Hepatitis C y VIH en usuarios de drogas: testar y tratar

Una mujer de treinta y pocos años acude a la unidad de salud por un absceso en el antebrazo. Se inyecta drogas desde hace algunos años y está en tratamiento con metadona desde hace seis meses. Se realiza el vendaje, se prescribe el antibiótico y la consulta termina. Nadie ofrece una prueba de hepatitis C o de VIH. Cuando alguien piensa en ello, semanas después, la frase que aparece en la historia clínica es "tratar cuando esté abstinente". La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza. Este texto usa ese encuentro como escenario de razonamiento clínico: cómo pensar la cascada de cuidado de la hepatitis C y del VIH en quien usa drogas, de la prueba al tratamiento, y qué sesgos hacen que el profesional aplace decisiones que la evidencia respalda.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

El post sobre reducción de daños más allá del todo o nada ya discute la prevención, con intercambio de jeringas y tratamiento con agonista; aquí el foco es el paso siguiente: diagnóstico, decisión de tratar, adherencia y reinfección. El texto evita ser un protocolo. Esquemas, exámenes y flujos siguen las directrices y los protocolos de cada servicio. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el movimiento: la pista que dejas de buscar es la que cambia el diagnóstico.

Puntos principales

• Cada contacto con una persona que usa drogas es una oportunidad de ofrecer prueba de hepatitis C y de VIH.
• Los ensayos clínicos mostraron altas tasas de curación de la hepatitis C con antivirales de acción directa en personas con uso reciente de drogas inyectables y en tratamiento con agonista, independientemente del uso durante el tratamiento.
• La reinfección después de la curación ocurre, es menor que la tasa de infección primaria y debe tratarse como un dato clínico, y no como un fracaso o un motivo para negar tratamiento.
• El inicio inmediato del antirretroviral aporta un beneficio neto, y el inicio rápido, incluso el mismo día, mejora la supresión viral y la retención en el cuidado.
• La profilaxis preexposición redujo la infección por VIH en personas que se inyectan drogas en un ensayo aleatorizado.

Por qué se pierde la cascada de cuidado

La cascada de cuidado describe las etapas que una persona recorre entre tener una infección y quedar curada o con el virus suprimido: someterse a la prueba, recibir el diagnóstico, ser vinculada al cuidado, iniciar el tratamiento, mantener el tratamiento y ser acompañada después. En personas que usan drogas, cada etapa tiene pérdidas. Parte de esas pérdidas viene de barreras estructurales, como horarios rígidos y la exigencia de varias consultas. Otra parte viene de decisiones clínicas aplazadas por creencias que la evidencia ya revisó.

La directriz de la AASLD y la IDSA sobre hepatitis C, en la actualización de 2023, recomienda la prueba universal y el tratamiento simplificado, y reconoce la adherencia incompleta como algo que puede manejarse dentro del tratamiento (Bhattacharya y colaboradores, 2023). La Organización Mundial de la Salud publicó en 2022 recomendaciones actualizadas para simplificar la oferta de servicios y el diagnóstico de la hepatitis C, con foco en descentralizar e integrar el cuidado (OMS, 2022).

Dónde se pierde la persona

Etapa	Qué suele trabar	Pregunta de razonamiento	Qué ayuda
Oferta de prueba	La prueba se olvida en consultas por otro motivo	¿Este contacto puede incluir la prueba?	Ofrecer la prueba en cada contacto
Confirmación del diagnóstico	Múltiples retornos para confirmar el resultado	¿Se puede tomar el examen confirmatorio ahora?	Toma el mismo día, cuando el servicio lo permite
Vinculación	Derivación a otro servicio distante	¿Quién puede tratar aquí?	Tratamiento en el servicio que la persona ya frecuenta
Inicio del tratamiento	Exigencia de abstinencia o de demasiados exámenes	¿Algún criterio justifica esperar?	Esquemas simplificados de las directrices
Adherencia	Dosis perdidas vistas como fracaso	¿Qué facilita la toma diaria?	Combinar la toma con la rutina y el agonista
Seguimiento	Ausencia de prueba después de la curación	¿Cuándo hacer la prueba de nuevo?	Prueba periódica si hay exposición

La tabla es un apoyo al razonamiento, y no un flujo obligatorio. Los detalles de cada etapa siguen el protocolo del servicio.

