Melioidosis: sepsis, neumonía y abscesos en zona endémica
Índice
- Por qué la melioidosis es un escenario de razonamiento
- La bacteria, el suelo y la lluvia
- Quién tiene más riesgo
- Cómo se presenta la enfermedad
- El laboratorio: cultivo, contaminante y aviso
- Por qué el antibiótico habitual puede fallar
- El tratamiento en dos fases
- Recaída, reinfección y adherencia
- Regiones endémicas más allá del Sudeste Asiático
- Errores de razonamiento en la melioidosis
- Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Lista de verificación final
- Referencias
En un hospital regional, un agricultor de poco más de cincuenta años llega con fiebre alta desde hace una semana, tos y cansancio. Tiene diabetes desde hace años, con control irregular, y trabajó en un arrozal inundado justo después de una temporada de lluvias fuertes. La radiografía muestra una neumonía, tiene la presión baja y el equipo inicia el antibiótico habitual para neumonía grave. Dos días después, el hemocultivo crece una bacteria que el laboratorio, al principio, piensa que es un contaminante. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza. Este texto usa ese cuadro como escenario de razonamiento clínico: quién tiene riesgo de melioidosis, cómo se presenta la enfermedad, por qué hay que avisar al laboratorio y por qué el tratamiento tiene dos fases.
NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.
El texto no es un protocolo de tratamiento. La elección de los antibióticos, las dosis, el ajuste para la función renal y la notificación siguen directrices nacionales y la orientación de cada servicio. El interés aquí es el razonamiento: cómo una pregunta sobre trabajo y lluvia cambia la hipótesis de una neumonía que parecía común. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el movimiento: la pista de contexto puede valer tanto como la pista de examen.
Puntos principales
- La melioidosis es causada por la bacteria Burkholderia pseudomallei, que vive en el suelo y en el agua de regiones tropicales.
- La diabetes es el principal factor de riesgo, y la mayoría de las personas enfermas tiene algún factor de riesgo.
- La presentación más común es neumonía, muchas veces con bacteriemia y, a veces, choque séptico.
- Los abscesos en bazo, hígado, próstata y otros órganos son pistas importantes.
- El cultivo es la base del diagnóstico, y hay que avisar al laboratorio de la sospecha.
- El tratamiento tiene una fase intensiva por vía intravenosa y una fase de erradicación por vía oral, que reduce las recaídas.
Por qué la melioidosis es un escenario de razonamiento
La melioidosis suele recordarse como una enfermedad del Sudeste Asiático y del norte de Australia. Limmathurotsakul y colaboradores mostraron, en un modelo global, que está subnotificada y que probablemente es endémica en varios países que nunca han notificado casos, y que el uso de antibióticos ineficaces contribuye a la alta letalidad (Limmathurotsakul y colaboradores, 2016).
Wiersinga y colaboradores, en una revisión amplia, describen la enfermedad como "la gran imitadora", porque los signos son inespecíficos y pueden recordar tuberculosis, otras neumonías o sepsis por otras bacterias (Wiersinga y colaboradores, 2018). Quien quiera una revisión clínica más breve puede leer el texto de Wiersinga, Currie y Peacock en NEJM.
Ese es el núcleo del escenario. La enfermedad existe en lugares donde poca gente piensa en ella, y el tratamiento eficaz depende de pensar en ella temprano. Una neumonía grave en un paciente con diabetes que trabaja con tierra y agua pide una pregunta extra. El post sobre tasa base en el diagnóstico muestra cómo la frecuencia local de una enfermedad cambia el peso de cada pista.
La bacteria, el suelo y la lluvia
La Burkholderia pseudomallei vive en el suelo y en el agua superficial de regiones tropicales. Wiersinga y colaboradores describen tres vías de entrada: por la piel, por pequeños cortes y heridas en contacto con tierra o agua; por inhalación, sobre todo durante lluvias fuertes y tormentas; y por ingestión de agua contaminada (Wiersinga y colaboradores, 2018).
