Herida de bala en el cráneo: TC, pronóstico y cuándo operar

La escena siguiente es ficticia y fue escrita con fines docentes. Un hombre de 27 años llega al servicio de urgencias llevado por familiares, con una herida por arma de fuego en la región temporal derecha. Abre los ojos al dolor, emite sonidos incomprensibles y localiza el estímulo con la mano izquierda. Las pupilas son isocóricas y reaccionan a la luz. La presión está en 150 por 80 mmHg y la frecuencia cardíaca en 58 latidos por minuto. La tomografía muestra un trayecto que entra por el hueso temporal, atraviesa el lóbulo temporal y se detiene antes de la línea media, con un hematoma pequeño y fragmentos óseos en el trayecto. La pregunta que flota en la sala es siempre la misma: ¿este paciente tiene alguna posibilidad?

Este texto resume lo que la literatura muestra sobre heridas craneoencefálicas por arma de fuego: cómo interpretar la tomografía, qué factores pesan en el pronóstico, cuándo la cirugía tiende a ayudar y qué complicaciones aparecen después. El contenido es educativo, dirigido a estudiantes y profesionales de la salud, y no sustituye los protocolos locales ni la evaluación del equipo de neurocirugía.

Puntos principales

• Cerca de 90 de cada 100 víctimas de herida por arma de fuego en el cráneo mueren antes de llegar al hospital, y cerca de la mitad de las que llegan muere aún en el servicio de urgencias.
• Una escala de coma de Glasgow baja tras la reanimación, pupilas fijas, un trayecto transventricular o bihemisférico y lesión de estructuras profundas indican peor pronóstico.
• Los pacientes con Glasgow 8 o más suelen recibir tratamiento agresivo; con 3 a 5 y signos de lesión difusa, la decisión es individualizada.
• La tendencia actual es un desbridamiento menos agresivo de los fragmentos profundos y una profilaxis antibiótica más consistente.
• Debe buscarse una lesión vascular cuando el trayecto pasa cerca de grandes vasos o cruza hemisferios.
• La donación de órganos es un objetivo legítimo cuando la lesión no es sobrevivible.

La dimensión del problema

La herida craneoencefálica por arma de fuego es la forma más letal de traumatismo craneal. Una revisión sobre el manejo de estas lesiones estima que cerca de 90 de cada 100 víctimas mueren antes de llegar al hospital y que aproximadamente la mitad de las que llegan muere en el servicio de urgencias (Alvis-Miranda y colaboradores, 2015). Quien llega vivo al hospital, por lo tanto, ya es un grupo seleccionado, y es en ese grupo donde las decisiones clínicas marcan la diferencia.

Un análisis nacional de heridas por arma de fuego en la cabeza y el cuello, realizado con datos de internación de Estados Unidos, encontró una mortalidad hospitalaria de 25,7 de cada 100 pacientes con estas lesiones, frente a 2,7 de cada 100 entre pacientes con heridas por arma de fuego en otras regiones (Menezes y colaboradores, 2023). La diferencia muestra el peso específico del cráneo entre las heridas por proyectil.

En la serie de Helsinki, que siguió heridas por arma de fuego en el encéfalo durante varios años, 64 pacientes llegaron vivos al hospital. La mortalidad entre los operados fue de 32 de cada 100, mientras que entre los que no recibieron tratamiento activo se acercó a 100 de cada 100 (Frösen y colaboradores, 2019). Los autores observaron que la mayoría de las heridas fueron autoinfligidas, con disparo a quemarropa de arma corta, un patrón que cambia el perfil de la lesión y el pronóstico.

Qué ocurre dentro del cráneo

El encéfalo es un tejido poco elástico sujeto dentro de una caja rígida. Cuando un proyectil atraviesa el cráneo, produce una cavidad permanente, el trayecto de tejido destruido, y una cavidad temporal, una expansión rápida que comprime y estira el tejido circundante. Una revisión sobre la física del traumatismo craneoencefálico describe que, en las lesiones de baja velocidad, el daño queda localizado a lo largo del trayecto, mientras que en las de alta velocidad se suma la cavitación, que no acompaña a las lesiones de baja velocidad (Young y colaboradores, 2015).