Hacer la prueba en cada contacto

La escena de apertura muestra el momento más común de pérdida: la persona está en el servicio, pero la prueba queda para después. Un absceso, una consulta de renovación del agonista o una visita a urgencias son oportunidades. La prueba de la hepatitis C suele comenzar por la búsqueda de anticuerpos y seguir con la búsqueda del ARN viral para confirmar la infección activa, y la toma de las dos etapas en el mismo momento reduce las pérdidas (Schillie y colaboradores, 2020). Para el VIH, las pruebas rápidas permiten un resultado en la misma consulta.

Cómo ofrecer la prueba

• Ofrecer la prueba como parte de la rutina, para todas las personas, y no como sospecha sobre alguien.
• Explicar qué muestra la prueba y qué ocurre si el resultado es positivo.
• Acordar cómo va a recibir la persona el resultado y por qué canal.
• Aprovechar la misma toma para otros exámenes indicados, como hepatitis B.
• Registrar la fecha de la última prueba para orientar la siguiente.

La forma de ofrecer cambia la respuesta. Kelly y Westerhoff mostraron que la forma de nombrar a una persona con uso de sustancias cambia el juicio de los profesionales sobre culpa y castigo (Kelly y Westerhoff, 2010). Cuando la prueba se presenta como rutina, la conversación se vuelve más ligera. El post sobre estigma y lenguaje muestra cómo la etiqueta cambia la conducta.

Comunicar el resultado

El momento de entregar el resultado es una oportunidad de vínculo. Un resultado positivo de hepatitis C puede presentarse junto con la noticia de que existe un tratamiento corto y con alta tasa de curación, y de que el uso de drogas es compatible con él. Un resultado positivo de VIH pide tiempo, escucha y un camino claro para el inicio del antirretroviral. Un resultado negativo abre la conversación sobre prevención, PrEP y cuándo volver a testear. En todos los casos, acordar el siguiente paso antes de que la persona salga del servicio reduce la probabilidad de que se pierda entre el resultado y el tratamiento.

Tratar la hepatitis C sin exigir abstinencia

Durante muchos años, la abstinencia se trató como requisito previo para el tratamiento de la hepatitis C. Los esquemas antiguos, con interferón, tenían efectos adversos importantes y una duración larga, y la exigencia parecía razonable. Con los antivirales de acción directa, la evidencia cambió.

El ensayo SIMPLIFY trató a personas con uso reciente de drogas inyectables con sofosbuvir y velpatasvir y encontró altas tasas de respuesta virológica sostenida. Los autores concluyeron que el tratamiento debe ofrecerse a quien se inyecta drogas independientemente del uso en curso, y que el uso reciente de drogas inyectables deja de ser motivo para negar el tratamiento (Grebely y colaboradores, 2018). El ensayo C-EDGE CO-STAR, aleatorizado y con personas en tratamiento con agonista, mostró altas tasas de curación con elbasvir y grazoprevir, sin efecto del uso de drogas al inicio o durante el tratamiento sobre la respuesta o la adherencia (Dore y colaboradores, 2016).

Antes de iniciar: qué revisar

La evaluación antes del tratamiento suele ser más simple de lo que se imagina, y las guías simplificadas se escribieron justamente para reducir etapas (Bhattacharya y colaboradores, 2023). En líneas generales, el razonamiento pasa por cuatro preguntas. ¿Hay signos de cirrosis que cambian el esquema o el seguimiento? ¿Hay coinfección por hepatitis B o VIH? ¿Hay medicamentos en uso con interacción relevante con el antiviral elegido? ¿La persona está embarazada o puede quedar embarazada durante el tratamiento? Respondidas esas preguntas, la mayoría de las personas puede iniciar el tratamiento en el servicio que ya frecuenta, sin derivación a especialista, según la organización local.

Qué cambia en el razonamiento

La pregunta deja de ser "¿esta persona merece el tratamiento?" y pasa a ser "¿qué necesito organizar para que el tratamiento funcione?". Esto incluye evaluar la fibrosis hepática, revisar interacciones medicamentosas, buscar coinfección por hepatitis B y VIH y acordar la logística de las tomas. La elección del esquema sigue las guías y el protocolo del servicio.

En la escena de apertura, la mujer está en tratamiento con metadona desde hace seis meses y frecuenta el servicio con regularidad. Ese vínculo es una ventaja: el tratamiento de la hepatitis C puede integrarse a la rutina del agonista. El post sobre buprenorfina o metadona discute cómo la elección del agonista encaja en la vida de la persona, y la misma lógica vale para el tratamiento antiviral.