El trabajo en arrozales y otras actividades con contacto directo con el suelo aumentan la exposición. Las tormentas y las lluvias intensas también, lo que explica por qué los casos se concentran en la estación lluviosa. En el estudio de Darwin, que siguió a pacientes durante tres décadas en el norte de Australia, los casos estaban claramente ligados a la estación de las lluvias (Currie y colaboradores, 2021).
El tiempo entre la exposición y la enfermedad
El período de incubación descrito por Wiersinga y colaboradores tiene una media de unos nueve días, con un rango de uno a veintiún días. Pero la bacteria también puede quedar latente y la enfermedad aparecer años después de la exposición, a veces cuando la persona ya vive lejos de la región endémica. Esa posibilidad hace que la historia de viaje y de residencia anterior sea tan importante como la exposición reciente.
Quién tiene más riesgo
La diabetes es el principal factor de riesgo. Wiersinga y colaboradores relatan que cerca de cuatro de cada cinco pacientes con melioidosis tienen algún factor de riesgo (Wiersinga y colaboradores, 2018). En el estudio de Darwin, la diabetes y el consumo nocivo de alcohol estaban entre los factores más comunes (Currie y colaboradores, 2021).
Otros factores citados en la literatura incluyen enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar crónica y uso de medicamentos que reducen la inmunidad. Para el razonamiento, la lección es simple: cuantos más factores de riesgo y más exposición, más merece la hipótesis entrar en la lista.
La pregunta que falta en la anamnesis
En la escena de apertura, la diabetes ya estaba en la historia clínica. Lo que cambia la hipótesis es la pregunta sobre el trabajo y la lluvia. Una anamnesis que registra solo "agricultor" pierde la información de que el contacto con el suelo fue intenso y reciente. El post sobre signos, síntomas e historia discute cómo convertir una información social en pista clínica.
Preguntas útiles incluyen: en qué trabaja, si tuvo contacto con lodo o agua estancada, si hubo tormenta o inundación en las semanas anteriores, dónde nació y dónde ha vivido. Cada respuesta puede aumentar o reducir la probabilidad de la hipótesis.
Cómo se presenta la enfermedad
La melioidosis puede ir de una infección localizada de piel a una sepsis grave. Wiersinga y colaboradores relatan que cerca de la mitad de los pacientes tiene neumonía, que la bacteriemia es común y que cerca de uno de cada cinco evoluciona con choque séptico (Wiersinga y colaboradores, 2018). En el estudio de Darwin, la neumonía también fue la presentación más frecuente (Currie y colaboradores, 2021).
Abscesos como pista
Los abscesos son una marca de la enfermedad. Pueden aparecer en el bazo, el hígado, la próstata, los riñones y, en niños de algunas regiones, en la glándula parótida. La revisión de Wiersinga y colaboradores recomienda considerar melioidosis ante cualquier fiebre en área endémica, sobre todo con abscesos o neumonía.
Esto cambia la lectura de hallazgos que, aislados, parecerían comunes. Un absceso de próstata en un hombre con diabetes que trabaja en el campo, o varios abscesos pequeños en el bazo en una persona con fiebre prolongada, deberían plantear la hipótesis.
La forma neurológica
La revisión describe también una forma neurológica, con inflamación del cerebro y de la médula, que puede surgir tras la infección por la nariz o la garganta, o por la piel de los miembros. Es rara, pero grave, y cambia la elección del antibiótico en la fase intensiva: el meropenem es el fármaco preferido cuando hay infección del sistema nervioso central (Wiersinga y colaboradores, 2018). La debilidad en los miembros o las alteraciones de nervios craneales en un paciente febril de área endémica merecen esta hipótesis.
La forma crónica
La forma crónica se define como una infección con síntomas durante más de dos meses. Puede recordar a la tuberculosis, con tos, pérdida de peso y lesiones pulmonares, y suele confundirse con ella. El post sobre diagnóstico diferencial con pistas ayuda a mantener las dos hipótesis sobre la mesa hasta que el cultivo decida.