Además de la lesión directa, hay una cascada de eventos secundarios: edema, hematomas intraparenquimatosos y extraaxiales, hemorragia intraventricular, hipertensión intracraneal y alteraciones de la coagulación. Los fragmentos óseos llevados hacia dentro del encéfalo funcionan como proyectiles secundarios y son fuente de infección. El trayecto puede atravesar senos paranasales y mastoides, abriendo camino para fístula de líquido cefalorraquídeo y meningitis.

Los mecanismos de lesión secundaria que más preocupan en las primeras horas son:

• Edema cerebral progresivo, que aumenta la presión dentro del cráneo.
• Expansión de hematomas, principalmente en pacientes con coagulopatía.
• Hipotensión e hipoxia, que reducen el aporte de oxígeno a un encéfalo ya lesionado.
• Hidrocefalia aguda por sangre en los ventrículos.
• Convulsiones, que aumentan el consumo de oxígeno y la presión intracraneal.
• Infección temprana por el material llevado al trayecto.

Buena parte del cuidado en las primeras horas consiste en evitar esos agravamientos. La lesión primaria ya ocurrió en el momento del disparo; lo que el equipo puede cambiar es lo que viene después.

Por eso, la gravedad no depende solo del punto de entrada. Un proyectil que atraviesa apenas un lóbulo, sin cruzar la línea media ni alcanzar los ventrículos, tiene consecuencias muy diferentes de otro que atraviesa los dos hemisferios o pasa por el tronco. Este concepto orienta tanto la lectura de la imagen como la conversación con la familia.

La evaluación inicial y el examen neurológico

La evaluación comienza por la secuencia habitual del trauma: vía aérea, respiración, circulación, estado neurológico y exposición. Los pacientes con deterioro importante del nivel de conciencia suelen necesitar una vía aérea definitiva, y la hipotensión y la hipoxia deben evitarse porque agravan la lesión secundaria. El sangrado del cuero cabelludo puede ser abundante y necesita control rápido.

El examen neurológico debe registrarse después de corregir la hipotensión, la hipoxia y el efecto de los sedantes, porque la escala de coma de Glasgow obtenida tras la reanimación predice mejor la extensión de la lesión inicial (Qi y Li, 2021). Los elementos que más pesan son:

• Puntuación en la escala de coma de Glasgow tras la reanimación.
• Tamaño y reactividad de las pupilas, incluida la asimetría.
• Signos de hipertensión intracraneal, como bradicardia con hipertensión arterial.
• Déficits focales, que ayudan a localizar la lesión.
• Salida de líquido cefalorraquídeo o tejido cerebral por el orificio, la nariz o el oído.
• Coagulopatía, que debe buscarse y corregirse temprano.

En niños, la evaluación sigue la misma lógica, pero la escala de coma necesita adaptación para la edad, y el volumen de sangre perdido por una herida de cuero cabelludo pesa proporcionalmente más. En ancianos, el uso de anticoagulantes y antiagregantes es frecuente y aumenta el riesgo de expansión de hematomas, por eso la medicación en uso debe precisarse apenas en la llegada, junto con pruebas de coagulación.

En la escena ficticia de apertura, la bradicardia con presión alta merece atención inmediata. Es un signo posible de hipertensión intracraneal y puede exigir medidas rápidas mientras el equipo de neurocirugía evalúa. El texto sobre pausa diagnóstica discute cómo evitar que un único dato tranquilizador, como pupilas normales, oculte otro alarmante.

Qué buscar en la tomografía

Antes de llegar a la imagen, vale un recordatorio práctico: la radiografía simple de cráneo puede localizar el proyectil, pero no muestra la lesión del encéfalo. Tiene poco papel cuando la tomografía está disponible y no debe retrasarla.

