NEXUS o regla canadiense: imagen cervical
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Un hombre de 38 años llega al servicio de urgencias después de una colisión por alcance a baja velocidad. Llegó caminando, lleva el collarín cervical colocado por el equipo de rescate y refiere dolor leve en la nuca. El examen neurológico es normal. La residente pregunta al tutor si debe pedir tomografía de la columna cervical o si puede retirar el collarín.
Esta es una de las preguntas más comunes de la sala de emergencias, y se crearon dos reglas de decisión para responderla: los criterios NEXUS, nacidos en un gran estudio estadounidense, y la regla canadiense para la columna cervical. Ambas intentan separar a quienes pueden prescindir de la imagen de quienes la necesitan. Este texto compara las dos reglas, muestra lo que dicen los estudios de varios países sobre su desempeño y discute dónde los ancianos y los niños se apartan de la lógica de cada una.
Puntos principales
- NEXUS y la regla canadiense sirven para identificar a quienes pueden prescindir de la imagen de la columna cervical tras un trauma.
- Ambas son muy sensibles, y la especificidad de las dos es baja.
- La regla canadiense pide imagen para todos los ancianos, y ese punto está en debate.
- En ancianos tras una caída y en niños pequeños, las reglas requieren un cuidado adicional.
- Una regla solo cambia la práctica cuando entra en el flujo del servicio.
Por qué necesitamos una regla
Las lesiones de la columna cervical son raras entre los pacientes de trauma que llegan despiertos y estables, pero una lesión que pasa desapercibida puede causar parálisis. Este desequilibrio lleva a muchos servicios a pedir imagen para casi todos. El resultado es un gran volumen de exámenes normales, con exposición a la radiación, mayor tiempo de permanencia y ocupación del tomógrafo.
Baker y colaboradores describieron un servicio de urgencias que hacía más de 40 000 tomografías por año, con un uso superior a 80 de cada 100 de la capacidad del equipo (Baker y colaboradores, 2020). En este escenario, cada examen prescindible retrasa otro que sería necesario. El texto sobre sobrediagnóstico discute los daños de investigar de más, y el texto sobre toma de decisiones clínicas muestra cómo elegir exámenes con base en lo que cambia la conducta.
Qué hace una regla de decisión
Una regla de decisión clínica reúne hallazgos de la historia y del examen en una secuencia que lleva a una recomendación. Para ser útil, necesita alta sensibilidad, porque el error más grave es prescindir de la imagen de quien tiene lesión. La especificidad importa menos, pero no puede ser tan baja que la regla deje de reducir exámenes.
Las reglas para la columna cervical se derivaron en poblaciones específicas, y eso define los límites de uso. Valen para pacientes despiertos, estables y con trauma cerrado, y cada una tiene sus propios criterios de exclusión. Aplicar la regla fuera de esa población es uno de los errores más comunes en la práctica.
El collarín también tiene efectos
El collarín cervical protege la columna mientras no se ha descartado la lesión, pero no es inofensivo. Incomoda, dificulta la evaluación de la vía aérea, puede causar lesiones de piel en quien permanece muchas horas inmovilizado y aumenta la ansiedad del paciente. Por eso, la decisión sobre la imagen también es una decisión sobre cuánto tiempo va a llevar el collarín el paciente. Una regla que libera con seguridad a quien tiene riesgo bajo devuelve comodidad al paciente y libera al equipo para los problemas que de verdad amenazan la vida.
Por eso la regla de decisión tiene un papel doble. Evita exámenes innecesarios y, al mismo tiempo, permite retirar el collarín antes a quien no lo necesita. El hombre de la escena inicial se beneficia de una decisión rápida y segura, ya sea la imagen o la liberación clínica.
Cómo funcionan las dos reglas
NEXUS
Los criterios NEXUS prescinden de la imagen cuando el paciente cumple cinco condiciones a la vez: ausencia de dolor a la palpación en la línea media posterior del cuello, ausencia de déficit neurológico focal, nivel de alerta normal, ausencia de intoxicación y ausencia de lesión dolorosa que distraiga la atención. Baratloo y colaboradores resumen estos ítems como dolor a la palpación en la línea media, intoxicación, estado de alerta, déficit neurológico focal y lesión que distrae (Baratloo y colaboradores, 2023). Si cualquiera de estos ítems falla, la recomendación es hacer imagen.
