Multimorbilidad: cuando las guías se suman y chocan

Una persona mayor tiene osteoporosis, artrosis, diabetes, presión alta y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Cada una de esas condiciones tiene una guía bien fundamentada, escrita por especialistas y apoyada en ensayos clínicos. Un ejemplo muy citado en la literatura sobre carga del tratamiento muestra qué ocurre cuando cada guía se sigue como si la enfermedad existiera sola: el médico podría llegar a prescribir hasta 12 medicamentos para esa misma persona (Tran, 2015).

Ese ejemplo resume uno de los problemas centrales de la atención primaria. La mayoría de las personas atendidas por el médico de familia no tiene una enfermedad, tiene varias. Las guías, sin embargo, siguen escribiéndose enfermedad por enfermedad. Este texto muestra qué dice la investigación sobre la frecuencia de la multimorbilidad, por qué sumar recomendaciones puede perjudicar al paciente y cómo organizar el cuidado en torno a las prioridades de la persona, y no a la lista de diagnósticos.

Puntos principales

• Multimorbilidad es la presencia de dos o más condiciones crónicas en la misma persona y es la situación más común entre los adultos atendidos en la atención primaria.
• No es exclusiva de las personas mayores: en números absolutos, hay más personas con multimorbilidad por debajo de los 65 años, y empieza más temprano en las zonas más pobres.
• Las guías escritas para una enfermedad rara vez consideran las otras; aplicadas en conjunto, generan listas largas de medicamentos, interacciones y tareas.
• La carga del tratamiento es un problema clínico: el trabajo exigido al paciente puede superar su capacidad y llevar a la no adherencia.
• La salida propuesta por la investigación es evaluar las interacciones, priorizar con el paciente lo que más le importa y individualizar el plan.
• Las intervenciones estructuradas mejoran la experiencia del cuidado, pero el efecto sobre los desenlaces clínicos aún es incierto.

Sumario

• La multimorbilidad es la regla en la atención primaria
• Cuando las guías se suman
• La carga del tratamiento
• Interacciones más allá de los medicamentos
• Priorizar con el paciente
• Qué muestra la investigación sobre las intervenciones
• Qué cambia en la consulta
• De la priorización a la lista de medicamentos
• Preguntas frecuentes
• Checklist final

La multimorbilidad es la regla en la atención primaria

En un estudio con 980 pacientes atendidos por 21 médicos de familia, cerca de nueve de cada diez tenían más de una condición crónica. Incluso en el rango de 18 a 44 años, cerca de siete de cada diez estaban en esa situación. Los autores concluyeron que, en la medicina de familia, la multimorbilidad es la regla, y no la excepción (Fortin, 2005).

Un estudio de cohorte mucho más grande usó una muestra aleatoria de 403.985 adultos registrados en la atención primaria y contó 36 condiciones de larga duración (Cassell, 2018). Cerca de una de cada cuatro personas tenía multimorbilidad, con frecuencia mayor en las mujeres que en los hombres (Cassell, 2018). La frecuencia subía con la edad: cerca de una de cada ocho personas entre 35 y 44 años, cerca de una de cada tres entre 55 y 64 y más de la mitad a partir de los 65 (Cassell, 2018). Ese gradiente muestra que el problema empieza mucho antes de la geriatría.

El mismo estudio encontró multimorbilidad más frecuente entre las personas de condición socioeconómica más baja (Cassell, 2018). Entre los adultos de 18 a 44 años con multimorbilidad, más de la mitad combinaba enfermedad física con enfermedad mental, y esa combinación también pesaba más en las zonas más pobres, donde alcanzaba a cerca de cuatro de cada diez personas con multimorbilidad, frente a cerca de tres de cada diez en las zonas menos pobres (Cassell, 2018). La multimorbilidad, por lo tanto, también es un marcador de desigualdad.

