Melanoma: dermatología, cirugía y oncología juntas

Una mujer de 58 años acude a dermatología por una mancha oscura en la espalda que su marido notó que cambió de color en los últimos meses. La lesión tiene bordes irregulares, dos tonos de marrón y un punto azulado en el centro. La dermatoscopia refuerza la sospecha, y la escisión completa con margen estrecho confirma melanoma cutáneo con espesor de Breslow de 2,4 mm, sin ulceración. Ella pregunta, todavía en la consulta, si va a tener que "extirparse todos los ganglios", si va a recibir quimioterapia y quién va a cuidarla a partir de ahora. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para estudiantes y profesionales de salud. El tema no es un estudio aislado, sino la organización del cuidado: cómo dermatología, cirugía, patología, oncología clínica, radiología y radioterapia coordinan diagnóstico, estadificación y tratamiento del melanoma, qué decisiones deben discutirse antes de la cirugía y cómo armar el seguimiento de las toxicidades inmunomediadas. El texto no sustituye el protocolo de su servicio ni la guía de su país. Si usted juega el caso del día en NEXO, reconocerá el desafío: cada pista cambia el siguiente paso, y el orden de los pasos importa.

Puntos principales

• El diagnóstico comienza en dermatología, con dermatoscopia y escisión completa con margen estrecho, antes de cualquier cirugía amplia.
• El espesor de Breslow y la ulceración definen la categoría T, y la categoría T define quién discute la biopsia del ganglio centinela.
• Con ganglio centinela positivo, la disección ganglionar completa inmediata no aumentó la supervivencia específica por melanoma en el MSLT-II.
• En la enfermedad en estadio III con ganglio clínicamente detectable, la conversación sobre tratamiento sistémico antes de la cirugía debe ocurrir antes de programar la operación.
• La inmunoterapia exige un plan de toxicidad combinado entre oncología, enfermería, urgencias y las especialidades de órgano.
• El seguimiento es individual, con examen de piel completo realizado preferentemente por dermatólogo.

Por qué el melanoma exige un equipo

El melanoma cutáneo es un tumor en el que el especialista que ve la lesión primero casi nunca es el mismo que decide el tratamiento sistémico. La dermatología hace la sospecha, la dermatoscopia y muchas veces la escisión diagnóstica. La patología mide el espesor, describe ulceración, mitosis y márgenes, y en enfermedad metastásica investiga la mutación BRAF. La cirugía oncológica hace la ampliación de margen y la biopsia del ganglio centinela, con apoyo de la medicina nuclear para el mapeo linfático. La radiología estadifica y sigue. La oncología clínica conduce la terapia adyuvante, neoadyuvante o de enfermedad avanzada. La radioterapia entra en escenarios específicos, como metástasis cerebral o paliación.

Cuando cada uno decide aislado, surgen tres fallas típicas. La primera es la ampliación de margen hecha antes del mapeo del ganglio centinela, lo que puede alterar el drenaje linfático y perjudicar el procedimiento. La segunda es operar una enfermedad ganglionar voluminosa sin antes discutir tratamiento sistémico preoperatorio, perdiendo una ventana que hoy tiene evidencia aleatorizada. La tercera es tratar la toxicidad de la inmunoterapia tarde, porque el paciente acudió a un servicio de urgencias que no sabía qué recibía.

La guía de la ESMO de 2025 para melanoma cutáneo recomienda, en varios puntos, que el tratamiento se discuta en reunión multidisciplinaria de tumores, especialmente en los pacientes de alto riesgo de metástasis a distancia. Ese es el hilo conductor de este texto: no un algoritmo único, sino una secuencia de decisiones con dueño claro.

Qué es la reunión multidisciplinaria

La reunión multidisciplinaria de tumores es el encuentro periódico en el que los especialistas revisan juntos la imagen, el informe y el contexto del paciente, y registran una recomendación. En el melanoma, suele reunir dermatología, cirugía, patología, oncología clínica, radiología, radioterapia, medicina nuclear y enfermería. El valor está menos en la reunión en sí y más en el registro: quién hará qué, en qué orden y con qué criterio para cambiar de plan.