La ventaja del NEXUS es la simplicidad, con solo cinco criterios que revisar antes de retirar el collar. Son preguntas fáciles de recordar y de aplicar junto a la cama del paciente. La dificultad está en términos como "lesión que distrae" y "nivel de alerta normal", que dependen de la interpretación de quien examina y varían mucho entre profesionales.
El NEXUS dentro de la historia clínica
Baker y colaboradores incorporaron un formulario basado en el NEXUS a la historia clínica electrónica y capacitaron a los profesionales en los criterios (Baker y colaboradores, 2020). La proporción de tomografías de columna cervical potencialmente inadecuadas cayó de 19 en 42 a 90 en 403 (Baker y colaboradores, 2020). Después de la intervención, la diferencia entre médicos y otros profesionales que solicitaban estudios desapareció (Baker y colaboradores, 2020).
Ese resultado muestra que la regla gana fuerza cuando aparece en el momento de la decisión. Una regla guardada en la memoria compite con el cansancio y la prisa del turno, y la misma regla incorporada al pedido del estudio pasa a formar parte del flujo.
La regla canadiense
La regla canadiense sigue tres preguntas en secuencia. La primera busca factores de alto riesgo, como edad de 65 años o más, mecanismo peligroso o parestesias en los miembros, y cualquiera de ellos indica imagen (Baratloo y colaboradores, 2023). La segunda busca factores de bajo riesgo que permitan evaluar la movilidad con seguridad, como colisión trasera simple, paciente sentado en urgencias o caminando desde el accidente. La tercera prueba si el paciente logra girar el cuello 45 grados hacia cada lado. Baratloo y colaboradores describen la regla como la suma de la edad, el mecanismo del trauma, las parestesias, la posición y la deambulación del paciente y la amplitud de rotación del cuello (Baratloo y colaboradores, 2023).
Esa estructura es más larga que el NEXUS, pero da peso al mecanismo y a la edad. El hombre de la escena inicial, que llegó caminando tras una colisión trasera simple, tiene un factor de bajo riesgo y puede tener la movilidad evaluada, siempre que no haya factores de alto riesgo.
La regla en el mundo real
Stiell y colaboradores hicieron un ensayo aleatorizado por conglomerados en 12 hospitales de Canadá, con 11 824 adultos alertas y estables con trauma cerrado en la cabeza o el cuello (Stiell y colaboradores, 2009). En los hospitales que recibieron la estrategia activa de implantación, con educación, política institucional y recordatorios en el pedido de imagen, la tasa de imagen de la columna cervical pasó de 61,7 a 53,3 por cada 100 (Stiell y colaboradores, 2009). En los hospitales de control, la tasa subió de 52,8 a 58,9 por cada 100 (Stiell y colaboradores, 2009). Los autores informaron que la reducción ocurrió sin lesiones pasadas por alto ni perjuicio para los pacientes (Stiell y colaboradores, 2009).
Lo que dicen las comparaciones
Varias investigaciones aplicaron las dos reglas al mismo grupo de pacientes. Vazirizadeh-Mahabadi y colaboradores hicieron una revisión sistemática con metanálisis e incluyeron 5 estudios con comparación directa (Vazirizadeh-Mahabadi y colaboradores, 2023). La sensibilidad combinada fue de 0,899 para el NEXUS y de 0,987 para la regla canadiense (Vazirizadeh-Mahabadi y colaboradores, 2023). La especificidad fue de 0,398 para el NEXUS y de 0,167 para la regla canadiense (Vazirizadeh-Mahabadi y colaboradores, 2023). Los autores concluyeron que la regla canadiense pareció tener mejor exactitud de cribado, y que la baja especificidad de las dos hace que muchas personas sigan recibiendo imagen innecesaria (Vazirizadeh-Mahabadi y colaboradores, 2023).
