con seguimiento mediano de 12,1 meses, el N-AVD ya cruzó el límite de eficacia, con razón de riesgo de progresión o muerte de 0,48. Con seguimiento mediano de 2,1 años, la supervivencia libre de progresión a 2 años fue de 92 de cada 100 con N-AVD frente a 83 con BV-AVD (Herrera y colaboradores, 2024). Solo 7 pacientes recibieron radioterapia sumando los dos brazos. Los eventos inmunes fueron poco frecuentes, y el BV llevó a más interrupciones del tratamiento.
Bock y colaboradores resumen la actualización con 3,1 años de seguimiento: la supervivencia libre de progresión a 3 años fue de 91 de cada 100 con N-AVD frente a 82 con BV-AVD, y el esquema con nivolumab se incorporó a las guías estadounidenses como opción estándar de primera línea (Bock y colaboradores, 2026). Barefah describe el N-AVD como el estándar preferido emergente para la mayoría de los pacientes aptos con enfermedad avanzada, en un área de práctica aún en evolución (Barefah, 2026).
| Grupo | Pacientes | N-AVD | BV-AVD |
|---|---|---|---|
| Todos, 2 años | 970 elegibles | 92 de cada 100 sin progresión | 83 de cada 100 sin progresión |
| Adolescentes de 12 a 17 años, 3 años | 240 | 93 de cada 100 sin progresión | 82 de cada 100 sin progresión |
| 60 años o más, 2 años | 99 elegibles | 89 de cada 100 sin progresión | 64 de cada 100 sin progresión |
| EBV positivo, 3 años | Subgrupo con EBV conocido | 91 de cada 100 sin progresión | 70 de cada 100 sin progresión |
| Histología no esclerosis nodular, 3 años | 102 | 86 de cada 100 sin progresión | 63 de cada 100 sin progresión |
Subgrupos de peor pronóstico
El linfoma de Hodgkin asociado al virus de Epstein-Barr y los subtipos diferentes de esclerosis nodular suelen tener una evolución peor. En el análisis preespecificado del S1826, el N-AVD mejoró la supervivencia libre de progresión a 3 años en los pacientes EBV positivos, 91 contra 70 de cada 100, y en los subtipos no esclerosis nodular, 86 contra 63 (Ahmed y colaboradores, 2026). La histología no esclerosis nodular siguió como factor independiente de peor evolución, pero el N-AVD mantuvo la ventaja dentro de ese grupo de riesgo.
Adolescentes y personas mayores
Los dos extremos de edad se analizaron por separado, y ambos son clínicamente importantes.
Adolescentes
Entre los 240 pacientes de 12 a 17 años, la supervivencia libre de progresión a 3 años fue de 93 de cada 100 con N-AVD contra 82 con BV-AVD, con una razón de riesgo de 0,37 (Castellino y colaboradores, 2026). Solo 1 paciente del brazo N-AVD y 2 del brazo BV-AVD recibieron radioterapia en el sitio residual. La neutropenia febril y la sepsis fueron poco frecuentes en los dos grupos. La disfunción tiroidea apareció en 7 de cada 100 con N-AVD, y la neuropatía sensitiva de grado 2 o más fue más frecuente con BV-AVD, 14 contra 7 de cada 100.
Esto importa porque la oncología pediátrica pasó 20 años intentando reducir la radioterapia. En el estudio europeo EuroNet-PHL-C1, con 2.102 niños y adolescentes reclutados, 40 de cada 100 pacientes de estadio intermedio o avanzado tuvieron respuesta adecuada y dejaron de recibir radioterapia (Mauz-Körholz y colaboradores, 2022). En el S1826, la radioterapia casi desapareció.
El mismo estudio europeo comparó dos consolidaciones. El cambio de la procarbazina por la dacarbazina, en el esquema COPDAC, puede ser un poco menos eficaz, pero es mucho menos tóxica para las gónadas en niños y niñas (Mauz-Körholz y colaboradores, 2022). Los autores concluyen que omitir la radioterapia en quienes responden bien tiende a reducir efectos tardíos como segundos cánceres. Ese es el contexto que explica por qué el resultado del S1826 en adolescentes llamó tanto la atención.
Pacientes de 60 años o más
Los pacientes mayores con linfoma de Hodgkin tienen una supervivencia inferior a la de los jóvenes. Entre 99 pacientes elegibles de 60 años o más, la supervivencia libre de progresión a 2 años fue de 89 de cada 100 con N-AVD contra 64 con BV-AVD, y la supervivencia global a 2 años fue de 96 contra 85 (Rutherford y colaboradores, 2025). Los 6 ciclos se administraron sin reducción de dosis en 69 de cada 100 con N-AVD y en 26 con BV-AVD. La mortalidad sin recaída fue de 16 de cada 100 con BV-AVD y de 6 con N-AVD. Los autores concluyen que el N-AVD es un nuevo estándar para los pacientes mayores aptos para recibir antraciclina.