El laboratorio: cultivo, contaminante y aviso
El cultivo es la base del diagnóstico. Wiersinga y colaboradores recuerdan que la Burkholderia pseudomallei nunca forma parte de la flora normal humana, y que el aislamiento en cualquier muestra clínica debe tratarse como diagnóstico de melioidosis (Wiersinga y colaboradores, 2018).
Aun así, la bacteria puede descartarse como contaminante o identificarse de forma errónea como otra bacteria, como Pseudomonas o Bacillus, cuando el equipo del laboratorio no está familiarizado con ella. Por eso, la revisión recomienda que el médico avise al laboratorio cuando sospeche melioidosis.
Por qué avisar al laboratorio
Hay dos motivos. El primero es diagnóstico: con el aviso, el laboratorio puede usar medios selectivos, observar las placas a diario durante hasta cuatro días y usar métodos de apoyo, como la aglutinación en látex y la identificación por espectrometría de masas. El segundo es la seguridad: la bacteria está clasificada como patógeno de grupo de riesgo tres, y su manipulación exige precauciones específicas.
Qué muestras tomar
Wiersinga y colaboradores destacan que los hemocultivos son la muestra más importante, porque la bacteriemia es frecuente. La revisión recomienda también, ante toda sospecha, cultivo de hisopado de garganta o rectal y del sedimento de la orina centrifugada, porque estas pueden ser las únicas muestras positivas en algunos pacientes. El pus de abscesos y otras muestras del sitio de la infección completan la investigación (Wiersinga y colaboradores, 2018).
En la práctica, esto significa pedir más de lo habitual en una neumonía. Una muestra de orina, que parecería irrelevante en un cuadro respiratorio, puede ser la que confirme el diagnóstico.
La coloración en alfiler de seguridad
La coloración de Gram puede mostrar bacilos con una coloración más intensa en los extremos, con un aspecto comparado con un alfiler de seguridad. La revisión de Wiersinga y colaboradores recuerda que ese hallazgo no es fiable para el diagnóstico: puede estar ausente y puede aparecer en otras bacterias. Es una pista, y el cultivo sigue siendo el patrón.
Este fragmento del escenario ilustra lo que discute el post sobre probabilidad pretest: el valor de un resultado depende de quién mira y de lo que se esperaba encontrar. Una colonia "extraña" en un hemocultivo tiene otro peso cuando el médico ya le dijo al laboratorio qué busca.
Por qué el antibiótico habitual puede fallar
La Burkholderia pseudomallei es naturalmente resistente a varios antibióticos usados de rutina para neumonía y sepsis. Limmathurotsakul y colaboradores señalan el uso de antibióticos ineficaces como una de las razones de la alta letalidad estimada (Limmathurotsakul y colaboradores, 2016).
En la escena de apertura, el antibiótico habitual para neumonía grave puede no cubrir la bacteria. Por eso, en área endémica y con factores de riesgo, la sospecha debe influir en la elección empírica antes del resultado del cultivo, conforme al protocolo local. El post sobre toma de decisiones clínicas muestra cómo sopesar el riesgo de equivocarse hacia cada lado cuando la decisión no puede esperar.
El estudio de Darwin y el valor de pensar temprano
El estudio de Darwin siguió a pacientes durante treinta años y describió la caída de la mortalidad a lo largo del tiempo, atribuida al diagnóstico más rápido y al acceso a terapia intensiva (Currie y colaboradores, 2021). La lección para el razonamiento es que conocer la enfermedad localmente, con equipos y laboratorios atentos, cambia el desenlace.
Para el paciente grave, esto significa tratar la sepsis con el mismo cuidado de cualquier sepsis grave: reconocer temprano el choque, garantizar el soporte de órganos y trasladar a terapia intensiva cuando sea necesario, mientras el antibiótico correcto hace efecto. El antibiótico adecuado y el soporte intensivo van juntos, y ninguno de los dos sustituye al otro. En servicios pequeños, acordar antes con la referencia regional cómo trasladar a un paciente con sospecha de melioidosis gana tiempo cuando aparece el caso.