La tomografía de cráneo sin contraste es el examen inicial. Muestra el trayecto, la localización del proyectil y de los fragmentos, hematomas, edema, desviación de la línea media y compromiso ventricular. Una revisión de casos y literatura destaca que la evaluación de la mayoría de estas heridas exige imagen muy rápida en la llegada, seguida de tratamiento activo contra infección, convulsión e hipertensión intracraneal (Qi y Li, 2021).

Algunos hallazgos merecen destacarse en la lectura:

• Trayecto que cruza la línea media o atraviesa los dos hemisferios.
• Paso por los ventrículos o hemorragia intraventricular.
• Compromiso de estructuras profundas, como núcleos de la base, tálamo y tronco.
• Lesión multilobar.
• Hematoma con efecto de masa, que puede drenarse.
• Trayecto próximo a la base del cráneo, al seno cavernoso o a los senos venosos.

La sospecha de lesión vascular pide angiotomografía o angiografía. La revisión de Kazim y colaboradores recomienda angiografía cerebral cuando hay alta sospecha de lesión vascular (Kazim y colaboradores, 2011). Una revisión de imagen vascular craneocervical incluye entre los factores de riesgo el trayecto bihemisférico y describe que, entre las lesiones vasculares encontradas, la fístula arteriovenosa correspondió a 86 de cada 100 y el pseudoaneurisma a 12 de cada 100 (Kee-Sampson y colaboradores, 2022). El pseudoaneurisma traumático puede romperse días después, por eso no debe olvidarse.

Factores de pronóstico

Pocos temas en trauma generan tanta discusión como el pronóstico de la herida craneal por arma de fuego. La literatura converge en algunos factores. La revisión de Kazim y colaboradores señala como marcadores de mal pronóstico la escala de Glasgow 3 con pupilas fijas y dilatadas, la herida autoinfligida, la coagulopatía y la presión intracraneal alta (Kazim y colaboradores, 2011). La revisión de Alvis-Miranda y colaboradores añade la lesión multilobar y la hemorragia intraventricular (Alvis-Miranda y colaboradores, 2015).

En la serie de Helsinki, los factores asociados a mortalidad fueron Glasgow igual o menor que 8 en la admisión, trayecto transventricular y lesión de estructuras profundas. Los autores concluyeron que la herida por disparo a quemarropa de arma corta tiene mortalidad alta, pero puede tener supervivencia con resultado razonable cuando la lesión queda restringida a un lóbulo, sin daño importante a estructuras profundas o al tronco (Frösen y colaboradores, 2019).

Factor	Tiende a favorecer	Tiende a empeorar
Glasgow tras reanimación	8 o más	3 a 5
Pupilas	Reactivas y simétricas	Fijas, bilateralmente dilatadas
Trayecto	Restringido a un lóbulo	Bihemisférico, transventricular, multilobar
Estructuras profundas	Respetadas	Núcleos de la base, tálamo o tronco afectados
Sangre intraventricular	Ausente	Presente
Coagulación	Normal	Coagulopatía
Contexto	Herida no autoinfligida	Herida autoinfligida

Estos factores no son sentencias. Un reporte de cuatro pacientes con Glasgow menor que 5 en la admisión, todos sometidos a craniectomía descompresiva, mostró que tres eran funcionalmente independientes un año después (Lin y colaboradores, 2012). Los autores concluyeron que las víctimas de estas heridas pueden tener buenos resultados a pesar de un Glasgow muy bajo en la llegada. Los reportes seleccionados no definen conductas, pero recuerdan que el pronóstico es probabilidad, no certeza. El texto sobre incertidumbre diagnóstica profundiza esta idea.

Cuándo tiende a ayudar la cirugía

Antes de hablar de cirugía, conviene recordar que el tratamiento clínico de la hipertensión intracraneal es parte central del cuidado. Cabecera a unos 30 grados, cabeza alineada, sedación y analgesia adecuadas, control de la temperatura, la glucemia y el sodio, ventilación que evite tanto la hipoxia como la hiperventilación prolongada y corrección de la coagulopatía son medidas que suelen iniciarse temprano. La monitorización de la presión intracraneal puede estar indicada según el examen y la imagen. Estas medidas no reparan la lesión primaria, pero dan tiempo y reducen la lesión secundaria.