Antes del primer ciclo
La elección del esquema es solo una parte de la primera consulta. Lo que se hace antes del primer ciclo protege al paciente durante y después del tratamiento. El S1826 permitió el dexrazoxano para proteger el corazón y definió reglas claras de soporte con factor estimulador de colonias (Herrera y colaboradores, 2024). Con el nivolumab, ganan peso los exámenes de base que permiten reconocer después un evento inmune, como la función tiroidea y las enzimas hepáticas (Guerrero, 2026).
- Biopsia adecuada con revisión por hematopatólogo.
- PET-CT de estadiaje.
- Función tiroidea y enzimas hepáticas de base.
- Evaluación cardíaca antes de la doxorrubicina.
- Conversación sobre preservación de la fertilidad.
- Plan de contacto para fiebre y síntomas nuevos.
Por qué la recaída todavía importa
De Re y colaboradores recuerdan que la mayoría de las recaídas del linfoma de Hodgkin clásico ocurren en los primeros 3 años y que las recaídas después de 5 años son raras (De Re y colaboradores, 2022). Los mismos autores afirman que el resultado de los pacientes con enfermedad recaída o refractaria sigue siendo insatisfactorio. Esto explica por qué una ganancia de 9 a 10 puntos en la supervivencia libre de progresión a 2 o 3 años tiene tanto valor: cada recaída evitada ahorra al paciente un rescate con quimioterapia de alta dosis y trasplante.
El artículo principal del S1826 justifica el estudio con el mismo argumento: incluso con los avances, más de la mitad de los pacientes pediátricos todavía recibía radioterapia de consolidación, y la recaída seguía siendo un desafío; el bloqueo de PD-1 ya había mostrado eficacia en el linfoma de Hodgkin, incluso en estudios preliminares en pacientes no tratados (Herrera y colaboradores, 2024).
Toxicidad: qué vigilar
El nivolumab es un inhibidor de checkpoint inmunitario, y sus efectos adversos son distintos de los de la quimioterapia. Guerrero, en una revisión dirigida a profesionales de práctica avanzada, relata que neumonitis, gastritis, erupción cutánea y colitis tuvieron frecuencia similar en los dos brazos, mientras que hipotiroidismo e hipertiroidismo fueron más comunes con N-AVD, en 7 y 3 de cada 100, frente a menos de 1 y 0 con BV-AVD (Guerrero, 2026). Neutropenia febril, neumonitis, aumento de transaminasas y colitis fueron comparables.
Fuera de los estudios
La experiencia fuera de un estudio clínico ayuda a calibrar expectativas. En un análisis retrospectivo de 327 adultos tratados en 20 centros estadounidenses entre 2023 y 2025, con una edad mediana de 37 años y 24 de cada 100 con 60 años o más, Bock y colaboradores relatan que el nivolumab fue el componente más interrumpido, en 11 de cada 100 pacientes, siempre por un evento inmunitario sospechado o confirmado, y que todo el tratamiento se interrumpió por toxicidad en 4 de cada 100 (Bock y colaboradores, 2026). Los eventos de grado 3 o más más comunes, fuera de los hematológicos, fueron infección en 10, eventos inmunitarios en 9 y toxicidad hepática en 3 de cada 100. La neutropenia febril ocurrió en 10 de cada 100, y la neutropenia de cualquier grado en 71 de cada 100.
- Solicite función tiroidea al inicio y durante el tratamiento.
- Vigile las transaminasas.
- Pregunte por tos, falta de aire, diarrea y manchas en la piel.
- Oriente al paciente sobre la fiebre durante la neutropenia.
- Pregunte por hormigueo en las manos y los pies.
Costo
El costo pesa en la decisión en los sistemas públicos. Un análisis chino de costo-efectividad basado en el S1826 concluyó que, desde la perspectiva del pagador chino, el N-AVD fue dominante sobre el BV-AVD, con más años de vida ajustados por calidad y un costo total menor (Li y colaboradores, 2026). Estos resultados dependen de los precios locales y no pueden trasladarse directamente a otro país.
Radioterapia, fertilidad y vida después
Para el estudiante de la escena, la curación es solo una parte de la pregunta. Quiere volver a la facultad y quiere tener hijos.
Radioterapia
La radioterapia de mediastino en jóvenes aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca y de segundos cánceres años después. El S1826 mostró que, con N-AVD, casi ningún paciente necesitó radioterapia, lo que es una ventaja concreta para quien tiene décadas por delante (Herrera y colaboradores, 2024).
Fertilidad
Schimmoeller y colaboradores recuerdan que muchos pacientes jóvenes necesitan pasar por preservación de la fertilidad antes del tratamiento (Schimmoeller y colaboradores, 2023). En mujeres, Ciccarone y colaboradores observaron con el ABVD una caída de la hormona antimülleriana, de los folículos ováricos y del grosor del endometrio a los 6 meses, con recuperación cerca de los valores iniciales a los 12 meses; esquemas más intensivos pueden ser más dañinos (Ciccarone y colaboradores, 2023). La conversación sobre preservación debe ocurrir antes del primer ciclo, para hombres y mujeres.