Una revisión sistemática reunió 39 estudios realizados en 12 países y encontró estimaciones de prevalencia muy diferentes, desde menos de una persona de cada siete hasta casi todas, según la forma de contar las enfermedades y la población estudiada. A pesar de esa variación, los factores asociados se repitieron: edad, sexo femenino, condición socioeconómica más baja y problemas de salud mental. Entre las combinaciones más frecuentes estaban la artrosis y un conjunto de condiciones cardiometabólicas (Violan, 2014).

Para el clínico, la consecuencia práctica es directa. Quien atiende en atención primaria rara vez encuentra al paciente de las guías, aquel que tiene una sola enfermedad. La persona atendida tiene varias condiciones, usa varios medicamentos, tiene limitaciones de tiempo, dinero y apoyo, y muchas veces convive con sufrimiento psíquico. La edad también pesa de forma desigual: el sesgo ligado a la edad puede hacer que el clínico atribuya síntomas nuevos al envejecimiento o a una enfermedad ya conocida, sin investigar.

Cuando las guías se suman

Las guías clínicas son uno de los grandes logros de la medicina basada en la evidencia. Resumen ensayos y revisiones, clasifican la fuerza de la recomendación y el nivel de evidencia y ofrecen un camino seguro para decisiones comunes. El problema aparece cuando varias de ellas se aplican a la misma persona.

Aunque la multimorbilidad es frecuente, las guías todavía se escriben, en gran parte, como si cada persona tuviera una sola condición, y el efecto acumulado de las recomendaciones de varias de ellas por lo general no se considera (Dumbreck, 2015). En la persona con varias enfermedades, la simple aplicación de recomendaciones de guías de enfermedad única puede dar lugar a esquemas complejos, con muchos medicamentos y combinaciones potencialmente nocivas (Dumbreck, 2015). Los mismos autores recuerdan que los estudios hechos con un único paciente hipotético, con enfermedades elegidas a dedo, tienden a exagerar el tamaño del problema, y por eso prefirieron un examen sistemático (Dumbreck, 2015).

Ese grupo examinó de forma sistemática las guías nacionales de tres condiciones índice, diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión, y cruzó sus recomendaciones con las de 11 otras condiciones comunes. Se identificaron 32, 6 y 10 interacciones potencialmente graves entre medicamento y enfermedad, la mayoría relacionadas con enfermedad renal crónica, y 133, 89 y 111 interacciones potencialmente graves entre medicamentos (Dumbreck, 2015). Muy pocas de esas interacciones se destacaban en el texto de las propias guías.

Los números muestran que el conflicto no es raro ni teórico. Está incorporado en la forma en que se organiza el conocimiento. Cada guía la elabora un grupo que mira una enfermedad; los ensayos que la sustentan suelen excluir justamente a las personas con muchas condiciones; y nadie queda responsable de juntar las piezas. Esa tarea termina siendo del médico de familia, muchas veces sin tiempo y sin herramienta.

Aspecto	Atención centrada en cada enfermedad	Atención centrada en las prioridades de la persona
Punto de partida	Lista de diagnósticos y metas de cada guía	Lo que la persona quiere alcanzar y lo que quiere evitar
Cómo define el éxito	Cada meta de laboratorio o clínica alcanzada	Función, síntomas y objetivos que importan para la persona
Medicamentos	Se suman con cada nueva recomendación	Revisados en conjunto, con espacio para retirar
Interacciones	Evaluadas caso por caso, cuando se recuerdan	Buscadas de forma activa entre enfermedades, tratamientos y contexto
Carga del tratamiento	Rara vez considerada	Tratada como parte de la decisión clínica
Riesgo principal	Exceso de tratamiento y falta de adherencia	Dejar de ofrecer un beneficio importante sin conversarlo

La tabla no propone abandonar las guías. Muestra que, en la multimorbilidad, las guías pasan a ser fuentes de opciones, y no rutas que se siguen en secuencia. La decisión final depende de cuánto aporta cada recomendación a esa persona y de cuánto le cuesta en tiempo, efectos adversos y esfuerzo.

La carga del tratamiento

Tratar enfermedades crónicas da trabajo, y buena parte de ese trabajo lo hace el paciente. Hay que tomar medicamentos en horarios diferentes, comprar y guardar remedios, medir la glucosa o la presión, cambiar la alimentación, hacer ejercicio, agendar consultas y exámenes, desplazarse hasta servicios diferentes y repetir la propia historia a cada profesional.