Quién participa y con qué papel

Especialidad	Papel principal en el melanoma	Momento en que es decisiva
Dermatología	Sospecha, dermatoscopia, escisión diagnóstica, examen de piel en el seguimiento	Diagnóstico y seguimiento
Patología	Breslow, ulceración, márgenes, búsqueda de BRAF V600, respuesta patológica tras neoadyuvancia	Estadificación y tras cirugía
Cirugía oncológica	Ampliación de margen, ganglio centinela, resección ganglionar o de metástasis	Enfermedad localizada y regional
Medicina nuclear	Linfocintigrafía y localización del ganglio centinela	Antes de la cirugía
Oncología clínica	Adyuvancia, neoadyuvancia, enfermedad avanzada, manejo de la toxicidad	Estadio III y IV, algunos estadio II
Radiología	Estadificación, ecografía ganglionar, respuesta y seguimiento	Todo el recorrido
Radioterapia	Metástasis cerebral, paliación, escenarios adyuvantes seleccionados	Enfermedad avanzada
Enfermería y especialidades de órgano	Educación, cribado de síntomas, manejo de eventos inmunomediados	Durante y después de la inmunoterapia

El diagnóstico: dermatoscopia, escisión e informe

En el escenario, la primera decisión correcta fue de dermatología: no hacer una cirugía amplia de entrada. La guía de la ESMO recomienda dermatoscopia por un médico experto, porque aumenta la precisión diagnóstica, y recomienda que el diagnóstico se base en una escisión completa de espesor total con margen mínimo de piel clínicamente normal. En lesiones grandes, en las que la escisión completa exigiría reconstrucción, se puede hacer biopsia. Estas recomendaciones están en el texto completo de la guía de la ESMO.

La escisión estrecha tiene una lógica de secuencia. Entrega al patólogo la lesión entera, lo que permite medir el espesor máximo, y preserva el drenaje linfático para un eventual mapeo del ganglio centinela. Si la primera cirugía ya fuera una ampliación de 2 cm con rotación de colgajo, el mapeo posterior podría quedar menos confiable.

Qué debe traer el informe

El informe anatomopatológico es la pieza que alimenta todas las decisiones siguientes. El equipo debe comprobar si trae los puntos de abajo antes de discutir el caso.

• Espesor de Breslow, registrado al décimo de milímetro, como pide la octava edición del AJCC.
• Presencia o ausencia de ulceración.
• Estado de los márgenes laterales y profundo.
• Tasa mitótica, que salió de la categoría T, pero sigue siendo información pronóstica útil.
• Subtipo histológico y presencia de microsatelitosis, cuando la haya.
• En enfermedad metastásica, resultado de la búsqueda de BRAF V600, preferentemente en la metástasis.

La octava edición del AJCC pasó a pedir el espesor redondeado al décimo de milímetro, y ya no al centésimo, según la revisión de Gershenwald y colaboradores en CA Cancer J Clin. Parece un detalle de informe, pero ese decimal decide, por ejemplo, si un tumor de 0,8 mm es T1a o T1b.

Estadificación: qué decide la categoría T

La categoría T del melanoma depende del espesor y de la ulceración. En la octava edición, T1a pasó a ser tumor de menos de 0,8 mm sin ulceración, y T1b pasó a incluir tumores de 0,8 a 1,0 mm, con o sin ulceración, y tumores de menos de 0,8 mm ulcerados. La tasa mitótica dejó de ser criterio de T. Estos cambios están descritos en la publicación del comité del AJCC.

En el escenario, 2,4 mm sin ulceración corresponde a T3a. Esto tiene consecuencia inmediata: la paciente es candidata a la biopsia del ganglio centinela. La ESMO recomienda la biopsia del ganglio centinela para todos los pacientes con ganglios clínicamente negativos y tumores T2a o mayores, es decir, por encima de 1,0 mm, y recomienda discutirla con pacientes T1b, según la guía de 2025.

Márgenes de ampliación

La ampliación del margen también sigue el grosor. La ESMO recomienda márgenes de 0,5 cm para melanoma in situ, de 1 cm para tumores de hasta 2 mm y de 2 cm para tumores de más de 2 mm, en el texto de la guía. En el escenario, el margen planificado es de 2 cm, realizado en el mismo tiempo quirúrgico que el ganglio centinela.