El metanálisis más amplio
Baratloo y colaboradores reunieron 35 artículos, con cerca de 70 000 pacientes evaluados por NEXUS y 33 000 por la regla canadiense (Baratloo y colaboradores, 2023). Para cualquier lesión cervical, la sensibilidad fue de 0,94 para NEXUS y de 1,00 para la regla canadiense (Baratloo y colaboradores, 2023). Para lesión clínicamente importante, el área bajo la curva fue de 0,78 para NEXUS y de 0,94 para la regla canadiense (Baratloo y colaboradores, 2023). Los autores concluyeron que las dos herramientas sirven para descartar la lesión en pacientes de bajo riesgo, con desempeño superior de la regla canadiense, y recordaron que la especificidad de las dos es baja (Baratloo y colaboradores, 2023).
Incluso con especificidad baja, la aplicación de estas reglas todavía puede reducir mucho el número de radiografías hechas en los servicios de emergencia, según la misma revisión (Baratloo y colaboradores, 2023). El resultado coincide con el del metaanálisis anterior: la regla canadiense marca a casi todos los pacientes con lesión, a costa de marcar también a muchos sin lesión.
La diferencia entre estudios tiene explicaciones conocidas. Poblaciones con perfiles diferentes, definiciones diferentes de lesión importante, muestras pequeñas y variación en la forma de aplicar los criterios cambian los números. El texto sobre probabilidad pretest ayuda a entender por qué la misma prueba rinde resultados diferentes en lugares diferentes.
Cómo leer sensibilidad y especificidad aquí
En una regla para omitir exámenes, la sensibilidad alta es la garantía de seguridad. Dice que casi todos los pacientes con lesión serán marcados para imagen. La especificidad baja dice otra cosa: muchos pacientes sin lesión también serán marcados, y la regla reduce exámenes menos de lo que se querría.
La combinación de las dos muestra por qué ninguna regla elimina la tomografía normal. Solo saca de la fila a una parte de los pacientes de riesgo muy bajo. La ganancia real depende de cuántos pacientes de bajo riesgo atiende el servicio y de cuánto confía el equipo en la regla para no pedir el examen aun así. El texto sobre tasa básica en el diagnóstico explica por qué la rareza de la lesión pesa tanto en este cálculo.
| Estudio | Población | Hallazgo principal | Fuente |
|---|---|---|---|
| Ensayo de implantación | 11 824 adultos en 12 hospitales | La imagen bajó de 61,7 a 53,3 por cada 100 | (Stiell y colaboradores, 2009) |
| Metaanálisis | 5 estudios con comparación directa | Sensibilidad de 0,899 en NEXUS y 0,987 en la regla canadiense | (Vazirizadeh-Mahabadi y colaboradores, 2023) |
| Metaanálisis amplio | 35 artículos | Área bajo la curva de 0,78 en NEXUS y 0,94 en la regla canadiense para lesión importante | (Baratloo y colaboradores, 2023) |
| NEXUS modificado | 795 ancianos tras caída | 11 lesiones cervicales, todas identificadas | (Tran y colaboradores, 2016) |
| Regla japonesa | 927 pacientes con seguimiento | Sensibilidad de 92,1 por cada 100 de la regla inicial | (Inagaki y colaboradores, 2018) |
Otras reglas
Inagaki y colaboradores derivaron una regla para tomografía cervical en dos servicios de emergencia de Japón, de agosto de 2012 a marzo de 2014, con pacientes de 16 años o más con trauma de cabeza o cuello (Inagaki y colaboradores, 2018). De los 1192 pacientes incluidos, 927 completaron el seguimiento y 38 tenían lesión cervical (Inagaki y colaboradores, 2018). La regla inicial tuvo sensibilidad de 92,1 por cada 100 y especificidad de 58,6 por cada 100, y los autores refinaron la regla con escala de Glasgow, dolor cervical, déficit neurológico y mecanismo (Inagaki y colaboradores, 2018). La nueva versión todavía necesita validación independiente (Inagaki y colaboradores, 2018).