Adhesión: una dosis perdida es información

La adhesión incompleta es común en cualquier tratamiento de larga duración, y el tratamiento de la hepatitis C dura semanas. La guía de la AASLD y de la IDSA reconoce que la adhesión incompleta ocurre y orienta cómo manejarla (Bhattacharya y colaboradores, 2023). En el C-EDGE CO-STAR, el uso de drogas durante el tratamiento no afectó la adhesión ni la cura (Dore y colaboradores, 2016).

Una dosis perdida es una información sobre la rutina de la persona, y no una señal de que ella "no quiere tratarse". La pregunta útil es qué pasó ese día y qué facilitaría la próxima toma.

Estrategias que suelen ayudar

1. Combinar la toma del antiviral con un hábito diario, como la dosis del agonista.
2. Ofrecer el suministro de los comprimidos en el propio servicio, cuando sea posible.
3. Usar organizadores de comprimidos o recordatorios en el teléfono, según la preferencia de la persona.
4. Acordar qué hacer si se pierde una dosis, para evitar que la persona abandone el tratamiento.
5. Mantener contacto entre las consultas, por mensaje o por pares, cuando el servicio tiene esa estructura.

La entrevista motivacional ayuda cuando hay ambivalencia: la persona quiere curarse y teme la rutina del tratamiento o los efectos adversos. El post sobre entrevista motivacional para estudiantes y residentes explica cómo explorar los dos lados sin presionar.

Reinfección: un dato clínico, y no un fracaso

La reinfección después de la cura es una de las preocupaciones que más hacen que el profesional aplace el tratamiento. La evidencia ayuda a replantear la cuestión. Un metaanálisis de Hajarizadeh y colaboradores mostró que la reinfección después del tratamiento exitoso en quien se inyecta drogas ocurre, pero en una tasa menor que la infección primaria en esa población, y concluyó que no debe usarse como motivo para negar el tratamiento. La reinfección fue menor en quienes estaban en tratamiento con agonista y sin uso reciente de drogas inyectables, y los autores recomiendan medidas de reducción de daños y testeo después del tratamiento (Hajarizadeh y colaboradores, 2020).

Un análisis de personas que se inyectan drogas tratadas con antivirales de acción directa asoció la reinfección con una edad más joven y con el uso compartido de agujas y jeringas (Cunningham y colaboradores, 2021). Estos hallazgos orientan el seguimiento: quien sigue expuesto necesita testeo periódico y acceso a las medidas de prevención.

Qué hacer cuando ocurre

La reinfección pide el mismo razonamiento que la primera infección: confirmar el diagnóstico, ofrecer un nuevo tratamiento según la guía y revisar las medidas de prevención con la persona. Tratar la reinfección como un fracaso personal aleja a la persona del servicio y reduce la chance de cura. Tratarla como un dato clínico mantiene el vínculo y abre espacio para conversar sobre reducción de daños.

Testear después de la cura

La cura de la hepatitis C no deja inmunidad. La cura se confirma por ARN viral indetectable 12 semanas o más después del fin del tratamiento, la llamada respuesta virológica sostenida (AASLD-IDSA, 2023). Los anticuerpos siguen positivos después del tratamiento, y por eso el seguimiento de quien sigue expuesto usa la pesquisa del ARN viral, y no del anticuerpo, para detectar una nueva infección. La frecuencia de los test después de la cura sigue la guía y el riesgo de exposición de cada persona. Acordar ese testeo en el momento del alta del tratamiento, y no dejarlo para una consulta futura, aumenta la chance de que ocurra. Explicar el motivo también ayuda: la persona entiende que testear de nuevo es parte del cuidado, y no desconfianza.

VIH: test, inicio rápido y PrEP

La misma lógica de cascada vale para el VIH. El test se ofrece en cada contacto, y el resultado positivo lleva a la discusión sobre el inicio del antirretroviral. El ensayo START mostró que iniciar el antirretroviral en adultos con recuento de CD4 superior a 500 células por milímetro cúbico trajo un beneficio neto en comparación con aplazar el inicio hasta que el recuento cayera (INSIGHT START Study Group, 2015). Una revisión sistemática mostró que el inicio acelerado, incluso el mismo día, aumentó la supresión viral y la retención en el cuidado, y fundamentó la recomendación de la OMS de inicio rápido (Ford y colaboradores, 2018).