Trabajo y calidad de vida
Magyari y colaboradores estudiaron a sobrevivientes de linfoma de Hodgkin en un gran centro húngaro y encontraron menor sufrimiento psicológico en quienes estaban trabajando o estudiando. Los efectos tardíos del tratamiento, la edad de 30 años o más en el diagnóstico y la menor escolaridad se asociaron a la inactividad (Magyari y colaboradores, 2017). Los autores recuerdan que la mayoría de los sobrevivientes está al inicio de la vida adulta y que la meta es devolverlos a la vida normal después de la curación.
Cómo responder a las dos preguntas del estudiante
Sobre la facultad, conviene ser honesto: el tratamiento dura alrededor de 6 meses, con sesiones cada 2 semanas, y habrá días de cansancio y de recuentos bajos. Muchos pacientes logran mantener parte de las actividades, con ajustes, y la meta declarada del equipo debe ser la vuelta a la vida normal después de la curación, como defienden Magyari y colaboradores (Magyari y colaboradores, 2017). Acordar con él las fechas de exámenes y las semanas de mayor riesgo de infección es parte del plan.
Sobre los hijos, la respuesta empieza antes del primer ciclo. Para hombres, la criopreservación de semen es sencilla y debe ofrecerse a todos; en mujeres, el proceso es más complejo y depende de la edad y del tiempo disponible (Ciccarone y colaboradores, 2023). Los esquemas con menos agentes alquilantes y sin radioterapia pélvica preservan mejor la fertilidad, lo que es un punto más a favor de evitar tratamientos más intensivos de lo necesario.
Una tercera pregunta suele venir después, a veces de un familiar: ¿y si vuelve? La respuesta honesta es que la recaída es menos probable con los esquemas actuales, que suele ocurrir en los primeros años y que todavía hay opciones de rescate con posibilidad de curación. Saberlo ayuda al paciente a atravesar el seguimiento sin vivir cada examen como una sentencia.
Otras comparaciones
No todas las comparaciones vienen de estudios frente a frente. Kristo y colaboradores usaron una comparación indirecta ajustada para comparar el BV-AVD con el ABVD guiado por PET en la enfermedad avanzada (Kristo y colaboradores, 2026). En la comparación con los estudios RATHL y SWOG S0816, la supervivencia global favoreció al BV-AVD, con razones de riesgo de 0,48 y 0,49. Las comparaciones indirectas ayudan a plantear hipótesis, pero tienen límites que un estudio aleatorizado no tiene. Cuando surja una duda sobre recaída después de la primera línea, el post sobre recaída de linfoma trata del rescate.
Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10. El linfoma de Hodgkin avanzado es un buen ejercicio porque obliga a pensar en dos horizontes al mismo tiempo: la curación ahora y la vida dentro de 30 años. El post sobre diagnóstico diferencial muestra cómo organizar las pistas, y el post sobre toma de decisiones clínicas ayuda a sopesar beneficios y daños. La organización del equipo de linfomas aparece en linfomas, de la hematopatología a la terapia celular.
Tres ejercicios con casos
Cambia la edad. Di qué cambia si el paciente tuviera 68 años y diabetes.
Cambia la tiroides. Di qué harías si el TSH subiera en el tercer ciclo.
Cambia el PET final. Di qué harías ante una lesión residual activa en el mediastino.
El post sobre incertidumbre diagnóstica ayuda en la conversación sobre riesgos a largo plazo. Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.
Preguntas frecuentes
¿El N-AVD es el nuevo estándar?
Para la mayoría de los pacientes aptos con estadio III o IV, es el estándar preferente emergente, en una práctica aún en evolución (Barefah, 2026).
¿Cuántos ciclos y con qué intervalo?
En el S1826, 6 ciclos de 28 días, con dosis en los días 1 y 15 (Herrera y colaboradores, 2024).
¿Sirve para adolescentes?
Sí, el estudio incluyó pacientes a partir de 12 años, con un beneficio similar (Castellino y colaboradores, 2026).
¿Y para quienes tienen más de 60 años?
En el subgrupo de 60 años o más, el N-AVD tuvo más eficacia y menos toxicidad (Rutherford y colaboradores, 2025).
¿Qué efecto adverso exige más atención?
La disfunción de la tiroides, que apareció en cerca de 7 de cada 100 pacientes con N-AVD (Guerrero, 2026).
Lista de verificación final
- Confirmé el diagnóstico por biopsia excisional o adecuada.
- Estadifiqué con PET-CT.
- Discutí la preservación de la fertilidad antes del primer ciclo.
- Pedí función tiroidea, hepática y cardíaca de base.
- Discutí el N-AVD y las alternativas con el paciente.
- Planifiqué el uso de factor estimulante de colonias.
- Acordé el monitoreo de eventos inmunes.
- Programé el PET al final del tratamiento.
¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.
Referencias
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- Barefah AS. Advances in First-Line Treatment of Classical Hodgkin Lymphoma in the Era of Novel Agents. J Clin Med. 2026. PMID 42452536.
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- Castellino SM, Li H, Herrera AF, et al. Three-Year Follow-Up of Nivolumab-AVD Versus Brentuximab Vedotin-AVD in Adolescents With Advanced-Stage Classic Hodgkin Lymphoma on S1826. J Clin Oncol. 2026. PMID 41512237.
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