Ancianos: la edad como criterio
La regla canadiense pide imagen para todos los de 65 años o más. Rodriguez y Greenberg recuerdan que esta es la regla de liberación más usada y que faltan otras recomendaciones basadas en evidencia para la columna cervical del anciano (Rodriguez y Greenberg, 2025). Comentaron un estudio que revisó 9455 tomografías en 7114 pacientes de 65 años o más, de 2018 a 2023, en dos hospitales (Rodriguez y Greenberg, 2025). Fueron 192 exámenes con fractura cervical, y 28 de estos se clasificaron como asintomáticos (Rodriguez y Greenberg, 2025).
Los comentaristas señalaron límites importantes de ese estudio, como el denominador incierto, la falta de detalles sobre las indicaciones de los exámenes y la dificultad de definir síntomas en la revisión de historias clínicas (Rodriguez y Greenberg, 2025). Concluyeron que los datos aún son insuficientes para cambiar la práctica, dado el daño de una lesión cervical pasada por alto (Rodriguez y Greenberg, 2025).
Lesiones altas y caídas banales
El patrón de lesión también cambia con la edad. Wang y colaboradores revisaron un registro de trauma con 12 805 pacientes, de 2006 a 2010, y encontraron 726 con fractura cervical (Wang y colaboradores, 2013). De los 139 ancianos con fractura, 75 tenían fractura de C2, frente a 129 de los 587 pacientes más jóvenes (Wang y colaboradores, 2013). Los autores concluyeron que los ancianos tienden a tener fracturas cervicales altas, independientemente del mecanismo, y que la caída desde la propia altura puede causar lesiones significativas (Wang y colaboradores, 2013).
El NEXUS modificado para ancianos
Tran y colaboradores probaron un NEXUS modificado en ancianos que cayeron y que fueron atendidos fuera de la sala de trauma de un centro de nivel 1 (Tran y colaboradores, 2016). En la versión modificada, solo los signos de trauma en la cabeza o el cuello contaban como lesión que distrae, y el estado mental habitual contaba como alerta normal (Tran y colaboradores, 2016). De los 795 pacientes analizados, con una edad media de 83,6 años, 11 tenían lesión cervical, y la regla modificada identificó a todos (Tran y colaboradores, 2016).
Esa adaptación muestra la lógica del razonamiento. El anciano con demencia puede tener siempre una orientación parcial, y llamar a eso alteración del nivel de alerta lleva a la imagen en casi todos. Definir lo normal por el estado previo del paciente hace que la regla sea aplicable a él.
Cuando la tomografía es normal
Cushing y colaboradores revisaron 87 pacientes de 65 años o más que se hicieron una resonancia de la columna cervical después de una tomografía normal tras una caída desde la propia altura (Cushing y colaboradores, 2021). De ellos, 10 tuvieron alteración traumática en la resonancia, y un paciente necesitó cirugía por lesión inestable (Cushing y colaboradores, 2021). Los autores piden mejores criterios para definir cuándo debe hacerse la resonancia en ese grupo (Cushing y colaboradores, 2021).
En la práctica de muchos servicios, la tomografía negativa de buena calidad pasó a ser el paso que permite retirar el collar en la mayoría de los pacientes. Los síntomas motores o la discordancia entre la clínica y la imagen piden la evaluación de un cirujano de columna, y esa conversación vale más que repetir exámenes por inseguridad.
Niños: otra anatomía
La columna cervical del niño es diferente de la del adulto. La cabeza es proporcionalmente mayor y la columna es más flexible, lo que cambia el tipo de lesión. Gopinathan y colaboradores revisaron 67 artículos sobre lesión cervical pediátrica y relataron que los niños tienen lesiones atlantoaxiales 2,5 veces más que los adultos (Gopinathan y colaboradores, 2018). Los criterios clínicos de liberación pueden, en general, aplicarse a niños mayores de 2 años, con cautela en los menores (Gopinathan y colaboradores, 2018).