Para quien tiene un resultado negativo y sigue expuesto, la profilaxis preexposición entra en la conversación. El Bangkok Tenofovir Study, un ensayo aleatorizado con personas que se inyectan drogas, mostró que el tenofovir oral diario redujo la infección por el VIH en comparación con el placebo (Choopanya y colaboradores, 2013).

La PrEP también es una puerta de entrada: quien vuelve periódicamente para renovar la profilaxis se hace pruebas regulares de VIH y puede, en la misma visita, repetir la prueba de hepatitis C, conversar sobre el tratamiento del consumo de sustancias y recibir insumos de prevención. Cada renovación se convierte en un nuevo contacto con la cascada de cuidado.

Puntos de atención en el razonamiento

• Interacciones entre antirretrovirales, antivirales de la hepatitis C y agonistas opioides, verificadas con la farmacia clínica.
• Coinfección por hepatitis B, que cambia la elección de esquemas.
• Función renal y otras pruebas de base, según el protocolo.
• Salud mental y consumo de otras sustancias, que influyen en la adherencia.

El ejemplo ficticio, de nuevo

Volviendo a la mujer del inicio: ella estaba en el servicio por un absceso, en tratamiento con metadona, con un vínculo regular. La frase "tratar cuando esté abstinente" aplazó una decisión que la evidencia respalda. Una lectura alternativa de la misma consulta sería ofrecer las pruebas de hepatitis C y de VIH durante la curación, tomar la prueba confirmatoria en ese mismo momento, acordar la entrega del resultado en la próxima dosis de metadona y, si se confirma la hepatitis C, iniciar el tratamiento integrado a la rutina del agonista. La diferencia entre las dos conductas está menos en el conocimiento técnico y más en la forma de razonar sobre la persona.

Cuando la persona desaparece del seguimiento

Las faltas y las interrupciones ocurren. La persona puede ser detenida, cambiar de dirección, perder el teléfono o pasar por un periodo de consumo más intenso. El regreso después de una ausencia es un momento de acogida, y no de reproche. Retomar el tratamiento, verificar lo que se tomó y repetir las pruebas necesarias suele ser más útil que reiniciar la evaluación desde cero. El registro claro de lo que se hizo ayuda a cualquier profesional a continuar desde donde la persona se quedó.

Integrar en lugar de derivar

Quien usa drogas suele tener varias necesidades al mismo tiempo: tratamiento del trastorno por consumo, cuidado de heridas, salud mental, hepatitis C, VIH y cuestiones sociales. Cada derivación a un servicio diferente es una nueva oportunidad de pérdida. Integrar lo máximo posible en el servicio que la persona ya frecuenta, como la unidad que proporciona el agonista, reduce desplazamientos y mantiene el vínculo. Las recomendaciones de la OMS de 2022 siguen esa dirección al proponer la descentralización y la integración del cuidado de la hepatitis C (OMS, 2022). El post sobre diagnóstico diferencial con pistas recuerda que mirar el cuadro completo es parte del razonamiento, y la misma idea vale para el cuidado.

Los sesgos que hacen que el médico aplace

Los principales retrasos en la cascada de cuidado de quien usa drogas vienen de creencias que parecen prudentes, pero que la evidencia ya revisó.

Sesgo de merecimiento. La idea de que el tratamiento debe reservarse a quien "demostró" abstinencia. Los ensayos SIMPLIFY y C-EDGE CO-STAR muestran que el consumo de drogas es compatible con la cura.

Sesgo de omisión. Aplazar parece más seguro que actuar, incluso cuando el retraso permite la progresión de la enfermedad hepática y la transmisión.

Profecía autocumplida. El profesional cree que la persona va a abandonar el tratamiento, ofrece menos apoyo y el abandono ocurre.

Anclaje en el motivo de consulta. La consulta por absceso termina en el absceso, y la prueba queda para después.

Sesgo afectivo. La incomodidad con el consumo de drogas reduce la disposición para explicar, acordar y acompañar.

Pat Croskerry describe estos atajos entre los errores cognitivos que afectan las decisiones clínicas (Croskerry, 2003). El post sobre sesgo afectivo explica cómo las emociones del profesional cambian el razonamiento, y el post sobre ejemplos de heurísticas en el razonamiento clínico organiza los atajos que llevan a aplazar.