Las indicaciones quirúrgicas más aceptadas incluyen hematoma con efecto de masa, hipertensión intracraneal refractaria con indicación de descompresión, fragmentos accesibles con riesgo de infección, herida con exposición de tejido cerebral y fístula de líquido cefalorraquídeo que no se resuelve. La revisión de Alvis-Miranda y colaboradores observa que los pacientes con Glasgow 3 a 5 con frecuencia no reciben tratamiento agresivo, mientras que los pacientes con 8 o más suelen recibir tratamiento agresivo (Alvis-Miranda y colaboradores, 2015). Entre esos extremos, la decisión depende del conjunto de hallazgos.

La extensión del desbridamiento cambió a lo largo de las décadas. La revisión de Kazim y colaboradores describe la tendencia actual a un desbridamiento menos agresivo de fragmentos óseos y metálicos profundos, combinado con profilaxis antibiótica más intensa (Kazim y colaboradores, 2011). Buscar cada fragmento profundo puede causar más lesión que el propio fragmento.

Cuando está indicada la extracción del proyectil, la técnica importa. En una cohorte prospectiva de 28 pacientes con herida craneal por arma de fuego, los autores compararon estereotaxia con y sin marco, cirugía guiada por fluoroscopia y cirugía a mano libre. La estereotaxia planificada no localizó el proyectil en tres de ocho pacientes, que necesitaron craneotomía convencional, y la neuronavegación tuvo un resultado excelente en cinco de nueve (Elserry y colaboradores, 2013). Los autores discuten que la elección depende de la localización y de los recursos disponibles.

Infección, convulsión y otras complicaciones

La infección es una amenaza constante, porque el proyectil lleva hacia el interior del encéfalo cabello, piel, hueso y fragmentos de ropa. Las trayectorias que pasan por los senos paranasales o por la mastoides aumentan el riesgo de fístula de líquido cefalorraquídeo y meningitis. La revisión de Kazim y colaboradores cita una serie histórica con fístula de líquido cefalorraquídeo en 28 de cada 100 pacientes (Kazim y colaboradores, 2011).

La epilepsia postraumática también es frecuente. La misma revisión afirma que el riesgo de epilepsia después de una lesión cerebral penetrante es alto y que se recomienda el uso de anticonvulsivo profiláctico (Kazim y colaboradores, 2011). La elección del fármaco y la duración siguen protocolos locales y la evaluación neurológica.

Hay además complicaciones tardías que sorprenden. Un relato describe neumoencéfalo hipertensivo cerca de 16 semanas después de una craneotomía bifrontal por una herida autoinfligida. El paciente tuvo un mes de rinorrea, goteo posnasal y tos antes de sentir una sensación de expansión en la frente (Wang y colaboradores, 2016). Los autores recuerdan que el neumoencéfalo hipertensivo no siempre aparece justo después del trauma o de la cirugía y puede desarrollarse de forma insidiosa.

Quien sobrevive suele necesitar rehabilitación prolongada. Los déficits motores, las alteraciones del lenguaje, los trastornos de memoria y atención, las alteraciones del estado de ánimo y la epilepsia tardía son frecuentes y cambian la vida del paciente y de la familia. El seguimiento ambulatorio con neurología, neurocirugía, fisioterapia, fonoaudiología, terapia ocupacional y salud mental forma parte del tratamiento, y no es un accesorio. Cuando la herida fue autoinfligida, el cuidado de la salud mental y la prevención de un nuevo episodio de autolesión deben planificarse desde la internación.

Otras complicaciones descritas incluyen absceso cerebral, hidrocefalia, migración del proyectil dentro del parénquima o de los ventrículos e intoxicación por plomo cuando el proyectil queda en contacto con el líquido cefalorraquídeo. El seguimiento clínico y de imagen forma parte del tratamiento.