Estudios de imagen en la estadificación

No todo paciente necesita una tomografía de cuerpo entero en el diagnóstico. La intensidad de la imagen acompaña al estadio, y la decisión de pedir tomografía, PET o resonancia de cráneo debe tomarse junto con oncología y radiología, según la guía local. El punto de razonamiento es evitar dos errores opuestos: pedir demasiada imagen en enfermedad fina, con hallazgos incidentales que generan ansiedad y procedimientos, y pedir poca imagen en enfermedad gruesa o ganglionar, dejando pasar metástasis que cambiaría todo el plan.

Ganglio centinela y el fin de la disección de rutina

La biopsia del ganglio centinela es un procedimiento de estadificación. El informe final del MSLT-I, con 2001 pacientes aleatorizados entre ampliación con observación ganglionar y ampliación con biopsia del ganglio centinela, no mostró diferencia de supervivencia específica por melanoma a 10 años en la población total. Entre los tumores de grosor intermedio, de 1,20 a 3,50 mm, la supervivencia libre de enfermedad a 10 años fue de 71,3 de cada 100 en el grupo de la biopsia frente a 64,7 de cada 100 en el grupo de la observación, en el mismo informe.

El mismo estudio mostró el peso pronóstico del resultado: entre los tumores de grosor intermedio, la supervivencia específica por melanoma a 10 años fue de 62,1 de cada 100 con metástasis ganglionar y de 85,1 de cada 100 sin metástasis, según el MSLT-I. Por eso el ganglio centinela informa la decisión de tratamiento adyuvante: separa pacientes con riesgos muy diferentes.

Lo que cambió el MSLT-II

Durante años, un ganglio centinela positivo llevaba a la disección ganglionar completa. El MSLT-II aleatorizó pacientes con centinela positivo entre disección completa inmediata y observación con ecografía. La disección inmediata no aumentó la supervivencia específica por melanoma: a 3 años, fue de 86 de cada 100 en los dos grupos en el análisis por protocolo, en el artículo del NEJM. La supervivencia libre de enfermedad fue algo mayor con la disección, a costa de más control regional y de más morbilidad, como el linfedema.

La consecuencia práctica está en la guía: la ESMO no recomienda disección ganglionar completa para pacientes con ganglio centinela positivo, sino seguimiento estándar, con o sin terapia sistémica según el estadio, según la guía de 2025. Esto desplaza el centro de la decisión de la cirugía a la reunión multidisciplinaria, porque el siguiente paso dejó de ser otra operación y pasó a ser la conversación sobre adyuvancia y vigilancia por imagen.

Observación no es abandono

Elegir observación en lugar de disección no significa dejar al paciente sin seguimiento. En el MSLT-II, el grupo observado hacía ecografía ganglionar periódica. En la práctica, esto exige un servicio de radiología que sepa examinar la cuenca ganglionar y un flujo que traiga al paciente de vuelta rápidamente si aparece un ganglio sospechoso. Esa es una tarea del equipo, no de un solo especialista.

Decisiones que deben venir antes de la cirugía

La pregunta central del Dr. Alexei para este tumor es qué decisiones deben discutirse antes de la cirugía. La respuesta cambió con los estudios de tratamiento sistémico perioperatorio en la enfermedad estadio III con ganglio clínicamente detectable.

En el estudio SWOG S1801, fase 2, pacientes con melanoma en estadio IIIB a IVC resecable y enfermedad medible fueron aleatorizados entre tres dosis de pembrolizumab antes de la cirugía, seguidas de la operación y de 15 dosis adyuvantes, o cirugía seguida de pembrolizumab 200 mg por vía intravenosa cada 3 semanas, hasta un total de 18 dosis. En el análisis de corte, la supervivencia libre de eventos a 2 años fue de 72 de cada 100 en el grupo neoadyuvante y adyuvante y de 49 de cada 100 en el grupo solo adyuvante, según el artículo del NEJM. La dosis citada es la del protocolo del estudio; la dosis y la duración en cada país siguen la ficha técnica y la guía local.

La ESMO describe también el estudio NADINA, fase 3, que comparó dos dosis de nivolumab con ipilimumab antes de la cirugía frente a nivolumab adyuvante en 423 pacientes con melanoma en estadio III resecable con ganglio linfático afectado confirmado por biopsia. En ese diseño, el tratamiento después de la cirugía dependía de la respuesta patológica. El NADINA tiene su propia entrada en la serie y no se detalla aquí.