El tratamiento en dos fases
El tratamiento de la melioidosis se divide en dos fases. La tabla resume la estructura descrita por Wiersinga y colaboradores y por ensayos clínicos posteriores. Las dosis y los ajustes siguen el protocolo de cada país.
| Fase | Objetivo | Fármacos de referencia | Duración descrita |
|---|---|---|---|
| Intensiva | Controlar la infección aguda | Ceftazidima por vía intravenosa, o meropenem en terapia intensiva o enfermedad neurológica | Al menos diez a catorce días, más en los abscesos profundos e infecciones complicadas |
| Erradicación | Reducir el riesgo de recaída | Sulfametoxazol con trimetoprima por vía oral | Al menos tres meses; el ensayo favoreció doce semanas |
La fase intensiva
Wiersinga y colaboradores describen la ceftazidima por vía intravenosa como base de la fase intensiva, con el meropenem reservado para pacientes en terapia intensiva o con enfermedad neurológica, durante al menos diez a catorce días y por más tiempo en abscesos profundos, neumonía complicada, enfermedad neurológica e infecciones de hueso y articulación (Wiersinga y colaboradores, 2018). La revisión recuerda que la fiebre tarda en ceder, con una mediana de hasta nueve días, y que esa lentitud es esperada.
Ese detalle es importante para el razonamiento. Una fiebre que persiste durante una semana con el antibiótico correcto puede ser el curso esperado de la enfermedad. Antes de cambiar el esquema, conviene buscar abscesos que necesiten drenaje.
El drenaje
La revisión describe que los abscesos grandes y únicos en el hígado y en los músculos y los abscesos de próstata suelen necesitar drenaje, mientras que los múltiples abscesos pequeños en el bazo, el hígado y los riñones suelen responder al tratamiento clínico. La artritis séptica generalmente requiere drenaje y lavado.
La fase de erradicación
Después de la fase intensiva, viene una fase por vía oral con sulfametoxazol con trimetoprima. Anunnatsiri y colaboradores compararon doce y veinte semanas de esa fase en un ensayo clínico y recomendaron doce semanas (Anunnatsiri y colaboradores, 2021). Chetchotisakd y colaboradores mostraron que el sulfametoxazol con trimetoprima solo no fue inferior a la combinación con doxiciclina y tuvo menos efectos adversos (Chetchotisakd y colaboradores, 2014). Un metaanálisis en red de Anothaisintawee y colaboradores reunió los datos de los tratamientos de las dos fases (Anothaisintawee y colaboradores, 2023).
Wiersinga y colaboradores recuerdan los efectos adversos que hay que vigilar en esa fase, como erupción en la piel, aumento del potasio y aumento de la creatinina.
Recaída, reinfección y adherencia
La fase de erradicación existe porque la enfermedad puede volver. Wiersinga y colaboradores explican que la recurrencia puede ser una recaída de la misma infección o una reinfección por una nueva exposición (Wiersinga y colaboradores, 2018). Completar la fase oral reduce el riesgo de recaída.
Hablar sobre la fase larga
Tres meses de comprimidos después de salir del hospital es una tarea difícil, sobre todo para quien se siente bien y vuelve al trabajo. La conversación en el alta debe explicar por qué importa la fase oral, qué efectos adversos observar y cuándo volver para los exámenes. El post sobre razonamiento pronóstico muestra cómo hablar de lo que viene después del diagnóstico ayuda al paciente a planificarse.
Prevención para quien sigue expuesto
Wiersinga y colaboradores citan las orientaciones de Tailandia para residentes, agricultores y visitantes: usar botas y guantes cuando el contacto con suelo o agua sea necesario, beber solo agua embotellada o hervida, evitar la exposición a lluvia fuerte y nubes de polvo, dejar de fumar y evitar aplicar hierbas o sustancias orgánicas en heridas. La revisión observa que la eficacia de esas medidas todavía necesita más estudios, pero son simples y razonables.
Regiones endémicas más allá del Sudeste Asiático
El modelo global de Limmathurotsakul y colaboradores estimó que la bacteria está presente en el suelo de muchos países tropicales y subtropicales donde la enfermedad casi nunca se notifica (Limmathurotsakul y colaboradores, 2016). El mapa conocido de la melioidosis, por lo tanto, muestra más dónde hay laboratorio y vigilancia que dónde vive realmente la bacteria.