Phillips y colaboradores describieron el protocolo de un estudio prospectivo en 14 servicios de emergencia de Australia, Nueva Zelanda y Singapur, con niños menores de 16 años con posible lesión cervical tras trauma cerrado (Phillips y colaboradores, 2025). El estudio comparará el desempeño del NEXUS, de la regla canadiense y de una regla pediátrica nueva de la red PECARN (Phillips y colaboradores, 2025). Mientras llegan esos resultados, la elección de la regla en niños sigue siendo más incierta que en adultos.
Qué cambia en el razonamiento pediátrico
Los niños pequeños no siempre consiguen relatar dolor o colaborar con el examen de movilidad, y eso hace que los criterios sean menos confiables. La participación de los padres, la observación del comportamiento y la reevaluación ganan peso. El texto sobre razonamiento clínico interprofesional muestra cómo enfermería, médicos y familia pueden sumar observaciones en este tipo de evaluación.
Cómo elegir en la práctica
Ambas reglas son seguras cuando se aplican a la población correcta, y la elección depende del servicio. La regla canadiense tiende a ser más sensible y reduce más exámenes cuando se implanta bien, como mostró el ensayo canadiense (Stiell y colaboradores, 2009). NEXUS es más simple y puede incorporarse a la historia clínica con facilidad, como en el estudio de Baker (Baker y colaboradores, 2020).
- Confirmar que el paciente está despierto, estable y tuvo un trauma cerrado.
- Elegir una regla única para el servicio y entrenar a todo el equipo en ella.
- Incorporar la regla en la solicitud de imagen o en la historia clínica.
- En personas mayores, considerar el estado mental habitual y la probabilidad de fracturas altas.
- En niños pequeños, sumar la observación de los padres y la reevaluación.
El texto sobre incertidumbre diagnóstica ayuda a decidir qué hacer cuando la regla no se aplica, y el texto sobre cómo organizar el razonamiento en la historia clínica muestra cómo registrar la decisión de prescindir de la imagen.
Dónde suele fallar el razonamiento
Tres fallas aparecen con frecuencia. La primera es aplicar la regla a quien está fuera de ella, como el paciente intoxicado o con una lesión que distrae. La segunda es llamar "dolor leve" a un dolor en la línea media que debería indicar imagen. La tercera es tratar la tomografía normal en la persona mayor con déficit neurológico como el fin de la investigación.
Discutir estos casos en sesiones de morbimortalidad ayuda al equipo a ver dónde se aplicó mal la regla. El texto sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo entrenar la aplicación de las reglas con escenarios variados.
El razonamiento detrás de la regla
Aplicar una regla de decisión parece un gesto automático, pero cada ítem exige juicio. Decidir si una fractura en el brazo distrae al paciente, si el habla arrastrada viene del alcohol o de un trauma de cráneo, o si el dolor en la nuca es en la línea media o al lado de ella exige un examen cuidadoso. La regla organiza las preguntas y quien examina sigue siendo responsable de las respuestas.
Un buen hábito es registrar en la historia clínica cada criterio con el hallazgo que lo sustenta. En vez de anotar solo que el paciente cumple la regla, el equipo escribe que está alerta, que niega dolor a la palpación de la línea media, que gira el cuello hacia ambos lados y que tiene examen neurológico normal. Ese registro ayuda a quien asume el turno, facilita la auditoría y hace visible el razonamiento para los estudiantes.
También vale recordar que la regla responde a una pregunta específica: quién puede prescindir de la imagen. Deja de lado otras cuestiones importantes, como la elección entre radiografía, tomografía y resonancia, la necesidad de inmovilización durante el traslado y la derivación al especialista. Mezclar esas preguntas suele generar exámenes repetidos y collares mantenidos por más tiempo del necesario.
Por último, la regla funciona mejor cuando todo el equipo la conoce. El técnico que posiciona al paciente, la enfermera que mide el dolor y el médico que decide hablan el mismo idioma, y la decisión resulta más rápida y más segura para todos.
Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar con diagnóstico diferencial y pistas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan este entrenamiento.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es más sensible, NEXUS o la regla canadiense?