Límites del cuidado y donación de órganos

Antes de cualquier conversación sobre límites, el equipo debe tener la certeza de haber hecho la evaluación completa. Esto incluye corregir hipotermia, hipotensión, hipoxia y efecto de sedantes, revisar la imagen con neurocirugía y, cuando haya duda, dar tiempo para que el examen se defina. Las decisiones precipitadas en las primeras horas, basadas solo en la apariencia de la herida o en la gravedad supuesta del mecanismo, pueden quitar la oportunidad a pacientes que tendrían una evolución mejor de lo esperado.

No toda lesión craneal por arma de fuego es sobrevivible, y reconocerlo forma parte del buen cuidado. En una serie de pacientes con herida por arma de fuego en el encéfalo, solo 2,1 de cada 100 de los que necesitaron reanimación cardiopulmonar sobrevivieron (Robinson y colaboradores, 2019). El mismo estudio mostró que la tasa de donación de órganos fue de 10,3 de cada 100 en el total y de 58,9 de cada 100 entre los pacientes elegibles.

La revisión de Alvis-Miranda y colaboradores reconoce la donación de órganos como un objetivo legítimo en el manejo de pacientes con lesiones no sobrevivibles (Alvis-Miranda y colaboradores, 2015). Esto significa mantener la estabilidad hemodinámica y la oxigenación mientras se escucha a la familia y se siguen los protocolos de muerte encefálica y de donación.

La conversación con la familia debe ser honesta sobre la incertidumbre. Frases como "no hay nada que hacer" son imprecisas y hieren. Es más correcto explicar qué muestran la imagen y el examen, cuáles son las probabilidades y qué cuidados se siguen ofreciendo. Para quien quiere entrenar la forma de razonar ante datos incompletos, el texto sobre toma de decisiones clínicas es un buen complemento.

Antibiótico, presión intracraneal y lesión vascular tardía

La revisión de Kazim y colaboradores reúne tres puntos del cuidado después de la cirugía que suelen quedar en segundo plano. El primero es la infección. En las series militares de la era anterior a los antibióticos, las complicaciones infecciosas llegaban a 58,8 por ciento de los heridos, y en una gran revisión civil con antibiótico de amplio espectro la tasa quedó entre 1 y 5 por ciento (Kazim y colaboradores, 2011). Por eso los autores recomiendan iniciar antibiótico de amplio espectro en toda herida cerebral penetrante, cuanto antes, con cefalosporinas como opción más citada; el esquema exacto sigue el protocolo local (Kazim y colaboradores, 2011).

El segundo punto es la presión intracraneal. En la lesión cerebral cerrada grave, la monitorización es un predictor bien documentado de pronóstico, y el control de la hipertensión intracraneal está asociado a mejor recuperación. En la herida penetrante, sin embargo, los datos clínicos sobre indicación y uso de la monitorización son escasos, y los estudios publicados vienen sobre todo de escenarios militares (Kazim y colaboradores, 2011). En la práctica, la decisión suele extrapolarse del trauma cerrado y individualizarse.

El tercer punto es la lesión vascular que aparece tarde. Según la misma revisión, algunas lesiones surgen semanas o meses después del trauma, y una angiografía inicial normal no cierra la cuestión. Cuando la sospecha persiste, se recomienda repetir el examen dos a tres semanas después (Kazim y colaboradores, 2011). El aneurisma intracraneal traumático es la lesión vascular más descrita tras herida penetrante, y cerca de 20 por ciento de los aneurismas traumáticos después de lesión cerebral son causados por mecanismo penetrante (Kazim y colaboradores, 2011).