Un ejemplo en las Américas
América del Sur ilustra ese punto. Rolim y colaboradores revisaron los casos confirmados en la región y relataron casos humanos en Ecuador, Venezuela, Colombia, Brasil y Perú, con la bacteria aislada del ambiente en parte de esos países. Los autores defienden una mayor atención de las autoridades de salud y estrategias coordinadas entre los países (Rolim y colaboradores, 2018).
Una serie de siete pacientes tratados en un hospital público del Nordeste brasileño, descrita por Velôso y colaboradores, presentó fiebre, tos, neumonía y dolor abdominal como las manifestaciones más comunes, y los autores concluyeron que la enfermedad es emergente en el país y que el diagnóstico y el tratamiento a tiempo pueden salvar vidas (Velôso y colaboradores, 2023). Es un retrato que se repite en otras áreas donde la enfermedad empieza a ser reconocida.
Lo que permite la vigilancia local
Donde hay vigilancia organizada, existen equipos que conocen la enfermedad, laboratorios que saben reconocer la bacteria y una ruta clara de notificación. Donde falta, la misma sospecha puede depender de la iniciativa de un único profesional que hizo la pregunta correcta. Para quien atiende en cualquier zona tropical, la hipótesis merece un lugar en la lista de neumonías graves y sepsis en personas con diabetes, especialmente después de periodos de lluvia.
Fuera de la zona endémica
Como la bacteria puede quedar latente, la enfermedad también puede aparecer en personas que vivieron o viajaron a regiones endémicas y hoy viven lejos de ellas. La pregunta sobre dónde vivió la persona es lo que conecta el cuadro actual con la exposición antigua. El post sobre incertidumbre diagnóstica discute cómo mantener hipótesis raras abiertas sin paralizar la decisión.
Errores de razonamiento en la melioidosis
El escenario favorece errores descritos por Croskerry en su análisis sobre errores cognitivos (Croskerry, 2003).
Anclaje en la neumonía común
Una neumonía en un adulto con diabetes parece un cuadro conocido, y el equipo se ancla en el esquema habitual. La pregunta sobre trabajo, lluvia y vivienda es el antídoto.
Descartar el resultado incómodo
Llamar contaminante a una bacteria inesperada en un hemocultivo es un cierre que ahorra trabajo, pero retrasa el tratamiento correcto. Recordar que la bacteria nunca forma parte de la flora normal ayuda a tomar en serio el resultado.
Confundir con tuberculosis
En la forma crónica, tos prolongada, pérdida de peso y lesiones pulmonares llevan a la hipótesis de tuberculosis. Mantener las dos hipótesis y pedir cultivo adecuado evita meses de tratamiento equivocado.
Cambiar el antibiótico demasiado pronto
Fiebre persistente en la primera semana de tratamiento correcto puede ser el curso esperado. Buscar abscesos antes de cambiar el esquema es una forma de pausa diagnóstica.
De vuelta a la escena de apertura
En el agricultor con diabetes, la secuencia sería: preguntar por el arrozal y la lluvia, tomar hemocultivos y otras muestras, avisar al laboratorio de la sospecha, ajustar el antibiótico empírico al protocolo de área endémica y buscar abscesos. Cuando el cultivo confirme, completar la fase intensiva y, después, la fase oral, con una conversación clara sobre por qué importa.
Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Propones un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibes una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Ese formato dialoga con el tema de este texto: una pista de contexto, como el trabajo en un arrozal, puede llevar una neumonía a otra categoría de diagnóstico.
Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de cada hipótesis, pregunta dónde vive y trabaja la persona. Cuando un examen traiga un resultado inesperado, pregunta si puede ser verdadero antes de descartarlo. Después del resultado, anota qué pista habría anticipado el diagnóstico.
Tres ejercicios con casos
Pregunta por el ambiente. Ante una fiebre, enumera las enfermedades cuya sospecha cambia con el trabajo, el agua y la lluvia.