Una estrategia simple contra estos sesgos es la pregunta de oportunidad: "¿qué puede recibir hoy esta persona que tal vez no reciba en otra visita?". Hace de cada contacto una oportunidad de probar, tratar o prevenir, y recuerda que la próxima consulta puede no ocurrir.

Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Propones un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibes una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Ese formato dialoga con el tema de este texto: la pista que cambia el diagnóstico a veces está en un dato que nadie pidió, como una prueba de rutina que quedó para después.

Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de cada hipótesis, pregúntate qué examen simple cambiaría la probabilidad de la hipótesis. Cuando el motivo de consulta principal parece explicarlo todo, pregúntate qué más puede tener la persona. Después del resultado, anota qué pista dejaste de buscar.

Tres ejercicios con casos

Busca la oportunidad perdida. En cada caso, anota en qué momento se podría haber ofrecido una prueba de rutina.

Reescribe la decisión de aplazar. Para un caso ficticio con la frase "tratar cuando esté abstinente", reescribe la decisión con base en la evidencia.

Planifica la adherencia. Para una persona ficticia en tratamiento con agonista, escribe cómo combinarías la toma del antiviral con su rutina.

La entrada sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra por qué el entrenamiento con casos ayuda a fijar este tipo de decisión.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo ponerse en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿Quien usa drogas puede tratar la hepatitis C?

Sí. Los ensayos clínicos mostraron altas tasas de curación con antivirales de acción directa en personas con uso reciente de drogas inyectables y en tratamiento con agonista, y las guías recomiendan ofrecer el tratamiento independientemente del uso en curso.

¿Cómo confirmar la hepatitis C activa?

En general, la búsqueda de anticuerpos va seguida de la búsqueda del ARN viral, que confirma la infección activa. Tomar las dos etapas en el mismo momento reduce pérdidas, según el protocolo del servicio.

¿Qué hacer cuando la persona pierde dosis?

Conversar sobre lo que pasó, acordar estrategias para las próximas tomas y seguir la orientación de la guía para dosis perdidas. La adherencia incompleta forma parte del manejo del tratamiento.

¿La reinfección significa que tratar fue inútil?

La reinfección es un dato clínico. El metaanálisis de Hajarizadeh y colaboradores mostró tasas menores que las de la infección primaria y recomendó pruebas después del tratamiento y acceso a la reducción de daños. La persona puede tratarse de nuevo.

¿Cuándo iniciar el antirretroviral después del diagnóstico de VIH?

El ensayo START mostró beneficio neto del inicio inmediato, y una revisión sistemática mostró que el inicio rápido, incluso el mismo día, mejora la supresión viral y la retención en el cuidado.

¿La PrEP sirve para quien se inyecta drogas?

El Bangkok Tenofovir Study mostró reducción de la infección por VIH con tenofovir oral diario en personas que se inyectan drogas. La PrEP entra en la conversación junto con las otras medidas de prevención.

Lista de verificación final

• Ofrecí prueba de hepatitis C y de VIH como rutina, en este contacto.
• Tomé el examen confirmatorio en el mismo momento, cuando el servicio lo permitía.
• Ofrecí tratamiento de la hepatitis C independientemente del uso en curso.
• Combiné la toma del antiviral con la rutina de la persona y el tratamiento con agonista.
• Expliqué que la reinfección puede ocurrir y acordé pruebas periódicas.
• Discutí el inicio rápido del antirretroviral o la PrEP, según el resultado.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

1. AASLD-IDSA. Simplified HCV Treatment for Treatment-Naive Adults Without Cirrhosis. 2023. hcvguidelines.org.
2. Bhattacharya D, Aronsohn A, Price J, et al. Hepatitis C Guidance 2023 Update: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Clin Infect Dis. 2023. PMID 37229695.
3. Choopanya K, Martin M, Suntharasamai P, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV infection in injecting drug users in Bangkok, Thailand (the Bangkok Tenofovir Study): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2013. PMID 23769234.
4. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
5. Cunningham EB, Hajarizadeh B, Amin J, et al. Reinfection Following Successful Direct-acting Antiviral Therapy for Hepatitis C Virus Infection Among People Who Inject Drugs. Clin Infect Dis. 2021. PMID 32166305.
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