Por qué esto es una decisión de equipo

El tratamiento preoperatorio cambia la agenda de todos. La cirugía necesita reservar la fecha después de las dosis previstas. La patología necesita saber medir la respuesta patológica en el ganglio linfático índice y en la pieza. La radiología necesita imagen basal y reevaluación. La oncología necesita un plan para el paciente que presenta toxicidad y no puede operarse en el plazo. Un consenso Delphi de un centro oncológico irlandés sobre la implantación de la inmunoterapia neoadyuvante en estadio III encontró consenso en la mayoría de las afirmaciones, pero no en tres puntos: el uso de la inmunoterapia para hacer resecable una enfermedad irresecable, la terapia adyuvante adaptada a la respuesta y la extensión ideal de la resección ganglionar.

Qué discutir antes de fijar la operación

• ¿La enfermedad ganglionar es clínicamente detectable y está confirmada por biopsia, o es solo microscópica en el ganglio centinela?
• ¿Hay enfermedad a distancia o metástasis cerebral que cambie el objetivo del tratamiento?
• ¿El paciente tiene alguna contraindicación para la inmunoterapia, como una enfermedad autoinmune grave activa o un trasplante de órgano sólido?
• ¿Cuál es la fecha de la cirugía si se elige la neoadyuvancia, y quién reevalúa antes de ella?
• ¿Cómo va a describir la patología la respuesta y qué cambia esa respuesta después?
• ¿Quién es el contacto del paciente si aparece un síntoma entre las dosis?

Enfermedad avanzada: biomarcador y elección del tratamiento

En la enfermedad metastásica, la primera pregunta de laboratorio es la mutación BRAF V600. La ESMO recomienda buscarla preferentemente en la metástasis o, si no la hay, en el tumor primario, y acepta el ADN tumoral circulante como alternativa cuando no hay tejido, según la guía de 2025. La misma guía prefiere la inclusión en un estudio clínico siempre que sea posible.

El resultado del BRAF abre la posibilidad de terapia dirigida con inhibidor de BRAF y de MEK, pero no obliga a usarla primero. La inmunoterapia con bloqueo de PD-1, solo o combinado con el de CTLA-4, tiene datos a largo plazo. En el análisis final de 10 años del CheckMate 067, con 945 pacientes sin tratamiento previo, la mediana de supervivencia global fue de 71,9 meses con nivolumab más ipilimumab, de 36,9 meses con nivolumab y de 19,9 meses con ipilimumab. Esos números muestran que una parte de los pacientes vive muchos años, pero no autorizan a llamar cura al tratamiento: la curva de cada paciente depende de la respuesta y de la toxicidad.

Metástasis cerebral y radioterapia

La metástasis cerebral cambia la composición del equipo. Neurocirugía y radioterapia pasan a participar, y la decisión sobre radiocirugía, cirugía o tratamiento sistémico primero depende del número de lesiones, de los síntomas y del uso de corticoides. Este es uno de los momentos en que la reunión multidisciplinaria evita retrasos: el paciente no necesita pasar por tres consultas sucesivas para escuchar tres opiniones separadas.

Qué registra el equipo antes del primer ciclo

Antes del primer ciclo, el equipo registra el resultado del BRAF y de dónde vino la muestra, el estado funcional, las comorbilidades y las enfermedades autoinmunes previas. También registra los exámenes basales de tiroides, glucemia y función hepática y renal pedidos por el protocolo del servicio, el objetivo del tratamiento explicado al paciente sin promesa de cura y el canal de contacto para síntomas, con orientación escrita sobre cuándo buscar atención.

Toxicidad inmunomediada: quién hace qué

Los inhibidores de checkpoint inmunológico pueden inflamar casi cualquier órgano: piel, intestino, hígado, pulmón, glándulas endocrinas, articulaciones, nervios y corazón. Por eso la guía de la ASCO sobre eventos adversos inmunomediados fue escrita por un panel que reunió oncología, dermatología, gastroenterología, reumatología, neumología, endocrinología, urología, neurología, hematología, medicina de emergencia, enfermería y representantes de pacientes. La composición del panel ya describe el equipo que el paciente necesita.