Para quien estudia, la lección es que el razonamiento no termina en la tomografía de la llegada. Fiebre, empeoramiento neurológico o sangrado nuevo días después piden que se reabran las hipótesis de infección, hipertensión intracraneal y lesión vascular tardía.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

Entrenar con casos clínicos ficticios ayuda a reconocer patrones antes de encontrarlos en el turno, siempre que cada pista se lea con calma y se confronte con las hipótesis que siguen abiertas. En casos de trauma craneal, las pistas suelen combinar signos vitales, examen neurológico y hallazgos de imagen, y el desafío es juntar esas piezas sin quedarse con la primera impresión. Es el mismo entrenamiento descrito en el texto sobre diagnóstico diferencial con pistas.

El texto sobre trauma por explosión complementa este, porque los fragmentos de explosivos también causan lesiones craneales penetrantes. Para entender cómo funcionan los puntos y las recompensas, ve la página de economía de NEXO. También hay rutas para quien investiga (Researcher), para quien revisa casos (Curator), para quien produce contenido (Creators) y para quien quiere seguir resultados (Closer).

Preguntas frecuentes

¿Toda herida por arma de fuego en el cráneo es fatal?

No. La mortalidad es muy alta, sobre todo antes de la llegada al hospital, pero hay sobrevivientes, incluso con buena recuperación funcional. Las lesiones restringidas a un lóbulo, sin paso por los ventrículos ni por estructuras profundas, tienen mejor pronóstico.

¿Siempre hay que extraer el proyectil del encéfalo?

No. La tendencia actual es evitar el desbridamiento agresivo de fragmentos profundos. La extracción se considera cuando el proyectil es accesible, migra, causa efecto de masa, está asociado a infección o queda en contacto con el líquido cefalorraquídeo.

¿Por qué la escala de Glasgow debe medirse después de la reanimación?

Porque la hipotensión, la hipoxia, la intoxicación y los sedantes bajan el nivel de conciencia por motivos que no dependen de la lesión cerebral. La puntuación tras corregir esas causas refleja mejor la gravedad de la lesión.

¿Cuándo pensar en lesión vascular?

Cuando el trayecto pasa cerca de grandes arterias, de la base del cráneo o de los senos venosos, cruza los hemisferios o cuando hay sangrado inexplicado o empeoramiento tardío. La angiotomografía o la angiografía pueden identificar pseudoaneurismas y fístulas.

¿Por qué hablar de donación de órganos en este contexto?

Porque parte de los pacientes que llegan al hospital tienen lesiones no sobrevivibles y pueden evolucionar a muerte encefálica. Mantener el soporte mientras se escucha a la familia permite respetar la voluntad del paciente y ofrecer la donación cuando es posible.

¿Qué cambia en la atención prehospitalaria?

El foco es mantener la vía aérea, la oxigenación y la presión arterial adecuadas, controlar el sangrado del cuero cabelludo y trasladar rápidamente a un centro con neurocirugía. Los objetos o proyectiles clavados en la herida no deben retirarse en el lugar. Registrar el nivel de conciencia y las pupilas en la escena ayuda mucho al equipo que recibe al paciente.

¿Pupilas normales excluyen una lesión grave?

No. Las pupilas reactivas son una buena señal, pero el paciente puede empeorar en las horas siguientes por expansión del hematoma o edema. Bradicardia con hipertensión arterial, empeoramiento del nivel de conciencia y nuevos déficits piden reevaluación inmediata y, muchas veces, nueva tomografía.

Take-home messages

• Corregir la hipotensión y la hipoxia antes de registrar la escala de Glasgow.
• Evaluar pupilas, signos de hipertensión intracraneal y coagulación.
• Leer en la tomografía el trayecto, los ventrículos, las estructuras profundas y los hematomas.
• Considerar angiotomografía cuando el trayecto pasa cerca de grandes vasos o cruza hemisferios.
• Recordar la profilaxis de infección y de convulsión según el protocolo local.
• Vigilar complicaciones tardías, como fístula de líquido cefalorraquídeo, absceso y neumoencéfalo.
• Conversar con la familia de forma honesta y considerar la donación cuando la lesión no es sobrevivible.

Si te gusta razonar a partir de pistas, el caso del día está esperando en la página de inicio de NEXO.

Referencias

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