Un estudio cualitativo hecho por internet con 1.053 personas con enfermedades crónicas de 34 países organizó esa experiencia en una taxonomía de la carga del tratamiento. Los participantes describieron tareas, como manejar los medicamentos, cambiar hábitos y mantener el seguimiento; factores que agravan la carga, como dificultad de acceso, falta de coordinación entre servicios y problemas personales y financieros; y consecuencias, como abandono de parte del tratamiento, impacto financiero y perjuicio en la vida familiar y social (Tran, 2015).

La carga no depende solo del número de tareas. Depende también de la capacidad de la persona para realizarlas. Una revisión sistemática de 110 relatos cualitativos describió esa capacidad en varias dimensiones: la biografía y el sentido que la persona da a la enfermedad, los recursos físicos, financieros y cognitivos, el entorno en que vive, la red social de apoyo y la forma en que logra organizarse para cumplir las tareas. La amabilidad de los profesionales y un plan viable aparecen como factores que ayudan a la persona a hacer frente a todo (Boehmer, 2016).

Esta perspectiva cambia la lectura de la no adherencia. Cuando un paciente con seis condiciones no sigue el plan, el problema puede estar menos en la falta de comprensión y más en el desequilibrio entre lo que se le pide y lo que le es posible. Añadir una recomendación más, en ese escenario, puede empeorar el resultado de todas las demás.

Interacciones más allá de los medicamentos

Cuando se habla de interacción, el clínico piensa primero en un medicamento que altera el efecto de otro. En la multimorbilidad, sin embargo, las interacciones tienen más capas. Un grupo internacional de investigadores en atención primaria propuso los llamados principios Ariadne, que comienzan por la evaluación de las interacciones en varios frentes: entre las condiciones, entre los tratamientos, y con la constitución y el contexto de vida de la persona (Muth, 2014).

Entre condiciones, una enfermedad puede empeorar otra o enmascarar sus síntomas, como la depresión que reduce la energía para el autocuidado de la diabetes. Entre tratamientos, la interacción clásica entre medicamentos se suma a la competencia por tiempo y atención: dos recomendaciones de ejercicio, dieta y monitorización pueden ser incompatibles en la rutina de quien trabaja y cuida de la familia. Está además la interacción entre condición y tratamiento: un medicamento útil para una enfermedad puede perjudicar otra, como mostraron las interacciones medicamento-enfermedad ligadas a la función renal (Dumbreck, 2015).

El último frente, constitución y contexto, incluye edad, fragilidad, función cognitiva, situación social y red de apoyo. Una persona que vive sola y tiene dificultad para ver enfrenta un régimen de varios comprimidos de forma muy distinta a alguien con un familiar presente. Esta capa suele quedar fuera de las guías, pero es decisiva para saber si el plan va a funcionar.

Evaluar estas interacciones exige revisar la lista completa de medicamentos, y no solo los que se iniciaron en la última consulta. Una guía de revisión de la lista de medicamentos ayuda a identificar qué fue prescrito por quién, con qué objetivo y si ese objetivo aún tiene sentido. El exceso de tratamiento también es una forma de daño, semejante a lo que se discute en el sobrediagnóstico: la intervención que sería útil de forma aislada puede no aportar beneficio neto cuando se suma a todas las demás.

Priorizar con el paciente

El segundo principio Ariadne es la priorización. Los autores proponen preguntar a la persona qué desenlaces desea alcanzar más y qué desenlaces desea evitar más, y usar esas respuestas para decidir qué entra en el plan (Muth, 2014). La priorización es especialmente necesaria en tres situaciones: cuando los tratamientos pueden causar más daño que beneficio, cuando los objetivos compiten entre sí y cuando la carga del tratamiento se vuelve inaceptable.