La guía aporta una lógica general por grado. En la toxicidad de grado 1, el tratamiento en general continúa con monitorización, con excepciones neurológicas, hematológicas y cardíacas. En la mayoría de las toxicidades de grado 2, el inhibidor se suspende y puede retomarse cuando los síntomas vuelven a grado 1 o menos, y puede administrarse corticoide con dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg/día de prednisona o equivalente. En el grado 3, el inhibidor se suspende y se inicia corticoide en dosis alta, prednisona o metilprednisolona de 1 a 2 mg/kg/día, con reducción a lo largo de al menos 4 a 6 semanas, según el texto completo de la ASCO. Los casos refractarios pueden requerir infliximab u otro inmunosupresor, conforme a la misma guía.

Dónde suele fallar el cuidado

El error más común no es de conocimiento farmacológico, sino de comunicación. El paciente con diarrea el domingo acude al servicio de urgencias más cercano, que lo trata como gastroenteritis viral y lo envía a casa. La colitis inmunomediada progresa. Para evitarlo, el equipo necesita cuatro cosas: una tarjeta o registro que diga qué recibe el paciente, una línea de contacto con oncología, un protocolo acordado con urgencias y una vía rápida hacia la especialidad de órgano.

Papeles en el manejo de la toxicidad

• Enfermería oncológica: educación antes del primer ciclo y triaje telefónico de síntomas.
• Oncología clínica: graduación del evento, suspensión o reanudación del tratamiento e inicio del corticoide.
• Urgencias: reconocimiento del paciente en inmunoterapia y contacto con oncología antes del alta.
• Especialidades de órgano: endoscopia en la colitis, broncoscopia en la neumonitis, endocrinología en la hipofisitis y en la tiroiditis, cardiología en la miocarditis.
• Farmacia: interacción del corticoide prolongado con otros fármacos y profilaxis cuando están indicadas.

Seguimiento, personas mayores y límites de las herramientas

El seguimiento después del tratamiento no tiene un calendario único. La ESMO afirma que no hay consenso sobre el esquema ideal ni sobre la utilidad de la imagen y los análisis de sangre en melanoma resecado, que deben consultarse las guías nacionales y que el calendario debe ajustarse a cada paciente, considerando estadio, riesgo y necesidades personales. La misma guía recomienda examen de piel, preferentemente por dermatólogo, para detectar recidiva y nuevos tumores de piel, en especial segundos melanomas, en el texto de 2025.

El paciente mayor

El melanoma pesa más en la población mayor, y la edad cambia la conversación. En un estudio de una única institución con 240 pacientes con melanoma estadio III, quienes tenían 75 años o más recibieron menos inmunoterapia adyuvante que los más jóvenes, y entre quienes no la recibieron, 58 de cada 100 rechazaron el tratamiento. En ese mismo estudio, la edad avanzada no se asoció a más toxicidad, interrupción o suspensión del tratamiento, mientras que la inmunoterapia adyuvante se asoció a menor recidiva. Los autores piden entender mejor esa diferencia de uso y escuchar la perspectiva de los pacientes. En la práctica, la decisión debe guiarse por el tumor, la reserva fisiológica, la función, las comorbilidades y las preferencias, y no por la edad cronológica sola.

Herramientas digitales en la reunión

Los modelos de lenguaje empiezan a probarse como apoyo a la decisión. Un estudio retrospectivo de un centro de Bosnia y Herzegovina comparó las recomendaciones de cuatro modelos con las decisiones reales de la reunión multidisciplinaria de melanoma en 151 pacientes, evaluadas por oncólogos. El desempeño varió entre los modelos, con diferencias estadísticamente significativas. Para el estudiante, la lección es de método: la herramienta se midió contra la decisión del equipo, y no al contrario. La responsabilidad de la recomendación sigue siendo de los especialistas que conocen al paciente.

Errores de razonamiento que el equipo ayuda a evitar

• Cierre prematuro: tratar la mancha como nevo atípico y posponer la escisión.
• Anclaje en el primer informe: no revisar la lámina cuando el grosor parece no coincidir con la clínica.
• Sesgo de acción: indicar disección linfonodal por costumbre, después del MSLT-II.
• Sesgo de omisión: no discutir el tratamiento neoadyuvante porque la cirugía ya estaba programada.
• Atribución errónea del síntoma: tratar la diarrea, la tos o el cansancio como causa banal en un paciente en inmunoterapia.