Toma en serio el laboratorio. En casos con cultivo inesperado, pregunta qué pasaría si el resultado fuera verdadero.
Piensa en el tratamiento después del alta. Para enfermedades con recaída, describe cómo explicarías la fase larga al paciente.
El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo los casos ayudan a fijar patrones que rara vez aparecen en la práctica diaria.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página Closer.
Preguntas frecuentes
¿La melioidosis tiene cura?
Sí. Con el antibiótico adecuado en la fase intensiva y la fase de erradicación completa, la mayoría de las personas se recupera. El diagnóstico a tiempo marca la diferencia en el desenlace.
¿Quién debe pensar en melioidosis?
Quien atiende fiebre, neumonía o sepsis en áreas endémicas, sobre todo en personas con diabetes y contacto con suelo o agua, y ante abscesos en bazo, hígado o próstata.
¿La melioidosis existe fuera del Sudeste Asiático?
Sí. Hay casos descritos en varios países tropicales, incluida América del Sur, y el modelo global sugiere que la bacteria está presente en muchas regiones que todavía no notifican la enfermedad.
¿Por qué avisar al laboratorio?
Para que el equipo use métodos adecuados de cultivo e identificación y siga las precauciones de bioseguridad indicadas para esta bacteria.
¿Por qué el tratamiento es tan largo?
Porque la fase oral de erradicación reduce el riesgo de que la infección vuelva. Un ensayo clínico comparó doce y veinte semanas de esa fase y recomendó doce semanas.
¿Se puede prevenir?
Sí, en parte. Botas y guantes en el contacto con suelo y agua, agua hervida o embotellada y cuidado con las heridas son medidas simples para quien vive o trabaja en áreas endémicas.
Lista de verificación final
- Pregunté sobre trabajo, contacto con suelo o agua y lluvias recientes.
- Pregunté dónde nació la persona y dónde ha vivido.
- Consideré la diabetes y otros factores de riesgo.
- Tomé hemocultivos y otras muestras antes del antibiótico, siempre que fue posible.
- Avisé al laboratorio de la sospecha.
- Ajusté el antibiótico empírico al protocolo de área endémica.
- Busqué abscesos cuando la fiebre persistió.
- Expliqué la fase de erradicación y los efectos adversos que hay que vigilar.
¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.
Referencias
- Anothaisintawee T, Harncharoenkul K, Poramathikul K, et al. Efficacy of drug treatment for severe melioidosis and eradication treatment of melioidosis: a systematic review and network meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2023. PMID 37307278.
- Anunnatsiri S, Chaowagul W, Teparrukkul P, et al. A comparison between 12 versus 20 weeks of trimethoprim-sulfamethoxazole as oral eradication treatment for melioidosis: an open-label, pragmatic, multicenter, non-inferiority, randomized controlled trial. Clin Infect Dis. 2021. PMID 32725199.
- Chetchotisakd P, Chierakul W, Chaowagul W, et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole versus trimethoprim-sulfamethoxazole plus doxycycline as oral eradicative treatment for melioidosis (MERTH): a multicentre, double-blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2014. PMID 24284287.
- Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
- Currie BJ, Mayo M, Ward LM, et al. The Darwin Prospective Melioidosis Study: a 30-year prospective, observational investigation. Lancet Infect Dis. 2021. PMID 34303419.
- Limmathurotsakul D, Golding N, Dance DA, et al. Predicted global distribution of Burkholderia pseudomallei and burden of melioidosis. Nat Microbiol. 2016. PMID 26877885.
- Rolim DB, Lima RXR, Ribeiro AKC, et al. Melioidosis in South America. Trop Med Infect Dis. 2018. PMID 30274456.
- Velôso DS, da Silva SP, de Coelho CMS, et al. Emergence of melioidosis in Brazil: a case series. J Med Case Rep. 2023. PMID 37608318.
- Wiersinga WJ, Currie BJ, Peacock SJ. Melioidosis. N Engl J Med. 2012. PMID 22970946.
- Wiersinga WJ, Virk HS, Torres AG, et al. Melioidosis. Nat Rev Dis Primers. 2018. PMID 29388572.