En el metaanálisis de 5 estudios, la sensibilidad combinada fue de 0,987 para la regla canadiense y de 0,899 para NEXUS (Vazirizadeh-Mahabadi y colaboradores, 2023).
¿La regla canadiense reduce exámenes en la práctica?
Reduce cuando se implanta bien, y en el ensayo canadiense la tasa de imagen cayó de 61,7 a 53,3 por cada 100 en los hospitales con estrategia activa (Stiell y colaboradores, 2009).
¿Toda persona mayor con trauma necesita imagen cervical?
La regla canadiense recomienda imagen para quienes tienen 65 años o más, y los comentaristas consideran que los datos actuales son insuficientes para cambiar esa práctica (Rodriguez y Greenberg, 2025).
¿Las reglas valen para niños?
Los criterios clínicos pueden, en general, aplicarse a niños mayores de 2 años, con cautela en los menores (Gopinathan y colaboradores, 2018).
¿Una tomografía normal termina la investigación en el anciano?
Termina en la mayoría de los casos, pero en 87 ancianos con resonancia tras tomografía normal, 10 tuvieron alteración traumática (Cushing y colaboradores, 2021).
Mensajes clave
- NEXUS y la regla canadiense ayudan a descartar imagen cervical con seguridad.
- Ambas son muy sensibles y poco específicas.
- La regla solo cambia la práctica cuando entra en el flujo del servicio.
- En el anciano, el estado mental habitual y las fracturas altas exigen atención.
- En niños pequeños, la observación y la reevaluación ganan peso.
Referencias
- Baker M, Jaeger C, Hafley C, et al. Appropriate CT cervical spine utilisation in the emergency department. BMJ Open Qual. 2020. PMID 33028655.
- Baratloo A, Ahmadzadeh K, Forouzanfar MM, et al. NEXUS vs. Canadian C-Spine Rule (CCR) in Predicting Cervical Spine Injuries; a Systematic Review and Meta-analysis. Arch Acad Emerg Med. 2023. PMID 37840870.
- Cushing CH, Holmes JF, Tyler KR. Cervical Spine Injuries in Older Patients with Falls Found on Magnetic Resonance Imaging After Computed Tomography. West J Emerg Med. 2021. PMID 34546897.
- Gopinathan NR, Viswanathan VK, Crawford AH. Cervical Spine Evaluation in Pediatric Trauma: A Review and an Update of Current Concepts. Indian J Orthop. 2018. PMID 30237606.
- Inagaki T, Kimura A, Makishi G, et al. Development of a new clinical decision rule for cervical CT to detect cervical spine injury in patients with head or neck trauma. Emerg Med J. 2018. PMID 30032123.
- Phillips N, Askin GN, Davis GA, et al. Prospective observational study to assess the performance accuracy of clinical decision rules in children presenting to emergency departments with possible cervical spine injuries: the Study of Neck Injuries in Children (SONIC). BMJ Open. 2025. PMID 40316355.
- Rodriguez R, Greenberg S. Is older age an appropriate criterion alone for ordering cervical spine CT after trauma. Acad Emerg Med. 2025. PMID 39119986.
- Stiell IG, Clement CM, Grimshaw J, et al. Implementation of the Canadian C-Spine Rule: prospective 12 centre cluster randomised trial. BMJ. 2009. PMID 19875425.
- Tran J, Jeanmonod D, Agresti D, et al. Prospective Validation of Modified NEXUS Cervical Spine Injury Criteria in Low-risk Elderly Fall Patients. West J Emerg Med. 2016. PMID 27330655.
- Vazirizadeh-Mahabadi M, Yarahmadi M. Canadian C-spine Rule versus NEXUS in Screening of Clinically Important Traumatic Cervical Spine Injuries; a systematic review and meta-analysis. Arch Acad Emerg Med. 2023. PMID 36620739.
- Wang H, Coppola M, Robinson RD, et al. Geriatric Trauma Patients With Cervical Spine Fractures due to Ground Level Fall: Five Years Experience in a Level One Trauma Center. J Clin Med Res. 2013. PMID 23519239.