Estos sesgos aparecen en cualquier área. El post sobre sesgo implícito ligado a género, raza y edad ayuda a entender por qué el paciente anciano recibe menos tratamiento del que podría, y el texto sobre sobrediagnóstico ayuda a pensar el exceso de imagen en el seguimiento. Otro ejemplo de inmunoterapia con plan de toxicidad aparece en el post sobre enfortumab vedotina y pembrolizumab en cáncer urotelial.

Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento

NEXO trabaja con casos ficticios con presentación clínica real, en los que las pistas llegan de una en una, hasta seis pistas. Este formato entrena la misma habilidad que exige la reunión multidisciplinaria: decidir qué ya se puede concluir con lo que se tiene y qué falta saber antes del siguiente paso. En melanoma, esto significa no saltar de la sospecha a la cirugía amplia, no saltar del ganglio centinela positivo a la disección y no saltar del síntoma inespecífico a la explicación banal.

Si te gusta estudiar los mecanismos detrás de las pistas, el área Researcher organiza la profundización. Para cerrar diagnósticos con menos pistas, el perfil Closer muestra cómo medir la propia precisión. La curaduría de casos está en Curator, y quien produce contenido médico encuentra el programa en Creators. Los límites de uso están en /economia. Otros textos del blog ayudan a entrenar la secuencia de decisiones, como diagnóstico diferencial con pistas y razonamiento clínico interprofesional.

Preguntas frecuentes

¿Todo melanoma necesita biopsia del ganglio centinela?

No. ESMO recomienda la biopsia para tumores de más de 1,0 mm con ganglios clínicamente negativos y recomienda discutirla en los tumores T1b. En melanoma in situ y T1a, por lo general no está indicada.

Si el centinela da positivo, ¿tendré que extirpar todos los ganglios?

En la mayoría de los pacientes, no. MSLT-II no mostró una ganancia de supervivencia específica por melanoma con la disección completa inmediata, y ESMO no la recomienda de rutina. El seguimiento pasa a incluir ecografía linfonodal, y el equipo discute terapia sistémica según el estadio.

¿Por qué discutir el tratamiento antes de la cirugía?

Porque, en la enfermedad en estadio III con ganglio clínicamente detectable, hay evidencia aleatorizada de que administrar inmunoterapia antes de la operación mejora la supervivencia libre de eventos en comparación con administrarla solo después. Esta opción solo existe si se discute antes de que se realice la cirugía.

¿Quién trata la toxicidad de la inmunoterapia?

La oncología coordina, pero el manejo involucra enfermería, urgencias y las especialidades del órgano afectado. La guía de ASCO orienta suspender el tratamiento y usar corticoide según el grado.

¿La inmunoterapia cura el melanoma metastásico?

Prolonga la vida de muchos pacientes, y una parte de ellos vive más de 10 años, como muestra CheckMate 067. Aun así, el texto evita llamar a esto cura, porque no hay forma de garantizar ese resultado a un paciente individual.

¿La edad avanzada impide el tratamiento?

No por sí sola. La decisión debe considerar la reserva fisiológica, la función, la cognición, las comorbilidades, la nutrición y las preferencias, de preferencia con evaluación geriátrica.

Lista de verificación final

• Lesión sospechosa: dermatoscopia y escisión completa con margen estrecho antes de cualquier ampliación.
• Informe: Breslow al décimo de milímetro, ulceración, márgenes y, en la enfermedad metastásica, BRAF V600.
• Categoría T definida e indicación del ganglio centinela decidida con el paciente.
• Ampliación del margen según el grosor, al mismo tiempo que el ganglio centinela.
• Centinela positivo: discusión en reunión multidisciplinar, sin disección completa de rutina.
• Enfermedad ganglionar clínicamente detectable: neoadyuvancia discutida antes de programar la cirugía.
• Inmunoterapia: educación del paciente, canal de contacto y protocolo combinado con urgencias.

Juega el caso del día en NEXO y entrena la decisión con las pistas en el orden correcto.

Referencias

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