En la práctica, esto significa abrir espacio en la consulta para una conversación distinta de la habitual. En lugar de comenzar por los exámenes, el clínico pregunta qué es más importante para la persona en los próximos meses: seguir trabajando, cuidar a los nietos, volver a caminar sin dolor, dormir mejor, evitar la hospitalización. Estas metas suelen atravesar varias enfermedades al mismo tiempo y ayudan a elegir qué recomendaciones tienen mayor valor.

Esta conversación depende de la escucha. Los pacientes ofrecen pistas sobre sus preocupaciones que no siempre aparecen como motivo de consulta principal, y la historia contada por la propia persona revela lo que da sentido al tratamiento. La priorización también es una forma de decisión compartida, en la que el clínico presenta los beneficios y los riesgos de cada opción y la persona aporta sus valores.

Los principios Ariadne recuerdan además que las etapas no tienen que seguir un orden fijo y que las preferencias cambian. Una persona que hoy prioriza la independencia puede, después de una hospitalización, valorar más la comodidad. Por eso la priorización no es una decisión única: se revisa en cada etapa importante del seguimiento. Cuando la enfermedad avanza, esta conversación se acerca a la planificación anticipada de cuidados.

También hay que considerar la capacidad de decidir. La mayoría de las personas con multimorbilidad decide por sí misma, pero el deterioro cognitivo es frecuente en esta población, y la evaluación de la capacidad de decisión ayuda a saber cuándo incluir a familiares o representantes en la conversación sin quitarle a la persona lo que todavía puede decidir.

Lo que muestra la investigación sobre intervenciones

Si el problema es conocido, ¿por qué no hay una solución estándar? Porque las intervenciones probadas hasta ahora han tenido resultados modestos. Una revisión Cochrane reunió 17 ensayos aleatorizados de intervenciones para personas con multimorbilidad en atención primaria y en la comunidad. Los autores encontraron poca o ninguna diferencia en los desenlaces clínicos, mejoría de la salud mental, sobre todo en los estudios dirigidos a personas con depresión, y probablemente una pequeña mejoría en desenlaces reportados por los pacientes; la certeza de la evidencia varió de baja a alta según el desenlace (Smith, 2021).

El mayor ensayo pragmático del área probó un enfoque centrado en la persona en 1.546 pacientes con tres o más condiciones crónicas, atendidos en 33 consultorios. En el grupo de intervención, cada persona recibía una revisión amplia cada seis meses, que incluía las enfermedades, el estado de ánimo y los medicamentos, con foco en lo que ella consideraba más importante. No hubo diferencia en la calidad de vida, el desenlace principal. La mediana de medicamentos fue de 11 en los dos grupos, y la carga del tratamiento no cambió (Salisbury, 2018).

El mismo ensayo, sin embargo, mostró una mejoría consistente en la experiencia del cuidado. La proporción de pacientes que dijeron que casi siempre discutían los problemas más importantes para ellos pasó de cerca de uno de cada cuatro a cerca de cuatro de cada diez. Hubo un aumento similar en la percepción de cuidado integrado y en la satisfacción, y más personas recibieron un plan escrito (Salisbury, 2018). Para quien convive con varias enfermedades, sentir que el cuidado tiene sentido es un resultado relevante, incluso cuando los puntajes de calidad de vida no cambian.

Un estudio no aleatorizado evaluó el cuidado alineado con las prioridades del paciente en personas de 65 años o más y con tres o más condiciones crónicas. Las decisiones basadas en las prioridades de salud aparecieron en las notas clínicas de 108 de los 163 pacientes del grupo de intervención y de ninguno de los 203 del cuidado habitual (Tinetti, 2019). El grupo de intervención tuvo una reducción mayor de la carga del tratamiento percibida, suspendió medicamentos con más frecuencia, cerca de uno de cada dos frente a cerca de uno de cada tres, y recibió menos tareas de autocuidado y menos exámenes (Tinetti, 2019). Al no ser aleatorizado, el estudio no permite conclusiones firmes, pero indica que priorizar cambia de hecho las decisiones.

Lo que cambia en la consulta

La investigación todavía no ofrece un protocolo listo, pero los estudios señalan cambios prácticos que caben en la rutina de la atención primaria. El primero es reservar tiempo. Una consulta dedicada a la revisión del conjunto, en lugar de una serie de consultas cortas para cada enfermedad, permite ver interacciones y conflictos que pasan desapercibidos cuando cada problema se trata por separado.

La segunda es conocer a la persona a lo largo del tiempo. El médico que acompaña al mismo paciente durante años sabe qué tratamientos funcionaron, cuáles se abandonaron y por qué, y logra percibir cuándo la carga se volvió demasiado pesada. En el estudio de cohorte con 403.985 adultos, las personas con multimorbilidad respondieron por cerca de la mitad de las consultas en atención primaria y por cerca de ocho de cada diez prescripciones, y los autores concluyeron que el cuidado de estas personas debe mejorar en calidad y eficiencia, en la práctica y en el sistema (Cassell, 2018).

La tercera es organizar la agenda de la consulta. Las personas con varias enfermedades suelen traer muchos temas a la vez, y priorizar lo que es grave, urgente, importante y postergable evita que el tiempo se consuma en un punto mientras otro más relevante queda afuera. La cuarta es aceptar la incertidumbre: en la multimorbilidad, muchas decisiones no tienen evidencia directa, y una reevaluación planificada ayuda a probar un cambio y volver a él con datos.

Por último, conviene registrar en la historia clínica las prioridades acordadas con la persona. Ese registro orienta a los otros profesionales que la atienden, evita que cada especialista reinicie el razonamiento desde cero y da sentido a decisiones que, vistas de forma aislada, podrían parecer omisiones, como no intensificar un tratamiento para alcanzar una meta.

De la priorización a la lista de medicamentos

El tercer principio Ariadne es el manejo individualizado: después de evaluar las interacciones y conocer las prioridades, el clínico y la persona eligen las opciones de tratamiento que tienen más sentido, definen metas realistas y acuerdan cómo y cuándo se revisará el plan (Muth, 2014). Esta etapa a menudo implica retirar algo, y no solo agregar.

En la práctica, la revisión suele seguir una secuencia simple:

1. Reunir la lista completa de medicamentos, incluidos los que prescribieron otros profesionales y los que la persona usa por cuenta propia.
2. Para cada punto, preguntar cuál es el objetivo, si todavía corresponde a las prioridades acordadas y si el beneficio esperado compensa los efectos adversos y el esfuerzo.
3. Identificar las interacciones relevantes entre enfermedades, tratamientos y contexto.
4. Acordar con la persona qué mantener, qué ajustar y qué retirar, un cambio a la vez.

El estudio de cuidado alineado a las prioridades mostró que, cuando los objetivos de la persona entran en la decisión, la suspensión de medicamentos se vuelve más frecuente (Tinetti, 2019). Esto no significa que menos sea siempre mejor. Significa que cada medicamento debe justificar su presencia en relación con el conjunto, y no solo con la guía de la enfermedad para la cual fue indicado.

Los beneficios y daños esperados de cada tratamiento también cambian con el tiempo. Un medicamento preventivo que tiene sentido para alguien con décadas de expectativa de vida puede tener poco valor para quien tiene otras prioridades y poco tiempo para cosechar el beneficio. Este razonamiento, aplicado con cuidado y con la participación de la persona, es el núcleo de la deprescripción, un tema que exige método propio.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la multimorbilidad?

Es la presencia de dos o más condiciones crónicas en la misma persona, sin que una de ellas sea necesariamente la principal. En atención primaria, es la situación más común entre adultos (Fortin, 2005).

¿Multimorbilidad es lo mismo que comorbilidad?

No exactamente. La comorbilidad describe condiciones que acompañan a una enfermedad índice, que sirve de referencia. La multimorbilidad considera todas las condiciones en conjunto, sin elegir una como principal, lo que se acerca más a la visión del médico de familia.

¿Seguir todas las guías no es la forma más segura de tratar?

No siempre. Sumar las recomendaciones de varias guías de enfermedad única puede generar esquemas complejos, con muchos medicamentos e interacciones potencialmente graves (Dumbreck, 2015). Las guías siguen siendo fuentes de opciones, pero la elección final depende de las prioridades y de la capacidad de la persona.

¿Cómo preguntar al paciente sobre sus prioridades?

Las preguntas abiertas funcionan bien: qué es más importante para usted ahora, qué le gustaría volver a hacer, qué le preocupa más del tratamiento. Preguntar también qué quiere evitar la persona ayuda a identificar desenlaces no deseados (Muth, 2014).

¿No alcanzar una meta de examen es un error?

No necesariamente. Cuando la meta exige más medicamentos, más efectos adversos o una carga que la persona no puede sostener, dejar de intensificar puede ser la mejor decisión. Lo importante es que se discuta y se registre.

¿Las revisiones estructuradas mejoran los desenlaces?

Los ensayos muestran mejora en la experiencia del cuidado, pero poca o ninguna diferencia en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida (Salisbury, 2018; Smith, 2021). La evidencia aún es incierta.

Lista de verificación final

• Reconozca la multimorbilidad como la situación habitual, incluso en adultos jóvenes y en zonas más pobres.
• Reserve una consulta para revisar el conjunto, y no solo cada enfermedad por separado.
• Busque interacciones entre enfermedades, entre tratamientos y con el contexto de vida de la persona.
• Pregunte qué es lo que la persona más quiere alcanzar y qué es lo que más quiere evitar, y registre las prioridades.
• Evalúe la carga del tratamiento y la capacidad de la persona antes de añadir cualquier recomendación.
• Revise la lista completa de medicamentos y combine cambios graduales con una reevaluación planificada.

Referencias

1. Boehmer KR, Gionfriddo MR, Rodriguez-Gutierrez R, et al. Patient capacity and constraints in the experience of chronic disease: a qualitative systematic review and thematic synthesis. BMC Fam Pract. 2016. PMID 27585439. DOI 10.1186/s12875-016-0525-9.
2. Cassell A, Edwards D, Harshfield A, et al. The epidemiology of multimorbidity in primary care: a retrospective cohort study. Br J Gen Pract. 2018. PMID 29530918. DOI 10.3399/bjgp18X695465.
3. Dumbreck S, Flynn A, Nairn M, et al. Drug-disease and drug-drug interactions: systematic examination of recommendations in 12 UK national clinical guidelines. BMJ. 2015. PMID 25762567. DOI 10.1136/bmj.h949.
4. Fortin M, Bravo G, Hudon C, Vanasse A, Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice. Ann Fam Med. 2005. PMID 15928225. DOI 10.1370/afm.272.
5. Muth C, van den Akker M, Blom JW, et al. The Ariadne principles: how to handle multimorbidity in primary care consultations. BMC Med. 2014. PMID 25484244. DOI 10.1186/s12916-014-0223-1.
6. Salisbury C, Man MS, Bower P, et al. Management of multimorbidity using a patient-centred care model: a pragmatic cluster-randomised trial of the 3D approach. Lancet. 2018. PMID 29961638. DOI 10.1016/S0140-6736(18)31308-4.
7. Smith SM, Wallace E, O'Dowd T, Fortin M. Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID 33448337. DOI 10.1002/14651858.CD006560.pub4.
8. Tinetti ME, Naik AD, Dindo L, et al. Association of Patient Priorities-Aligned Decision-Making With Patient Outcomes and Ambulatory Health Care Burden Among Older Adults With Multiple Chronic Conditions: A Nonrandomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2019. PMID 31589281. DOI 10.1001/jamainternmed.2019.4235.
9. Tran VT, Barnes C, Montori VM, Falissard B, Ravaud P. Taxonomy of the burden of treatment: a multi-country web-based qualitative study of patients with chronic conditions. BMC Med. 2015. PMID 25971838. DOI 10.1186/s12916-015-0356-x.
10. Violan C, Foguet-Boreu Q, Flores-Mateo G, et al. Prevalence, determinants and patterns of multimorbidity in primary care: a systematic review of observational studies. PLoS One. 2014. PMID 25048354. DOI 10.1371/journal.pone.0102149.